Presentasi Kasus

REHABILITASI MEDIK

SEORANG LAKI-LAKI, 43 TAHUN, DENGAN ISCHIALGIA DEXTRA ET

CAUSA HNP VERTEBRA LUMBAL IV-V

Oleh :
Arianty Nuretia R
G 000300

Pembimbing :

DR. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDI

SURAKARTA

2008

1
 STATUS PASIEN

I. ANAMNESA

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Krajan 02/01, Mojosongo, Jebres, Surakarta
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 17 April 2008
Tanggal Periksa : 24 April 2008
No RM : 01412353

B. Keluhan Utama
Kelemahan kedua tungkai bawah

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kelemahan kedua tungkai sejak 4 hari
SMRS saa bangun tidur, awalnya hanya masih bisa dipakai berjalan
walaupun terjatuh. Hingga sat ini sulit untuk digerakkan dan terasa
kesemutan, baal pada kedua paha hingga e telapak kaki, juga dirasakan
pada lengan kanan, nyeri (+), sesak (-), BAB dan BAK tidak ada kelainan,
demam (-).
Pasien datang dengan rujukan dari Puskesmas Ngemplak dengan
diagnosa PPOM. Pasien mengeluh sesak napas sudah sejak + 1 tahun yang
lalu. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak dirasakan bertambah jika
beraktivitas.
Sejak + 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan
bertambah, terutama bila malam hari. Sebelum sesak biasanya diawali

2
 dengan batuk berdahak warna putih. Kadang juga keluar dahak berwarna
kuning kental. Demam (-), keringat di malam hari (-), batuk darah (-).
Nafsu makan menurun sejak 5 hari SMRS. BAK dan BAB tidak ada
kelainan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat trauma : jatuh (+) di kamar mandi posisi
terduduk 3 minggu yang lalu
Riwayat Mondok : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat sakit serupa : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : disangkal
Riwayat pekerjaan : karyawan swasta toko serba ada
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang wanita dengan satu orang suami. Saat ini pasien
mondok di RS Dr Muwardi dengan menggunakan fasilitas BPJS.

3
II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum sedang, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.

B. Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/85 mmHg
Nadi : 80x / menit, isi cukup, irama teratur, simetris
Respirasi : 18x / menit
Suhu : 36,3º C per aksiler

C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-)

D. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, kedudukan kepala simetris

E. Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+),
pupil isokor (3mm/3mm)

F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

G. Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)

4
I. Leher
Simetris, JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar

J. Thorax
a. Retraksi (-)
b. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi Jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II intensitas normal, reguler,
bising (-)
c. Paru
Inspeksi : kesan Barrel chest (+)
Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : sulit dievaluasi karena pasien terpasang ET
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan RBK (-/-), wheezing (-/-)

K. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

L. Ektremitas
Oedem Akral dingin
- - - -
- - - -

M. Status Psikiatri

5
 Deskripsi Umum
1. Penampilan : Wanita, tampak sesuai umur, perawatan
diri cukup
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : Normoaktif
4. Pembicaraan : normal
5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata
cukup
Afek dan Mood
Afek : Appropiate
Mood : Normal
Gangguan Persepsi
Halusinasi : sde
Ilusi : sde
Proses Pikir
Bentuk : sde
Isi : sde
Arus : sde
Sensorium dan Kognitif
Daya konsentrasi : sde
Orientasi : Orang : sde
Waktu : sde
Tempat : sde
Daya Ingat : Jangka panjang : sde
Jangka pendek : sde
Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial sde
Insight : sde

N. Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi Luhur : normal
Fungsi Vegetatif : terpasang DC

6
 Nervus Cranialis : dalam batas normal
Fungsi Sensorik
- Rasa Eksteroseptik : suhu, nyeri, dan raba dalam batas normal
- Rasa Propioseptik : getar, posisi, dan tekan dalam batas normal
- Rasa Kortikal : Stereognosis, Barognosis dalam batas normal

