LAPORAN KASUS

BAGIAN BAG. NEUROLOGI FAKULTAS

KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RSUD CUT MEUTIA
ACEH UTARA
2018

LAILA SYIFA RAHMI. S,Ked

140611047

Preseptor
dr. Herlina Sari, Sp. S
 BAB I
PENDAHULUAN
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi
cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian,
dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non
traumatic.

Resiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun. Setelah usia 50

tahun, setiap penambahan usia tiga tahun meningkatkan resiko stroke
sebesar 11-20%.

Jika tidak ditangani dengan segera maka penderita stroke bisa berakhir
dengan kematian atau kecacatan, yakni lumpuh, demensia (pikun)
dan gangguan lain seperti sulit bicara dan gangguan melakukan kegiatan
sehari-hari lainnya.
BAB II
LAPORAN KASUS

 2.1 Identitas Pasien

 Nama: Tn. Y
 Jenis kelamin : Pria
 Umur : 63 tahun
 Alamat : Lhoksukon
 Suku Bangsa : Aceh
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 No. MR : 105732
 Tanggal MRS : 31 Okt 2018
 Tanggal Pemeriksaan : 6 Nov 2018
 Status Perkawinan : Menikah
2.2 Anamnesis
 Keluhan Utama : Kelemahan pada sisi sebelah kiri tubuh sejak
2 jam sebelum masuk rumah sakit.

 Riwayat penyakit sekarang

 Pasien datang ke IGD RSUD Cut Meutia dengan keluhan utama
yaitu tidak bisa menggerakkan tangan kiri sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan ini dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan semakin
memburuk 2 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri bahu
sebelah kiri hingga ke bagian jari. Anak pasien mengatakan
bahwa sebelumnya pasien sedang beristirahat kemudian pasien
tiba-tiba merasa sisi sebelah kiri tubuhnya lemas. Di saat yang
bersamaan pasien juga menjadi sulit berbicara. Pasien juga
mengalami kejang sebanyak 2 kali SMRS. Pasien mempunyai
riwayat kejang 2 tahun yang lalu. BAB dan BAK normal.
 Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi (+),
pasien berobat di puskesmas namun tidak teratur.
Riwayat diabetes mellitus (+) tidak minum obat teratur.
Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat kecelakaan
3 tahun yang lalu. Riwayat kejang 2 tahun yang lalu (+).
 Riwayat penyakit keluarga : keluarga mengatakan
tidak pernah menderita sakit berat, namun ada sesekali
anggota keluarga sakit flu, batuk, demam.
 Riwayat pemakaian obat: -
 2.3 Pemeriksaan fisik
A. UMUM
a. Kesan sakit: Sedang-Berat
b. Kesadaran : Apatis
E4M5V3

c. TD 170/80 mmHg Nadi : 82x/menit.

d. Frekuensi pernafasan : 18 x/menit.

e. Suhu: 36.6 °C
• Status Generalis : dalam batas normal
Pemeriksaan neurologi
GCS: 12
Pupil :
  Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3mm
Reflek cahaya langsung + +

Reflek cahaya tidak langsung + +

Tanda Rangsangan Meningeal :

  Kanan Kiri
Kaku kuduk -
Brudzinky 1 - -
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinsky 2 - -
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL
N.I    

N.II Tidak ada kelainan

Normal Normal
Visus  

Lapang pandang
normal
Warna
 
Funduskopi
N.III Tidak dilakukan

 
M.rectus medius M.rectus medius

 
M.rectus superior M.rectus superior
Normal
M.rectus inferior M.rectus inferior
Normal
M.Obliqus inferior M.Obliqus inferior
Tidak dilakukan
M.levator palpebra M.levator palpebra

 
M.obliqus superior M.obliqus superior

NI V Normal Normal
N.V    

Sensorik Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Motorik Normal Normal

 
N.VII
Sensorik normal
Motorik  
N.VIII Tidak dilakukan
Vestibularis , Cochlearis , Rhinne ,Weber  
Swabach
 

