Laporan Kasus

Sindrom Koroner Akut

Disusun Oleh :
Muhammad Iqbal Lubis
(71220891035)
Pembimbing :
dr. Dicky Yulianda, M.Ked (Kardio), Sp.JP

Kepaniteraan Klinik
SMF Ilmu Kardiologi
RSU Haji Medan
Kota Medan
2023
 01

PENDAHULUAN
Latar Belakang
Terbagi atas :
1. STEMI
Kumpulan penyakit yang 2. N-STEMI
disebabkan iskemik 3. UAP
miokard akibat
hipoperfusi vaskular ke
miokard

Iskemik→Infark
miokard Akut Menyebabkan masalah
kardiovaskular :
↑morbiditas & mortalitas
 02

TINJAUAN
PUSTAKA
DEFINISI

suatu kumpulan gejala klinis iskemia

miokard yang terjadi akibat
kurangnya aliran darah ke
miokardium berupa nyeri dada,
perubahan segmen ST pada
Electrocardiogram (EKG), dan
perubahan biomarker jantung
PATOFISIOLO
GI
FAKTOR
PENCETUS

TIROTOKSIKOSI
DEMAM ANEMIA
S

HIPOTENSI TAKIKARDI
FAKTOR
RISIKO
Umur

PJK :
Ateroskl
erois,
Pria
IMA,
Post
PCI

Hiperten
si,
Dislipid Riwayat
emia, keluarg
DM, a PJK
meroko
k
KLASIFIKA
SI 1. Oklusi total arteri koroner
2. (+) Revaskularisasi / reperfusi→fibrinolitik/PCI
STEMI 3.
•
Dx :
Keluhan angina
• Elevasi segmen ST di 2 sadapan bersebelahan

1. Dx :
• Keluhan angina
• (-) Elevasi segmen ST di 2 sadapan bersebelahan
NSTEMI 2. EKG :
ST Depresi
•
• T (inverted/datar/pseudonormalisasi/bifasik)
3. ↑ Biomarka jantung (HST, Troponin, CK-MB)

1. Dx :
• Keluhan angina
• (-) Elevasi segmen ST di 2 sadapan bersebelahan
UAP 2. EKG :
• ST Depresi
• T (inverted/datar/pseudonormalisasi/bifasik)
DIAGNOSI
S
1) ANAMNESIS
Angina Tipikal = Unstable = ACS Angina Atipikal = Stable Angina Ekuivalen

1. Rasa tertekan/berat retrosternal 1. Nyeri daerah penjalaran angina 1. Keluhan angina tidak
tipikal khas
2. Menjalar : rahang, leher, bahu,
interskapular, lengan kiri, 2. Timbul saat aktivitas→↓bila 2. (+) Faktor risiko :
epigastrium istirahat / konsumsi nitrat • Wanita
• Lansia
3. Timbul saat istirahat→≠ 3. Durasi <20 menit • DM Tipe 2
berkurang dengan istirahat / • Stroke
konsumsi nitrat 4. Gejala lain : gangguan • Demensia
pencernaan, sesak nafas, lemah
4. Durasi > 20 menit
5. Faktor risiko : Usia muda (25-40
5. Gejala lain : diaphoresis, mual thn) / Usia lanjut (>75 tahun),
muntah, nyeri abdomen, sesak wanita, DM, GGK, demensia
nafas, sinkop
DIAGNOSI
S
2) PEMERIKSAAN FISIK

Regurgtasi Suara jantung Rhonki basah

Katup Mitral S3 halus

Hipotensi Diaphoresis Edema Paru

DIAGNOSI
S
3) PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Biomarka
EKG Ekokardiografi
enzim jantung

Angiografi
Lab Foto THorax
koroner
 • Rekam EKG→dalam 10 menit sejak kedatangan
• Gambaran EKG pada ACS :
1. Normal
2. Non-diagnostik
3. ST Depresi +/- T inversi : Ischemic myocard
4. ST elevasi : Infarct myocard
EKG
Arteri Lead

Oklusi Left Descending Artery V1-V4 (anterior)

Oklusi Left Circumflex Artery I,avL,V5-V6 (lateral)
Oklusi Right Posterior Descending II,III,avF (inferior)
Artery/Right Coronary Artery
Oklusi Right coronary artery/ Left V7,V8,V9 (posterior)
circumflex artery/ Posterior Descending
Artery
Oklusi Right Coronary Artery V3R,V4R,V5R, V6R (ventrikel kanan)
NSTEMI
 BIOMARKA
ENZIM
JANTUNG

