LAPORAN KASUS

STASE NEUROLOGI

RSUD SOEWONDO PATI

Pembimbing : dr. Hendro Wibowo, Sp.S

Oleh :

Zuliani, S.Ked

01.205.5110

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2009
 STATUS MAHASISWA
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN

I. IDENTITAS PENDERITA
 Nama : TN.PURYANTO
 Umur : 50 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Status : menikah
 Pendidikan : SD
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Sopir
 Alamat : Keboromo 3/3 Tayu
 Dikirim oleh :-
 Nomor CM : 609017
 Dirawat di ruang : Dahlia
 Tanggal masuk RS : 16/10/09
 Tanggal keluar RS : -

II. SUBYEKTIF
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri pinggang, disertai kelemahan di kedua tungkai.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
± 3 minggu yang lalu pasien mengeluh nyeri pinggang. Nyeri pinggang timbul saat
aktivitas dan membaik ketika istirahat.
± 2 hari sebelum masuk rumah sakit nyeri pinggang dirasakan semakin memberat
disertai kelemahan kedua tungkai, kesemutan, dan mengeluh tidak bisa menahan
kencing.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM di sangkal
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat aktivitas berat (+)
Riwayat infeksi (+)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang pernah di derita pasien.

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi

Pasien bekerja sebagai sopir, penghasilan cukup.
Kesan ekonomi menengah

III. OBYEKTIF
1. Status Present
KU : baik
Kesadaran : composmentis, GCS 15
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu :36. 5 C

2. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : mesochepal
Nyeri tekan :-
Simetris : simetris

B. Leher
Sikap : berbaring
Pergerakan : tak terbatas
Kaku kuduk : (-)

C. Sensibilitas
 Taktil : baik
 Nyeri : menurun
  Thermi : baik
 Diskriminasi 2 titik : menurun
 Lokasi : baik

D. Saraf kranialis
N.I (Olfaktorius) : baik
N.II (Optikus) : baik
N.III (Okulomotorius) : baik
N.IV (Troklearis) : baik
N.V (Trigeminus) : baik
N.VI (Abdusen) : baik
N.VII (Fasialis) : baik
N.VIII (Oktavus) : baik
N.IX (Glosofaringeus) : baik
N.X (Vagus) : baik
N.XI (Aksesorius) : baik
N.XII (Hipoglosus) : baik

E. EKSTREMITAS
 Sabtu, 17/10/09
Superior Inferior
dextra sinistra dextra sinistra
Gerakan Tak terbatas Tak terbatas Terbatas Terbatas
Kekuatan 5 5 3 3
Tonus normotonus normotonus normotonus normotonus
Klonus - - - -
R.Fisiologis + + + +
R. Patologis - - + +
 Senin, 19/10/9
Superior Inferior
dextra sinistra dextra sinistra
Gerakan Tak terbatas Tak terbatas Terbatas Terbatas
Kekuatan 5 5 4 4
Tonus normotonus normotonus normotonus normotonus
Klonus - - - -
R.Fisiologis + + + +
R. Patologis - - + +
  Selasa, 20/10/09
Superior Inferior
dextra sinistra dextra sinistra
Gerakan Tak terbatas Tak terbatas Terbatas Terbatas
Kekuatan 5 5 3 3
Tonus normotonus normotonus normotonus normotonus
Klonus - - - -
R.Fisiologis + + + +
R. Patologis - - + +

F. FUNGSI VEGETATIF
 Miksi : retensio urin
 Defekasi : retensio alvi
 Ereksi :-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 urin rutin :
protein : + (positif)
 darah rutin
Hb : 12,3 gr/dl
Ht : 36,4
Eritrosit :
 kimia darah
SGOT : 20,5 U/I
SGPT : 25,5 U/I
GDS : 96
Ureum darah :48,3
Ureum kreatinin : 0,87

V. RINGKASAN
 Anamnesis : nyeri pinggang disertai kelemahan kedua tungkai bawah.
 Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36. 5 C
Sensibilitas : menurun
Status Neurologis
1. KU : baik
2. Nn.Cranialis : baik
3. Extremitas
- Gerakan : terbatas
- Tonus : normotonus
 - Kekuatan : 4/3/3
- R.fisiologis : meningkat
- R.patologis :+

4. Fx vegetatif
Defekasi : retensio alvi
Miksi : retensio urin

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Paraparesis Inferior

Diagnosis topis : Lesi di segmen torakal medula spinalis

Diagnosis etiologi : Infeksi

VII. RENCANA AWAL

Masalah : nyeri pinggang disetai kelemahan kedua tungkai, defisit
sensoris dan sfingter.

Assessment : Myelitis
Poliomyelitis
SGB
HNP
Ischialgia

Dx : Myelitis

Rx : infus RL
Inj.Rantin 2x1 amp
Inj. Camidexon 3x1 amp
Inj.ATP 1 amp
Inj.Cethopar 2x1
Inj. Revolan 3x1
ATP tab 3x1
Mx
 mengurangi aktivitas yang memperberat kerja pinggang
 Jaga pola makan, hindari makanan yang mengandung lemak dan
kolesterol.
 Banyak minum air putih
 Banyak makan sayuran tetapi yang tidak bersantan.
 Olahraga teratur.

Ex
- Penjelasan tentang penyakit pasien.
- Saran untuk minum obat teratur dan rutin kontrol
- Istirahat yang cukup
- Hindari aktivitas mengangkat beban berat