Fungsi Motorik dan Reflek

Kekuatan Tonus R.Fisiologis R.patologis
5 5 N N +2 +2 - -
5 5 N N +2 +2 - -

O. Range of Motion

NECK
ROM Pasif ROM Aktif
Fleksi 0 - 70º 0 - 70º
Ekstensi 0 - 40º 0 - 40º
Lateral bending kanan 0 - 60º 0 - 60º
Lateral bending kiri 0 - 60º 0 - 60º
Rotasi kanan 0 - 90º 0 - 90º
Rotasi kiri 0 - 90º 0 - 90º

ROM Pasif ROM Aktif

Ektremitas Superior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Ektensi 0-50º 0-50º 0-50º 0-50º
Abduksi 0-180º 0-180º 0-180º 0-180º
Shoulder
Adduksi 0-75º 0-75º 0-75º 0-75º
Eksternal Rotasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Internal Rotasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Fleksi 0-150º 0-150º 0-150º 0-150º
Ekstensi 0º 0º 0º 0º
Elbow
Pronasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Supinasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Ekstensi 0-70º 0-70º 0-70º 0-70º
Wrist
Ulnar Deviasi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Radius deviasi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º
Finger MCP I Fleksi 0-50º 0-50º 0-50º 0-50º

7
 MCP II-IV fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
DIP II-V fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
PIP II-V fleksi 0-100º 0-100º 0-100º 0-100º
MCP I Ekstensi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Ekstensi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Trunk Right Lateral Bending 0-35º 0-35º 0-35º 0-35º
Left Lateral Bending 0-35º 0-35º 0-35º 0-35º

ROM Pasif ROM Aktif

Ektremitas Inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi 0-120º 0-120º 0-120º 0-120º
Ektensi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Abduksi 0-45º 0-45º 0-45º 0-45º
Hip
Adduksi 0-45º 0-45º 0-45º 0-45º
Eksorotasi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Endorotasi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Fleksi 0-120º 0-120º 0-120º 0-120º
Knee
Ekstensi 0º 0º 0º 0º
Dorsofleksi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Plantarfleksi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Ankle
Eversi 0-50º 0-50º 0-50º 0-50º
Inversi 0-40º 0-40º 0-40º 0-40º

P. Manual Muscle Testing (MMT)

NECK
Fleksor M. Sternocleidomastoideum 5
Ekstensor M. Sternocleidomastoideum 5

TRUNK
Fleksor M. Rectus Abdominis 5
Thoracic group 5
Ektensor
Lumbal group 5
Rotator M. Obliquus Eksternus Abdominis 5
Pelvic Elevation M. Quadratus Lumbaris 5

Ektremitas Superior Dekstra Sinistra

Shoulder M. Deltoideus anterior 5 5
Fleksor
M. Bisepss anterior 5 5
M. Deltoideu 5 5
Ekstensor
M. Teres Mayor 5 5
Abduktor M. Deltoideus 5 5

8
 M. Biseps 5 5
M. Latissimus dorsi 5 5
Adduktor
M. Pectoralis mayor 5 5
M. Latissimus dorsi 5 5
Internal Rotasi
M. Pectoralis mayor 5 5
Eksternal M. Teres mayor 5 5
Rotasi M. Infra supinatus 5 5
M. Biseps 5 5
Fleksor
M. Brachilais 5 5
Elbow Eksternsor M. Triseps 5 5
Supinator M. Supinatus 5 5
Pronator M. Pronator teres 5 5
Fleksor M. Fleksor carpi radialis 5 5
Ekstensor M. Ekstensor digitorum 5 5
Wrist
Abduktor M. Ekstensor carpi radialis 5 5
Adduktor M. Ekstensor carpi ulnaris 5 5
Fleksor M. Fleksor digitorum 5 5
Finger
Ekstensor M. Ekstensor digitorum 5 5

