REFLEKSI KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh Program

Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Oleh:
Muhamad Fiashal Rizki

30101307001

Pembimbing:
dr. Sri Suwarni, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh Program

Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Nama : Muhamad Faishal

NIM : 30101307001

Judul : Stroke Non Hemoragik

Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas : Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S

Semarang, Oktober 2018

Pembimbing,

dr. Sri Suwarni, Sp.S

 STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 61 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Bertani
Alamat : Demak
Status Pasien : Rawat Inap (Soka)
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Lemah anggota gerak sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi : Anggota gerak tubuh bagian kiri
II. Onset : Mendadak
III. Kualitas : Lemah, untuk mengambil atau memegang benda tidak kuat. Jalan
diseret.
IV. Kuantitas: Setiap saat
V. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : setelah melakukan aktivitas, sering tiba- tiba
b. Faktor memperingan : tidak ada yang memperingan
VI. Kronologi:
Pasien memngeluh sering kesemutan di tangan kiri dan kaki kiri , sudah kurang
lebih 2 minggu SMRS. 1 hari SMRS pasien mengeluh kaki kiri nya sulit untuk
digerakan , dan tangan kirinya juga sulit untuk di gerakan.kerika jala harus di
seret dan tangan kiri tidak bisa menggenggam dengan baik. Pasien tidak
mengeluhkan nyeri kepala ,mual muntah disangkal.
Keluhan lain : telinga berdenging (-), telinga keluar cairan (-), gangguan
pendengaran (-) nyeri berputar (-) batuk (+)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat trauma & t. kepala : disangkal
  Riwayat penyakit HT : hipertensi sudah 10 tahun yll.
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit paru : pasien pernah menerita Tb paru aktif.
 Riwayar penyakit DM : disangkal
 Riwayat kolesterol : pernah di diagnosis hipercholesterolemia
 Riwayat alergi obat : disangkal
 Riwayat kejang : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat penyakit maag : disangkal
 Riwayat kemoterapi : disangkal
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat penyakit HT : disangkal
Riwayar penyakit DM : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M6V5
 Tekanan darah : 190/90 mmHg
 HR : 82 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,8oC
2. Status Internus
 Kepala : mesocephal
 Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil : (3mm/3mm)
Refleks Cahaya : (+/+)
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+) Rhonki (-/-),wheezing (-/-)
  Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani (+)
o Auskultasi: bising usus (+) normal
 Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
CRT <2dtk <2dtk
3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : tidak ada kelainan di ekstremitas superior et inferior, dextra et
sinistra.
Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : DBN
SENSIBILITAS
 Taktil : DBN
 Nyeri : DBN
 Diskriminasi 2 titik : DBN
 Posisi : DBN
REFLEK
 Reflek kulit perut : tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK
MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Pergerakan B/T B/T
Kekuatan 5/3 5/3
Tonus n/↑ n/↑
Klonus n N
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Superior Inferior
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
 Diskriminasi 2 titik Normal Normal
Posisi Normal Normal

REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps ++ +++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman - -
Trommer - -
Babinski - +
Chaddock - +
Oppenheim - -
b. Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor :-
 Athetosis :-
 Korea :-
 Hemibalismus :-
c. Alat Vegetatif
 Miksi : DC (+)
 Defekasi : DBN
d. Pemeriksaan N. Cranialis
N.I ( OLFAKTORIUS) : dalam batas nirmal
N II ( OPTIKUS)
 tajam penglihatan : tidak dilakukan
 lapang penglihatan : dalam batas normal
 melihat warna : pasien yidak buta warna
 funduskopi : tidak dilakukan
N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )

Dx Sx
PERGERAKAN DBN DBN
BOLA MATA
NISTAGMUS - -
 EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm

STRABISMUS - -

DIPLOPIA - -

N V ( TRIGEMINUS )
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN

MENGUNYAH DBN DBN

MENGGIGIT DBN DBN

SENSIBILITAS DBN DBN

MUKA
REFLEK KORNEA Tidak dinilai Tidak dinilai

N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DBN DBN
DAHI
MENUTUP MATA DBN DBN

LIPATAN DBN DBN

NASOLABIAL
MENGGEMBUNGK DBN DBN
AN PIPI
MEMPERLIHATKA DBN DBN
N GIGI
MENCUCUKAN DBN DBN
BIBIR
PENGECAPAN 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
ANTERIOR LIDAH

