LAPORAN JAGA

Senin, 27 Maret 2023

Jaga 1 :dr. Meutia

dr. Amriani
dr. Susana Elviana
dr. Nora Usrina

Jaga 2 :dr. Dendi Yose Windra

dr. Desti Purnamasari
dr. Cut Risya Firlana
dr. Munzirul Akbar

Chief IGD dr. Randy Redhana Suhenda

Jaga 3 : dr. Rizkya Ika Fadilla

Konsulen jaga : Dr. dr. Endang Mutiawati, Sp.S(K)

 Tn M, LK 71th, 70 kg Pukul 07.15 WIB Pukul 07.35 WIB
Pukul 07. 10 WIB Diagnosis Emergency Diagnosis Klinis :
Pukul 07.00 WIB TD : 140/95mmHg - Penurunan Kesadaran + Obs General Seizure tipe Penurunan Kesadaran , Obs General Seizure tipe motor tonik
Rapid antigen Sars-Cov-2: Negatif MAP : 110 mmHg motor tonik klonik + Hemiparesis Sinistra + klonik , Hemiparesis Sinistra, paresis N.VII sinistra cental
HR : 120 x/menit , reguler paresis N.VII sinistra cental ec Stroke
Pukul 07.05 WIB - Diabetes Melitus Tipe 2 Diagnosis topis :
RR : 23 x/menit , reguler
KU : Penurunan Kesadaran - Hipertensi Stage I Lobus parietooksipital dextra (korteks dan subkorteks)
RPS: Pasien datang dengan keluhan penurunan
SpO2 : 97 %
T : 37,9 °C - Susp Pnemonia
kesadaran yang terjadi secara tiba- tiba saat Diagnosis Etiologi :
aktivitas sejak 4 hari SMRS. Sebelumnya Skala Nyeri : 4 RFlacc Oklusi sesuai teritori  arteri serebri media dextra
pasien mengalami kejang kelonjotan pada Pukul 07.20 WIB
seluruh tubuh sejak 1 minggu SMRS, dengan Status Neurologis : Tatalaksana Emergensi Diagnosis Patologi :
frekuensi > 3 kali dengan durasi 1-2 menit. GCS : E3M5V2 - Primery Survey Infrak Cerebri
Kemudian kejang berulang dan memberat sejak TRM : Kaku kuduk (-) - Head Up 30 º Subdural Hygroma
4 hari SMRS, frekuensi 10 kali, pasien tidak N. Cranialis : Pupil bulat isokor Ø - O2 3 L/i via nasal kanul
sadar saat dan setelah kejang. Keluhan lain 3mm/3mm, - Terpasang NGT alirkan bersih  Diagnosis Tambahan :
disertai, kelemahan anggota gerak kiri, dan - Terpasang Kateter urin - Hidrocephalus komunikan
RCL(+/+) RCTL(+/+),
mulut merot. Tidak ada keluhan mual dan - IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm - Hipertensi stage I
muntah.
Parese N VII sinistra sentral,
- IV Diazepam 1 amp (k/p) - Diabetes Melitus tipe II
Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala - Pneumonia
Motorik : kesan lateralisasi sinistra - IV Citicolin 500 mg / 12 jam
sejak 2 minggu SMRS, dirasakan semakin - Bekas TB Paru.
- IV Omeprazole 40 mg/ 12 jam
memberat dan tidak berkurang dengan istirahat
dan obat pereda nyeri. Pasien juga Refleks Fisiologis - Drip Paracetamol 1 gr/ 8 jam
- IV Mecobalamine 500 mg/12 Jam Diagnosis kerja:
mengeluhkan demam dan batuk sejak 10 hari Bisep : (+2|+3) - Penurunan Kesadaran + Obs General Seizure tipe
SMRS. Riwayat sesak nafas tidak ada. Tricep : (+2|+3)
Pukul 07.25 WIB motor tonik klonik + Hemiparesis Sinistra + paresis
Patella : (+2|+3)
RPD: Pemeriksaan Penunjang N.VII sinistra cental ec Stroke Iskemik (infark cerebri
Achilles : (+2|+3)
- Riwayat terjatuh di kamar mandi sejak 10 ar lobus parieto-oksipitap dextra + Subdural higroma)
Refleks Patologis 1. Laboratorium - Hidrocephalus komunikans
hari SMRS.
- Riwayat Diabetes Mellitus (DM) sejak Babinski : (-/+) 2. EKG - Hipertensi Stage I
Tahun 2014 tapi tidak terkontrol. Chaddok : (-/-) 3. CT Scan Kepala - DM Tipe 2
- Riwayat Hipertensi (HT) sejak Tahun 2016 Gordon : (-/-) 4. Foto Thorax AP - Hospital aquired pneumonia
tapi tidak terkontrol Shcaeffer : (-/-) - Bekas TB Paru.
- Riwayat Tuberkulosis dengan tuntas Oppenheim : (-/-) Pukul 07.30 WIB
pengobatan tahun 2019 Sensorik : Belum Dapat Dinilai Screening COVID-19
Sardjito Score: 7 Terapi Tambahan
RPO : Otonom : Belum Dapat Dinilai - SC Lovenox 0,6cc/12 Jam
- Paracetamol , Amlodipin 1x10mg, SC Lantus Skrining Kemenkes: Non covid
Lapor DPJP (+) - IV Ceftazidine 1gr/12 Jam
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang Funduskopi :
mengalami keluhan serupa.
- Drip Resfar 8-8-9
ODS : papil bulat, batas kabur, warna hiperemis, - SC Lantus
RKS : Pasien sering mengkonsumsi makanan
berlemak, merokok dan jarang berolahraga.
cupping (-), A:V ratio 2:3, eksudat (-), perdarahan - PO Amlodipin 1x 5 mg
(-) - Ventolin 1 resp/8Jam
Kesan : Early papil edema ODS

