AMENORE

Oleh:
Dian Fikri Rachmawan G99141053
Alfian Noor Hakim K G99141171

Pembimbing:
dr. Eka B.W. , NI.Kes., SpOG GID

KEPANITERAAN KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULT ► S KEDOKTERAN UNS / RSUD DR SOEDIRAN MS
SURAKARTA
2015

Diketik ulang oleh: Fivi Kurniawati (G99171017)

Indah Ariesta (G99172090)

Maitsa’ Fatharani (G99181042)

 BAB I

PENDAH ULUAN

A. Latar Belakang
Ovarium merupakan salah satu bagian dari organ reproduksi perempuan yang
terpenting. Ovarium melepaskan sel ovum ke tuba falopi untuk proses fertilisasi.
Selain itu ovarium berfungsi memproduksi hormon yang penting bagi sistem tubuh
perempuan. Ovarium pada masa anak-anak masih dalam keadaan istirahat karena
belum berfungsi secara sempurna seperti di masa reproduktif. Baru apabila terjadi
pubertas, maka terjadilah perubahan-perubahan dalam ovarium yang dampak dari
perubahan tersebut mengakibatkan pula perubahan-perubahan besar pada seluruh
tubuh seorang wanita.
Pubertas tercapai pada umur 12-16 tahun dan dipengaruhi oleh keturunan,
bangsa, iklim, dan lingkungan. Kejadian yang terpenting dalam pubertas ialah
timbulnya haid yang pertama kali (menarche). Walaupun begitu menarche
merupakan gejala pubertas yang larnbat. Perubahan paling awal yang terjadi adalah
pertumbuhan dari payudara (thelarche), kemudian pertumbuhan rambut kemaluan
(pubarche), disusul dengan tumbuhnya rambut di ketiak. Setelah itu barulah terjadi
menarche, dan sesudah itu haid datang secara siklik dan berkelanjutan.
Haid (menstruasi) adalah perdarahan yang siklik dari uterus sebagai tanda
bahwa alat kandungan berfungi secara normal. Secara fisiologis menstruasi adalah
proses hormonal dalam tubuh wanita sebagai hasil dari pelepasan ovum. Pelep asan
itu terjadi ketika ovum yang ada di ovarium tidak dibuahi.
Amenorea adalah absennya perdarahan menstruasi. l Amenorea normal terjadi
pada wanita prepubertal, kehamilan, dan postmenopause. Pada wanita usia
reproduktif, yang harus diperhatikan pertama kali dalam mendiagnosa etiologi dari
amenorea adalah kehamilan. Apabila tidak ada kehamilan, barulah kita harus
mencari altematif lain untuk mencari etiologi dari amenorea it -u sendiri.
Amenorea primer merupakan tidak munculnya menstruasi ketika wanita 16
tahun dengan pertumbuhan seksual sekunder normal atau 14 tahun tanpa adanya
pertumbuhan seksual sekunder. Diagnosa yang terjadi pada amenorea primer
termasuk diantaranya vaginal agenesis, sindroma insensitifitas androgen, sindroma
Turner. Diagnosa yang lain tergantung pada pemeriksaan yang lain.
Sedangkan Amenorea sekunder didefinisikan sebagai berhentinya menstruasi
saat setelah menarche telah terjadi. Oligomenore didefinisikan sebagai menstruasi
terjadi pada interval yang lebih panjang dari 35 hari. Belum ada konsensus yang
tercapai mengenai titik temu di mana oligomenore menjadi amenorea. Beberapa
penulis menyarankan bahwa adanya menstruasi selama 6 bulan merupakan
amenorea, t api dasar rekomendasi ini ti dak j el as. Unt uk seorang gadi s
postmenarchal atau wanita usia reproduksi mengalami siklus menstruasi Interval
lebih dari 90 hari secara statistik merupakan sesuatu yang abnorma1.1
 BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Definisi

Amenorea adalah keadaan tidak adanya menstruasi. Amenorea terbagi menjadi

amenorea fisiologik dan patologik. Amenorea fisiologik yaitu terdapat dalam masa
sebelum pubertas, masa kehamilan, masa laktasi, dan sesudah men•pause.
Amenorea patologik yaitu amneorea yang terjadi karena sebab tertentu diluar
amenorea fisiologik. Amenorea dapat dibagi menjadi amenorea primer dan
arnenorea sekunder.

1. Amenorea primer adalah adalah tidak adanya menstruasi pada perempuan usia
16 tahun dengan adanya perkembangan karakteristik seksual sekunder, atau
pada anak perempuan 14 tahun tanpa perkembangan karakteristik seksual
sekunder.I 6

2. Amenorea sekunder adalah tidak adanya menstruasi selama lcbih kurang 3

bulan berturut-turut pada perempuan dengan riwayat sklus menstruasi normal
atau tidak adanya menstruasi selama 9 bulan berturut-turut pada perempuan
dengan riwayat oligomenore sebelumnya 2'3 Angka kejadian berkisar antara 1 —
5%. Adanya amenorea sekunder lebih menunjuk kepada sebab-sebab yang
timbul kemudian dalam kehidupan wanita, seperti gangguan gizi, gangguan
metabolisme, tumor, penyakit infeksi dan lain-lain•1

B. Epidemiologi

Insidensi amenorea primer di Amerika Serikat kurang dari 1% setiap

tahunnya. Sekitar 5-7% wanita di Amerika Serikat setiap tahunnya mengalami
amenorea sekunder selama 3 bulan. 4 Belum ada bukti yang menunjukkan bahwa
prevalensi amenorea bervariasi menurut asal-usul kebangsaan atau kelompok
etnis. Namun, faktor lingkungan setempat yang berhubungan dengan dan
prevalensi penyakit kronis diragukan berpen;aruh. Misalnya, usia menstruaai
pertama (menarche) bervariasi tergantung ilokasi geografis, seperti ,.yang
 ditunjukkan oleh sebuah studi Organisasi Kcsehatan Dunia atau W1I0 yang
membandingkan 11 negara, melaporkan rata-rata usia rnenarche dari 13-16 tahun.