 
N.IX & N.X  
Arcus faring Normal
Gag refleks Normal
Pengecapan 1/3 post.lidah Tidak dilakukan
N.XI  
M.sternocleidomastoideus Menoleh normal
M.trapezius
Tidak bisa mengangkat bahu sebelah kiri
N.XII Lidah tidak deviasi dan tidak ada atrofi.
 Sistem Motorik
  Kiri Kanan
Kekuatan    
Ekstremitas atas 1111 5555
Ekstremitas bawah 1111 5555
Tonus    
Ekstermitas atas Hipotonus Normotonus
Ekstremitas bawah Hipotonus Normotonus
Trofi    
Ekstremitas atas Normotrofi Normotrofi
Ekstremitas bawah Normotrofi Normotrofi
Refleks    
Fisiologis Normal Normal
Biceps Normal Normal
Triceps Normal Normal
Patella Normal Normal
Achilles Normal Normal
Patologis    
Hoffmann-tromner Negatif Negatif
 Sistem Sensorik
‘ Kanan Kiri

Raba halus    
Ekstremitas atas   Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah   Normoestesia Normoestesia
Nyeri    
Ekstremitas atas   Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah   Normoestesia Normoestesia
Suhu    
Ekstremitas atas   Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah   Normoestesia Normoestesia
Getar   Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas atas    
Ekstremitas bawah    
Proprioseptif (Tidak dilakukan) (Tidak dilakukan)
Ekstremitas atas    
Ekstremitas bawah    
a. Sistem Saraf Otonom
 BAK : dbn
 BAB : dbn
 Keringat: normal
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
CT Scan
2.5 Diagnosis
 Diagnosa fungsional : hemiplegia sinistra
 Diagnosa anatomi : intraserebral
 Diagnosa etiologi : infark serebri
 Diagnosa banding : 1. Stroke iskemik 2. Stroke hemoragik
 Diagnosa kerja : Stroke Iskemik
 Diagnosa tambahan : Epilepsi Sekunder ec Stroke iskemik
2.7 Prognosis
2.6 Terapi Ad vitam : Dubia ad bonam
 Non Farmakologi:
Ad functionam : Dubia ad bonam
 Istirahat (Bed Rest)
Ad sanationam : Dubia ad malam
 Perawatan metabolik
 Dukungan Nutrisi
 Terapi Okupasi
 Farmakologi:
 IVFD Asering 20 tetes/menit
 IV Citicolin 500 mg/12j
 IV Ranitidin 1a/12j
 IV Ondansentron 1a/12j
 IV Diazepam ½ a bila kejang
 Oral Ketoin 3x1
2.8 Status Follow up Pasien

