LAPORAN KASUS UJIAN

LAPORAN KASUS UJIAN
STASE GERIATRI
PENGUJI
Dr. dr. Meilani Kumala, Sp.GK(K)
Dr . dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ
DISUSUN OLEH
Citra Setyorini
406192047
KEPANITERAAN KLINIK ILMU GERIATRI

SASANA TRESNA WERDHA RIA PEMBANGUNAN CIBUBUR
PERIODE 20 JUNI 2022 – 16 JULI 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Laporan Kasus Ujian Geriatri Citra Setyorini (406192047)
STATUS REKAM MEDIS

Sasana Tresna RIA Pembangunan, Cibubur
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 17 September 1938
Umur : 83 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak : Tiga
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan Terakhir : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Basoka 6 Blok W15, Joglo, Jakarta Barat
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tahun Masuk STW : 2021
Alasan Masuk : Keinginan sendiri
Pembiayaan : Anak dan saudara
ANAMNESIS
Tanggal dan Jam Pemeriksaan : 5-8 Juli 2022, pukul 10.00 WIB
(autoanamnesa)
Keluhan Utama :
Mata kanan masih buram pasca operasi katarak.
Keluhan Tambahan :
Tidak ada keluhan tambahan.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Saat ini pasien mengeluhkan mata kanan yang terasa masih buram setelah operasi katarak 5
hari sebelumnya. Menurut pasien, setelah operasi, mata kanannya terasa lebih buram
2
Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri Sasana Tresna Werdha RIA Pembangunan Cibubur
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 20 Juni – 16 Juli 2022
dibandingkan sebelum operasi. Pasien mengaku masih dapat membedakan barang-barang