Ektremitas Inferior Dekstra Sinistra

Hip Fleksor M. Psoas mayor 5 5
Ekstensor M. Gluteus maksimus 5 5
Abduktor M. Gluteus medius 5 5
Adduktor M. Adduktor longus 5 5
Knee Fleksor Hamstring muscle 5 5
Ekstensor Quadriceps femoris 5 5
Ankle Fleksor M. Tibialis 5 5
Ekstensor M. Soleus 5 5

Status Ambulasi : bed ridden

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah
Tanggal 12 Maret 2008
Hb : 13,4 g/dL Ureum : 49 mg/dL
Hct : 41,9 % Kreatinin : 0,5 mg/dL
RBC : 4,37. 106 / UL Natrium : 135 mmol/L
WBC : 26,51. 103 /UL Kalium : 5,1
mmol/L
PLT : 346. 103 /UL Calsium : 0,94 mmol/L

9
 GDS : 159 mg/dL AGD: PH : 7,214
Protein total : 6,6 g/dL PCO2 : 135,2 mmHg
Albumin : 3,2 g/dL PO2 : 89,8 mmHg
Globulin : 3,4 g/dL Hct : 45,9 %
Bilirubin total : 0,99 mg/dL CHCO3: 53,3 mmol/L
Bilirubin direk : 0,13 mg/dL CaCO2: 33,5 mmol/L
Bilirubin indirek : 0,86 mg/dL BE : 18,2 mmol/L
SGOT : 53 U/L SO2 : 95,2 %
SGPT : 151 U/L
Tanggal 13 Maret 2008
Protein total : 6,5 g/dL Natrium : 140 mmol/L
Albumin : 3,1 g/dL Kalium : 5,6
mmol/L
Globulin : 3,4 g/dL Calsium : 1,14 mmol/L

Tanggal 14 Maret 2008

GDS : 165 mg/dL
Natrium : 130 mmol/L
Kalium : 4,1 mmol/L
Clorida : 90 mmol/L

B. Laboratorium Mikrobiologi tanggal 6 Maret 2008

Sekret : sputum
Pemeriksaan : Gram (+)
Pertumbuhan kuman : (+) Streptococcus hemolitik

C. EKG tanggal 5 Maret 2008

Sinus takikardi 110 x/m
T elevated di V1 – V5,
II, III, aVF  P.Pulmonal  RAH

D. Rontgen thorak PA tanggal 5 Maret 2008 di RS Dr Muwardi Surakarta

10
 CTR < 50 %
Paru tampak emfisematik, kesan gambaran Honey Comb Appearance di
hemithorak kiri

IV. ASSESMENT
PPOK dengan bronkiektasis (BE) terinfeksi
Asidosis respiratorik
CPC dengan gagal napas tipe II
Sindroma sepsis

V. DAFTAR MASALAH
Masalah Medis :
- sesak napas dengan gagal napas tipe II
- asidosis respiratorik
- sindroma sepsis

Problem Rehabilitasi Medik

1. Speech Terapi : (-)
2. Okupasi Terapi : keterbatasan melakukan
kegiatan sehari-hari karena sesak napas
3. Sosiomedik : (-)
4. Ortesa-protesa : (-)
5. Psikologi : (-)
6. Fisioterapi : sesak napas, retensi sputum

VI. PENATALAKSANAAN
 Terapi Medikamentosa
1.O2, ventilator
2. Infus RL 20 tpm
3. OBH syr 3 x C1
4. ambroxol 3 x I
5. metil prednisolon 20 mg/ 8jam

11
 6. Nebu B : A = 16 : 16  6 jam
7. curcuma 3 x I
8. ciprofloxacin 200 mg/ 12jam

 Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
chest physical therapy:
- breathing control
- deep breathing
- latihan batuk
- chest expansion exercise
- postural drainage

