CASE REPORT NEUROLOGI

STROKE ISKEMIK
OLEH :
CINTYA RISTIMAWARNI 1102013064

PEMBIMBING :
DR. JOKO NAFIANTO, SP.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

TK.I RS SUKANTO PERIODE 19 NOVEMBER – 21 DESEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
 IDENTITAS PASIEN

•  Nama : Ny. M
•  Jenis kelamin : Perempuan
•  Usia : 50 tahun
•  Agama : Islam
•  Suku Bangsa : Jawa
•  Status Nikah : Menikah
•  Pekerjaan : Pensiunan PNS
•  Tanggal Lahir : 31-12-1968
•  Alamat : Kampung Sawah No 76 RT05/RW03 Jatiwatna Melati
•  No RM : 655070
•  Ruangan : Mahoni
•  Tanggal masuk RS : 16 November 2018
•  Tanggal keluar RS : 22 November 2018

TANGGAL PEMERIKSAAN 21 NOVEMBER 2018

 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN

Lemah badan Bicara pelo 8 jam SMRS

separuh bagian
kiri 8 jam SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan
keluhan separuh badan lemas
bagian kiri. Kelemahan dirasa
pasien pada pagi hari 8 jam
SMRS, yaitu pukul 07.00 WIB
pagi hari saat pasien keluar
rumah
Lima jam setelah mengalami
kelemahan, pasien merasa
lemasnya belum membaik.
Pasien merasa baal di tubuh
yang lemas. Hal ini baru
dirasakan pasien untuk
pertama kalinya.
Pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi saat memeriksaan diri ke
Puskesmas sekitar 5 tahun yang lalu,
namun pasien tidak pernah minum
obatnya (Captopril) secara rutin. Pasien
memiliki riwayat Diabetes Mellitus 4 tahun
yang tidak terkontrol.

Pasien tiba-tiba merasa lemas, jatuh

terduduk sehingga dibawa
tetangganya pulang ke rumah. Pasien
tidak pingsan, demam, nyeri dada,
kejang, tidak mengalami gangguan
penglihatan ataupun mengalami
kecelakaan beberapa saat sebelum
mengalami kelemahan
Pasien juga merasa bicara pelo setelah mengalami
kelemasan. Pasien dapat mengerti perkataan lawan
bicara dengan baik. Pasien juga tidak mengalami
gangguan pendengaran. Pasien dapat menulis, daan
menamai benda-benda dengan baik. Hal ini juga
pertama kali dirasakan pasien.
RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU KELUARGA
RIWAYAT PENYAKIT SERUPA X RIWAYAT PENYAKIT SERUPA X
RIWAYAT PENYAKIT SEKSUAL LAIN X RIWAYAT PENYAKIT SEKSUAL LAIN X
RIWAYAT DIABETES MELLITUS V RIWAYAT DIABETES MELLITUS V
RIWAYAT HIPERTENSI V RIWAYAT HIPERTENSI V
RIWAYAT ALERGI OBAT/ MAKAN X RIWAYAT ALERGI OBAT/ MAKAN X
RIWAYAT BEROBAT

Pasien mengkonsumsi obat

anti hipertensi (captopril),
namun tidak rutin
 RIWAYAT MAKANAN

Kegiatan sehari-hari, pasien

makan apapun tanpa ada Pasien biasa mengkonsumsi
pantangan. air kurang lebih 3-4 gelas
perhari
 RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien tidak Pasien jarang Pasien tidak

mengkonsumsi berolahraga merokok
alkohol
 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM TANDA VITAL

Tampak Sakit Sedang
•  Tekanan Darah : 140/90 mmHg
•  Frekuensi Nadi : 80 x/ menit
•  Frekuensi Napas : 20x/menit
•  Suhu : 36,7 C

KESADARAN
Composmentis
 KEPALA
Normocephal

MATA
TELINGA
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
Hiperemis (-), sekret -/- pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+,
RCTL +/+

HIDUNG MULUT
tidak mengalami deviasi, secret (-),
THORAKS edema mukosa (-).
Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
EKSTREMITAS ATAS
ABDOMEN Parese sisi kiri , akral hangat
Perut datar, Hepar/Lien/Massa
tidak teraba, tidak terdapat nyeri
tekan, BU (+) N

EKSTREMITAS BAWH
Parese sisi kiri, akral hangat
 STATUS NEUROLOGIS

Tanda Rangsang Kiri

GCS Kanan
Meningeal
EYE 4
Kaku kuduk -
MOTORIK 6
VERBAL 5 Brudzinsky 1 - -

Laseque - -

Kernig - -

Brudzinsky 2 - -

 STATUS NEUROLOGIS

Tanda Rangsang Kiri

GCS Kanan
Meningeal
EYE 4
Kaku kuduk -
MOTORIK 6
VERBAL 5 Brudzinsky 1 - -

Laseque - -

Kernig - -

Brudzinsky 2 - -

 NERVUS CRANIALIS

Kanan Kiri

N.I Tidak dilakukan Tidak

dilakukan

N.II

Visus Tidak dilakukan Tidak

dilakukan

Lapang Normal Normal

pandang

Refleks + +
Cahaya
Langsung
Warna Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak

dilakukan

N.III, IV, VI

M.rectus Normal Normal

medius

M.rectus Normal Normal

superior

M.rectus Normal Normal

inferior

M.Obliqus Normal Normal

inferior

M.levator Normal Normal

palpebra

Refleks tak + +
langsung

 NERVUS CRANIALIS
N.V

Sensorik V1 Normal Normal

V2 V3
Refleks Kornea

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Motorik Mengigit

Membuka rahang Normal Normal

Normal Normal

N.VII

Sensorik (pengecapan 2/3 TTidak dilakukan

anterior lidah)

