LAPORAN KASUS

BAGIAN BAG. NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RSUD CUT MEUTIA
ACEH UTARA
2018

LAILA SYIFA RAHMI. S,Ked

140611047

Preseptor
dr. Herlina Sari, Sp. S
 BAB I
PENDAHULUAN
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi
cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24
jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic.

Resiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun. Setelah usia 50 tahun,
setiap penambahan usia tiga tahun meningkatkan resiko stroke sebesar 11-
20%.

Jika tidak ditangani dengan segera maka penderita stroke bisa berakhir
dengan kematian atau kecacatan, yakni lumpuh, demensia (pikun) dan
gangguan lain seperti sulit bicara dan gangguan melakukan kegiatan
sehari-hari lainnya.
BAB II
LAPORAN KASUS

 2.1 Identitas Pasien

 Nama : Tn. Y
 Jenis kelamin : Pria
 Umur : 63 tahun
 Alamat : Lhoksukon
 Suku Bangsa : Aceh
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 No. MR : 105732
 Tanggal MRS : 31 Okt 2018
 Tanggal Pemeriksaan : 6 Nov 2018
 Status Perkawinan : Menikah
2.2 Anamnesis
 Keluhan Utama : Kelemahan pada sisi sebelah kiri tubuh sejak 2
jam sebelum masuk rumah sakit.

 Riwayat penyakit sekarang

 Pasien datang ke IGD RSUD Cut Meutia dengan keluhan utama
yaitu tidak bisa menggerakkan tangan kiri sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan ini dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan semakin
memburuk 2 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri bahu
sebelah kiri hingga ke bagian jari. Anak pasien mengatakan
bahwa sebelumnya pasien sedang beristirahat kemudian pasien
tiba-tiba merasa sisi sebelah kiri tubuhnya lemas. Di saat yang
bersamaan pasien juga menjadi sulit berbicara. Pasien juga
mengalami kejang sebanyak 2 kali SMRS. Pasien mempunyai
riwayat kejang 2 tahun yang lalu. BAB dan BAK normal.
 Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi (+), pasien
berobat di puskesmas namun tidak teratur. Riwayat
diabetes mellitus (+) tidak minum obat teratur. Riwayat
penyakit jantung disangkal. Riwayat kecelakaan 3 tahun
yang lalu. Riwayat kejang 2 tahun yang lalu (+).
 Riwayat penyakit keluarga : keluarga mengatakan tidak
pernah menderita sakit berat, namun ada sesekali anggota
keluarga sakit flu, batuk, demam.
 Riwayat pemakaian obat: -
 2.3 Pemeriksaan fisik

A. UMUM
a. Kesan sakit: Sedang-Berat

b. Kesadaran : Apatis
E4M5V3

c. TD 170/80 mmHg Nadi : 82x/menit.

d. Frekuensi pernafasan : 18 x/menit.

e. Suhu: 36.6 °C

• Status Generalis : dalam batas normal

Pemeriksaan neurologi
GCS: 12
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3mm
Reflek cahaya langsung + +

Reflek cahaya tidak langsung + +

Tanda Rangsangan Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku kuduk -
Brudzinky 1 - -
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinsky 2 - -
 PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL
N.I

N.II Tidak ada kelainan

Normal Normal
Visus

Lapang pandang
normal
Warna

Funduskopi
N.III Tidak dilakukan

M.rectus medius M.rectus medius

M.rectus superior M.rectus superior

Normal
M.rectus inferior M.rectus inferior
Normal
M.Obliqus inferior M.Obliqus inferior
Tidak dilakukan
M.levator palpebra M.levator palpebra

M.obliqus superior M.obliqus superior

NI V Normal
Normal
N.V

Sensorik Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Motorik Normal Normal

N.VII
Sensorik normal
Motorik
N.VIII Tidak dilakukan
Vestibularis , Cochlearis , Rhinne ,Weber
Swabach

N.IX & N.X

Arcus faring Normal
Gag refleks Normal
Pengecapan 1/3 post.lidah Tidak dilakukan
N.XI
M.sternocleidomastoideus Menoleh normal
M.trapezius
Tidak bisa mengangkat bahu sebelah kiri
N.XII Lidah tidak deviasi dan tidak ada atrofi.
 Sistem Motorik
Kiri Kanan
Kekuatan
Ekstremitas atas 1111 5555
Ekstremitas bawah 1111 5555
Tonus
Ekstermitas atas Hipotonus Normotonus
Ekstremitas bawah Hipotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas atas Normotrofi Normotrofi
Ekstremitas bawah Normotrofi Normotrofi
Refleks
Fisiologis Normal Normal
Biceps Normal Normal
Triceps Normal Normal
Patella Normal Normal
Achilles Normal Normal
Patologis
Hoffmann-tromner Negatif Negatif
 Sistem Sensorik
‘ Kanan Kiri