namun tidak dapat membaca. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada mata kanan yang
dirasakan setelah meneteskan obat. Pasien juga mengeluhkan melihat bintik-bintik
kemerahan, silau saat melihat cahaya, dan cahaya yang dilihat terlihat lebih lebar dari
seharusnya. Mata pasien terlihat merah selama anamnesis dilakukan. Keluhan mata berair,
darah pada mata, demam, dan nyeri kepala disangkal. Setelah operasi, pasien diberikan
dexamethasone 3 x 0,5 mg, paracetamil 2 x 500 mg, ciprofloxacin 2 x 500 mg, omeprazole 2
x 20 mg, cendo siloxane 12 x 1 tetes, sodium hyaluronate 0,1% 12 x 1 tetes, inmatrol 6 x 1
tetes, dan cendo floxa 6 x 1 tetes pada mata kanan, Karena keluhan dirasa tidak membaik
setelah 4 hari, pasien memutuskan untuk berkonsultasi dengan dokter lain dan menerima
pengobatan dari dokter tersebut. Obat yang diterima yaitu cendo posop 4 x 1 tetes dan cendo
siloxan 4 x 1 tetes pada mata kanan.
Pasien mengetahui dirinya menderita penyakit diabetes sejak tahun 2019. Pada saat
itu, pasien memutuskan memeriksakan dirinya dikarenakan melihat hasil gula darah adiknya
yang masuk dalam prediabetes padahal memiliki pola makan yang lebih baik daripada pasien.
Setelah diperiksakan ternyata gula darah pasien berada pada tingkat prediabetes dan sejak
saat itu mulai minum obat teratur. Pasien mendapatkan empaglifozin 1 x 10 mg dan
linagliptin 1 x 5 mg yang diminum pada pagi hari setelah makan. Keluhan seperti kesemutan,
sering lapar, sering haus, dan sering BAK disangkal.
Pasien mengetahui dirinya menderita penyakit glaukoma sejak tahun 2020. Hal ini
diketahui ketika pasien ingin melakukan operasi katarak pada mata kirinya. Setelah diperiksa,
diketahui pasien memiliki tekanan bola mata yang tinggi sehingga operasi ditunda terlebih
dahulu untuk dilakukannya pengobatan. Menurut dokter, glaukoma pasien lebih berat pada
mata kiri. Pasien diresepkan obat simbrinza 3 x 1 tetes dan glaoplus 2 x 1 tetes pada mata
kanan dan kiri. Pasien merasa bahwa apa yang dilihatnya seperti terpotong dan tidak dapat
melihat secara keseluruhan. Keluhan mual, muntah, dan sakit kepala disangkal. Saat ini
pasien mendapat obat dengan dosis yang baru dari dokter lain, berupa simbrinza 2 x 1 tetes
pada mata kiri dan cendo glaoplus 1 x 1 tetes pada mata kanan.
Pasien mengetahui dirinya menderita penyakit kolesterol sejak tahun 2019 karena
melihat hasil laboratorium yang dilakukan untuk kontrol ke Spesialis Penyakit Dalam. Pasien
kemudian mendapat pengobatan atorvastatin 1 x 20 mg pada malam hari setelah makan.
Pasien mengatakan memiliki penyakit jantung koroner sejak beberapa tahun yang
lalu. Pada saat itu, pasien mengeluhkan sesuatu namun ia lupa apa keluhannya dan
3
memeriksakan diri ke Pusat Jantung Nasional Harapan Kita. Pasien kemudian diperiksa
dengan EKG dan dikatakan hasilnya meragukan sehingga harus dilakukan MRI. Pada hasil
MRI, dikatakan bahwa jantung pasien sudah terkena penyakit sebanyak 60%. Selain itu,
sekitar 1 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan rasa kesemutan pada dada kanan dan kiri
hingga lehernya. Rasa tersebut tidak hilang timbul dan kemudian disertai dengan rasa dada
yang seperti ditekan. Kurang lebih satu setengah jam setelah timbulnya keluhan, kedua
keluhan tersebut hilang setelah pasien berbaring selama kurang lebih 15 menit. Dan, hasil
pemeriksaan enzim jantung dikatakan masih dalam masa normal. Keluhan nyeri dada, sesak,
kaki bengkak saat ini disangkal. Pasien saat ini mengonsumsi candesartan 1 x 8 mg pada
malam hari setelah makan.
Pasien saat ini menggunakan alat bantu jalan karena disarankan oleh seseorang. Hal
ini dikarenakan oleh usia pasien yang sudah menginjak lansia sehingga ditakutkan dirinya
tidak seimbang dan terjatuh, sehingga alat bantu jalan untuk mencegah hal tersebut. Pasien
menggunakan single leg walking stick (tongkat kaki satu).
Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan serupa dirasakan pada mata kiri pasien setelah operasi katarak. Pasien sudah operasi
katarak pada mata kiri 2 tahun yang lalu. Pasien tidak merasakan perbaikan setelah operasi
dan merasa matanya tetap buram. Menurut dokter, hal ini dikarenakan oleh glaukoma yang
diderita oleh pasien.
Riwayat operasi apendisitis dan tonsil.
Riwayat alergi dan asma disangkal.
Riwayat jatuh disangkal.
Riwayat keganasan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat diabetes melitus pada ayah pasien.
Riwayat keganasan pada ibu (kanker serviks) dan kakak perempuan (kanker payudara).
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat alergi dan asma disangkal.
4
Riwayat Imunisasi :
Pasien sudah menerima vaksin dosis pertama dan kedua (CoronaVac) pada Maret dan April
2021, serta vaksin dosis ketiga (Pfizer) pada Maret 2022.
Pasien lupa riwayat imunisasi saat kecil.
Riwayat Asupan Nutrisi :