Motorik MMengerutkan dahi = Tidak Simetris

MMengangkat alis = Tidak Simetris

MMemejamkan mata = Simetris

MMeringis/senyum = Tidak Simetris

MMenggembungkan pipi = Tidak Simetris

N.VIII

Gesekan jari Tidak dilakukan

Garpu tala
Rhinne
Tidak dilakukan
Weber
Swabach

N.IX
Refleks Menelan Normal

P e n g e c a p a 1/3 Ps Tidak dilakukan

n lidah t
e
 NERVUS CRANIALIS

N.X

Refleks muntah Tidak dilakukan

Letak uvula Tidak dilakukan

Disfoni (-)
Disfagi (-)

N.XI

Mengangkat bahu Nyeri saat diangkat Nyeri saat

diangk
at

Memalingkan Pasien merasa nyeri Pasien

kepala merasa
nyeri

N.XII

Deviasi lidah Ke kiri

(menjulur)

Atrofi (-)

Fasikulasi (-)

Tremor (-)

 PEMERIKSAAN MOTORIK
Kanan Kiri

Kekuatan

Ekstremitas 5555 2222

atas

Ekstremitas 5555 2222

bawah
Tonus

Ekstermitas Normotonus Normotonu

atas s

Ekstremitas Normotonus Normotonu

bawah s

Klonus

Patella (-) (-)

Achiles (-) (-)

Refleks
Fisiologis

Biceps +2 +2

Triceps +2 +2

Patella +2 +2

Achilles +2 +2

 PEMERIKSAAN MOTORIK

Refleks
Patologis

Hoffman (-) (-)

Tromner (-) (-)

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Gordon (-) (-)

Gorda (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

 PEMERIKSAAN SENSORIK

Kanan Kiri

RRaba halus
Ekstremitas atas + + tidak sama

Ekstremitas bawah + + tidak sama

NNyeri

EEkstremitas atas + + tidak sama

EEkstremitas bawah + + tidak sama

SSuhu

EEkstremitas atas Tidak

dilakukan

EEkstremitas bawah Tidak

dilakukan

Getar
EEkstremitas atas Tidak
dilakukan

EEkstremitas bawah Tidak

dilakukan

 OTONOM

BAB Normal
BAK Normal

Hidrosis Normal

KOORDINASI

Romberg Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis Tidak dilakukan

Tes jari- hidung Normal

Tes tumit- lutut Tidak dilakukan

Rebound Tidak dilakukan

phenomenon

Hematol
ogi I
PEMERIKSAAN
Hemoglob12.4 13-16
PENUNJANG
g/dl
in
Leukosit 10.300 5000-10.000 u/l

Hematokr 35 40-48 %
it

Trombosit 206.000 150.000-400.000 /ul

PemeriksaHasil Nilai rujukan satuan

an

Kimia
Klinik

Lemak
Lengka
p
Kolesterol 203 <200 mg/dl
Total

Kolesterol 49 35-55 mg/dl

HDL-
Direk

Kolesterol 138 <160 mg/dl

LDL-
Indirek

Trigliserida 82 <200 mg/dl

Renal
Fungsi
Test

Ureum 35 10-50 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan
Subacute Infark daerah cortical
subcortical a/r occipitalis dextra
dan capsula eksterna dextra
Brain Atrophy
 RESUME

Pasien perempuan usia 50 tahun datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan

utama separuh badan bagian kiri lemas 8 jam SMRS tanggal 16 November 2018
secara mendadak pada pukul 15.00 WIB. Keluhan disertai nyeri kepala seperti
kepala dan bicara pelo 8 jam SMRS. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM
tidak terkontrol selama 5 tahun tanpa pengobatan rutin. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan GCS E4M6V5,
Tekanan darah pasien 140/100 mmHg, frekuensi pernafasan 20x/menit,
denyut nadi 83x/menit dan suhu tubuh 360C. Pemeriksaan neurologis secara
garis besar dalam batas normal, hanya saja pada pemeriksaan motorik pada
ekstremitas atas dan bawah sinistra adalah 1, terdapat hemiparase N VII central
sinistra, N.XII terdapat deviasi lidah (+) ke kiri.
Pada pemeriksaan sensorik terdapat hemihipestesi sinistra. Pada
pemeriksaan hematologi I pada tanggal 17 November 2018, didapatkan
hemoglobin 12.4 g/dl, leukosit 10.300 u/l, dan hematokrit 35%.. Pada
pemeriksaan CT Scan pada didapatan kesan subacute infark pada daerah
cortical dan subcortical a/r occipitalis dextra dan capsula externa dextra serta
brain artrofi.
 DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja:
Diagnosis Klinik : Hemiparese sinistra
Diagnosis Topis : Hemispher dextra
Diagnosis Etiologis : CVA Infark
 
Diagnosis Banding : Stroke Hemoragik
 TATALAKSANA

Non medikamentosa Medikamentosa

Tirah baring IVFD RL 500 cc/8 jam 20 TPM
Diit rendah garam dan Inj Ranitidine 2x50 mg
kolesterol Inj Ketorolac 2x30 mg
Fisioterapi Inj Citicolin 3x500 mg
PO : Amlodipin 1x10 mg
Asam Folat 2x1
Clopidogrel 1x75mg
 PROGNOSIS

Prognosis:
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam
 
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS