Penulis :
Pembimbing:
Dr. H.
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta
karunia-Nya kepada penulis sehingga penulis berhasil menyelesaikan referat yang berjudul
“Referat Amenore Primer” tepat pada waktunya.
Diharapkan referat ini dapat memberikan informasi kepada kita semua tentang hal-hal
mengenai Amenore Primer .
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu penulis harapkan demi
kesempurnaan referat ini.
Akhir kata, penulis sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan
serta dalam penyusunan referat ini dari awal sampai akhir. Dan juga penulis ingin berterima
kasih kepada dosen pembimbing yang telah menyempatkan waktu untuk bimbingan referat
ini. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Amin.
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Tinjauan Pustaka
A. Definisi
B. Epidemiologi
C. Etiopatogenesi
1. Defek anatomi dari traktus genitalia
2. Penyebab Hipotalamus
3. Penyebab Hipofisis
4. Insufisiensi ovarium
5. Endokrinopati
6. Oligo atau Anovulasi Kronis
7. Keterlambatan Konstitusonal
D. Diagnosa
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan laboratorium
4. Pemeriksaan Diagnostik
5. Pemeriksaan pada Sindrom MRKH
E. Diagnosis Banding
F. Penatalaksanaan
Daftar Pustaka
BAB I
PENDAHULUAN
D. Definisi
E. Epidemiologi
F. Etiopatogenesi
Penyebab utama dari amenorea primer termasuk defek anatomi dari traktus
2
Tabel 1. Penyebab umum dari amenorea primer1
a. Agenesis Vagina
lengkap dengan hernia inguinalis. Tampilan eksternal: wanita, tidak ada rambut pubis dan
aksila, dan payudara yang berkembang baik. Juga ditunjukkan tampilan dari isi hernia
pada sisi kiri: gonad, struktur tubular, dan pita fibromuskular. Histopatologi menunjukkan
jaringan gonad-testikular.10
2. Penyebab Hipotalamus
Penyakit hipotalamus merupakan penyebab paling sering dari amenorea
pada remaja. Bahkan, anak perempuan dengan gangguan hipotalamus rentan
terhadap perkembangan anovulasi kronis, karena sekresi yang tidak memadai dari
gonadotropin-releasing hormone yang menyebabkan rendahnya kadar
gonadotropin dan estradiol plasma basal. Namun, setelah stimulasi dengan
gonadotropin-releasing hormone eksogen, sekresi gonadotropin berada dalam
kisaran fisiologis. Amenorea hipotalamus sering memiliki asal disfungsional,
meskipun dalam kasus yang jarang terjadi ia dapat disebabkan oleh kondisi lain
termasuk defisit gonadotropin terisolasi, penyakit kronis, infeksi, dan tumor.2
a. Penyebab disfungsional dari amenorea hipotalamus
Penyebab disfungsional dari amenore hipotalamus termasuk stres
psikogenik, aktivitas fisik yang berlebihan dan gangguan gizi. Sebenarnya
mekanisme yang tepat di mana stres dan kehilangan berat badan yang
berlebihan berpengaruh negatif pada sekresi gonadotropin-releasing hormone
masih belum pasti. Namun, anak perempuan dengan gangguan produksi
gonadotropin- releasing hormone mungkin memiliki beberapa implikasi pada
sekresi luteinizing hormone, dari tidak ada atau penurunan pelepasan hingga
pelepasan yang normal atau meningkat.2,13
Stres psikogenik tampaknya menginduksi sekresi kadar yang tinggi dari
corticotrophin-releasing hormone, yang menghambat pelepasan gonadotropin-
releasing hormone.2 Selain itu, gadis yang melakukan aktivitas fisik yang
berlebihan cenderung untuk menunjukkan amenorea hipotalamus dan fase
lutein yang singkat. Kelainan ini disebabkan oleh aktivitas fisik berat dan
asupan kalori yang terbatas yang dibutuhkan untuk menjaga kerampingan.
