Presentasi Kasus

REHABILITASI MEDIK
PEREMPUAN USIA 24 TAHUN DENGAN TETRAPARESE FLACCID
ET CAUSA CHRONIC INFLAMMATORY DEMYELINATING
NEUROPATHY

Oleh:
Farras Ghanikagi Sutedi G992003049

Pembimbing:
Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp. KFR(K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2020
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Harjosari, Majenang, Sukodono, Sragen
Tanggal Masuk : 28 Mei 2020
Tanggal Periksa : 29 Mei 2020
No RM : 0149xxxx
B. Keluhan Utama
Kelemahan keempat anggota gerak
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli saraf RSDM dengan keluhan kelemahan
keempat anggota gerak. Keluhan ini sudah dirasakan selama 3 bulan.
Pada awalnya dirasakan kesemutan di kedua kaki dan kemudian
menjalar ke anggota gerak atas. Pada bulan Maret 2020 pasien sudah
pernah datang ke poli saraf dengan keluhan ini dan mengeluhkan
keluhan sejak 3 minggu SMRS. Saat kaki pasien digerakkan sedikit
terkadang dirasakan nyeri, tetapi pasien sudah mulai bisa berjalan
dibantu dengan orang lain. Pasien masih bisa merasakan BAB dan
BAK nya. Pasien tidak ada riwayat terjatuh sebelum mengalami
keluhan. Tidak ditemukan keluhan nyeri pingggang, demam
sebelumnya, kejang, ISPA. Saat ini aktifitas sehari-harinya seperti
mandi, perwatan diri memerlukan bantuan orang lain.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal

2
 Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Penyakit Saraf : Pasien menderita Chronic
inflammatory Demyelineting Polineuropathy
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat keluhan serupa : disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan tiga kali sehari, dengan gizi seimbang (nasi, lauk-pauk
tinggi protein, dan sayur). Nafsu makan normal dan porsi makan
cukup.
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat minum jamu : disangkal
Riwayat olahraga : tidak berolahraga spesifik
Riwayat aktivitas : right handed
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga berusia 24 tahun yang
tinggal di rumah bersama seorang suami. Pasien tinggal di rumah
berlantai satu dan tidak ada anak tangga satupun (undakan) di
rumahnya. WC yang digunakan adalah WC duduk dengan kamar
mandi berada di dalam rumah. Lantai rumah berupa keramik, kontur
rata. Saat ini pasien berobat di RSUD Dr. Moewardi dengan
menggunakan BPJS kelas II.
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis

3
 Keadaan umum: tampak sakit sedang, GCS E4V5M6, kesan gizi
cukup (BB: 52 kg, TB: 160 cm, BMI: 20.4=normal)
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 96/66 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.5 oC
SpO2 : 99%
VAS nyeri kaki :3
C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-),
spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)
D. Kepala
Bentuk kepala mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-),
rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut.
E. Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung
dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra
(-/-), sekret (-/-)
F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
G. Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor
(-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-)
I. Leher
Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening
tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)
J. Thoraks
Retraksi (-), simetris

4
  Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II intensitas normal,
reguler, bising (-)
 Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), suara tambahan (-/-)
K. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : BU (+) normal, 10x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, bruit (-)
L. Ekstremitas

Edema Akral dingin

- - - -
- - - -

M. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
- Penampilan : Seorang perempuan tampak sesuai usia,
berpakaian rapi, perawatan diri baik
- Kesadaran : Kuantitatif: composmentis
Kualitatif : tidak berubah
- Psikomotor : Normoaktif
- Pembicaraan : Spontan, volume dan intonasi cukup,
artikulasi jelas
Afek dan Mood

5
 - Afek : Sesuai
- Mood : Eutimik
- Afek dan mood : Serasi
Gangguan Persepsi
- Halusinasi : (-)
- Ilusi : (-)
Proses Pikir
- Bentuk : Realistis
- Isi : Waham (-), preokupasi (-)
- Arus : Koheren
Sensorium dan Kognitif
- Daya konsentrasi : Dalam batas normal
- Orientasi : Orang, waktu, tempat baik
- Daya ingat : Dalam batas normal
- Daya nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik
- Insight : Derajat VI
- Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

N. Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6, composmentis
Fungsi luhur : dalam batas normal
Meningeal sign : (-)
Nervus cranialis :
N. I : bisa membedakan bau teh dan kopi. Kesan
penciuman normal
N. II : visus normal, buta warna (-), RCL (+/+), RCTL
(+/+)
N. III, IV, VI
Kanan Kiri
Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Ukuran pupil : 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung : (+) (+)

6
 Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+)
Gerakan bola mata : Dalam batas normal

N. V
Kanan Kiri
Sensorik V1 – V3 : Dalam batas normal
M. masseter dan m. temporalis : Dalam batas normal
Refleks kornea : (+) (+)
N. V
Kanan Kiri
Kerutan dahi : (-) +
Tinggi alis : Lebih rendah +
Memejamkan mata : Tidak penuh +
Lipatan nasolabial : (-) +
Meringis : Geser ke kiri
Simpulan : Parese (D) LMN
N. VIII
Fungsi pendengaran baik
Nistagmus (-)
N. IX dan N. X
Refleks muntah (+), uvula di tengah, parese arcus faring (-)
N. XI
Dalam batas normal
N. XII
Kanan Kiri
Atrofi lidah : Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi : Tidak ada Tidak ada
Posisi lidah saat diam : Tidak ada deviasi
Posisi lidah saat dijulurkan : Tidak ada deviasi
Simpulan Normal
Fungsi otonom : BAB dan BAK bisa dirasakan
Fungsi sensorik : hipoesthesia (-).
Fungsi koordinasi : sulit dievaluasi
Fungsi keseimbangan : sulit dievaluasi
Fungsi motorik
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
4+4+4+ 4+4+4+ N N +3+3 +2+2 - -
444 444 +1+1 +1+1 - -

7
O. Range of Motion (ROM)

Neck
ROM Pasif ROM Aktif
Fleksi 0 - 40º 0 - 40º
Ekstensi 0 - 40º 0 - 40º
Lateral bending kanan 0 - 30º 0 - 30º
Lateral bending kiri 0 - 30º 0 - 30º
Rotasi kanan 0 - 30º 0 - 30º
Rotasi kiri 0 - 30º 0 - 30º

ROM Pasif ROM Aktif

Ektremitas Superior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Ektensi 0-50º 0-50º 0-50º 0-50º
Abduksi 0-180º 0-180º 0-180º 0-180º
Shoulder
Adduksi 0-75º 0-75º 0-75º 0-75º
Eksternal Rotasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Internal Rotasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Fleksi 0-150º 0-150º 0-150º 0-150º
Ekstensi 0º 0º 0º 0º
Elbow
Pronasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Supinasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Ekstensi 0-70º 0-70º 0-70º 0-70º
Wrist
Ulnar Deviasi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Radius deviasi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º
MCP I Fleksi 0-50º 0-50º 0-50º 0-50º
MCP II-IV fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Finger DIP II-V fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
PIP II-V fleksi 0-100º 0-100º 0-100º 0-100º
MCP I Ekstensi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Ekstensi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Right Lateral 0-35º 0-35º 0-35º 0-35º
Trunk
Bending
Left Lateral 0-35º 0-35º 0-35º 0-35º
Bending

Ektremitas Inferior ROM Pasif ROM Aktif

8
 Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi 0-120º 0-120º 0-120º 0-120º
Ektensi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Abduksi 0-45º 0-45º 0-45º 0-45º
Hip
Adduksi 0-45º 0-45º 0-45º 0-45º
Eksorotasi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Endorotasi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Knee
Ekstensi 0º 0º 0º 0º
Dorsofleksi 0-30º 0-30º 0-15º 0-15º
Plantarfleksi 0-30º 0-30º 0-15º 0-15º
Ankle
Eversi 0-50º 0-50º 0-20º 0-20º
Inversi 0-40º 0-40º 0-20º 0-20º