Raba halus
Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Normoestesia Normoestesia
Nyeri
Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Normoestesia Normoestesia
Suhu
Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Normoestesia Normoestesia
Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif (Tidak dilakukan) (Tidak dilakukan)
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
a. Sistem Saraf Otonom

 BAK : dbn

 BAB : dbn

 Keringat: normal
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
CT Scan
2.5 Diagnosis
 Diagnosa fungsional : hemiplegia sinistra
 Diagnosa anatomi : intraserebral
 Diagnosa etiologi : infark serebri
 Diagnosa banding : 1. Stroke iskemik 2. Stroke hemoragik
 Diagnosa kerja : Stroke Iskemik
 Diagnosa tambahan : Epilepsi Sekunder ec Stroke iskemik
2.7 Prognosis
2.6 Terapi
 Non Farmakologi:
Ad vitam : Dubia ad bonam
 Istirahat (Bed Rest)
Ad functionam : Dubia ad bonam
 Perawatan metabolik Ad sanationam : Dubia ad malam
 Dukungan Nutrisi
 Terapi Okupasi
 Farmakologi:
 IVFD Asering 20 tetes/menit
 IV Citicolin 500 mg/12j
 IV Ranitidin 1a/12j
 IV Ondansentron 1a/12j
 IV Diazepam ½ a bila kejang
 Oral Ketoin 3x1
2.8 Status Follow up Pasien

Tgl. S O A P

31 Okt -lemah anggota gerak TD 170/90 mmHg N 80x/menit T : 36.5 RR : 20x/i

2018 atas dan bawah GCS E4V3M5
Stroke iskemik IVFD Asering 20 tetes/menit
sebelah kiri Pupil bulat isokor 3mm/3mm
-kejang 2 kali RCL +/+ IV Citicolin 1 a/12jam
RCTL +/+
Tanda Rangsang Meningeal : IV Ketorolac 1 a /12jam
-Kaku kuduk (-)
-kearning sign (-) IV Ondansetron 1a /12jam
-leaseag sign (-)
-brudzinki I (-) IV Ranitidin 1a/12jam
-brudzinki II (-)
Nervus Cranialis Pake kateter
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn Pemeriksaan:
N.III: dbn N.IX : dbn
N.IV: dbn N.X : dbn Lab lengkap.
N.V:dbn N.XI:dbn
N.VI; dbn N.XII: CT Scan
Refleks fisiologis
biseps(+)
trisep(+)
Refleks patologis
Babinski (-)
Motorik
5555|1111
5555|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK : dbn
BAB : dbn
Hydrosis : normo
2.8 Status Follow up Pasien
Tgl. S O A P

1 Nov -Lemah menggerakkan TD 170/80 mmHg Stroke iskemik IVFD Futrolit 20 tetes/menit
2018 tangan kiri N: 84x/i IV Citicolin 1 a/12jam
-kaki kiri sudah Rr: 20x/i IV Ketorolac 1 a /12jam
bergerak namun lemah T: 36,6 IV Ondansetron 1a /12jam
-sakit pada bahu kiri GCS E4V3M5 IV Ranitidin 1a/12jam
Pupil bulat isokor 3mm/3mm Oral:
RCL +/+ Kutoin 3x1
RCTL +/+ Depacorte 2x1
Tanda Rangsang Meningeal :
-Kaku kuduk (-)
-kearning sign (-) Pasang kateter
-leaseag sign (-)
-brudzinki I (-)
-brudzinki II (-)
Nervus Cranialis
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn
N.III: dbn N.IX : dbn
N.IV: dbn N.X : dbn
N.V:dbn N.XI:dbn
N.VI; dbn N.XII:dbn
Refleks fisiologis
biseps(+)
trisep(+)
Refleks patologis
Babinski (-)
Motorik
5555|1111
5555|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK :dbn
BAB :dbn
Hydrosis : normo
2.8 Status Follow up Pasien
Tgl. S O A P