Data terbaru adanya peningkatan tingkat obesitas di selunth dunia juga

berkontribusi untuk onset menarche yang lebih awal dan meningkatan prevalensi
gangguan menstruasi terkait obesitas, terutarna di daerah di mana obesitas lebih
dominan.5 Paparan racun lingkungan, yaitu hormonally active endocrine disruptors
dapat juga meningkatkan gangguan haid dan gangguan reproduksi di daerah
endemik.6

C. Klasifikasi Amenorea Patologik

Seperti dikatakan di atas, amenorea primer dan amenorea sekunder masing-
masing mempunyai sebab-sebab sendiri; pada amenorea primer kelainan gonad
memegang peranan penting. Akan penting, banyak sebab ditemukan pada kedua
jenis amenorea; oleh karena itu, klasifikasi di bawah ini mencakup sebab -sebab
pada amenorea primer dan amenorea sekunder.7

1. Gangguan organik pusat

Sebab organik, tumor, radang, destruksi
2. Gangguan kejiwaan
a. Syok emosional
b. Psikosis
c. Anoreksia nervosa
d. Pseudosiesis
3. Gangguan axis hypothalamus-hipofisis
a. Sindrom amenorea-galaktorea
b. Sindrom Stein-Leventhal
c. A meno re a hipot ala m ik
4. Ganguan hipofisis
a. Sindrom Sheehan dan penyakit Simmonds
b. Tumor
l) Adenoma basofil (penyakit Cushing)
2) Adenoma asidofil (akromegali, gigIntisme)
3) Adenoma kromofob (sindrom Forhes-Albright)
- 11 • ‘1.
5. Gangguan gonad
a. Kelainan congenital
1) disgenesis ovarii (sindrom Turner)
2) sindrom testicular feminization
b. Menopause premature
c. The insensitive ovary
d. Penghentian fungsi ovarium karena operasi, radiasi, radang, dan sebagainya.
e. Tumor sel-granulosa, sel-teka, sel-hilus, adrenal, arenoblastoma.
6. Gangguan glandula suprarenalis
a. sindrom adrenogenital
b. sindrom Cushing
c. penyakit Addison
7. Gangguan glandula tiroidea
Hipotireoidi, hipertiroidi, kretinisme.
8. Gangguan pancreas
Diabetes mellitus.
9. Gangguan uterus, vagina
a. aplasia dan hipoplasia uteri
b. sindrom Asherman
c. endometritis tuberkulosis
d. histerektomi
e. aplasia vaginae
10. penyakit-penyakit umum
a. penyakit umum
b. gangguan gizi
c. obesitas.
Untuk keperluan diagnostik sebab-sebab amenorea dapat digolongkan rnenurut
kompartemen badan yang ikut berperan dala terjadinya proses haid dan yang
menjadi tempat dari kelainan yang menyebabkan amenorea. Melalui klasifikasi di
atas, etiologi amenorea primer dan sekunder seringkali saling turnpang tindih.
D. Patofisiologi

Menstruasi adalah siklus teratur peluruhan lapisan rahim akibat interaksi

hormon yang diproduksi oleh hipotalamus, hipofisis, dan ovarium. Hipotalamus,
hipoftsis, dan ovarium membentuk axis endokrin fungsional, yang dikenal seba gai
axis HPO, dengan regulasi hormon dan reaksi umpan balik, seperti yang
ditunjukican pada gambar 1.

Siklus menstruasi yang teratur dapat diprediksi jika hormon estradiol dan
progesteron dikeluarkan ovarium secara teratur sesuai respon rangsangan dari
hipotalarnus dan hipofisis. Estradiol yang beredar merangsang pertumbuhan
endometrium. Progesteron yang diproduksi oleh korpus luteum setelah ovulasi
merubah endometrium proliferasi menjadi endometrium sekretori. Jika kehamilan
tidak terjadi, endometrium sekretori ini luluh selama periode menstruasi.

H YP OTHALA NIUS 14 1111.■

1
Stimulatory 1
Inhibitonf
OnRH
 o• • 111 1 Poseste feecilvack
welle I•no Stimuloton~htlery 1 FoTheular Phase
1
••• 151,1•11 1111 •••••• • •
•
• 1 " 1 " 1
•
• 1
1
11
1

• A etivin
FSH Negat?4, feecback
1 Luteel P hase
••••ba
1

OVA 1
1
1
1

Estrodiol 1
114411.14141141
Pr g,storons
►

Gambar 1. Hipotalamus, hipofisis, dan ovarium nnembentuk axis endokrin

fungsional, yang dikenal sebagai axis HPO, dengan regulasi
hormonal dan reaksi umpan balik.8

Hipotalarnus, terletak di sistem saraf pusat, melepaskan gonadotropin -

reteasing hormone (GnRH) terus menerus, yang diangkut ke hipofisis anterior, di
mana ia mengikat reseptor GnRH untuk mensfimulasi gonadotropin.
respon terhadap rangsangan oleh OnRH, sel-sel rnengeluarican gonadotropin
follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Selanjutnya,
hormon ini merangsang ovarium untuk mensintesis dan mengeluarkan hormon
steroid. Pelepasan hormon melalui axis (HPO) hipotalamus -hipofisis-ovarium
diatur dengan umpan balik negatif hormon steroid pada gonadotropin di hipofisis
anterior dan inhibisi langsung pada tingkat hipotalamus. Stimulasi dan inhibisi
negatif melengkapi jalur antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium. Setiap
gangguan axis ini dapat mengakibatkan amenorea. Menetapkan adanya disfungsi
primer sangat penting dalam menentukan patofisiologi am.enorea. 8

Peva~
kauss d
qrcia
Pdikidar Pheom O► visti,n tuessi Phora.
so
.4o F 011.c1p tis rnylcihrwi,
Govoodowmpic klo.~8
harvaboo. 30 (FSki) tutormizIng
lervek hormone (1111
AU/11 20