Tgl. S O A P
31 Okt -lemah anggota gerak TD 170/90 mmHg N 80x/menit T : 36.5 RR : 20x/i
2018 atas dan bawah GCS E4V3M5 Stroke iskemik IVFD Asering 20 tetes/menit
sebelah kiri Pupil bulat isokor 3mm/3mm
-kejang 2 kali RCL +/+ IV Citicolin 1 a/12jam
RCTL +/+
Tanda Rangsang Meningeal : IV Ketorolac 1 a /12jam
-Kaku kuduk (-)
-kearning sign (-) IV Ondansetron 1a /12jam
-leaseag sign (-)
-brudzinki I (-) IV Ranitidin 1a/12jam
-brudzinki II (-)
Nervus Cranialis Pake kateter
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn Pemeriksaan:
N.III: dbn N.IX : dbn
N.IV: dbn N.X : dbn Lab lengkap.
N.V:dbn N.XI:dbn
N.VI; dbn N.XII: CT Scan
Refleks fisiologis
biseps(+)
trisep(+)
Refleks patologis
Babinski (-)
Motorik
5555|1111
5555|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK : dbn
BAB : dbn
Hydrosis : normo
2.8 Status Follow up Pasien
Tgl. S O A P
1 Nov -Lemah menggerakkan TD 170/80 mmHg IVFD Futrolit 20 tetes/menit
2018 tangan kiri N: 84x/i Stroke iskemik IV Citicolin 1 a/12jam
-kaki kiri sudah Rr: 20x/i IV Ketorolac 1 a /12jam
bergerak namun T: 36,6 IV Ondansetron 1a /12jam
lemah GCS E4V3M5 IV Ranitidin 1a/12jam
-sakit pada bahu kiri Pupil bulat isokor 3mm/3mm Oral:
RCL +/+ Kutoin 3x1
RCTL +/+ Depacorte 2x1
Tanda Rangsang Meningeal :  
-Kaku kuduk (-)  
-kearning sign (-) Pasang kateter
-leaseag sign (-)
-brudzinki I (-)
-brudzinki II (-)
Nervus Cranialis
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn
N.III: dbn N.IX : dbn
N.IV: dbn N.X : dbn
N.V:dbn N.XI:dbn
N.VI; dbn N.XII:dbn
Refleks fisiologis
biseps(+)
trisep(+)
Refleks patologis
Babinski (-)
Motorik
5555|1111
5555|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK :dbn
BAB :dbn
Hydrosis : normo
2.8 Status Follow up Pasien
Tgl. S O A P
2 Nov Kelemahan anggota TD: 140/80 mmHg IVFD Futrolit 20 tetes/menit
2018 gerak tanggan kiri Hr: 80x/i Stroke iskemik IV Citicolin 1 a/12jam
-nyeri pada bahu Rr: 18x/i IV Ketorolac 1 a /12jam
-kejang T: 36.5 C IV Ondansetron 1a /12jam
GCS E4V3M5 IV Ranitidin 1a/12jam
Pupil bulat isokor 3mm/3mm Oral:
RCL +/+ Kutoin 3x1
RCTL +/+ Depacorte 2x1
Tanda Rangsang Meningeal :  
-Kaku kuduk (-)  
-kearning sign (-) Pasang kateter
-leaseag sign (-)
-brudzinki I (-)
-brudzinki II (-)
Nervus Cranialis
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn
N.III: dbn N.IX : dbn
N.IV: dbn N.X : dbn
N.V:dbn N.XI:dbn
N.VI; dbn N.XII:dbn
Refleks fisiologis
biseps(+)
trisep(+)
Refleks patologis
Babinski (-)
Motorik
5555|1111
5555|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK :dbn
BAB :dbn
Hydrosis : normo
2.8 Status Follow up Pasien
Tgl. S O A P
3 Nov -kelemahan anggota TD 160/80 mmHg IVFD Futrolit 20 tetes/menit
2018 gerak, tangan dan kaki N: 84x/i Stroke iskemik IV Citicolin 1 a/12jam
kiri Rr: 20x/i IV Ketorolac 1 a /12jam
-kejang T: 36,6 IV Ondansetron 1a /12jam
GCS E4V3M5 IV Ranitidin 1a/12jam
Pupil bulat isokor 3mm/3mm IV diazepam ½ amp ketika
RCL +/+ kejang
RCTL +/+ 2
Tanda Rangsang Meningeal : Oral:
-Kaku kuduk (-) Kutoin 3x1
-kearning sign (-) Depacorte 2x1
-leaseag sign (-)  
-brudzinki I (-) Pasang kateter
-brudzinki II (-)  
Nervus Cranialis
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn
Refleks fisiologis
(+/+)
Refleks patologis
Babinski (-)
Motorik
5555|1111
5555|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK dbn
BAB dbn
Hydrosis : normo
2.8 Status Follow up Pasien
Tgl. S O A P
4 Nov -kelemahan anggota TD 160/80 mmHg IVFD Futrolit 20 tetes/menit
2018 gerak, tangan dan kaki N: 84x/i Stroke iskemik IV Citicolin 1 a/12jam
kiri Rr: 20x/i IV Ketorolac 1 a /12jam
-kejang T: 36,6 IV Ondansetron 1a /12jam
GCS E3V2M4 IV Ranitidin 1a/12jam
Pupil bulat isokor 3mm/3mm IV diazepam ½ amp ketika
RCL +/+ kejang
RCTL +/+ 2
Tanda Rangsang Meningeal : Oral:
-Kaku kuduk (-) Kutoin 3x1
-kearning sign (-) Depacorte 2x1
-leaseag sign (-)  
-brudzinki I (-) Pasang kateter
-brudzinki II (-)  
Nervus Cranialis
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn
Refleks fisiologis
(+/+)
Refleks patologis
Babinski (-)
Motorik
4444|1111
4444|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK dbn
BAB dbn
Hydrosis : normo
2.8 Status Follow up Pasien
Tgl. S O A P
5 Nov -Kelemahan anggota TD 160/80 mmHg IVFD Asering 20 tetes/menit
2018 gerak tangan kiri N: 84x/i Stroke iskemik IV Ketorolac 1 a /12jam
hingga ke jari Rr: 20x/i IV Ondansetron 1a /12jam
T: 36,6 IV Ranitidin 1a/12jam
GCS E4V3M5 IV diazepam ½ amp ketika
Pupil bulat isokor 3mm/3mm kejang
RCL +/+ Oral:
RCTL +/+ Banketol 2x1
Tanda Rangsang Meningeal : Alpentin 1 x 300 mg
-Kaku kuduk (-) Citicolin tab 2x1
-kearning sign (-)
-leaseag sign (-)
-brudzinki I (-)
-brudzinki II (-)
Nervus Cranialis
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn
Refleks fisiologis
(+/+)
Refleks patologis
(- / -)
Motorik
5555|1111
5555|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK dbn
BAB dbn
Hydrosis : normo
2.8 Status Follow up Pasien
Tgl. S O A P
6 Nov -KU sudah membaik TD 140/100 mmHg Oral;
201A8 dari sebelumnya N: 70x/i Stroke iskemik Banketol 2x1
- Nyeri pada bahu kiri Rr: 20x/i Alpentin 1x1
sudah berkurang T: 36,6 Citicolin 2x1
GCS E4V3M5 Capcam 2x1
Pupil bulat isokor 3mm/3mm CPG
RCL +/+
RCTL +/+
Tanda Rangsang Meningeal :
-Kaku kuduk (-)
-kearning sign (-)
-leaseag sign (-)
-brudzinki I (-)
-brudzinki II (-)
Nervus Cranialis
N.I : dbn N.VII: dbn
N.II : dbn N.VIII:dbn
Refleks fisiologis
(+/+)
Refleks patologis
(- / -)
Motorik
5555|1111
5555|1111
Sensorik
Eksteroseptik : normo
Propioseptik : normo
Otonom :
BAK dbn
BAB dbn
Hydrosis : normo
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
No Jenis Stroke Diagnsosis
.
1. TACI (Total Anterior Circulation Infarct) Stroke Seluruhnya dari ketiga kriteria
berikut:
kortikal luas pada daerah arteri serebral 1. Kelemahan unilateral (dan/atau
anterior/media defisit sensorik) dari wajah,
lengan dan tungkai
2. Hemianopia homonim
3. Disfungsi serebral yang lebih
tinggi (disfasia, gangguan
visuospasial)