2 Nov Kelemahan anggota TD: 140/80 mmHg Stroke iskemik IVFD Futrolit 20 tetes/menit
2018 gerak tanggan kiri Hr: 80x/i IV Citicolin 1 a/12jam
-nyeri pada bahu Rr: 18x/i IV Ketorolac 1 a /12jam
-kejang T: 36.5 C IV Ondansetron 1a /12jam
GCS E4V3M5 IV Ranitidin 1a/12jam
Pupil bulat isokor 3mm/3mm Oral:
RCL +/+ Kutoin 3x1
RCTL +/+ Depacorte 2x1
Tanda Rangsang Meningeal :
-Kaku kuduk (-)
-kearning sign (-) Pasang kateter
-leaseag sign (-)
-brudzinki I (-)
-brudzinki II (-)
Nervus Cranialis
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn
N.III: dbn N.IX : dbn
N.IV: dbn N.X : dbn
N.V:dbn N.XI:dbn
N.VI; dbn N.XII:dbn
Refleks fisiologis
biseps(+)
trisep(+)
Refleks patologis
Babinski (-)
Motorik
5555|1111
5555|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK :dbn
BAB :dbn
Hydrosis : normo
2.8 Status Follow up Pasien
Tgl. S O A P

3 Nov -kelemahan anggota TD 160/80 mmHg Stroke iskemik IVFD Futrolit 20 tetes/menit
2018 gerak, tangan dan kaki N: 84x/i IV Citicolin 1 a/12jam
kiri Rr: 20x/i IV Ketorolac 1 a /12jam
-kejang T: 36,6 IV Ondansetron 1a /12jam
GCS E4V3M5 IV Ranitidin 1a/12jam
Pupil bulat isokor 3mm/3mm IV diazepam ½ amp ketika
RCL +/+ kejang
RCTL +/+ 2
Tanda Rangsang Meningeal : Oral:
-Kaku kuduk (-) Kutoin 3x1
-kearning sign (-) Depacorte 2x1
-leaseag sign (-)
-brudzinki I (-) Pasang kateter
-brudzinki II (-)
Nervus Cranialis
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn
Refleks fisiologis
(+/+)
Refleks patologis
Babinski (-)
Motorik
5555|1111
5555|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK dbn
BAB dbn
Hydrosis : normo
2.8 Status Follow up Pasien
Tgl. S O A P

4 Nov -kelemahan anggota TD 160/80 mmHg Stroke iskemik IVFD Futrolit 20 tetes/menit
2018 gerak, tangan dan kaki N: 84x/i IV Citicolin 1 a/12jam
kiri Rr: 20x/i IV Ketorolac 1 a /12jam
-kejang T: 36,6 IV Ondansetron 1a /12jam
GCS E3V2M4 IV Ranitidin 1a/12jam
Pupil bulat isokor 3mm/3mm IV diazepam ½ amp ketika
RCL +/+ kejang
RCTL +/+ 2
Tanda Rangsang Meningeal : Oral:
-Kaku kuduk (-) Kutoin 3x1
-kearning sign (-) Depacorte 2x1
-leaseag sign (-)
-brudzinki I (-) Pasang kateter
-brudzinki II (-)
Nervus Cranialis
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn
Refleks fisiologis
(+/+)
Refleks patologis
Babinski (-)
Motorik
4444|1111
4444|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK dbn
BAB dbn
Hydrosis : normo
2.8 Status Follow up Pasien
Tgl. S O A P

5 Nov -Kelemahan anggota TD 160/80 mmHg Stroke iskemik IVFD Asering 20 tetes/menit
2018 gerak tangan kiri N: 84x/i IV Ketorolac 1 a /12jam
hingga ke jari Rr: 20x/i IV Ondansetron 1a /12jam
T: 36,6 IV Ranitidin 1a/12jam
GCS E4V3M5 IV diazepam ½ amp ketika
Pupil bulat isokor 3mm/3mm kejang
RCL +/+ Oral:
RCTL +/+ Banketol 2x1
Tanda Rangsang Meningeal : Alpentin 1 x 300 mg
-Kaku kuduk (-) Citicolin tab 2x1
-kearning sign (-)
-leaseag sign (-)
-brudzinki I (-)
-brudzinki II (-)
Nervus Cranialis
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn
Refleks fisiologis
(+/+)
Refleks patologis
(- / -)
Motorik
5555|1111
5555|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK dbn
BAB dbn
Hydrosis : normo
2.8 Status Follow up Pasien
Tgl. S O A P

