LAPORAN KASUS

DD/ Meningitis TB
Pembimbing:
Dr. Sandy Kumala, Sp.N

Disusun oleh:
Eveline Stevani (406201030)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
PERIODE 15 AGUSTUS – 10 SEPTEMBER 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. M
• Usia : 40 thn
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Pengukiran 3 RT.006/003 No.18A
• Pendidikan terakhir : SMA
• Pekerjaan : IRT
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Suku bangsa : Jawa
• No. RM : 64-18-48
 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Rumah Sakit Sumber
Waras pada tanggal 19 Agustus 2022, pukul 07.00 WIB.

Keluhan Utama
Nyeri kepala hebat
 Riwayat Penyakit
Seorang pasien datang ke poliklinik Saraf RSSW dengan keluhan nyeri kepala
hebat ± 4 hari yang lalu. Nyeri kepala terasa seperti ditekan, jika tidur miring
ke kiri, kapala bagian kanan akan terasa seperti tertekan, begitu juga
sebaliknya. Nyeri kepala dirasakan setelah pasien beraktivitas dirumah
seperti mengantar anak sekolah , menyuci pakaian, dan membersihkan
rumah. Nyeri kepala semakin sakit jika pasien tidur 180⁰ di kasur. Pasien juga
mengeluh meriang dihari yang sama, keringat banyak hingga terkadang
menggigil. Pasien minum obat paracetamol dan dexametason untuk
mengurangi gejala meriang dan nyeri kepalanya. Keluhan lemas juga
dirasakan oleh pasien. Pasien tidak kuat jika berdiri dan juga jika berjalan
karna merasa puyeng sehingga harus dibantu dan sering duduk nyender.
Pasien juga mengeluh terjadi penurunan BB dari 55kg ke 42 kg dalam
beberapa bulan ini sebelum sakit.
 Riwayat Penyakit
Awal juli pasien mengatakan bahwa ia sempat linglung tidak mengenali
orang dan banyak ingatan pasien yang hilang. Pasien sempat mengeluh
kehilangan pendengaran, tidak bisa mendengar apapun sehingga berteriak
dan memberantakkan barang-barang dirumah. Saat itu pasien langsung
dibawa ke IGD RS Pasar Kemis oleh suaminya. Sesampainya di IGD, pasien
mengalami kejang. Pasien tidak tau berapa lama kejang berlangsung, dan
setelah kejang pasien masih merasa linglung.
Dari RS Pasar Kemis mendiagnosa pasien menderita TB paru sehingga pasien
menjalani pengobatan OAT sudah ±1.5 bulan. Pasien juga mengeluh batuk
semakin sering 2 minggu terakhir ini. Batuk darah disangkal, sekret berwarna
kekuningan, sesak (-). Saat di RS Pasar Kemis pasien menolak untuk di CT
scan dengan alasan takut akan penjelasan dokternya. Akhirnya pasien datang
ke RSSW karna keluhan nyeri kepala yang semakin sering, dan penjelasan
dokter yang cukup meyakinkan, pasien bersedia di CT scan.
 Riwayat Penyakit
Saat diperiksa pada tanggal 19/8/22, pasien mengeluh nyeri kepala
sudah berkurang, pasien sudah mulai berjalan ke toilet sendiri tanpa
dibantu. Batuk masih sering, sekret (+), darah (-), nyeri saat BAK, BAB +
dbn.
 Anamnesis

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit

• TB paru sebelumnya (-) keluarga
• Trauma Kepala (-)
• • TB paru (Kakek, keponakan jauh)
Hipertensi (-) DM (-) •
• Stroke (-) Hipertensi (-)
• • DM (-)
ISK 2 th yang lalu •
• Stroke (-)
Alergi makanan & obat (-)
•
 Anamnesi
Riwayat Pengobatan