10

ork ■ .11 ••
Nitvior sierm
dirring dom
ovorger% cycie FoLcie cleire‘oP•em Cy•pu
10eum Corpus
Ovviceeises Soe mohcon olbr on s
Doy of cyde
16!7113'9•..?01 21.'22• 73-'134125
.
•
1
10:11 -12 ?e• 7": 291
7 8 19
7 •
- _t • - +-
Owarian 1, 4 I
bermossa
I
furogegb Pfuges8erons
-- -

1),, n.ectIon Secrobon o 4 erndomek)ol

of lunct•oned gioncls

Endomeirial Repaq ond

dtowees duriag
ikse ireanwe 71ZnZocmi
zons

cti fdleaserue•imn 1•40aledisocreikery

40.~ ryfie phase

36
body
iseaperaftera
3 6 1-
1C1

7 14

Gambar 2. Siklus menstruasi wanita nonnal

 Secara fisiologi ada empat kompartemen yang berperan dalam proses haid dan
keempat kompartemen inilah yang menjadi dasar untuk mengevaluasi terjadinya
amenorea3 yaitu :
,

Kompartemen I : kelainan di saluran keluar kelarnin sebagai target organ

(uterus dan vagina).
I. Kompatemen II : kelainan di ovarium
II. Kompartemen III : kelainan di anterior hipofisis
III. Kompaetemen IV : kelainan karena faktor susunan sarap pusat (hipotalamus)

Compatiment Di entral Nervous System

Hypothalamus
I i ;.,?It i I-
FSH I LH OVa
Coaspartaseat II. ry suogentProgesterone
(

Compartineut I .
Uterus

Menses

Gambar 3. Kompartemen-
kompartemen menstruasi3

Amenorrhea tedadi jika hipotalamus dan pituitari gagal dalam memberikan

stimulasi gonadotropin pada ovarium, sehingga produksi estradiol tidak memadai
dan atau tetjadi kegagalan ovulasi dan kegagalan produksi
progesteron. Amenorrhea juga dapat terjadi jika ovarium gagal mengh as iik an
jumlah estradiol yang cukup meskipun stimulasi gonadotropin normal oleh
hipotalamus dan hipofisis. Dalarn beberapa kasus, hipotalamus, hipofisis, dan
ovarium semua dapat berfungsi normal, narnun amenorea dapat terjadi karena
kelainan uterus seperti perlekatan dalam rongga endometrium, defekpada serviks,
septurn uteri, dan hymen imperforata.8
E. Etiologi
Etiologi amenorea secara umum sangat kompleks, selain disebabkan kelainan
endokrinologi bisa juga disebabkan faktorpsikis atau penyakit sistemik lain.
Secara umum penyebeb amenorea dibagi dalam sebelas bentuk 17 :

Kelompok Penyebab
1 Penyebab secara umum Pubertas tarda
Insufisiensi keknjar hipofisis
Penyakit Non endokrinologik
Penyakit kronik
Intoksikasi
Kurang gizi
Kerja berat
Penyebab di vagina Tidak ada uterus (total/partial)
Atresia hymen
Ill Penyebab di uterus Tidak ada uterus
Kelainan congenital
Uterus hipoplasi
Atresia serviks
Atresia cavum uteri
Kerusakan endometrium akibat
kuretase, infeksi dan obat-obatan
IV Penyebab di ovarium Tidak ada ovarium
Hipogenesis ovarium
Pengangkatan ovarium
Ovarium polikistik
Insufisiensi ovarium (penyinaran)
Folikel persisten
Tumor ovarium
V Penyebab di hipofisis Insufisiensi sekunder tumor,
trauma, post partum (Sindrom
Sheehan)
VI Penyebab di ensefal Insufisiensi sekunder : tumor
trauma, kegemukan, kekurusan
(anoreksia nervosa)
VII Penyebab di korteks Trauma psikis
VIll Penyebab di adrenal Sindrom adrenogen akibat
insufisiensi suprarenal dan tumor

IX Penyebab di kelenjar tiroid Hipotiroid/hipertiroid

X Penyebab di pancreas Kekurangan insulin

XI Obat-obatan Steroid seks atau obat yang
meningkatkan kadar PRL
Tabel 1. Etioloffi amenorea secarp umum 17

Sedangkan etiologi untuk amenorea sekunder sendiri setelah kehamilan,

penyakit tiroid, dan hiperprolaktinemia dieliminasi sebagai diagnosis potensial.
Maka, sisanya penyebab amenorea sekunder diklasifikasikan sebagai
normogonadotropic amenorea, hipogonadotropik hipogonadisme, dan
hipergonadotropik hipogonadisme, masing-masing berhubungan dengan etiologi
spesifik (Tabel 1).
'Ali.
Causes of Arthenorrthea