Faktanya, atlet sering menunjukkan ketidakseimbangan yang kuat di antara
asupan gizi dan pengeluaran energi yang bermakna, terutama dalam disiplin di
mana berat badan yang rendah untuk kinerja dan estetika dibutuhkan.13
Secara khusus, pada atlet ada risiko amenorea tiga kali lebih tinggi
daripada populasi umum, dengan dominasi di antara pelari jarak jauh.
Menariknya, kondisi aneh yang disebut yang “trias atlet perempuan” telah
diakui sebagai hasil dari asupan kalori yang tidak memadai. Kondisi ini
termasuk amenorea, gangguan makan, dan osteoporosis, dan atlet dapat
menunjukkan satu atau lebih komponen dari trias. Oleh karena itu, semua
perubahan ini harus diskrining untuk menegakkan diagnosis dini dan untuk
meningkatkan kualitas hidup perempuan yang terlibat dalam olahraga
kompetitif.4
Gangguan makan merupakan penyebab umum lain dari amenorea
hipotalamus fungsional. Sayangnya, gangguan ini meningkat di seluruh dunia
dan efek pada reproduksi lebih dari negatif. Secara khusus, pada wanita aksis
reproduksi sangat terkait dengan status gizi dan sangat responsif terhadap
stimulasi eksternal karena pengeluaran energi yang tinggi selama kehamilan
dan
menyusui. Oleh karena itu, dalam kondisi kekurangan gizi, reproduksi wanita
dapat terganggu dan berlanjut dalam periode yang lebih baik untuk
mempertahankan fungsi yang penting. Bahkan, penurunan 10% -15% dari berat
tubuh normal tampaknya dapat menyebabkan amenorea. Hingga kini, telah
diperkirakan bahwa sekitar 1% -5% wanita dipengaruhi oleh “amenorea terkait
berat badan”. Meskipun mekanisme bertanggung jawab tidak sepenuhnya jelas,
telah diusulkan berat badan minimal 47 kg untuk timbulnya atau pemeliharaan
siklus menstruasi. Di antara gangguan makan yang paling penting, anoreksia
nervosa dan bulimia nervosa mempengaruhi sampai 5% dari wanita usia
reproduksi yang menyebabkan amenore dan infertilitas.14
Secara rinci, anoreksia nervosa telah didefinisikan sebagai berat badan
kurang dari 85% dari berat badan yang diharapkan atau indeks massa kurang
dari 17,5 kg / m2, restriksi kalori, takut akan peningkatan berat badan dan
gangguan persepsi citra tubuh. Bulimia nervosa telah didefinisikan sebagai
pesta makan diikuti dengan muntah, aktivitas fisik yang intens dan tindakan
kompensasi lainnya. Sekitar 15%-30% dari perempuan yang terkena anoreksia
nervosa menunjukkan amenorea, sedangkan anak perempuan dengan bulimia
dapat menunjukkan oligoamenorrhea juga dengan adanya indeks massa tubuh
yang normal.4,14
Mekanisme yang mendasari preservasi atau penghentian regulasi fungsi
neuroendokrin ovarium fisiologis pada anak perempuan dengan anoreksia atau
bulimia masih belum diketahui. Namun, telah diusulkan bahwa terjadinya
gangguan sekresi gonadotropin-releasing hormone dengan perubahan dalam
sistem dopaminergik dan opioid. Baru-baru ini, kadar yang rendah dari
luteinizing hormone dan estradiol telah dibuktikan pada wanita dengan
amenorea hipotalamus, bersama dengan pelepasan gonadotropin yang tidak
cukup untuk memperpanjang perkembangan folikel sampai ovulasi. Selain itu,
akhir-akhir ini ditemukan bahwa leptin, salah satu hormon turunan adiposa
yang paling penting yang memainkan peran kunci dalam mengatur asupan dan
pengeluaran energi, tampaknya benar-benar terlibat dalam memediasi aksis
reproduksi. Bahkan, rendahnya kadar leptin telah dilaporkan pada
wanita dengan amenorea
hipotalamus. Meskipun masih belum jelas apakah leptin memiliki efek
langsung pada hipotalamus atau menambah ketersediaan substrat metabolik,