- Pasien sempat minum obat paracetamol dan dexametason untuk mengatasi badan meriang
sebelum ke RS
 Pemeriksaan
Rumah Sakit Sumber Waras pada tanggal 19 Agustus 2022, pukul 07.30 WIB.
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : CM, GCS E4M6V5
• Tanda-Tanda Vital :
• Tekanan Darah : 107/68 mmHg
• Nadi : 78 kali/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
• Laju Pernapasan : 20 kali/menit
• Suhu : 36.5 oC
• SpO2 : 99 %
 STATUS
Kepala
• Normocephal, rambut terdistribusi merata, benjolan (-)
Mata
• Kedudukan bola mata simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, letak di
tengah, isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Hidung
• Bentuk normal, simetris, septum deviasi (-), mukosa hiperemis (-)
Telinga
• Normotia, liang telinga lapang, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, nyeri tarik auricula -/-,
serumen -/-, sekret -/-
Mulut
• Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (-), karies gigi (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), detritus -/-, uvula
di tengah
Leher
Trakea di tengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
 STATUS
Jantung
• Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal, redup
• Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani pada 4 kuadran, CVA -/-
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)

Paru Kulit
• Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-) • Turgor kulit baik, kelainan (-)
• Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
• Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Ekstremitas
• Akral hangat, edema -/-/-/-, CRT < 2 detik
• Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
 N. I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Daya Pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri
STATUS NEUROLOGIS Daya Penglihatan N N
Pengenalan Warna N N
Lapang Pandang N N
Fungsi Luhur
N. III (OKULOMOTORIS) Mata Kanan Mata Kiri
• Orientasi : tidak disorientasi orang, waktu, dan
tempat
• Gangguan bicara dan Bahasa : normal, afasia Ptosis - -
motorik atau sensorik (-)
Gerak Mata Ke Atas + +
• Daya ingat : saat ini tidak ada gangguan daya ingat
jangka pendek, sedang, dan panjang. Gerak Mata Ke Bawah + +
Gerak Mata Ke Media + +
Rangsang Meningeal
• Kaku kuduk: negatif Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
• Brudzinsky I - IV : negatif
• Kernig : >135⁰/>135⁰
• Laseque : >70 ⁰ />70⁰ Bentuk Pupil Isokor Isokor

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Konsesuil + +
Strabismus Divergen - -
Diplopia - -
 N. IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri
Gerak Mata Lateral + +
Bawah
Strabismus Konvergen - -
Diplopia - -
N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri
Mengigit N N
Membuka Mulut N N

Sensibilitas Muka Atas N N

Sensibilitas Muka Tengah N N
Sensibilitas Muka Bawah N N
Reflek Kornea + +

Trismus - -

N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri

Bebas ke segala Bebas ke
Gerak Mata Lateral arah segala
arah
Starbismus Konvergen - -
 N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri
Bebas ke segala Bebas ke segala
Gerak Mata Lateral
arah arah
Starbismus Konvergen - -
Diplopia - -
N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri
Mengerutkan dahi Dapat Dapat
Mengangkat alis Dapat Dapat

Menutup mata Dapat Dapat

Mencucukan bibir Dapat Dapat
Mengembungkan pipi Dapat Dapat

Menyeringai Dapat, simetris Dapat, simetris

Chovstek’ Sign - -
N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri
Mendengar Suara
Normal Normal
Berbisik
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 N. IX
(GLOSSOFARINGEUS) KANAN KIRI

Arkus Faring Simetris Simetris

Daya Kecap 1/3 Normal Normal
Belakang
Reflek Muntah Normal Normal
Sengau - -
Tersedak - - N. XII (HIPOGLOSUS)
N. X (VAGUS) Kanan Kiri
Sikap lidah Tidak terdapat deviasi
Arkus faring Tidak dilakukan Tidak
dilakukan Artikulasi Cukup jelas
Tidak
Refleks muntah Tidak dilakukan dilakukan Menjulurkan lidah Tidak dilakukan
Bersuara Normal
Fasikulasi lidah Normal
Menelan + +
N. XI (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan Kepala Dapat Dapat keras