1. ≠ penyebab pasti nekrosis miosit

2. Kardiak non-koroner :
takiaritmia, trauma kardiak, HF, LVH, miokarditis, perikarditis

3. Non-Kardiak :
sepsis, luka bakar, gagal nafas, penyakit neurologi akut, emboli paru,
hipertensi pulmonar, kemoterapi, insufisiensi ginjal
 • Waktu paruh singkat (pemeriksaan ekstensi infark/re-infark)
Kreatin Kinase-MB
• Lebih spesifik pada otot skelet
(CK-MB) • ↑ dalam perifer 4-6 jam→puncak 12 jam→menetap 2 hari

• > Sensitif dibandingkan CK-MB

Troponin • Troponin I > Troponin T
• ↑ dalam perifer 3-4 jam setelah awitan→menetap 2 minggu

High Sensitivity
Troponin • ↑ dalam perifer 1 jam
(HST)
EKOKARDIOGRAF
I
Remodelling
struktural &
disfungsional?
ANGIOGRAFI

Lokasi spesifik &

derajat
keparahan ?
 LAB

Darah Koagulasi
Rutin darah

Kadar Gula Fungsi

Darah Ginjal

Elektrolit Lipid Profil

FOTO THORAX

•Cardiomegaly?
•Kongesti paru?
•Efusi pleura ?
•Infeksi paru ?
DIAGNOSIS BANDING

Diseksi aorta

SKA

Miokarditis

Perikarditis
STRATIFIKASI RISIKO

“SKOR TIMI”

1. Prediksi mortalitas dalam 30 hari

2. Prediksi mortalitas dalam 1 tahun
 “SKOR GRACE”

1. Prediksi mortalitas
saat di RS
2. Prediksi mortalitas
dalam 6 bulan setelah
keluar dari RS
 ‘SKOR CRUSADE”

1. Stratifikasi risiko perdarahan

2. Pertimbangan +/- anti-trombotik
 Strategi invasif dilakukan sesuai
dengan hasil stratifikasi risiko.

 Strategi invasif terdiri atas tindakan

revaskularisasi yang didahului dengan
angiografi
TATALAKSANA
AWAL

Morfin 1-5 mg IV
Terapi O2 :
-Jika ≠ responsif
dengan NTG SL/IV
-Diulang tiap 10-30’
M O -SpO2 <90%
-PO2 <60%

Aspirin 160-320 mg

Na Co
NTG SL 0,5 mg
+
-max 3x beri (tiap 5
Clopidogrel 300
menit
mg→75 mg/hari
FARMAKOTERAPI
Golongan Mekanisme Obat
Beta-bloker Selektif Beta-1→↓Konsumsi O2 Miokard  Atenolol 50-200 mg/hari
 Bisoprolol 10 mg/hari
 Metoprolol 50-200 mg/hari
Nitrat  Terapi fase akut angina 1. ISDN :
 Vasodilator→↓ preload & ↓EDV ventrikel kiri (↓ - Sublingual : 2,5-15 mg
Konsumsi O2 Miokard) - Oral : 15-80 mg/hari (2-3x/hari)
- Intra Vena : 1,25-5 mg/jam

2. NTG
- Sublingual : 0,3 mg-0,6 mg-1,5 mg
- Intra Vena : 5-200 mcg/menit
Pemberian :
 Nitrat Sublingual : tiap 5 menit dalam 3 kali pemberian
 Jika ≠ perbaikan → Nitrat IV
CCB Vasodilator 1. Dihidropiridin
Jenis :
- Amlodipin : 5-10 mg/hari
- Nifedipin : 30-90 mg/hari
2. Non-dihidropiridin :
Efek SA & AV node
Jenis :
- Verapamil : 180-240 mg/hari (2-3x/hari)
- Diltiazem : 120-360 mg/hari (3-4x/hari)
ACE-Inhibitor ↓ remodeling struktural jantung Captopril : 6,25-50 mg/hari (2-3x/hari)
Ramipril : 2,5-10 mg/hari (1-2x/hari)
Lisinopril : 2,5-20 mg/hari (1x/hari)
Enalapril : 5-20 mg/hari (1-2x/hari)
FARMAKOTERAPI

Golongan Mekanisme Obat

Anti Platelet • Dual/kombinasi 1. Aspirin
 Pemberian 12 bulan - Loading : 150-300 mg
-Maintence : 75-100 mg
2. Penghambat reseptor ADP
a) Clopidogrel
- Loading : 300 mg
- Maintence : 75 mg
b) Ticagrelor : ↑ biomarka enzim
- Loading : 180 mg
- Maintence : 2x90 mg

Anti Koagulan •Pertimbangkan risiko perdarahan - Fondaparinux : 2,5 mg SC

(“Crusade Score”)
•Lakukan pemeriksaan “Target INR 2-
2,5”
Penghambat reseptor •↑ signifikan biomarka
glikoprotein IIb/IIIa •(+) thrombus pada angiografi koroner
- Enoaxprinux : 1 mg/KgBB SC (2x/hari )
1. Eptifibatid : Bolus 180 µg/KgBB iv selama 10
menit→2 µg/KgBB/menit iv selama 18 jam
2. Tirofiban : Bolus 25 µg/KgBB iv selama 3
FARMAKOTERAPI