Pasien makan teratur dengan porsi cukup dan menu yang bervariasi yang disediakan oleh
STW RIA Pembangunan. Jadwal makan pasien dalam sehari adalah tiga kali makan berat dan
satu kali selingan. Porsi makan pasien sebanyak 1 centong nasi, lauk pauk, dan sayur mayur,
sedangkan makanan selingan yang biasanya dimakan adalah pisang dan biskuit.
Pasien tidak mempunyai alergi dan pantangan terhadap makanan. Pasien mengatakan
bahwa dirinya lebih suka makanan yang berkuah, dan sering menambahkan kuah kaldu pada
makanannya bila tidak berkuah. Apabila masih merasa lapar, pasien makan cemilan seperti
biskuit. Pasien minum air sekitar 1,5 L dalam sehari.
Pasien kadang mengonsumsi kopi hitam satu kali dalam sehari pada siang hari. Pasien
juga kadang mengonsumsi teh dengan gula satu kali dalam sehari bila merasa kelaparan. Saat
ini pasien mengonsumsi susu sebanyak 1 gelas (200 mL) dalam satu hari pada pagi hari
sebelum sarapan. Pasien tidak mengonsumsi minuman bersoda.
Riwayat Kebiasaan :
Pasien setiap hari bangun pukul 03.30 WIB dan kemudian memulai aktivitasnya dengan
shalat. Pasien kemudian kembali tidur pada pukul 05.00 WIB dan bangun pada pukul 07.00
WIB. Pasien lalu makan pagi dan bersiap untuk melakukan senam rutin di STW RIA
Pembangunan dengan berganti baju. Senam dimulai pada pukul 09.00 WIB. Setelah selesai
senam rutin pada pukul 10.00 WIB, pasien dan teman-temannya kemudian berjemur dan
berbincang. Setelah itu, pada pukul 12.00 WIB pasien kemudian bersiap untuk makan siang.
Pasien kemudian makan siang pada pukul 13.00 WIB. Setelah itu, sekitar pukul 14.00 WIB,
pasien menghabiskan waktunya dengan menonton TV, membereskan kamar, mengobrol
dengan orang sekitar, atau berjalan berkeliling panti. Pada pukul 17.00 WIB, pasien
kemudian mandi dan pada pukul 19.00 WIB pasien makan malam. Setelah itu, sekitar pukul
20.00 WIB, pasien menghabiskan waktunya untuk berbincang dengan anak ketiganya melalui
telepon. Kemudian pada pukul 22.00 WIB pasien beristrirahat dan tidur.
5
Riwayat BAK :
Frekuensi buang air kecil pasien dalam satu hari berkisar 8-10 kali, dimana pasien jarang
terbangun pada malam hari untuk buang air kecil, aliran lancar, warna urine kuning jernih,
tidak ada darah, tidak ada nyeri saat buang air kecil, serta tidak ada rasa panas saat buang air
kecil. Pasien masih dapat menahan buang air kecil dan tidak pernah mengompol. Pasien tidak
menggunakan pampers dan masih dapat berjalan ke kamar mandi secara mandiri.
Riwayat BAB :
Pasien mengatakan bahwa buang air besarnya teratur, sebanyak 1-3 kali sehari, warna feses
kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tidak ada darah ataupun lendir, serta tidak nyeri saat
buang air besar.
Riwayat Pengobatan Dahulu :

Dexamethasone 3 x 0,5 mg tablet pc
Paracetamol 2 x 500 mg tablet pc
Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet pc
Omeprazole 2 x 20 mg capsule ac
Cendo Siloxan (sodium chloride 50 mg, sodium hyaluronat 1,5 mg) 12 x 1 gtt eye drop OD
Sodium hyaluronate 0,1% 12 x 1 gtt eye drop OD
Inmatrol (dexamethasone, eye drop polymyxin B sulfate, neomycin) 6 x 1 gtt OD
Cendo Floxa (ofloxacin) 6 x 1 gtt eye drop OD
Simbrinza (brinzolamide 10 mg, brimonidine 2 mg) 3 x 1 gtt eye drop ODS
Cendo Glaoplus (latanoprost) 2 x 1 gtt eye drop ODS
Riwayat Pengobatan Sekarang :

Simbrinza (brinzolamide 10 mg, brimonidine 2 mg) 2 x 1 gtt eye drop OS
Cendo Glaoplus (latanoprost) 1 x 1 gtt eye drop ODS
Cendo Posop (fluorometholon) 4 x 1 gtt eye drop OD
Cendo Siloxan (sodium chloride 50 mg, sodium hyaluronat 1,5 mg) 4 x 1 gtt eye drop OD
Empaglifozin 1 x 10 mg tablet pagi hari pc
Linagliptin 1 x 5 mg tablet pagi hari pc
Candesartan 1 x 8 mg tablet malam hari pc
6
Atorvastatin 1 x 20 mg tablet malam hari pc

Kalmeco (mecobalamin) 1 x 500 µg capsule malam hari pc
Vit. D 1 x 1000 IU caplet pagi hari pc
Omega 3 1 x 1 soft pill malam hari pc
Actonel (risedronate sodium) 1 x 35 mg tablet malam hari pc
Riwayat Kehidupan Pribadi :