woyeirpetplattaregaia
~argoaadatrgot Pripaganadbai turrog Wypogortadowoodt femagae~
rT\
krint . ~~)
rrk.4 N-1 •
> >r'drorte. E klerlise
ri
iit‘• ' J IL,re xcee~ oreict1 loss c< n Ainulntror►
Rerui •»..Je Postmenuo.ausm ovanan talfur* ii•ypott.i.rumk petuitry thrstf..itIon r.
P•ertrure ct■d3r;ar, 44r^:In11 soletrzmes
EctX0:. Grz\l‘ktion
iLaturnrr•," '.■ f#3 ► 0re
Br: "1•9e." c
ishenteltwwav¥ Nanaogowadairapk
4e ; ircr-klmao
Cial •sernia cwsr It .
CazwpcktiuntOr 3 ►nclf •se•nlitIvit y synctOrne•
GeeNeta.
NypOphirvil •
11Vdr3eNstasie clefeaerpc f syv‘drome
7-
klutei■)r■ agrnesn°
Ourun .7~ cvs1 idbc(b.rthec 1♦yper,in ivo.penk aroindatIon
R*-^.4 te4 nerrna It► Az•trr(}.)ky
AC.11..1 ¥9.rin :ecrelexi tumOr tovanan or
Mypaganalmesplc Appaganalion idmi
1~114beking &reavvt.3 t Ner.‘m.3
sning) s Jelhase
entr ♦ rkte v3vs s"tem Imor
HADA)tr¥rzactern ic9r, rs.tS ind►9e11s
Cri- )Iltutori> »t›, of io.att■ and DtbertY. Chr~
1.1,43...)1K4'6 4on: cCrr4.7ter:3d 3dre-ft>4 trypePpQrsu
4rae-
C;r3 .::nwi(eptrire rells *►- (st r)f sYri4rtbent
iihrcnk •■•4)1 daease
I G ¥.:hcmc. 'hy•C‘,d i<sease
Chronr requi osutNe<i►c y C+411k/A t 31Dstniewn
ArttlevesUntS r•JOrlfic
i►r t"frorterro," iftYr% «.4.4.11441i Ilenc Ashr-rrto %,4,4rorne
t4,%‘;41^erup • mreptor Cef vIC .0 5 ene • IS
onflamrratzu¥ bowel dkse,.hse
t4oc ker! 1
> vrr»4 ces..ise iffiCii ql0e .11 ez Nrrirn•
i

:x sne Aw.4••• ueotes,worl of sychor.ocur stresson 71-J,-..svers• rU4 $41)tuM

011313nr ' Der rt c_rmv.al ►adat•cin Oeh•r
1Mcs., ,eIU VT‘ ir>r-e orKin.inc
Pliult3ty ideo%caT4 It..yrtivd 3wase

• Cands p► ir7vry arrelynorms• an•

Tabel 2. Penyebab Amenorea3

TABlf
Comenon caarsea of secorrdary annenonrheei (5).
APProximate
Calegor ► frequency Ni)
Lcm or norrnal FSH 66
Weteirlt losfL'annre.xla
Non- spticifK hypothalar►ic
Chronit arx)vulatron
PCOS
f-Mr0Tryroidlsrn
aatirq s syncfrome
INIUI/My ernemy
3)tehan syrdrarne (3enadal
tadure P-a$N FSH 12
Af6 XX
Spnorrnal karyotype
14.41 pralaciln 13
Anatornbc 7
Asferm an .yncfrome
Hypitrarldraq&nk states 2
Chiertarl tunor
Non-c CAH
«..■■••■

git V t ■ • Iffliee ► e ►Ar/11 •tbrvil .1001

Urdiagnosed
Tabel 3. Penyebab tersering dari amenorea gekunder i
14
F. Tanda dan gejala
Tanda amenorea adalah tidak didapatkannya menstruasi pada usia 16 tahun,
dengan atau tanpa perkembangan seksual sekunder (perkembangan payudara,

perkembangan rambut pubis), atau kondisi dimana wanita tersebut tidak

mendapatkan menstruasi selama 3 bulan berturut-turut padahal sebelumnya sudah
pernah mendapatkan menstruasi. Gejala lainnya tergantung dari apa yang
menyebabkan terjadinya amenorea.
Perkembangan pubertas pada wanita normal digambarkan melalui Stadium
Tanner yaitu :
- izisgrx.SaLpaz, ;>tc:JE , e2c~ia *".›.t.ilX. 7 XiL ii SU.t.z.mt Tazour
1 ,- -
L:w. P7-,)acra Rizr:x.1 Piodi -
.
i "; 1 -iinst4Jpa 4 ;- . . c A ~ « .
nitit J: ?(:);$
. Pdrfradata - .
Ptrunt r:un Alcx... Kr_141 rsvaina 3 ~ . be.1 ~ift.: 1
, i . .; t li."X.3 1 x. i;.34 pt: XI '.
X. Pii.f.er►X.ILF . .. i
7:A....2:z.be :3- .. 1 i :_ tpe-:-.: Adr er...vc.ke E;4.-ptili Aiskic c.re . :.' 1
, .cor,.*
. aelt iu :
► .►.t.x:a :::ak.tair., :.'
Airtsa.;:be ,,- ..) 1 .,
_

,
Put 41 3 3
Pistaat liula I•-,
I?)

.
)414sircri ',-J :- I 1 1 --- 4

,
'DfIsal,A(1 -, - - _, ' t
aIl

Tabel 4. Perkembangan pubertas wanita normal melalui stadium Tannerl"

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan pada amenorea:

1. Sakit kepala
2. Galakiore (pembentukan air susu pada wanita yang tidak hamil dan tidak
sedang menyusui)
3. Gangguan penglihatan (pada tumor hipofisa)
4. Penurunan atau penainbahan berat badan yang berarti
5. Vagina yang kering

13
 6. Ilirsutisrne (pertumbuhan rambut yang berlebihan, yang mengikuti pola pria),
petubahan suara dan perubahan ukuran payudara.

G, Diagnosis
Dari klasifikasi diatas dapat kita lihat bahwa gejala amenorea dijumpai pada
penyakit - PenYakit atau gangguan-gangguan yang bermacam-macam. Sudah jelas
bahwa untuk menegakkan diagnosis yang tepat berdasarkan etiologi, tidak jarang
diperlukan pemeriksaan - pemeriksaanyang beraneka ragam, rumit dan mahal
harganya.
Dalam kebanyakan kasus, variabei klinis saja tidak cukup untuk menentukan
mekanisme patofisiologis yang mengganggu siklus haid normal. Semua wanita
dengan 3 bulan amenorea sekunder harus memiliki penilaian diagnostik dimulai
pada kunjungan pertama.
Mengetahu riwayat pasien sangat penting untuk menguraikan etiologi
potensial amenorea sekunder. Sering kali, keterbatasan waktu menjadi kendala
seorang praktisi untuk memperoleh riwayat menyeluruh dan review gejaia pada
kunjungan pertama. Maka, diperlukan penjadwalan kunjungan ulang terhadap
evaluasi yang lebih menyeluruh.
 , 12
1 44.