Golongan Mekanisme Obat

Statin Efek pleiotropik→stablisasi plak  Atorvastatin : 20-40 mg/hari
 Rosuvastatin : 10-20 mg/hari
HUBUNGAN ACS DENGAN ATRIAL
FIBRILASI
Aritmia &
Gangguan
Konduksi Listrik

Direct Imbalance
Scar Related Ischemic Related
Electrolit

Aritmia Sinus Bradikardi &

Aritmia Ventrikular
Supraventrikular Blok Jantung
KOMPLIKAS
I
Sindrom Koroner
Akut

Aritmia &
Gangguan
Gangguan Komplikasi Kardiak
Hemodinamik
Konduksi Listrik

1. Regurgitasi mitral
2. Ruptur jantung
1. Aritmia supraventrikular 1. Hipotensi
3. Ruptur septum ventrikel
2. Aritmia ventrikular 2. Syok kardiogenik
4. Infark ventrikel kanan
3. Sinus bradikardi dan blok 3. Kongesti paru
5. Perikarditis
jantung 4. Gagal jantung
6. Aneurisma ventrikel kiri
7. Thrombus ventrikel kiri
 03

LAPORAN KASUS
 DATA PASIEN

Nama Pasien : A. Saleh Situmorang

No.RM : 393383

Gender Laki-laki Tanggal Masuk Kamis, 16 Maret 2023

TTL Siabu/ 03 Februari 1955 Pekerjaan Tidak bekerja

Usia 68 Tahun 1 Bulan 10 Hari Alamat Jl. Mesjid Dusun IX Teratai

Bandar Khalipah Kebon Deli
Serdang Percut Sei Tuan,
Sumatera Utara
Agama Islam Bangsa Indonesia

Pendidikan SLTA/Sederajat Status kawin Kawin

 ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan : Nyeri dada

Telaah :
OS merupakan seorang pria berusia 68 tahun, datang ke IGD RSU Haji Medan dengan keluhan nyeri dada.
Keluhan nyeri dada dirasakan muncul secara mendadak 1 hari yang lalu sebelum dibawa ke rumah sakit.
Periode nyeri dada dirasakan hilang timbul dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan tersebut
dirasakan dengan durasi lebih dari 20 menit. Nyeri dada yang dirasakan OS seperti tertekan dan diremas,
menjalar ke leher, bahu, punggung, tangan, serta rahang yang membuat pasien sulit untuk menelan. OS
merasakan mual dan ingin muntah ketika keluhan nyeri dada timbul. Selain keluhan nyeri dada, OS juga
mengatakan sering mengalami sesak nafas yang terutama memberat ketika keluhan nyeri dada timbul
dan sering merasa tubuhnya berkeringat. OS juga mengatakan jantungnya berdebar-debar. Riwayat
bengkak pada tangan dan kaki disangkal. Os mengatakan bahwa dirinya sering mengonsumsi makanan
asin dan berlemak. Selain itu, OS juga seorang perokok aktif yang dapat menghabiskan 1 bungkus dalam 3
hari. Riwayat PCI (-)

RPT : Hipertensi dan Diabetes Melitus (tidak rutin kontrol)

RPO : Amlodipin tab 5 mg (tidak rutin)
RPK : Ayah (hipertensi)
ANAMNESA PENYAKIT

• Faktor risiko PJK

- Pria
- Usia
- Hipertensi
- Diabetes melitus
- Merokok

• Riwayat penyakit terdahulu

- Hipertensi
- Diabetes melitus
* Tidak terkontrol

• Riwayat pemakaian obat

- Amlodipin tab (tidak rutin)
 Vital Sign

Sensorium Compos Mentis

TD 131/90 mmHg

HR 129x/I

RR 21x/I

Temp 36,9°C
SpO2 97%

TB 165 cm

BB 60 kg

IMT 22,03 kg/m2

Status Gizi Normal

 Pemeriksaan Umum

Orthopnea Tidak

Dyspnea Tidak

Ikterus Tidak

Edema Tidak

Pucat Tidak

Pemeriksaan Fisik Lokalis

Kepala Normocephalic

Mata Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks pupil (+)

THT Sekret (-), deviasi septum nasi (-), polip nasi (-)

Leher Simetris, pembesaran KGB (-), TVJ : R-2 cm H2O

 Pemeriksaan Fisik Thoraks dan Paru

Inspeksi Fusiformis, retraksi dada (-)

Palpasi Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi Sonor kedua lapangan paru

Auskultasi Sp : Vesikuler, St: Rh (-/-), Wh : (-/-)

Pemeriksaan Fisik Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Heaves (-), Thrills (-)