2. Speech Terapi : (-)

3. Okupasi Terapi :
- latihan mobility (berjalan) secara bertahap
- latihan ROM aktif ekstremitas superior dan inferior
4. Sosiomedik : memberi edukasi kepada pasien dan keluarga
mengenai penyakit pasien
5. Ortesa-protesa : (-)
6. Psikologi : Psikoterapi suportif

VII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, dan HANDICAP

A. Impairment : PPOK dengan BE terinfeksi
B. Disabilitas : sesak napas
C. Handicap : keterbatasan aktivitas sehari-hari karena mudah sesak

VIII. GOAL
A. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat lama perawatan
B. Minimalisasi impairment, disabilitas, dan handicap pada pasien
C. Mencegah komplikasi yang lebih buruk

12
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : baik
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia

PPOK

Definisi
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik yang
ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif
yang bersifat non reversibel atau reversibel parsial.

Epidemiologi
Insidensi pada pria > wanita. Namun akhir-akhir ini insiden pada wanita
meningkat dengan semakin bertambahnya jumlah perokok wanita.

Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan PPOK adalah:
1. Kebiasaan merokok
2. Polusi udara
3. Paparan debu, asap, dan gas-gas kimiawi akibat kerja
4. Riwayat infeksi saluran napas atas/bawah
5. faktor familial dan genetik, yaitu defisiensi alfa-1 antitripsin yang diturunkan
secara autosomal resesif

Patofisiologi

13
Pada bronkitis kronis maupun emfisema terjadi penyempitan saluran napas.
Penyempitan ini dapat mengakibatkan obstruksi dan menimbulkan sesak. Pada
bronkitis kronik, saluran pernapasan yang berdiameter kecil (< 2mm) menjadi
lebih sempit dan berkelok-kelok. Penyempitan ini terjadi karena metaplasi sel
goblet. Saluran napas besar juga menyempit karena hipertrofi dan hiperplasi
kelenjar mukus. Pada emfisema paru, penyempitan saluran napas disebabkan
oleh berkurangnya elastisitas paru-paru.

Gejala klinis PPOK

1. Batuk
2. Produksi sputum
3. sesak napas

Diagnosis
Anamnesis: riwayat penyakit yang ditandai 3 gejala diatas dan faktor-faktor
resiko
Pemeriksaan Fisik :
- pasien biasanya tampak kurus dengan Barrel shaped chest
- fremitus taktil dada berkurang atau tidak ada
- perkusi dada hipersonor, batas peru hati lebih rendah
- suara napas berkurang, ekspirasi memanjang, suara tambahan (ronkhi atau
wheezing)
Pemeriksaan penunjang :
1. Pemeriksaan radiologi
o pada bronkitis kronis, foto thoraks memperlihatkan tubular shadow
berupa bayangan garis-garis yang paralel keluar dari hilus menuju
apeks paru dan corakan paru yang bertambah
o pada emfisema, foto thoraks menunjukkan adanya overinflasi dengan
gambaran diafragma yang rendah dan datar, penciutan pembuluh
darah pulmonal, dan penambahan cortakan ke distal
2. Pemeriksaan fungsi paru
3. Pemeriksaan gas darah

14
4. Pemeriksaan EKG
5. Pemeriksaan Laboratorium darah (gambaran leukositosis)

Penatalaksanaan
1. Pencegahan: mencegah kebiasaan merokok, infeksi, dan polusi udara
2. Terapi eksaserbasi akut dengan:
o antibiotik
o terapi oksigen
o chest fisioterapi
o bronkodilator
3. Terapi jangka panjang dengan:
- antibiotik
- bronkodilator
- latihan fisik untuk meningkatkan toleransi fisik
- mukolitik dan ekspektoran
- terapi oksigen jangka panjang bagi pasien yang mengalami gagal napas tipe II
dengan PaO2 < 7,3 kPa (55 mmHg)
- Rehabilitasi: a. chest fisioterapi
b. psikoterapi
c. rehabilitasi pekerjaan

15