2. PACI (Partial Anterior Circulation Infarct) Stroke Dua dari kriteria berikut:
1. Kelemahan unilateral (dan/atau defisit sensorik) dari wajah,
kortikal parsial pada daerah arteri serebral
lengan dan tungkai 2. Hemianopia homonim
anterior/media 3. Disfungsi serebral yang lebih tinggi (disfasia, gangguan
visuospasial)

3. POCI (Posterior Circulation Infarct) Satu atau lebih dari kriteria berikut: 1. Sindrom serebelar (inkoordinasi ipsilateral) atau batang otak 2.
Hemianopia homonim terisolasi 3. Diplopia dengan atau tanpa kelemahan otot-otot ekstraokular 4. Tanda-tanda
motorik atau sensorik bilateral 5. Tanda-tanda motorik atau sensorik yang menyilang
4 LACI (Lacunar Circulation Infarct) Stroke subkortikal Satu dari kriteria berikut: 1. Hemiparesis ataksia 2. Murni stroke motorik 3. Murni stroke sensorik
akibat gangguan pada pembuluh darah kecil. Tanpa
ada tanda-tanda disfungsi serebral yang lebih tinggi
Epilepsi
 Epilepsi didefinisikan sebagai kumpulan gejala dan
tanda-tanda klinis yang muncul disebabkan gangguan
fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat
lepas muatan listrik abnormal atau berlebihan dari
neuron-neuron secara paroksismal
KLASIFIKASI
 International League Against Epilepsy (ILAE) pada tahun 1981
menetapkan klasifikasi epilepsi berdasarkan jenis bangkitan (tipe
serangan epilepsi) (Arif, 2011).
 1) Serangan parsial dibagi menjadi dua kelompok yaitu parsial
sederhana dan parsial kompleks pada parsial sederhana kesadaran
baik sedangkan pada parsial kompleks kesadaran terganggu gejala
meliputi motorik, sensorik, otonom, dan psikis;
 2) Serangan kejang umum (kesadaran terganggu) gejala meliputi
absans/lena, atonik, tonik, klonik, tonik-klonik, mioklonik. Pada kasus
kejang diawali pada satu ektremitas kemudian menjalar ke
ekstremitas lainnya sehingga tipe bangkitan kejang pada kasus yaitu
kejang tipe parsial menjadi umum.
  
 Kejang pasca stroke diklasifikasikan sebagai kejang dengan onset cepat
atau lambat, sesuai waktu setelah terjadinya iskemia serebral, sehingga
dapat disamakan dengan kejadian epilepsi pasca trauma.

 Onset cepat kurang dari dua minggu

 Onset lambat lebih dua minggu pada onset lambat.

 Lokasi kortikal -- salah satu faktor risiko yang paling dapat menyebabkan
kejang pasca stroke.

 Kejang pasca stroke lebih mungkin untuk terjadi pada pasien dengan lesi
yang lebih besar yang melibatkan beberapa lobus otak dibandingkan
dengan keterlibatan lobus tunggal. Namun, setiap stroke subkortikal,
kadang-kadang dapat dikaitkan dengan terjadinya kejang.
Kejang post stroke
Masuk kedalam golongan Epilepsi simtomatik yaitu terdapat lesi
struktural di otak yang mendasari misalnya sekunder dari trauma
kepala, infeksi sistem saraf pusat (SSP), kelainan kongenital,
proses desak ruang di otak, gangguan pembuluh darah diotak,
toksik (alkohol, obat), gangguan metabolik dan kelainan
neurodegenerative.

Pada kasus didapatkan riwayat bahwa pasien pernah mengalami

serangan stroke sebelumnya, sehingga epilepsi yang dialami
pasien termasuk kedalam epilepsi jenis simtomatik
BAB IV
Infark serebri adalah kematian neuron, sel glia dan
PEMBAHASAN sistem pembuluh darah yang disebabkan kekurangan
 Tn Y, usia 62 tahun didiagnosa dengan infark serebri oksigen dan nutrisi. Kondisi ini dapat disebabkan adanya
 Anamnesis penyumbatan pembuluh darah otak oleh trombus atau
 KU: kelemahan anggota gerak sebelah kiri emboli, sehingga menyebabkan iskemik atau infark
 Pasien mengalami kejang jaringan otak.
 RPT: DM,HT RPO: -
 Pemeriksaan Fisik: Diagnosis infark serebri ditegakkan berdasarkan
 TD: 170/90 HR: 82x/I RR: 20x/i T: 36,6oC temuan klinis yang dilakukan dengan anamnesis,
 GCS; Somnolen pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan pemeriksaan
 Muntah (+) Sakit Kepala (+) penunjang. Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan
 Refleks Fisiologis: untuk menemukan adanya gejala defisit neurologi yang
 B/T: +/+ ++/++ mendadak, tanpa trauma kepala, serta faktor resiko
 Refleks Patologis: H/T: -/- -/- lainnya. Pemeriksaan penunjang diantaranya adalah: CT
 Babinski: - Scan untuk menetapkan secara pasti letak dan penyebab
 Kekuatan motorik: dari stroke.
 5555|1111
 5555|1111  Kejang pasca stroke lebih mungkin untuk terjadi pada
 IVFD Asering 20 tetes/menit pasien dengan lesi yang lebih besar yang melibatkan
 IV Citicolin 500 mg/12j beberapa lobus otak dibandingkan dengan keterlibatan
 IV Ranitidin 1a/12j lobus tunggal. Namun, setiap stroke subkortikal, kadang-
 IV Ondansentron 1a/12j kadang dapat dikaitkan dengan terjadinya kejang.
 IV Diazepam ½ a bila kejang Penelitian sebelumnya, mengandalkan pada teknik neuro
 Oral Ketoin 3x1 imaging yang masih kurang sensitifitasnya, tidak dapat
 Mobilisasi fisik mandiri mendeteksi lesi kortikal yang kecil yang menyebabkan
terjadinya aktivitas kejang.
 
SKOR SIRRIRAJ
 (2,5X Derajat Kesadaran) + (2 X
muntah) + (2 X sakit kepala) + (0,1 X
tekanan darah diastol) – (3 X ateroma) –
12
 2.5X0 + 2x0 +2x0 +0.1x80 -3x1-12

Stroke iskemik dibawah -1

BAB V
KESIMPULAN
1. Pada data anamnesis didapatkan suatu gejala kelemahan anggota gerak
kiri, yang terjadi pada pasien beristirahat.
2. epilepsy sekunder yang berhubungan dengan penyakit stroke yang
dideritanya.

Pemfis

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan kesadaran apatis

dengan kelemahan anggota gerak terutama bagian sinistra. Pada
pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan otot tangan kanan 5555 tangan
kiri 1111, kekuatan otot kaki kanan 5555 dan kekuatan kaki kiri 1111
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah

pemeriksaan laboratorium dan CT Scan. Hasil
laboratorim didapatkan glukosa stik 158 mg/dl. Hasil
interpretasi CT scan didapatkan gambaran infark serebri
pada arteri serebri media dextra dan infark serebri
sinistra minimal ditandai dengan adanya warna
hipodens.
TERIMAKASI
H