NIHSS : 14
Planning
•Pantau GCS dan VS dan tanda-tanda peningkatan
TIK
•Edukasi Pasien dan Keluarga 
•Konsul Paru  Hospital aquired pneumonia +
Bekas TB Paru. Saran  Resfar 8-8-9, Drip
levofloxacin 750mg/12Jam, nebul Ventolin 1
resp/8jam
•Konsul Bedah Saraf  Rencana VP-Shunt
•Cek darah lengkap: (KGDP, KGD2PP, HBA1C,
Lipid Profil, Asam Urat, INR, D-Dimer, PT/APTT)
•TCD
•Saat ini pasien dirawat di Mina 1
 Laboratorium Eosinofil : 0
Basofil : 0
Batang : 0
• Hb : 16,5 g/dL NLR: S+B/L = 7,0
Segmen : 78
• Ht : 48 % Limfosit : 11
• Leukosit : 15,16 /mm3 Monosit: 11

• Trombosit : 264.000 /mm3

Osmolaritas = 2 ( Na+K) + GDS/18 + Ur/6,4
• GDS : 204 mg/dL
= 294,4+ 11,3+ 7,5
• Na : 143 mmol/L 313,2 mosmol/L
• K : 4,20 mmol/L
• Cl : 107 mmol/L
• Ureum : 48 mg/dL
• Creatinin : 0,90 mg/dL
 EKG

Irama sinus takikardi, QRS rate 117 bpm,

normoaxis
 Thoraks AP
Foto Thoraks AP Tn. M. LK 71 Thn

Tulang-tulang tampak intak

Tidak tampak soft tissue swelling
Tampak fibroinfiltrat di suprahilus kanan
Sudut costophrenikus dan cardiophrenikus tampak
tajam
CTR>50%

Kesimpulan :
Pulmo : Pneumonia dan gambaran bekas TB
Paru
Cor : Cardiomegaly
 CT Scan Kepala
CT Scan kepala potongan aksial tampa kontras Tn. M. LK. 71 Thn

Tidak tampak adanya cephal hematom

Tulang kalvaria tampak intak
Kedua bulbus okuli tampak simetris
Craniocerebral space tampak melebar
Batas sulcus dan girus tampak melebar
Tampak lesi hipodenes di lobus parieto-oksopital dextra
Sistem ventrikel tampak Melebar
Tidak tampak midline shift

Kesan:
- Infrak cerebri di lobus parieto-oksopital dextra
- Brain atrofi
- Hidrocephalus komunikan

- Perhitungan Evan Ratio : lebar maks kornu anterior ventrikel

lateral : diameter maks kalvaria = 1.5 cm/ 4.5 cm = 0,33
  Terima Kasih
The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

14
 BAMFORD STROKE CLASSIFICATION

•