P. Manual Muscle Testing (MMT)

NECK
Fleksor M. Scaleni Anterior 5
Ekstensor M. Splenius capitis 5

TRUNK
Fleksor M. Rectus Abdominis 5
Thoracic group 5
Ektensor
Lumbal group 5
Rotator M. Obliquus Eksternus Abdominis 5
Pelvic Elevation M. Quadratus Lumbaris 5

Ektremitas Superior Dekstra Sinistra

M. Deltoideus anterior 4 4
Fleksor
M. Bisepss anterior 4 4
M. Deltoideu 4 4
Ekstensor
M. Teres Mayor 4 4
M. Deltoideus 4 4
Abduktor
M. Biseps 4 4
Shoulder M. Latissimus dorsi 4 4
Adduktor
M. Pectoralis mayor 4 4
Internal M. Latissimus dorsi 4 4
M. Pectoralis mayor 4 4
Rotasi
Eksternal M. Teres mayor 4 4
M. Infra supinatus 4 4
Rotasi
M. Biseps 4 4
Fleksor
Elbow M. Brachilais 4 4
Eksternsor M. Triseps 4 4

9
 Supinator M. Supinatus 4 4
Pronator M. Pronator teres 4 4
Fleksor M. Fleksor carpi radialis 4 4
Ekstensor M. Ekstensor digitorum 4 4
Wrist
Abduktor M. Ekstensor carpi radialis 4 4
Adduktor M. Ekstensor carpi ulnaris 4 4
Fleksor M. Fleksor digitorum 4 4
Finger
Ekstensor M. Ekstensor digitorum 4 4

Ektremitas Inferior Dekstra Sinistra

Hip Fleksor M. Psoas mayor 4 4
Ekstensor M. Gluteus maksimus 4 4
Abduktor M. Gluteus medius 4 4
Adduktor M. Adduktor longus 4 4
Knee Fleksor Hamstring muscle 4 4
Ekstensor Quadriceps femoris 4 4
Ankle Fleksor M. Tibialis 3 3
Ekstensor M. Soleus 3 3

Q. Status Ambulasi
R. Tonus
Anggota gerak kanan:
Asworth scale: 0

Activity Score
Feeding
0 = unable 10
5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau
membutuhkan modifikasi diet
10 = independent
Bathing 0
0 = dependen
5 = independen (atau menggunakan shower)
Grooming
0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri 0
5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
Dressing
0 = dependen 10

10
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan
sendiri
10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita,
dll.
Bowel
0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema) 10
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Bladder
0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangani 10
sendiri
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Toilet use
0 = dependen 5
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal
sendiri
10 = independen (on and off, dressing)
Transfer
0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk 5
5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik), dapat duduk
10 = bantuan kecil (verbal atau fisik)
15 = independent
Mobility
0 = immobile atau < 50 yard 10
5 = wheelchair independen, > 50 yard
10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard
15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu apapun,
tongkat) > 50 yard
Stairs
0 = unable 0
5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu)

11
 10 = independen
Total (0-100) 60

Interpretasi:
0-20 : ketergantungan penuh
21-61 : ketergantungan berat/sangat ketergantungan
62-90 : ketergantungan moderate
90-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah (28 Mei 2020)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 10,6 g/dL 12.0-15.6
Hematokrit 34 % 33 – 45
Leukosit 6.2 ribu/µl 4.5 – 11.0
Trombosit 314 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.48 juta/µl 4.10 – 5.10
Index Eritrosit
MCV 76,4 /um 80,0-96,0
MCH 23,6 Pg 28,0-33,0
MCHC 30,8 g/dl 33,0-36,0
RDW 17,1 % 11,6-14,6
MPV 9,4 Fl 7,2-11,1
PDW 16 % 25-65
Kimia Klinik
GDS 69 mg/dl 60-140
Kreatinin 0,3 mg/dl 0.6-1.1
Ureum 10 mg/dl < 50
SGOT 17 u/l <31
SGPT 6 u/l <34
Elektrolit
Natrium darah 139 mmol/L 136-145
Kalium darah 4,1 mmol/L 3.3-5.1
Calsium Ion 1.30 mmol/L 1,17-1,29