besar kemungkinan hormon ini memediasi kedua efek ini.4, 15
c. Kondisi lainnya
Penyakit kronis aktif, tidak terkontrol atau tidak diobati yang
bertanggung jawab atas amenorea hipotalamus termasuk malabsorpsi, HIV,
diabetes, dan gangguan ginjal. Infeksi termasuk meningitis, ensefalitis, sifilis,
dan tuberkulosis. Tumor yang mungkin menyebabkan amenorea hipotalamus
meliputi kraniofaringioma, histiositosis sel Langerhans, hamartoma,
germinoma, tumor sinus endodermal, teratoma, karsinoma metastasik.1
3. Penyebab Hipofisis
4. Insufisiensi ovarium
Insufisiensi ovarium mencakup spektrum yang luas dari penyakit yang
ditandai dengan hipogonadisme hipergonadotropik karena produksi yang tidak
memadai dari steroid seks dengan adanya kadar yang tinggi dari luteinizing
hormone dan follicle-stimulating hormone. Hipogonadisme hipergonadotropik
dapat disebabkan oleh beberapa kondisi termasuk agenesis atau disgenesis gonad,
kegagalan ovarium prematur dan defisit enzimatik; masing-masing kondisi
mencakup banyak gangguan lainnya.2
a. Disgenesis gonad
Disgenesis gonad termasuk situasi yang ditandai oleh anomali
perkembangan yang menghasilkan garis gonad. Kondisi ini dapat terjadi pada
pasien dengan kariotipe normal serta abnormal.4
b. Sindrom Turner
Sindrom Turner merupakan kelainan kromosom yang paling sering
bertanggung jawab atas disgenesis gonad, yang memiliki insidensi sekitar
1/2500 kelahiran hidup perempuan. Diagnosis sindrom Turner dilakukan
berdasarkan pada karakteristik fenotipik khas pada perempuan fenotipik yang
memiliki ketiadaan parsial atau total dari satu kromosom X, dengan atau tanpa
mosaicisme. Tampilan utama dari sindrom Turner adalah webbed neck, cacat
pada telinga, dada yang bidang, jarak antar-puting yang lebar, cubitus valgus,
malformasi jantung, penyakit ginjal dan perawakan pendek. Selanjutnya, salah
satu karakteristik sindrom Turner yang paling sering adalah kurangnya
perkembangan pubertas. Bahkan, meskipun ovarium berkembang secara
normal, mereka berdegenerasi selama kehidupan intrauterin dan bayi, dan
lebih dari 90% dari perempuan akan menunjukkan kegagalan gonad.
Namun,sekitar 30% dari pasien ini akan menunjukkan perkembangan
pubertas alami, dan
menstruasi akan terjadi pada 2-5% anak perempuan yang memiliki
mosaicisme 46, XX / 45, X karena jumlah oosit yang normal; Selanjutnya,
sekitar 5% dari anak perempuan dengan sindrom Turner akan menunjukkan
kehamilan spontan.4
Disgenesis gonad juga bisa terjadi pada subyek dengan kariotipe 46,
XY atau 46, XX. Secara khusus, subyek dengan kariotipe 46, XY diketahui
dipengaruhi oleh sindrom Swyer. Subyek ini menunjukkan genitalia eksterna
perempuan atau ambigu dengan perkembangan normal dari vagina dan uterus
karena tidak ada atau tidak memadainya produksi hormon anti-Mullerian dan
testosteron. Diperkirakan bahwa sekitar 25% dari subjek dengan diagnosis
sindrom Swyer mengembangkan tumor gonad; karena alasan ini, diperlukan
untuk mengangkat gonad pada saat diagnosis.4
c. Kegagalan ovarium prematur
Kegagalan ovarium prematur mengacu pada defek ovarium primer yang
terjadi pada wanita yang lebih muda dari 40 tahun. Kondisi ini dapat
bertanggung jawab atas amenore primer ataupun amenore sekunder bila ada
deplesi oosit prematur dan / atau penurunan folikulogenesis. 25 Diperkirakan
insidensi kegagalan ovarium prematur sekitar 1/1000 wanita di bawah usia 30
tahun, 1/250 pada sekitar usia 35 tahun dan 1/100 pada usia 40 tahun. Selain