arod ptivskal ExaMinatiOn FirldingS Associated with Amtbnon'h«

HistorY
;04.7'‘7-
4430
C &ab efis
saa ffloi miagsq
ter, „.4149f110<5. current o► prevgous throrw
-

":• t r ul Jr•te•logmea
nierutru31 hestory
rc iter Pnrw,sry velsus stecondary amenonblia
.31 "Ni* dC►JS wslern chemotherapy or raidub3r1 ra2utIon kqui deoertI►g r'»OiCatIOn
Hyl r' ;:rn,c .r-tanur^ie2
94‘
►. 3 ;t1eSSC/S. r■uttitecenl and eyeft5e hystcxv
PTertul ur, tal tue
Anofexu tut n«vosa
Fifirm history
Dregnank
Je,"1›
Iter4'
rtelki5 M 14Die CauSCS WrNity ►cixirtNe.a
vegur:PV rto htsizy, rrethe Andr~ win srimtr ».fldrcirrte
M
r‘per..11 e 3 3 r : A t f i . ie ta y sislers) COeS:TWIOnal ate4.3v Cf groet and pubefly
physocal et arrilastion
Corsi ■ul,cr\iai ortay growil ard puberty
Anlyzu r !-e3sire,nents, gnayth chart
15- t>111
CC‘rlitutry‘1 de gromt■ pubetly
Nsr tphk tea:ures .e weboed neck short stzturi.
Pt‘Nrc,,s1K co3r,
,
*); e•: 'es Turnif ;¥rodPorne
jc,4<ner13r4 3tsent u:e" p ..t4c haer
htrno !bignifIc..) :entr► obes4ty easy bruising, Molet.an.»genests
ptca4riftai muscle A*3kneSS Cusheig s sease
Ne► 3 n1 T3t4e 11
Priftwy versuS seconclary arnenorthea
"hf>.:
Thytoed assease
i'rarN4ver9e ■39r3, septurn, imper4orate hyrnen
0.utflo► trac obstructton
LIndezeriieJ lestes external genitai appearance, pubc halr cllYa#
Andro;en nstinsmvey syndrome
hypertrophy
Androgen-secreting turnot
Iledee sysaiers
(alknann sy,drome
(Ch: 341. breast charges Outfle%% 73C obstruction or mollerian agenegs
•,eati3C-e a^o w›:ual Orsturbarices Pitu tar 4 tumor
Pobycysiccrtarysynd►ome
4rsufisr Y aine
;►?r%ind twothyro•distn ce hyperttlytoldism Thyrood osexe
.1strre:i syr+cbtor"s
1
PrernatJrecwanan faeXire

Tabel 5. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada pasien Amenorea 11

Pada pemeriksaan ginekologik umumnya dapat diketahui :

1. Adanya aplasia vaginae,
2. Keadaan klitoris,
3. Aplasia uteri,
4. Adanya tumor,
5. Keadaan ovarium, dan sebagainya.
Anarnnesis, perneriksaan umurn dan perneriksaan ginekologik yang baik
menjadi standar untuk penegakan diagnosis amenorea dan banyak kasus

amenorea dapat diketahui penyebabnya.

17
kl penteriksaan Penunjang
Apabila pemeriksaan klinik tidak memberi gambaran yang jelas mengenai

sehab amenorea, maka dapat dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut: 7

l. Pemeriksaan foto rontgen dari thoraksterhadap tuberkulosis pulmonum, dan
dari sella tursika untuk mengetahui apakah ada perubahan pada sella tersebut.
Dengan pemeriksaan foto roentgen dari sella tursika dapat ditentukan ada
tidaknya tumor hipofisis.
2. Pemeriksaan sitologi vagina untuk mengetahui adanya estrogen yang dapat
dibuktikan berkat pengaruhnya.
3. Tes toleransi glukosa untuk mengetahui adanya diabetes mellitus.
4. Pemeriksaan mata untuk mengetahui keadaan retina, dan luasnya lapangan visus
jika ada kemungkinan tumor hipofisis.
5. Kerokan uterus untuk mengetahui keadaan endometrium, dan untuk rnengetahui
adanya endometritis tuberkulosa.
6. Pemeriksaan metabolisme basal atau jika ada fasilitasnya, pemeriksaan T3, dan
T4 untuk mengetahui fungsi glandula tiroidea.

Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah:

1. Biopsi endometrium
2. Progestin %vithdrawal
3. Kadar prolaktin
Kadarprolaktin lebih dari 200 ng / mL tidak diamati, kecuali dalam kasus
adenoma hipofisis prolaktin-mensekresi (prolaktinoma). Secara umum, kadar

prolaktin serum berkorelasi dengan ukuran tumor.

4. Kadar hormon (misalnya testosteron)
Testosteron dan dehydroepiandrosterone sulfat: Mendapatkan tes-tes ini tidak
diperlukan pada wanita dengan tidak ada bukti kelebihan androgen.
5. Tes fungsi tiroid
6. Tes kehamilan
7. Kadar F S H < LH, 151 - 1
Tingkat S H d a l a m k i s a r a n m e n o p a u s e m e r u p a k a n i n d i k a s i dari
ketidakeukupail ovarium primer atau kegagalan ovarium prematur. Perikaa
rentung referer si untuk laboratorium dimana tes dilakukan.
18
 Kemungkinan kecii, kad ar FsH ya ng sangat tinggi utialah karena adenoma,
FS11-
hipot i s i s fungsional mensekresiiika hal ini terjadi, kndar estradiol seruni
,ikan ditinggikan (bukan menurun, seperti yang pada insutisiensi
ova rium primer atau kegagalan ovariumprematur) dan hiperstimulasi OVtilit1111

deniz an pembesaran, ovarium kistik mungkin ada.