1. Riwayat Remaja
Pasien lahir di Semarang pada tanggal 17 September 1938. Pasien merupakan anak ke 3
dari 4 bersaudara. Pasien biasa dipanggil dengan sebutan nama Neni. Kedua orang tua
pasien sering berpindah ke berbagai kota sehingga pasien sering berpindah-pindah
sekolah karena pada saat itu sedang masa perang. Semasa kanak-kanak, pasien
berhubungan baik dengan semua saudara-saudaranya dan banyak menghabiskan waktu
untuk bermain bersama di rumah.
2. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan pasien dimulai dari sekolah SD selama 6 tahun, kemudian SMP selama
3 tahun, dan kemudian SMA selama 3 tahun. Pasien mengaku keluarganya sering
berpindah kota (Semarang, Salatiga, Solo, Yogyakarta, Bandung) sehingga ia sering
berganti-ganti sekolah karena pada saat itu sedang masa perang. Pasien kemudian
melanjutkan pendidikan di Universitas Indonesia dengan jurusan Ilmu Psikologi
selama kurang lebih 9 tahun.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja setelah menikah dan memilih untuk mengurus anak dan suami
sebagai ibu rumah tangga.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah dengan suami pada tahun 1964 (usia 25 tahun). Suami pasien
meninggal pada tahun 2018 di usia 86 tahun karena sakit tua.
d. Riwayat Keluarga
7
Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara yang terdiri dari 1 laki-laki dan 3
perempuan. Ayah pasien meninggal pada usia 86 tahun dengan riwayat penyakit
DM tipe 2 dan penyakit liver. Ibu pasien meninggal pada usia 64 tahun akibat
kanker pada tahun 1974.
Pasien mempunyai 3 orang anak, yaitu dua laki-laki dan satu perempuan dari satu
kali pernikahan. Pasien menikah pada tahun 1964, dimana saat itu berusia 25 tahun.
Pasien memiliki keturunan setelah 2 tahun menikah dan dikaruniai 3 orang anak,
memiliki 3 orang menantu, 7 orang cucu. Anak laki-laki kedua pasien sudah
meninggal pada tahun 2019 akibat Covid-19. Anak perempuan pasien saat ini
tinggal di luar negeri, yaitu Jerman.
Pasien merasa sedih saat ditinggal pergi oleh suaminya. Namun pasien merasa
ikhlas karena menganggap hal itu merupakan takdir. Pasien juga merasa kehilangan
saat anak keduanya meninggal, namun pasien ikhlas setelah beberapa hari dan
menganggap hal ini sudah merupakan nasib dari anaknya.
Riwayat Kehidupan Sosial-Ekonomi :

Pasien merupakan seseorang yang mudah bergaul dan mandiri. Pasien aktif dalam bergaul
dan memiliki banyak teman semasa mudanya. Pasien sering bersosialisasi dengan pasien lain
setelah acara senam harian di panti. Pasien selalu mengikuti kegiatan yang diadakan oleh
STW RIA Pembangunan, seperti senam dan program lansia lainnya. Pembiayaan pasien
ditanggung oleh anak dan saudara.
8
Riwayat Agama :
Pasien beragama islam dan merupakan umat yang taat dan tekun untuk melaksanakan
kewajiban agamanya seperti sholat lima waktu. Pasien juga sering membaca Alquran.
Situasi Kehidupan Sekarang :

Pasien tinggal di Gedung Bungur Lantai 1 Nomor 3 Sasana Tresna Werdha RIA
Pembangunan sejak tahun 2021. Pasien kadang berkeliling dan sering berinteraksi dengan
penghuni dan petugas di STW RIA Pembangunan. Pasien mengatakan bahwa kehidupan di
panti cukup menyenangkan karena dapat bergaul dan merasa berada di lingkungan yang
aman.
Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya :

Pasien mengatakan bahwa saat ini dirinya lebih nyaman berada di dalam STW RIA
Pembangunan karena beberapa alasan. Pertama, hidup di panti tidak membuat pasien
memiliki ekspektasi tinggi terhadap orang di sekitarnya sehingga pasien tidak merasa
kecewa. Kedua, pasien merasa dapat bergaul dengan orang sekitarnya dan mengenal macam-
macam orang. Ketiga, pasien merasa aman berada di lingkungan panti bila akan berkeliling
untuk berjalan-jalan. Keempat, pasien merasa lingkungan panti yang luas membuatnya lebih
banyak bergerak. Kelima, pasien merasa lingkungan panti yang ditinggalinya cukup nyaman.
9
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada 5-8 Juli 2022, Pukul 11.00 WIB.
PEMERIKSAAN UMUM
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis1
Compos Sadar sepenuhnya terhadap diri ataupun lingkungan, dapat menjawab
Mentis pertanyaan dengan baik
Apatis Tampak segan acuh tak acuh terhadap lingkungan
Delirium Kekacauan gerakan, siklus tidur terganggu, gaduh gelisah, kacau, disorientasi, serta
meronta-ronta, dan terdapat gangguan atensi
Somnolen Mengantuk, masih dapat sadar dengan rangsangan, bila rangsangan berhenti akan
tertidur kembali
Sopor Mengantuk dalam, dapat bangun tetapi tidak sempurna dengan rangsang kuat (nyeri),
tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik
Semi-Coma Penurunan kesadaran, tidak merespon pertanyaan, tidak dapat dibangunkan, respon
rangsang nyeri sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik
Coma Penurunan kesadaran, tidak ada respon terhadap pertanyaan, tidak bergerak, tidak
respon terhadap nyeri
Dikutip dari: Adams and victor’s principles of neurology. Tenth edition. 2014.
 GCS : 15 (E4M6V5)1
Eye Movement Verbal
4: Mata membuka 6: Dapat melakukan gerakan 5: Mampu menjawab dengan
spontan sesuai instruksi benar, orientasi sempurna
3: Membuka mata dengan 5: Mampu melokalisir nyeri 4: Mengalami disorientasi,
rangsang suara 4: Mampu menghindari sumber bingung
2: Membuka mata dengan nyeri 3: Kata-kata tidak dapat
rangsang nyeri 3: Dekortikasi (fleksi abnormal) dimengerti/tidak bermakna
1: Tidak berespon 2: Deserebrasi (ekstensi abnormal) 2: Suara tidak jelas/ mengerang
1: Tidak berespon 1: Tidak berespon
Dikutip dari: Adams and victor’s principles of neurology. Tenth edition. 2014.
10
Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Tekanan Darah Berdasarkan JNC VIII2
Normal : Sistolik < 120 mmHg, diastolik < 80 mmHg
Prehipertensi : Sistolik 120 - 139 mmHg, diastolik 80 - 89 mmHg
Grade I : Sistolik 140 - 159 mmHg, diastolik 90 - 99 mmHg
Grade II : Sistolik ≥ 160 mmHg dan diastolik ≥ 100 mmHg
 Frekuensi Nadi : 62 kali/menit (normal: 60 – 100x/menit)3