itu, telah dijelaskan bentuk familial dari kegagalan ovarium prematur yang
menyumbang 4-31% kasus.4
Kegagalan ovarium prematur dapat memiliki penyebab yang berbeda:
iatrogenik setelah operasi atau pengobatan kanker, autoimun, infeksi (ooforitis
mumps, sitomegalovirus, herpes zoster) dan metabolik (galaktosemia). 26
Namun, sebagian besar dari kasus kegagalan ovarium prematur adalah
idiopatik, dan etiologi genetik telah disarankan berdasarkan pada gen kandidat
yang ditemukan dalam beberapa keluarga. Bahkan, gangguan kromosom X
telah ditemukan berhubungan dengan kegagalan ovarium prematur pada wanita
dengan sindrom Turner, delesi atau translokasi X parsial, atau adanya
kromosom X tambahan.26 Khususnya dua gen, yaitu POF1 yang terlokalisasi
pada Xq21.3- Xq27, dan POF2 yang terlokalisasi pada Xq13.3-q21.1, telah
ditemukan terkait
dengan anomali kromosom yang bertanggung jawab untuk pengembangan
POF.26 Namun, banyak gen lainnya yang telah terlibat pada wanita dengan
kegagalan ovarium prematur, termasuk BMP15, FMR1, FMR2, LHR, FSHR,
Inha, FOXL2, FOXO3, ERa, SF1, Erb dan gen CYP19A1.26 Secara klinis,
presentasi ditandai dengan amenorea primer pada remaja tanpa karakteristik
sekunder perempuan, atau tidak adanya menstruasi pada wanita dengan
perkembangan pubertas yang normal, palpitasi, flushes, kelelahan dan depresi.
Evaluasi endokrin menunjukkan kadar gonadotropin basal yang tinggi dan nilai
estradiol dan inhibin yang rendah.28
5. Endokrinopati
Spektrum endokrinopati adalah luas dan mencakup penyakit adrenal
(termasuk defisiensi 17-a-hidroksilase, defisiensi 17,20-liase, defisiensi
aromatase), tiropati, diabetes yang terkontrol buruk dan gangguan ovarium.2
7. Keterlambatan Konstitusonal
Constitutional delay of growth and puberty (CDGP) merupakan penyebab
yang paling umum dari pubertas tertunda. Ia dapat didiagnosis hanya setelah
kondisi yang mendasarinya telah disingkirkan. Diagnosis CDGP dapat dibagi
menjadi tiga kategori utama: hipogonadisme hipergonadotropik (ditandai dengan
peningkatan kadar luteinizing hormone dan FSH karena kurangnya umpan balik
negatif dari gonad), hipogonadisme hipogonadisme permanen (ditandai dengan
kadar luteinizing hormone dan FSH yang rendah karena gangguan hipotalamus
atau hipofisis), dan hipogonadisme hipogonadotropik transien (hipo-gonadisme
hipogonadotropik fungsional), di mana pubertas tertunda disebabkan oleh
maturasi yang tertunda dari aksis HPG akibat kondisi yang mendasarinya.19
Pada hipogonadisme hipergonadotropik, penyebab yang umum adalah
sindrom Turner, disgenesis gonad, dan kemoterapi atau terapi radiasi. Pada
hipogonadisme hipogonadisme permanen, penyebab yang umum adalah tumor
atau penyakit infiltratif dari sistem saraf pusat, defisiensi GnRH (hipogonadisme
hipogonadisme terisolasi, sindrom Kallmann), defisiensi kombinasi hormon
hipofisis, dan kemoterapi atau terapi radiasi. Pada hipogonadisme
hipogonadotropik transien, penyebab yang umum adalah penyakit sistemik
(penyakit usus inflamatorik, penyakit celiac, anoreksia nervosa atau bulimia),
hipotiroidisme, dan olahraga yang berlebihan. Namun, sebagian besar pasien tidak
akan memiliki penyebab alternatif yang jelas dari pubertas tertunda pada evaluasi
awal, yang menunjukkan CDGP sebagai diagnosis yang memungkinkan.19
G. Diagnosa
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan awal mencakup tes kehamilan dan kadar luteinizing hormone,
follicle-stimulating hormone, prolaktin, dan thyroid-stimulating hormone serum.
