MINI CEX

OSTEOARTHRITIS

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam

menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusunoleh :

Muhamad Faishal Rizki

30101307001

Pembimbing :

dr. Sri Suwarni, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2018

1
 STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Tn. N
Umur : 60 th
Status : menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : buruh tani
Alamat : demak
Status Pasien : Rawat Inap
Bangsal : lili
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri pada lutut kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi : lutut kanan
II. Onset : perlahan
III. Kronologi:
Pasien datang ke IGD RSUD Kalijaga Demak dengan
keluhan nyeri pada lutut sebelah kanan , nyeri dirasakan terus menerus
, sampai pasien merasa susit untuk berjalan . awalnya pasien hanya
merasa kaku di persendian lutut kanan tapi lama kelamaan terasa
panas daan nyeri sampai tidak bisa di tekuk dan dibuat jalan.
Kuantitas: terus menerus
IV. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : tambah sakit apabila di buat aktivitas dan
berjalan
b. Faktor memperingan : saat istirahat.
V. Keluhan lain : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-),
VI. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa :-
 Riwayat trauma :-

2
  Riwayat penyakit HT :-
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat penyakit paru :-
 Riwayar penyakit DM :-
 Riwayat kolesterol :-
 Riwayat alergi obat :-
 Riwayat kejang :-
 Riwayat stroke :-
 Riwayat penyakit maag :-
 Riwayat merokok :-
 Riwayat alkohol :-
3. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat penyakit HT :-
Riwayat penyakit DM :-
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS kelas II , kesan ekonomi cukup.
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present (3 november 2018)
 Tingkat Kesadaran : komposmentis
 GCS : E4M6V5
 Tekanan darah : 130/70 mmHg
 HR : 82 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,4oC

2. Status Internus
 Kepala : mesocephal

3
  Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil : isokor
(Ø3mm/3mm), Refleks Cahaya : (+/+)
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor kedua lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi: bising usus(+) normal
o Perkusi : timpani (+)
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
 Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
CRT <2dtk <2dtk
Defromitas - tampak pembengkakan di lutut
kanan
3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : tidak ada kelainan di ekstremitas superior et inferior,
dextra et sinistra.
Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : DBN
 Duduk : DBN
SENSIBILITAS
 Taktil : DBN
 Nyeri : DBN
 Thermi : DBN
 Diskriminasi 2 titik : DBN
 Posisi : DBN

4
 REFLEK
 Reflek kulit perut : tidak dilakukan
 Reflek kremaster : Tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK
MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Pergerakan Bebas Terbatas
Kekuatan 555/355 535/555
Tonus N/ N N/N
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Superior Inferior
Taktil DBN DBN
Nyeri DBN DBN
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik DBN DBN
Posisi DBN DBN

REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps +++ +++
Triceps +++ +++
Patella +++ ++
Achilles ++ ++

REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman - -
Trommer - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -

b. Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor : tidak ada

5
  Athetosis : tidak ada
 Korea : tidak ada
 Hemibalismus : tidak ada

c. Alat Vegetatif
 Miksi : DBN
 Defekasi : DBN

d. Pemeriksaan N. Cranialis
N.I ( OLFAKTORIUS) : DBN

N II ( OPTIKUS)
 Tajam penglihatan : DBN
 Lapang penglihatan : DBN
 Melihat warna : DBN
 funduskopi : Tidak dilakukan

N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI

(ABDUCENS )
Dx Sx
PERGERAKAN DBN DBN
BOLA MATA
NISTAGMUS DBN DBN

EKSOFTALMUS DBN DBN

PUPIL bulat,ø 3mm bulat,ø 3mm

STRABISMUS DBN DBN

DIPLOPIA DBN DBN

N V ( TRIGEMINUS )
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN

MENGUNYAH DBN DBN

6
 MENGGIGIT DBN DBN

SENSIBILITAS DBN DBN

MUKA
REFLEK KORNEA DBN DBN

REFLEK Tidak dilakukan Tidak dilakukan

MASSETER

N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DAHI DBN DBN

MENUTUP MATA DBN DBN

LIPATAN NASOLABIAL DBN DBN

MENGGEMBUNGKAN DBN DBN

PIPI
MERINGIS DBN DBN

PENGECAPAN 2/3 DBN DBN

ANTERIOR LIDAH

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
SUARA BERBISIK DBN DBN

TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan

N X ( VAGUS )
Arkus faring : DBN
Berbicara : DBN
Menelan : DBN

7
 Nadi : DBN

N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : DBN
Memalingkan kepala : DBN

N XII ( HYPLOGOSSUS )
Tremor lidah : DBN
Artikulasi : DBN
Deviasi : DBN
Atrofi : Tidak tampak

PEMERIKSAAN TAMBAHAN (status lokalis region genue)

 Inspeksi : deformitas (+/-) , kemerahan (-/-), edema
(+/-)
 Palpasi : Krepitasi (+/+) , terasa hangat (+/-)
 Movement : nyeri gerak (+/-),
 ROM : kanan (terbatas) , kiri (bebas)
IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Rutin
 Hb : 11.3 g/dl (L)
 Leukosit : 5400 /ul
 Ht : 33.9 %
 Trombosit : 198.000 /ul

b. Elektrolit
 Natrium : 142 U/L
 Kalium : 3,7 mmol/L
 Calsium : 8,99 mg/dL
 Klorida : 104,83 mmol/L

 Ureum : 37,9 mg/dL

 GDP : 103 mg/dl (H)
 Creatinine : 0.6 mg/dl

8
  Kolesterol total : 220 mg/dL (H)
 HDL : 82 mg/dL
 LDL : 106.6 mg/dL
 Trigliserid : 74 mg/dL
 Asam urat : 2.2 mg/dl
 Ureum : 37,9 mg/dl

V. Diagnosis
1. Diagnosa Klinis : osteoarthritis genue dextra
2. Diagnosa Topis : cartilago artikulatio genue
3. Diagnosa Etiologi : degeneratif

VI. Diagnosis banding

- Rheumatoid arthritis
- gout
VII. Terapi
- Ivfd rl + sohobion 1 amp. 20 tpm
- Kalium dikolvenac 2 x50 mg
- Glukosamin 2x 1
- Ranitidine 2x 150 mg
VIII. Edukasi
- Motivasi pasien agar pola hidup sehat
- Edukasi tentang penyakit yang di derita
- Melatih agar persendian tetap digunakan dan mengurangi aktivitas yang
menggunakan sendi lutut
IX. Prognosa
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanam : Dubia ad bonam
Ad fungsional : Dubia ad bonam