Sikap Bahu simetris Simetris

Mengangkat Bahu Dapat Dapat
 STATUS NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis Pemeriksaan motorik
• Biceps : ++/ ++ • Trofi: Eutrofi / Eutrofi
• Triceps : ++/ ++ • Tonus Otot: Normotonus/Normotonus
• Patella : ++ /++ • Kekuatan otot:
• 5555/5555
• Achilles : ++/ ++
• 5555/5555
Reflex Patologis
Pemeriksaan sensorik
• Hoffman-Tromner: -/-
• Raba Halus : normal
• Babinski : -/- • Tajam : normal
• Chaddock : -/- • Suhu : Tidak dinilai
• Oppenheim : -/-
 PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Laboratorium (18/8/22)
 PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Laboratorium (18/8/22)
 PEMERIKSAAN
CT. Scan Kepala Axial Dengan Kontras (15/8/22)
- Tak tampak lesi hypo/hyperdense di brain parenchym yang setelh pemberian kontras tak
tampak abnormal contrast enhancement.
- Tampak peningkatan vaskular enhacement pada parenkim otak

- Tidak tampak midline shift.

- Sulcy dan gyri tampak baik.
- Sistem ventrikel dan sisterna tampak baik. ⁰
- Tak tampak kalsifikasi abnormal.
- Pons dan serebellum tak tampak kelainan.
- Orbita dan mastoid kanan kiri tampak baik
- Sinus frontalis, sinus ethmoidalis, sinus maxilaris dan sphenoidalis kanan kiri tak tampak kelainan.
- Calvaria tampak baik.

Kesimpulan :
Saat ini MSCT scan Kepala tak tampak infark, perdarahan dan S.O.L.
Mengarah pada meningitis
 PEMERIKSAAN
CT. Scan Kepala Axial Dengan Kontras (15/8/22)

⁰
 PEMERIKSAAN
Thorax PA/AP (18/8/22)
- Cor : besar dan bentuk normal :

- Pulmo : tampak konsolidasi inhomogen di lapa

ngan paru kanan ( bertambah dibandingkan
de ngan sebelumnya)
- Hillus kanan sulit dievaluasi, kiri tampak baik
- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
- Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
- Aorta dan mediastinum superior tak tampak
m elebar
- Tulang dan soft tissue tampak baik
Kesimpulan :
Dibandingkan dengan ro sebelumnya :
TB paru dd./ pneumonia bertambah
Foto thorak 4/5/21 VS
18/8/22
 Resum
Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 40 tahun dengan nyeri kepala hebat ± 4 hari yang lalu.
Nyeri kepala terasa seperti ditekan, jika tidur miring ke kiri, kapala bagian kanan akan terasa seperti
tertekan, begitu juga sebaliknya. Pasien juga mengeluh meriang dihari yang sama, keringat banyak
hingga terkadang menggigil. Pasien tidak kuat jika berdiri dan juga jika berjalan karna merasa puyeng
sehingga sering duduk nyender. Pasien juga mengeluh terjadi penurunan BB dari 55kg ke 42 kg dalam
beberapa bulan ini sebelum sakit. Awal juli pasien mengatakan bahwa ia sempa linglung tidak mengenali
orang dan banyak ingatan pasien yang hilang. Pasien sempat mengeluh kehilangan pendengaran, pasien
langsung dibawa ke IGD RS Pasar Kemis oleh suaminya. Sesampainya di IGD, pasien mengalami kejang.
Pasien tidak tau berapa lama kejang berlangsung, dan setelah kejang pasien masih merasa linglung. Dari
RS Pasar Kemis mendiagnosa pasien menderita TB paru sehingga pasien menjalani pengobatan OAT
sudah ±1.5 bulan. Saat diperiksa pada tanggal 19/8/22, pasien mengeluh nyeri kepala sudah berkurang,
pasien sudah mulai berjalan ke toilet sendiri tanpa dibantu. Batuk masih sering, sekret (+), darah (-),
nyeri saat BAK, BAB + dbn.
 Resum
Berdasarkan pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak sakit ringan, compos mentis (GCS
E4M6V5), tekanan darah 107/68 mmHg, nadi 78x/menit, pernapasan 20x/menit, dan suhu 36.5⁰C.
Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Status neurologis dalam batas normal.
Berdasarkan pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan penurunan eritrosit, hemoglobin
hematokrit, limfosit, kalium, natrium, klorida, dan kalsium ion. Terdapat peningkatan pada neutrofil
segmen dan laju endap darah. Pemeriksaan foto thoraks didapatkan kesimpulan
TB paru dd./ pneumonia bertambah. Pemeriksaan CT scan dengan kontras didapatkan kesimpulan
mengarah pada meningitis.
Diagnosa

Diagnosa Kerja
• Diagnosis Klinis : Cephalgia bilateral
• Diagnosis Topis : Meningens
• Diagnosis Etiologi : TB paru
• Diagnosis Tambahan : elektrolit imbalance, susp ISK

Rencana Diagnostik
• Kultur bakteri CSS
• Pemeriksaan urin lengkap
 Tatalaksana
Medikamentosa Non Medikamentosa
• OAT 1 x 4tab
• Edukasi pasien tentang
• B-Complex 1x1 penyakit yang diderita dan cara
penanganannya
• Neurosanbe 2 x1
• Istirahat dengan membatasi
• PCT 4 x 500 mg aktivitas fisik
• Memperbanyak minum air putih
• KSR 2 x 1
• Dexametason loading 10 mg
Omeprazole 2 x 40 mg
Prognosi

• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
 Meningitis
Definisi

• Infeksi SSP yang mengenai

meningens (selaput otak dan selaput
medulla spinalis)
• Meningitis tuberkulosis 
Mycobacterium tuberculocis
 Meningitis
Epidemiologi

• 1/3 populasi dunia  TB laten

• WHO 2019  diperkirakan sebanyak 10 juta jiwa terkena tuberculosis
• Laki-laki 1,4> wanita
• 5-10% dari total kasus TB ektraparu merupakan Meningitis TB
• Tertinggi adalah wilayah Asia Tenggara (44%) & 8 negara yang menyumbang 2/3 dari
jumlah total data: India, Indonesia, Cina Filipina, Pakistan, Nigeria, Bangladesh, Afrika
Selatan
• CDC menunjukan presentasi meningitis TB sebesar 6,3% dari kasus TB esktraparu
Anatomi Meningens
Superior
Arachnoid sagittal Periasteal layer
Dura mater
mater sinus Meningeal layer
Pra mater '' ''
(on surface Arachr›oid Calvaria 'Dura
of brain) granulation
ArachnoidMeningeal layer

*” ”” ':“ Araohnoid
sag tta
{filled with sagittal sinus (filled with ”“ mater•
venous

— Cerebral artery
Subarachnoid
” Cerebral
space
Cerebral Falx cerebri
8rd ventricle
Cerebellum
Cerebral aqueduct
(a dural infolding)
Choroid
4th ventricle

Dura mater “ Arachnoid mater

' I\/Iedulla Subazashnoid
Spinal cord
Meninga spaoe (filled with ”Leptomeninges
Periastei (B) cerebraspinal fluid)

Universitas Tarumanagara UNTAR untuk INDONESIA

 Patogenesis
• TB  M.tuberculosis  inhalasi  epitel
paru (makrofag alveolar)  neutrophil
dan DC.
• IL 2, kemokin CCL 19,21  DC ke KGB
 diferensiasi TH-1  pelepasan TNF
α  makrofag teraktivasi  inflamasi
 granuloma
Penyebaran ke Otak
• BTA migrasi ke sistem limfatik/hematogen
 protein bakteri ESAT 6 dan CFP 10
terlibat dalam lisis sel translokasi BTA
melintasi epitel tanpa lisis  Melintasi
endotel vascular  replikasi di endotel
limfatik  masuk ke SSP dan membentuk
lesi kaseosa/fokus rich  pelepasan basil
dan antigen tuberkuli masuk ke ruang
subarachnoid  inflamasi
Diagnosi
• Anamnesa
Riwayat kontak dengan penderita TB/ Riwayat TB
Gejala yang paling umum adalah
 Demam yang tinggi
 Sakit kepala
 Pilek, mual, muntah, kejang
 Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan
kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas
Diagnosi
Pemeriksaan Fisik

• Kaku kuduk
• Brudzinski sign
• Kernig
• Laseque
 Staging Derajat I : gejala awal nonspesifik
seperti apatis, iritabilitas, nyeri kepala,
malaise, demam, anoreksia, mual dan
muntah tanpa penurunan kesadaran

Derajat II : kesadaran terganggu tanpa

koma atau delirium, namum dengan
gejala neurologis minor; gejala
meningitis dan defisit neurologis fokal,
kelumpuhan saraf kranial dan pergerakan
abnormal involunter.
Prognosis berhubungan dengan
derajat keparahan saat diagnosis.