Jika anamnesis atau pemeriksaan menunjukkan keadaan hiperandrogenik,
konsentrasi testosteron bebas dan total serum dan dehidroepiandrosteron sulfat
dapat berguna. Jika pasien berperawakan pendek, analisis kariotipe harus
dilakukan untuk menyingkirkan sindrom Turner.1,3 Jika adanya sekresi estradiol
endogen tidak jelas dari pemeriksaan fisik (misalnya, perkembangan payudara),
estradiol serum dapat diukur. Hitung darah lengkap dan panel metabolik yang
komprehensif mungkin berguna jika anamnesis atau pemeriksaan sugestif dari
penyakit kronis.3
4. Pemeriksaan Diagnostik
Ultrasonografi pelvis dapat membantu mengkonfirmasi ada atau tidaknya
uterus, dan dapat mengidentifikasi kelainan struktural organ saluran reproduksi.
Jika tumor hipofisis dicurigai, magnetic resonance imaging (MRI) dapat
diindikasikan. Hormonal challenge (misalnya, medroxyprogesterone asetat
[Provera], 10 mg oral per hari selama tujuh sampai 10 hari) dengan antisipasi
withdrawal bleeding untuk mengkonfirmasi anatomi yang fungsional dan
estrogenisasi yang memadai, secara tradisional menjadi pusat evaluasi. Beberapa
ahli menunda pengujian ini karena korelasinya dengan status estrogen relatif
tidak dapat diandalkan.1
Sebagian besar laboratorium dengan pengaturan sumber daya yang rendah
tidak memiliki fasilitas untuk mengukur FSH, estradiol, thyroid-stimulating
hormone (TSH) dan prolaktin. Pemeriksaan hormonal ini secara rutin digunakan
dalam diagnosis amenorea dalam pengaturan klinis dengan sumber daya yang
tinggi.3
H. Diagnosis Banding
Penyebab amenore primer harus dievaluasi dalam konteks ada atau tidaknya
karakteristik seksual sekunder. Tabel 3. meliputi diagnosis diferensial amenore primer. 32
Tabel 3. Diagnosis banding amenorea primer (diberi tanda *)20
I. Penatalaksanaan
histerektomi dan resusitasi serta antibiotika yang sesuai. Diperlukan infus cairan
kristaloid dan transfusi darah yang banyak, tindakan antisyok, serta pemberian
antibiotika spektrum luas, dan sebagainya.1
DAFTAR PUSTAKA
427-446
2010; 2(1)
9. Hughes IA, et al. Androgen insensitivity syndrome. Lancet 2012; 380: 1419–
28
10. Nair RV, Bhavana S. XY Female with Complete Androgen Insensitivity
0379-1.
11. Homa L, et al. Primary amenorrhea with transverse vaginal septum and scant
12. Mou JWC, et al. Imperforate hymen: cause of lower abdominal pain in
13. Golden, N.H. & Carlson, J.L.. The pathophysiology of amenorrhea in the
178
2006,12(3):193-207
15. Welt, C.K., Chan, J.L., Bullen, J., Murphy, R., Smith, P., DePaoli, A.M.,
997
16. Dodé, C. & Hardelin, J.P. Kallmann syndrome. European Journal of Human
Genetics 2009,17:139-146
17. Brioude, F., Bouligand, J., Trabado, S., Francou, B., Salenave, S.,
2010,162:835-851
21. Jayasinghe, Y., Grover, S.R. & Zacharin, M. (2008). Current concepts in
BJOG,115(3):304-315