6 Nov -KU sudah membaik TD 140/100 mmHg Stroke iskemik Oral;

201A8 dari sebelumnya N: 70x/i Banketol 2x1
- Nyeri pada bahu kiri Rr: 20x/i Alpentin 1x1
sudah berkurang T: 36,6 Citicolin 2x1
GCS E4V3M5 Capcam 2x1
Pupil bulat isokor 3mm/3mm CPG
RCL +/+
RCTL +/+
Tanda Rangsang Meningeal :
-Kaku kuduk (-)
-kearning sign (-)
-leaseag sign (-)
-brudzinki I (-)
-brudzinki II (-)
Nervus Cranialis
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn
Refleks fisiologis
(+/+)
Refleks patologis
(- / -)
Motorik
5555|1111
5555|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK dbn
BAB dbn
Hydrosis : normo
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
No Jenis Stroke Diagnsosis
.
1. TACI (Total Anterior Circulation Infarct) Stroke Seluruhnya dari ketiga kriteria
berikut:
kortikal luas pada daerah arteri serebral
1. Kelemahan unilateral (dan/atau
anterior/media defisit sensorik) dari wajah,
lengan dan tungkai
2. Hemianopia homonim
3. Disfungsi serebral yang lebih
tinggi (disfasia, gangguan
visuospasial)
2. PACI (Partial Anterior Circulation Infarct) Stroke Dua dari kriteria berikut:
1. Kelemahan unilateral (dan/atau defisit sensorik) dari wajah,
kortikal parsial pada daerah arteri serebral
lengan dan tungkai 2. Hemianopia homonim
anterior/media 3. Disfungsi serebral yang lebih tinggi (disfasia, gangguan
visuospasial)

3. POCI (Posterior Circulation Infarct) Satu atau lebih dari kriteria berikut: 1. Sindrom serebelar (inkoordinasi ipsilateral) atau batang otak 2.
Hemianopia homonim terisolasi 3. Diplopia dengan atau tanpa kelemahan otot-otot ekstraokular 4. Tanda-tanda
motorik atau sensorik bilateral 5. Tanda-tanda motorik atau sensorik yang menyilang
4 LACI (Lacunar Circulation Infarct) Stroke subkortikal Satu dari kriteria berikut: 1. Hemiparesis ataksia 2. Murni stroke motorik 3. Murni stroke sensorik
akibat gangguan pada pembuluh darah kecil. Tanpa
ada tanda-tanda disfungsi serebral yang lebih tinggi
Epilepsi
 Epilepsi didefinisikan sebagai kumpulan gejala dan
tanda-tanda klinis yang muncul disebabkan gangguan
fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat lepas
muatan listrik abnormal atau berlebihan dari neuron-
neuron secara paroksismal
KLASIFIKASI
 International League Against Epilepsy (ILAE) pada tahun 1981
menetapkan klasifikasi epilepsi berdasarkan jenis bangkitan (tipe
serangan epilepsi) (Arif, 2011).
 1) Serangan parsial dibagi menjadi dua kelompok yaitu parsial
sederhana dan parsial kompleks pada parsial sederhana kesadaran
baik sedangkan pada parsial kompleks kesadaran terganggu gejala
meliputi motorik, sensorik, otonom, dan psikis;
 2) Serangan kejang umum (kesadaran terganggu) gejala meliputi
absans/lena, atonik, tonik, klonik, tonik-klonik, mioklonik. Pada kasus
kejang diawali pada satu ektremitas kemudian menjalar ke ekstremitas
lainnya sehingga tipe bangkitan kejang pada kasus yaitu kejang tipe
parsial menjadi umum.

 Kejang pasca stroke diklasifikasikan sebagai kejang dengan onset
cepat atau lambat, sesuai waktu setelah terjadinya iskemia serebral,
sehingga dapat disamakan dengan kejadian epilepsi pasca trauma.

 Onset cepat kurang dari dua minggu

 Onset lambat lebih dua minggu pada onset lambat.

 Lokasi kortikal -- salah satu faktor risiko yang paling dapat menyebabkan
kejang pasca stroke.