Perkusi Batas Kiri : ICS V Linea mid clavicula sinistra

Batas Kanan : ICS IV Linea parasternais dextra
Auskultasi S1 (+), S2 (+), S3 (-), S4 (-), Murmur (-)
 Pemeriksaan Fisik Abdomen

Inspeksi Simetris (+), distensi (-), massa (-)

Palpasi Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi Shifting dullnes (-)

Auskultasi Peristaltik usus (+)

Pemeriksaan Fisik Ekstremitas

Atas Sianosis (-), edema (-), clubbing finger (-), CRT <2”

Bawah Sianosis (-), edema (-), clubbing finger (-), CRT <2”
 Hematologi (16/03/2023)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 13.0 13-18 gr/dL

Leukosit 13.5 4-11 ribu/mm3

Trombosit 298 150-440 ribu/mm3

Hematokrit 37.2 40-50 %

Eritrosit 4.38 4.50-5.50 juta/uL

MCV 85 80-100 fL

MCH 30 26-34 pg

MCHC 35 32-36 gr/dL

RDW-CV 14.2 11.5-14.5 fL

PDW 15.9 9.0-13.0 %

 Limfosit 13 20-45 %
Monosit 2 4-8 %
Neutrofil Seg 84 50-70 %
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 1 1-3 %
Total Lymphosit 1.74 0.58-4.47 Ribu/uL
Total Basofil 0.01 0-0.1 Ribu/uL
Total Monosit 0.31 0.17-1.22 Ribu/uL
Total Eosinofil 0.10 0-0.61 Ribu/uL
Total Neutrofil 11.4 1.88-7.82 Ribu/uL
 Fungsi Ginjal (16/03/2023)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Ureum 28.8 10-38 mg/dL
Kreatinin 1.3 0.7-1.2 mg/dL
Elektrolit (16/03/2023)
Natrium (Na) 145 135-155 mEg/L
Kalium (K) 3.70 3.3-4.9 mEg/L
Klorida (Cl) 102.0 96-113 mEg/L
Karbohidrat (16/03/2023)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Glukosa darah 146 <200 mg/dL
ad random
Imunoserologi (16/03/2023)

Troponin I <0.1 0.1-0.4 ng/mL

Interpretasi :
• Irama dasar : atrial fibrilasi
• Rate : >120-130x/i
• Segmen ST : ST elevasi II, III, aVF,
V4-V6
Kesan :
• STEMI InferoAnterolateral
• AF RVR
Interpretasi :
• Kesan membesar dengan
CTR 58%

Kesan :
• Cardiomegaly
 Diagnosa kerja : STEMI InferoAnterolateral+ AF RVR Paroksismal

Fungsional : CCS kelas III, EHRA Skor 3, AF Sekunder

Anatomi : Aterosklerosis right posterior descending artery + left
descending artery + left circumflex arteri
Etiologi : Aterosklerosis

Diferensial Diagnosa :
1. STEMI
2. NSTEMI
3. Unstable Angina Pectoris
4. Perikarditis
5. Miokarditis
 Terapi Awal
Aspirin : 1x300 mg (loading dose)
Clopidogrel : 1x300 mg (loading dose)
NTG SL: 0,5 mg
• Jika angina (+)→ulang tiap 5 menit sebanyak 3x
• Jika angina (+)→NTG IV 200 mcg/menit
• Jika angina (+)→Morfin IV 1-5 mg
 Terapi Ruangan
• Tirah baring
• IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
• Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
• Inj Ondansetron 4 mg/8jam
• Inj SC Fondaparinux 2,5 mg
• NTG SL : 0,5 mg
- Jika angina (+)→ulang tiap 5 menit sebanyak 3x
- Jika angina (+)→NTG IV 200 mcg/menit
- Jika angina (+)→Morfin IV 5 mg
• Drips Amiodarone 300 mg dalam D5 =
• Aspirin 1x100 mg
• Clopidogrel 1x75 mg
• Atorvastatin 1x40 mg
• Captopril 1x25 mg
 Terapi Jangka Panjang

• Killip Score kelas I

• Skor GRACE 147 (Risiko Mortalitas Tinggi)
• OS merupakan penderita STEMI risiko sanggat tinggi→Strategi Invasif
• Strategi invasif dalam 2 jam
• (+) Angiografi koroner→revaskularisasi
Pengobatan Post-Revaskularisasi
• Aspirin 100 mg 1x1
• Clopidogrel 75 mg 1x1
• Bisoprolol 10 mg 1x1
• ISDN SL 2x20 mg/hari
• Captopril 25 mg 2x1
• Atorvastatin 80 mg 1x1
Rencana Pemeriksaan Lanjutan

• Ekokardiografi
• Profil Lipid : HDL,LDL dan trigliserida
• HbA1c
• KGD puasa
TERIMA KASIH 