12
 B. Foto polos Thorax AP (28/29 Mei 2020)

IV. ASSESMENT
Tetraparese flaccid et causa Chronic inflammatory demyelinating neuropathy
V. DAFTAR MASALAH
A. Problem Medis
Tetraparese flaccid et causa CIDP, nyeri pada kaki saat digerakkan,
B. Problem Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi : kelemahan keempat anggota gerak,
keterbatasan ROM
2. Terapi wicara : (-)
3. Okupasi terapi : kesulitan untuk mandi, menggunakan toilet,
transfer dan mobilisasi, menaiki tangga dengan
skor index Barthel 60 (ketergantungan berat)
4. Sosiomedik : pasien memerlukan bantuan orang lain untuk
melakukan aktivitas sehari- hari dan aktivitas
bekerja karena sulit berjalan.
5. Ortesa-protesa : (-)
6. Psikologi : kekhawatiran pasien dan keluarga mengenai
penyakit pasien

VI. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Medikamentosa
1. Inf. NaCl 0.9% 30 tpm
2. Inj. Methylprednisolone 1 gr/24 jam
3. Inj. Ranitidine 50g/12 jam
4. Inj. Neurobion 1 amp/24 jam
B. Terapi Non Medikamentosa

13
 1. Memberikan edukasi mengenai penyakit pasien
2. Asupan nutrisi cukup
3. Pendampingan keluarga
C. Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi :
- General passive ROM exercise
- stretching exercise
- alih baring/2 jam
- mobilisasi bertahap hingga bisa berjalan dan transfer secara mandiri
- Breathing exercise
2. Terapi wicara : (-)
3. Okupasi terapi : latihan dalam aktivitas untuk mandi, grooming,
menggunakan toilet, transfer dan mobilisasi,
menaiki tangga dengan skor index Barthel 65
(ketergantungan moderate)
4. Sosiomedik : (-)
5. Ortesa-protesa : (-)
6. Psikologi : psikoterapi supportif untuk memotivasi pasien dan
keluarga dalam menghadapi penyakit

VII. IMPAIRMENT, DISABILITY, HANDICAP

1. Impairment : kelemahan keempat anggota gerak flaksid, parese
N.VII keterbatasan ROM pada kaki, nyeri saat
kaki
digerakkan.
2. Disability : kesulitan untuk mandi, menggunakan toilet,
transfer
dan mobilisasi, menaiki tangga, grooming
skor index Barthel 60 (ketergantungan berat)
3. Handicap : keterbatasan melakukan pekerjaannya sebagai ibu
rumah tangga

14
VIII. PLANNING
Planning diagnostic : Rontgen thorax AP
Planning terapi : -fisioterapi dan okupasi terapi selama perawatan
dan home exercise
- pulse therapy selama 3 hari
Planning edukasi :
- Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi
- Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan
- Edukasi taat melakukan terapi (termasuk home execise)
Planning monitoring : Evaluasi hasil terapi
IX. TUJUAN
Jangka Pendek
a. Perbaikan keadaan umum, sehingga mempersingkat waktu perawatan post
operasi
b. Mencegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring lama seperti ulkus
dekubitus, atrofi otot, dan sebagainya
c. Meminimalkan impairment, disability dan handicap, dengan melakukan
bentuk latihan rehabilitasi medik yang diberikan.
d. Membuat pasien bisa kembali melakukan transfer secara mandiri dan
melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
e. Edukasi keluarga pasien untuk memberikan dukungan kepada pasien dalam
bentuk tenaga, atensi, dan psikososial
Jangka Panjang
a. Mengurangi impairment, disability, dan handicap yang dialami pasien
b. Mengatasi masalah psikososial yang timbul akibat penyakit yang diderita
pasien
c. Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas
sehari-hari

X. PROGNOSIS

15
 Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Lampiran Foto

16