 Kejang pasca stroke lebih mungkin untuk terjadi pada pasien dengan
lesi yang lebih besar yang melibatkan beberapa lobus otak
dibandingkan dengan keterlibatan lobus tunggal. Namun, setiap stroke
subkortikal, kadang-kadang dapat dikaitkan dengan terjadinya kejang.
Kejang post stroke
Masuk kedalam golongan Epilepsi simtomatik yaitu
terdapat lesi struktural di otak yang mendasari misalnya
sekunder dari trauma kepala, infeksi sistem saraf pusat
(SSP), kelainan kongenital, proses desak ruang di otak,
gangguan pembuluh darah diotak, toksik (alkohol, obat),
gangguan metabolik dan kelainan neurodegenerative.

Pada kasus didapatkan riwayat bahwa pasien pernah

mengalami serangan stroke sebelumnya, sehingga epilepsi
yang dialami pasien termasuk kedalam epilepsi jenis
simtomatik
BAB IV
PEMBAHASAN Infark serebri adalah kematian neuron, sel glia dan sistem
pembuluh darah yang disebabkan kekurangan oksigen
 Tn Y, usia 62 tahun didiagnosa dengan infark serebri dan nutrisi. Kondisi ini dapat disebabkan adanya
 Anamnesis penyumbatan pembuluh darah otak oleh trombus atau
 KU: kelemahan anggota gerak sebelah kiri emboli, sehingga menyebabkan iskemik atau infark
 Pasien mengalami kejang jaringan otak.
 RPT: DM,HT RPO: -
 Pemeriksaan Fisik: Diagnosis infark serebri ditegakkan berdasarkan temuan
 TD: 170/90 HR: 82x/I RR: 20x/i T: 36,6oC klinis yang dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik,
 GCS; Somnolen dan pemeriksaan pemeriksaan penunjang. Anamnesis dan
 Muntah (+) Sakit Kepala (+) pemeriksaan fisik dilakukan untuk menemukan adanya
 Refleks Fisiologis: gejala defisit neurologi yang mendadak, tanpa trauma
 B/T: +/+ ++/++ kepala, serta faktor resiko lainnya. Pemeriksaan penunjang
 Refleks Patologis: H/T: -/- -/- diantaranya adalah: CT Scan untuk menetapkan secara
 Babinski: - pasti letak dan penyebab dari stroke.
 Kekuatan motorik:
 5555|1111 Kejang pasca stroke lebih mungkin untuk terjadi pada
 5555|1111 pasien dengan lesi yang lebih besar yang melibatkan
 IVFD Asering 20 tetes/menit beberapa lobus otak dibandingkan dengan keterlibatan
 IV Citicolin 500 mg/12j lobus tunggal. Namun, setiap stroke subkortikal, kadang-
 IV Ranitidin 1a/12j kadang dapat dikaitkan dengan terjadinya kejang.
 IV Ondansentron 1a/12j Penelitian sebelumnya, mengandalkan pada teknik neuro
 IV Diazepam ½ a bila kejang imaging yang masih kurang sensitifitasnya, tidak dapat
 Oral Ketoin 3x1 mendeteksi lesi kortikal yang kecil yang menyebabkan
 Mobilisasi fisik mandiri
terjadinya aktivitas kejang.
SKOR SIRRIRAJ
 (2,5 X Derajat Kesadaran) + (2 X muntah)
+ (2 X sakit kepala) + (0,1 X tekanan darah
diastol) – (3 X ateroma) – 12
 2.5X0 + 2x0 +2x0 +0.1x80 -3x1-12

Stroke iskemik dibawah -1

BAB V
KESIMPULAN
1. Pada data anamnesis didapatkan suatu gejala kelemahan anggota
gerak kiri, yang terjadi pada pasien beristirahat.
2. epilepsy sekunder yang berhubungan dengan penyakit stroke yang
dideritanya.

Pemfis

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan kesadaran apatis

dengan kelemahan anggota gerak terutama bagian sinistra. Pada
pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan otot tangan kanan 5555
tangan kiri 1111, kekuatan otot kaki kanan 5555 dan kekuatan kaki kiri
1111
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan

adalah pemeriksaan laboratorium dan CT Scan. Hasil
laboratorim didapatkan glukosa stik 158 mg/dl. Hasil
interpretasi CT scan didapatkan gambaran infark
serebri pada arteri serebri media dextra dan infark
serebri sinistra minimal ditandai dengan adanya
warna hipodens.
TERIMAKASIH