LH meningkat pada defisiensi 17-20-Iyase, dertsiensi 17-hydroxylase, dan
keQzigalan ovarium premature.
s. K o riotipe untuk mengetahui adanya kelainan kromosom
9. CT scan kepala (jika diduga ada hipotisa).

p ern eriksaan-pemeriksaan yang memerlukan fasilitas khusus: 7

Laparoskopi : dengan laparoskopi dapat diketahui adanya hipoplasia utcri yang
berat, aplasia uteri, disgenesis ovarium, tumor ovarium, ovarium polikistik
(sindrom Stein-Leventhal) dan sebagainya.
Pemenksaan kromatin seks untuk mengetahui apakah penderita secara genetik
seorang \vanita. Akan tetapi, kromatin seks positif belum berarti hahwa
penderita yang bersangkutan seorang wanita yang genetik nonnal oleh karena
kromatin seks positif dijumpai pula pada gambaran kromosom 44 XXY, 44
XXX, atau gambaran mosaik seperti XX/X0, XXXY atau XXYY.
3. Pembuatan kariogram dengan pembiakan sel-sel guna mempelajari hal -ihwal
kromosom, antara lain apabila fenotipe tidak sesuai dengan genotipe.
4. Pemeriksaan kadar hormon.

D i a t a s s u d a h d i s e b u t p e m e r i k s a a n T3 dan T4 untuk mengetahui fungsi

giandula tiroidea. Selain itu, pemeriksaan -pemeriksaan kadar FSH, LH, estrogen,
prolaktin, dan 17-ketosteroid mempunyai arti yang penting. Pada defisiensi fungsi
hipofisis misalnya kadar FSH rendah, sedang pada defi a
siensi ovarium umumny
kadar FSH t i n g g i dan kadar estrogen rendah. Pada hiperfungsi glandula
s
uPrarenalis kadar 17-kelosteroid meningkat.
Pada amenorea primer, apabila didapatkan adanya perkembangan seksual •

sekunder maka diperlukan perneriksaan organ dalam reproduksi (ovarium, utaw, .

Periekatan rahim) rnelalui pemeriksaan USG, histerosalpingografl ,

his
teroskopi. dan Magnetic Resonance Irnaging (MR1)•
 Apa bila tidak didapatkan tanda - tandaperkernbanga n seksualitas sekunder
inaka diperlukan pemerik saan kadar hormon FSH dan LH. Setelah kemungkinan
keham il an disingkirkan pada amenorea sekunder, maka dapat dilakukan
remeriksaan Thyroid Stimulating Hormone (TSH) karena kadar hormon tiroid
japat r nempengaruhi kadar hormon prolaktin dalarn tubuh. Selain itu kadar
hormon prolaktin dalarn tubuh juga perlu diperiksa.
Ditakukan pula tes progesteron (pemberian obat hormonprogesteron), bila
hasi► positif pada kadar prolaktin dan tiroid yang normal maka amenorea yang
tet jadi disebabkan karena siklus anovulasi. Bila kadarprolaktin tinggi
diagnosisnya hiperprolaktinemia, bila TSH tinggi maka diagnosisnya adalah
hipotiroidisme. Bila hasil tes progesterone negatif dan diagnosis belum jelas
dikkukan tes estrogen dan progesterone (yaitu minum obat hormone estrogen
selarna 21 hari) dan hormone progesterone 10 hari teralchir bila setelah obat habis
timbul haid lanjutkan pemeriksaan hormone FSH. Jika FSH tinggi dan pasien
berusia lebih 30 tahun, indikasi untuk pemeriksaan kromosom. Jika didapati
mosaik dengan kromosom Y, peluang 25% tumor ganas ovarium. Jika FSH normal
atau rendah lakukan CT-Scan kepala adalah tumor hipofisis. Bila tidak timbul haid,
permasalahan pada rahim. Sindrom asherrnan adalah yang paling mungkin.
Apabila kadar hormon TSH dan prolaktin normal, maka Estrogen atau Progestogen
Challenge Test adalah pilihan untuk melihat kerja hormon estrogen terhadap
lapisan endometrium dalam rahim• Selanjutnya dapat dievaluasi dengan MRI2 ,3

'Ak.1 3
Guidelines foe Progestogen and Estrogen/Progestogen Challengs Tests

u rirtP0P
b,4,9 Dasng

!D frQ orbl y Yt. #,» r elky

5 rig 1311, pe'
21"10 ofIg Wirv►1.r31 y C►f:. per Oky
fr cy3 ry DINce 04r 32ty
intravaWraily IIPWwy01rNKUry

1 25 rTi; orstly 15"to r»r clav

2 mg orsoy Ont• tw daY

Inrx*i
iNCI4g1 abovP
 t.‹./4<pa tpboiri

 014, 14

Tabel 6. Guidetine untuk Progestogen Challenge test23

20
ren ogiaksanaan
p e ngobatan yang dilakukan sesuai dengan penyebab dar ► arnenorea yang
apabila penyebabnya adalah obesitas, maka diet dan olahraga adalah
terapinya. Belajar untuk m engatasi stress dan menurunkan aktivitas fisik yang
beriebih juga dapat rnembantu. Terapi amenorea dapat diklasifikasikan
b e r dasarkan penyebab saluran reproduksi, penyebab ovarium, dan penyebab
susunan saraf pusat.
Setelah kehamilan, penyakit tiroid, dan hiperprolaktinemia dieliminasi sebagai
diagnosis potensial, sisanya penyebab amenorea sekunder diklasifikasikan sebagai
normogonadotropic amenorea, hipogonadotropik hipogonadisme, dan
hipergonadotropik hipogonadisme, masing-masing berhubungan dengan etiologi
spesifik (Tabel 1) 2