Derajat III : stupor atau koma, defisit

neurologis berat, kejang, posturing dan
atau pergerakan abnormal
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
• Lumbal pungsi
• Temuan CSF
• Pleiocytosis dominan limfosit. Total sel darah putih antara
100- 500 sel/L. Pada awal perjalanan penyakit, jumlah dapat
lebih rendah dan didominasi oleh neutrofil.
• Peningkatan kadar protein, antara 100-500 mg/dL
• Kadar glukosa rendah, biasanya <45mg/dL atau rasio
LCS: plasma < 50%
• Kultur dan tes sensitivitas ( BTA dijumpai 80% pd dewasa, 15-20%
pd anak)
• Tuberkulin (pada anak)
• PCR-TB
Diagnosis
CT scan
• Penebalan dan enhancement meningen
• Gambaran infark daerah thalamus, basal ganglia, dan kapsula interna
• Ventriculomegali dan paraventrikular edema
• Eksudat yang tebal terlihat dan menyangat kontras di sisterna basal dan
sylvian fissure(spider-leg appearance)
MRI
• Infark iskemik di sekitar chiasma, dan gambaran hidrosefalus
• Trias diagnostik radiologi pada meningitis hidrosefalus adalah : eksudat di
sisternabasal, adanya infark dan hidrosefalus.
 CT SCAN
KEPALA
Terdapat tuberculoma 
khas infeksi TB
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang

• Foto Thorax

A. Gambaran tuberkulosis milier

B.Gambaran kavitas nodul multiple pada lobus kanan
atas (tuberkulosis reaktif)
Tatalaksana
• Terapi cairan untuk mempertahankan
Terapi cairan: euvolemia agar tidak terjadi SIADH
dan mempertahankan perfusi otak.
• IVFD RL 1500 mL/24 jam + NaCl 3% 500 mL • Sesuai guideline yaitu isoniazid (INH),
rifampin (RIF), pirazinamid (PZA) dan
etambutol (EMB) ATAU streptomisin
Meningitis TB : (SM) setiap hari selama dua bulan,
diikuti oleh 7-10 bulan konsumsi INH
• Rifampisin 1 x 450 mg (10 mg/kg/hari) dan RIF
• Isoniazid 1 x 300 mg (5-10 mg/kg/hari) • Kortikosteroid untuk menurunkan
• Pirazinamid 3 x 500 mg (25-30 mg/kg/hari) respon inflamasi, yang nantinya akan
memperbaiki outcome dan
• Etambutol 3 x 250 mg (15-20 mg/kg/hari) menurunkan sequelae. Untuk pasien
dengan gejala berat, deksametason
intravena diberikan selama 4 minggu
Simtomatik (masing-masing 1 minggu 0,4 mg/kg/
hari, 0,3 mg/kg/ hari, 0,2 mg/kg/hari,
• Omeprazole 40 mg IV dan 0,1 mg/kg/ hari), diikuti oleh
empat minggu terapi oral tapering off.
• Pyridoxine 40 mg PO 10,11
• Dexamethasone 16 mg IV/hari tapering off setelah • Pyridoxine untuk mengurangi
1 efek samping dari INH
minggu • Omeprazole untuk terapi simtomatik
mual pasien.
Tatalaksana
Prognosis
Prognosis

• Prognosis meningitis tuberkulosa lebih baik ketika didiagnosa dan diterapi seawal mungkin
• Secara umumnya, penderita meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik atau mental
atau meninggal tergantung : umur penderita, jenis kuman penyebab, berat ringan infeksi, lama sakit
sebelum mendapat pengobatan, kepeekaan terhadap antibiotik.

Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi yaitu deficit motor, kejang, dan gangguan penglihatan. Komplikasi lainnya yaitu seperti peningkatan tekanan in
Komplikasi lainnya yaitu hidrosefalus, komplikasi serebrovaskular, dan deficit neurologi fokal
Terimakasih