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
SUARA BERBISIK DBN DBN

TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan
o tidak di dilakukan
N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan
N X ( VAGUS )
Arkus faring : Simetris
Berbicara : DBN
Menelan : DBN
Nadi : DBN
N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : DBN
Memalingkan kepala : DBN
N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : miring ke kiri
Tremor lidah : tidak ada
Artikulasi : disatria
IV. Diagnosis Banding
 Stroke Non Hemoragik
 RIND (Reversible Iskemik Neurologik Defisit)
 CS (Stroke Complete)

V. Pemeriksaan Penunjang
USUL PEMERIKSAAN
a. Darah Rutin
 Hb : 9,4 g%
 Lekosit : 8,1 /ul
 Ht : 29,5 % (H)
 Trombosit : 531.000/ul (H)
 LED 1 JAM : 25 (H)
 LED 2 JAM : 50 (H)

b. Profil Lipid
 Kolesterol total : 223 mg/dL (H)
 HDL : 51 mg/dL
 LDL : 137,6 mg/dL (H)
  Trigliserid : 126 mg/Dl
 Ureum : 27,8 (H)
 Creatinin : 1,4 mg/dL (H)

c. Lain-lain
 Asam Urat : 6,3 mg/dL (H)
 GDS : 116 mg/dL

d. Usul pemeriksaan CT SCAN Kepala

VI. Assessment
1. Diagnosa Klinis : Hemiparesis unilateral Spastik, Paresis XII dextra
Diagnosa Topis : Hemisphere Dextra.
Diagnosa Etiologi : Suspek SNH

Siriraj Score
 Kesadaran : sadar (0 x 2,5)
 Nyeri kepala : Tidak (0 x 2)
 Muntah : tidak ada (0x 2)
 Diastol : 90 mmHg (0,1 x 90)
 Ateroma : tidak (0 x 3)
Total : 0+ 0 + 0 + 9 – 0 – 12 = -2 (SNH)

Gajah Mada Score

 Penurunan kesadaran :-
 Reflek babinsky :+
 Nyeri kepala :-
Interpretasi : SNH

2. Hipercholesterolemia
3. Hipertensi
4. Hiperuricemi

VII.Terapi

Terapi Umum
  Breathing : Bebasakan jalan nafas, oksigenasi dan ventilasi baik, ET bila GCS
8, Alih baring miring kanan kiri 2 jam.
 Blood : Menjaga agar tekanan darah stabil (fase akut jangan langsung
memberikan antihipertensi, jaga komposisi darah baik Hb, albumin, kalium,
natrium dan gula darah tetap stabil.
 Brain: Jaga agar tidak timbul kejang, Bila TIK meningkat beri manitol, cegah
hipertensi.
 Bowel: Jaga jumlah kalori, hindari obstipasi.
 Bladder : Perhatikan mungkin adanya retensio/inkontinensia urin, bila perlu
pasang kateter.

a. Medikamentosa :
1. O2 2 lpm
2. RL 20 tpm
3. Drip Neurotropik 1 x 1 amp
4. Inj Piracetam 3x3 g
Citicolin 2x500mg
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Omeprazole 2 x 1 amp
Mecobalamin 2x 500mg
Aspilet 1x80 mg
Tarontal 2x400mg
5. Simvastatin 1x10 mg (0-0-1)
6. Allopurinol 3X100 mg
7. Paracetamol 3 x 500 mg iv
b. Non Medikamentosa :
Fisioterapi
Konsul Sp.PD

VIII. Edukasi
1. Edukasi mengenai penyakit stroke non hemoragik kepada keluarga baik penjelasan
tentang penyakit, prognosis, resiko serta komplikasi perawatan
 2. Motivasi kepada pasien agar sabar, tawakal serta ikhlas dalam berobat, tidak boleh
menyerah dengan penyakit dan sifat suka marah nya dikurangi
3. Anjuran pada keluarga agar terus memotivasi pasien untuk sembuh dan membantu pasien
dalam melakukan activity daily life-nya
4. Penjelasan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit ini dapat berulang sehingga
keluarga harus rutin kontrol baik di poli saraf, poli penyakit dalam dan rehabilitasi medik
5. Penjelasan mengenai gejala stroke ulang dan bila terdapat gejala tersebut maka harus
segera dibawa ke IGD RS
IX. Prognosa
Ad vitam : Dubia Ad bonam
Ad sanam : Dubia Ad malam
Ad fungsional : Dubia Ad bonam