1. Hypothiroidisme
Tanda-tanda klinis lain dari penyakit tiroid biasanya dicatat sebelum hadiah
amenorea. Hipotiroidisme Mild lebih sering dikaitkan dengan hypermenorrhea
atau oligomenore dibandingkan dengan amenorea. Pengobatan hipotiroidisme
harus mengembalikan menstruasi, tetapi ini mungkin rnemerlukan beberapa
bulan.
Hiperprolaktinemia
Seorang pasien dengan kadar prolaktin yang meningkat nyata, galaktorea,
sakit kepala, atau gangguan visual harus dilakukan Pemeriksaan MR1 untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya suatu tumor hipofisis. Adenoma adalah
penyebab paling urnum dari disfungsi hipofisis anterior. Tingkat prolaktin lebih
dari 100 ng per mL (1 00 rncg per L) menunjukkan stwtu prolaktinoma, dan pada
kondisi ini harus dilakukan pemeriksaan MRI. Jika tumor telah disingkirkan
sebagai penyebab keluhan tersebut, Maka obat (misalnya, pil kontrasepsi oral,
antipsikotik, antidepresan, antihipertensi, histamin H2 blocker, opiat) adalah
penyebab paling umum berikutnya dari hiperprolaktinemia. Obat obatan -

biasanya meningkatkan kadar prolaktin kurang dari 100 ng per mL. Ketika
hiperprolaktinernia ternyata tidak berhubungan dengan tumor, Maka dokter
harus mengidentifikasi dan mengobati atau menghilangkan penyebah dasar.
Paded. Tabel 2.1 terdapat daftar etiologi umum hiperprolaktinemia.
Jika mikroadenoma asimtomatik (< 10 mm) ditemukan pada saat
pernixiksaan MRI, harus dilakukan pengukuran ulang prolaktin dan peneitraan

21
 monitoring perkembangannya. Mikroadenoma merupakan suatu tumor
vang pertumbuhannya lambat dan jatang berkembang menjadi ganas.
p e ngobatan mikroadenoma harus fokus pada manajemen infertilitas, galaktorea,
dan ketidaknyamanan pada payudara. Sebuah agonis dopamin dapat membantu
meningkatkan gejala dan kesuburan. Bromocriptine (Parlodel) cukup efektif,
tetapi cabergoline (Dostinex) telah terbukti lebih unggul dalam efektivitas dan
tolerability. Sedangkan Macroadenoma sendiri dapat diobati dengan agonis
dopamin atau dihilangkan dengan reseksi transsphenoidal atau kraniotomi, jika
diperlukan.
3. Amenorea Normogonadotropic
Dua penyebab umum amenorea normogonadotropic adalah obstruksi saluran
keluar dan hiperandrogenik anovulasi kronik. Penyebab paling umum dari
outflow obstruksi pada amenorea sekunder adalah Asherman Sindrom (sinekia
intrauterin dan jaringan parut, biasanya oleh karena kuretase atau infeksi).
Histerosalpingografi, histeroskopi, atau sonohysterography dapat membantu
mendiagnosa Sindrom Asherman. Penyebab lain dari saiuran keluar obstruksi
termasuk stenosis serviks dan obstruktif fibroid atau polip.
Sindrom ovariurn polikistik (PCOS) merupakan penyebab anovulasi kronik
hiperandrogenik yang paling umum. T h e N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h
mendiagnosis suaut kriteria untuk PCOS adalah anovulasi kronik dan
hiperandrogenisme dengan tidak ada penyebab sekunder lainnya yang dapat
diidentifikasi. Etiologi primer PCOS belum diketahui, tetapi resistensi terhaclap
insulin dianggap suatu komponen mendasar.
Diagnosis PCOS terutama melului klinis, meskipun penelitian laboratorium
mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penyebab lain hiperandrogenisme
(Tabel 2.5). Peningkatan kadar testosteron atau dehydroepiandrosterone sulfate
meningkat secara signifikan menunjukkan kemungkinan suatu a n d r o g e n -
secreting tumor (ovarium atau adrenal). Tingkatan dari 17-hidroksiprogesteron
dapat membantu mendiagnosa onset dewasa dengan hiperplasia adrenal yang
kongenital. Penyakit Cushing memang jarang, walaupun begitu pasien juga
harus discreening ketika tanda dan gejala yang karakteristik (misalnya, striae,
punuk kerbau, obesitas sentral yang signifikan, mudah memar, hipertensi,
kelemahan otot proksimal) telah ditemukan.

22
4
 pengobatan utama untuk PCOS adalahpenurunan berat badan meialui diet
d an olahraga. Penurunan berat badan dapat menurunkan tingkat androgen,
m eningkatkan hirsutisme, menormalkan menstruasi, dan mengurangi resistensi
Penggunaan
insulin. kontrasepsi oralpii atau agen progestasional siklik dapat
membantu mempertahankan endometrium yang normal. Regimen progestin
siklik yang optimal untuk mencegah kanker endometrium belum diketahui,
tetapi rejimen yang tiap bulannya 10-14-hari telah direkommendasikan. Insulin
agen sensitisasi seperti metformin (Glucophage) dapat mengurangi resistensi
insulin dan meningkatkan fungsi ovulasi.
4. Hipogonadisme Hipergonadotropik
Kegagalan ovarium dapat menyebabkan menopause atau dapat terjadi
sebelum waktunya. Rata-rata menopause terjadi pada usia 50 tahun dan
disebabkan oleh folikel ovarium yang deplesi. Kegagalan ovarium prematur
ditandai dengan amenorea, hipoestrogenisme, dan peningkatan kadar
gonadotropin terjadi sebelum usia 40 tahun dan tidak selalu irreversible 13 (0,1
persen wanita dipengaruhi oleh usia 30 tahun dan satu persen oleh 40 tahun). 14

Sekitar 50 persen wanita dengan kegagalan ovarium prematur memiliki

functioning ovarium interrniten dengan 5 sampai 10 persen kesempatan untuk
mencapai pembuahan alami.
Wanita dengan kegagalan ovarium prematur memiliki peningkatan risiko
osteoporosis dan penyakit jantung. Kondisi ini juga dapat dikaitkan dengan
gangguan autoimun endokrin seperti hipotiroidisme, Penyakit Addison, dan
diabetes mellitus. Oleh karena itu, glukosa puasa, thyroid-stimulating hormone
(TSH), dan, jika secara klinis sesuai, kadar kortisol pagi juga harus diukur.
Pengujian laboratorium lainnya harus ditentukan berdasarkan patient. individu
Sekitar 20 sampai 40 persen wanita dengan kegagalan ovarium premature akan
perembang menjadi gangguan autoimun lain; Oleh karena itu, jika tes
laboratorium awal normal, skrining secara periodik harus dipertimbangkan.
Pasien lebih muda dari 30 tahun harus dilakukan analisis kariotipe untuk
mcngatur kehadiran kromosom Y dan perlunya penghapusan jaringan gonad.
Biopsi ovarium dan tes antibodi antiovarian belum terbukti merniliki klinis
bermanfaat.
5. Hipogonadisme Hipogonadotropik
 Anicnorea hipotalamus dikaitkan dengan kelainandi sekresi gonadotropin-
releasing hormone (GnREI) dan gangguan sumbu hipotalamus-pituitaryovarian.
Kondisi ini sering disebabkan oleh berlebihan penurunan beratbadan, olahraga,
atau stres. Penyebab lainnya terdaftar pada Tabel 2.1 Mekanisme bagaimana
stres atau berat kerugian mempengaruhi sekresi GnRH belum diketahuipasti. I 5
Pengobatan amenorea hipotalamus tergantung pada etiologi. Wanita dengan
berat badan yang berlebihan harus diskrining untuk gangguan makan dan
jika
diobati didiagnosis anoreksia nervosa atau bulimia nervosa. Menstruasi
biasanya akan kembali setelah berat badan turun.
Atlet muda dapat mengembangkan kombinasi kesehatan kondisi yang
disebut trias atlet wanita yang meliputi gangguan makan, amenorea, dan
osteoporosis. Haid dapat kembali setelah sedikit peningkatan asupan kalori atau
penurunan dalam pelatihan atletik. Mirip dengan pasien dengan gangguan
makan, atlet dengan terus amenorea beresiko kehilangan tulang. Pada atlet
remaja, pengeroposan tulang terjadi selarna perkembangan puncak massa tulang
dan mungkin tidak reversible. Olahraga angkat beban sebagian dapat
melindungi terhadap kehilangan tulang.
Pada pasien dengan amenorea yang disebabkan oleh gangguan makan atau
berolahraga, penggunaan kontrasepsi oral pil atau terapi hormon menopause
dapat menurunkan turn over tulang dan kehilangan sebagian tulang, namun,
sebaliknya belum terbukti meningkatkan secara signifikan massa tulang.
Bifosfonat, secara tradisional digunakan unt - uk mengobati osteoporosis
pascamenopause, yang mungkin teratogen dan belum diteliti sebagai terapi pada

wanitausia reproduksi. Asupan kalsiurn dan vitamin D direkomendasikan untuk

pasien ini.2
 BAB 111
PENUTUP

A. Simpulan
Amenorea merupakan keadaan absennya perdarahan menstruasi pack, wanita.
Amenorea dapat terjadi secara fisiologis maupun patologis. Amenorea sekunder
adalah absennya perdarahan mentruasi selama 3 bulan berturut -turut dengan
riwayat mentruasi yang normal atau selama 9 bulan dengan riwayat oligomenore.
Amenorea sekunder merupakan amenorea patologis yang paling sering
ditemukan dibandingkan dengan yang primer. Amenorea sekunder dapat
d iseb ab k an o l eh g an g g u an p ad a o v a riu m, k e l en ja r h ip o fis i s, at au p u n
hipotalamus.
Diagnosis amenorea sekunder ditegakkan berdasarkan penyakit yang
mendasarinya melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pengobatan juga tergantung penyakit yang mendasari amenorea sekunder tersebut
timbul. Maka, sangat penting menelusuri penyebab amenorea sekunder pasien
sejak dari kunujungan pertama secara cermat dant teliti. Prognosis amenorea
sekunder bervariasi sesuai dengan penyebab yang mendasarinya tersebut.
 DAFTAR PUSTAKA

Practice commite of American Society for Reproductive Medicine. 2008. Current

evaluation of amenorrhea. Birmingham, Alabama. Fertil Steril.;90 :S219-25
2. Master-hunter T, Heiman DL. 2006. Amenorrhea: Evaluation and L - eatment. Am
Fant Physician;73:1374-82, 1387.
3. Speroff L, Fritz MA. 2005. Amenorrhea. In: Clinicalgynecologic endocrinology
and infertility. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins,;401 -64.
4. Professional Guide to Diseases (Professional Guide Series). 8 th ed. Lippincott
Williams & Wilkins; 2005.
5. Pandey S, Bhattacharya S. 2010. Impact of obesity on gynecology. W o men s
Health (Lond Engij ;6(1):107-17. [Medline].
6. Phillips KP, Foster WG. 2008. Key developments in endocrine disrupter research
and human health. J Toxicol Environ Health B Crit Rev;11(3 4):322 44 - -

7. Prawiroharjo S. 2008. Amenorea dalam Ilmu Kandungan. Edisi ke-II Cetakan ke-
5. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
8. B i e l a k K e n n e t h M , L u c i d i R S . 2 0 1 2 . A m e n o r r h e a . M e d s c a p e R e f e r e n c e .
(http://ernedicine.medscape.comiartiele/252928-overview)
9. Marshall WA, Tanner JM. 1969. Variations in patterns of pubertal changes in
girls. Arch Dis Child;44:291 303. -

10. S p e r o f f L , G l a s s R H , K a s e N G . 1 9 9 9 . N o r m a l a n d a b n o r m a l s e x u a l
development. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 6th ed.
Baltimore, Md.: Lippincott Williams & Wilkins,:339-79.
11. Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. 1996. Evaluation of amenorrhea. Am
Fam Physician;53:1185-94.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin,
2002. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: number 41,
December 2002. Obstet Gyneco1;100:13i}9-402.
13. Anasti iN. 1998. Premature ovarian failure: an update. Fertil Steri1;70:1-1