 Pernafasan : 18 kali/menit (normal: 16 – 20x/menit)3
 Suhu : 36,5oC (frontal) (normal: 36,5-37,5oC)4
 SpO2 : 97%
Antropometri
 Tinggi Badan : 150 cm
 Berat Badan : 66,4 kg
 IMT : 29,51 kg/m2 (obesitas grade I)4
 Lingkar Perut : 107 cm (normal ♀ < 80 cm)5
IMT Berdasarkan Kriteria WHO Asia Pasifik4
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih : > 23
Dengan risiko : 23,00 - 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30
Sumber:
1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and victor’s principles of neurology, 10th
edition. United States: McGraw-Hill Education; 2014.
2. Joint National Committee (JNC) Guidelines for Hypertension. Available from:
https://medicoapps.org/m-joint-national-committee-jnc-guidelines-for-hypertension/
3. Bickley LS. Bates’ guide to physical examination and history taking, 11th edition.
United States: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
4. WHO. The Asia-Pacific perspective: Redefining obesity and its treatment. IASO. 2000.
Available from:
11
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/206936/0957708211_eng.pdf
5. Pedoman umum pengendalian obesitas. Kementerian Kesehatan RI. 2015. Available
from: https://extranet.who.int/ncdccs/Data/IDN_B11_Buku%20Obesitas-1.pdf
PEMERIKSAAN SISTEM
 Kepala:
Normocephali, benjolan (-), distribusi rambut merata, rambut beruban, peradangan (-),
kelainan kulit kepala (-)
 Mata:
Penilaian Hasil Penilaian Hasil
Kedudukan Mata Simetris, letak di Kornea Jernih +/+
tengah Infiltrat -/-
Defek -/-
Edema +/-
Sikatriks -/-
Arcus senilis +/+
Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Bilik Mata Depan Dangkal/dangkal
Hifema -/-
Hipopion -/-
Palpebra Benjolan -/- Iris Coklat tua +/+
Edema -/- Sinekia -/-
Hiperemia -/- Iridodenesis -/-
Bulu Mata Trikiasis -/- Pupil Bulat, isokor, Ø 3 mm
Krusta -/- Refleks cahaya
Madarosis -/- langsung +/+
Refleks cahaya tak
langsung +/+
Aparatus Lacrimalis Hiperemis -/- Lensa Jernih +/+
Epifora -/- IOL +/+
Fistula -/-
Edema -/-
Discharge -/-
Konjungtiva Transparan +/+ Retina Tidak dilakukan
Injeksi konjungtiva +/- pemeriksaan
Injeksi siliar -/-
Perdarahan
subkonjungtiva -./-
12
Anemis -/-
Nodul -/-
Kemosis -/-
Korpus alienum -/-
Sklera Ikterik -/- Pemeriksaan Shadow test -/-
Inflamasi -/- Tambahan
 Telinga:
Penilaian Hasil Penilaian Hasil
Bentuk Normotia Liang Telinga Lapang +/+
Serumen -/-
Hiperemis -/-
Sekret -/-
Corpus alienum -/-
Daun Telinga Fistula pre/retro-aurikuler -/- Membran Intak +/+
Nyeri tekan tragus -/- Timpani Warna putih seperti mutiara
Nyeri tekan mastoid -/- +/+
Nyeri tarik aurikuler -/- Perforasi -/-
Bulging -/-
 Hidung:
Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret -/-, mukosa pucat -/-, hiperemis -/-, epistaksis
-/-, napas cuping hidung (-), nyeri tekan hidung dan sinus paranasal (-)
 Mulut:
Bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), deviasi lidah (-), gigi prostetik (+) pada semua
gigi, uvula ditengah, tonsil T0/T0 tidak hiperemis
 Leher:
Trakea di tengah; pembesaran kelenjar tiroid (-); pembesaran KGB submandibular (-),
cervical (-), supraclavicular (-), infraclavicular (-)
 Thorax – Jantung:
o Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tak tampak
o Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
o Perkusi : Redup
 Batas atas di ICS III parasternal line sinistra,
 Batas kiri di ICS V MCL sinistra
13
 Batas kanan di ICS IV midsternal

o Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)
 Thorax – Paru:
o Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris pada posisi statis-dinamis, retraksi (-)
o Palpasi : Stem fremitus sama kuat
o Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
o Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen:
o Inspeksi : Datar, distensi (-), sikatriks (-), massa (-), striae (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit (-)
o Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
o Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
 Kulit:
Berwarna kuning langsat, teraba hangat, turgor baik, petechie (-), ikterik (-)
 Tulang Belakang:
Tampak normal, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-), deformitas (-)
 Ekstremitas:
Penilaian Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Hangat Hangat
CRT < 2 detik < 2 detik
Pulsasi Arteri Perifer Teraba / teraba Teraba / teraba
Kuku Clubbing finger -/- Clubbing finger -/-
Sianosis -/- Sianosis -/-
Deformitas -/- -/-
 Anus dan Genitalia:

Tidak dilakukan
Kesimpulan :
14
 Pada mata : arcus senilis ODS, IOL ODS, injeksi konjungtiva OD, edema kornea OD,
bilik mata depan ODS dangkal
 Pada gigi : gigi prostetik (+)
STATUS NEUROLOGIS
Fungsi Luhur
 Orientasi : Baik
o Orang: Baik, pasien dapat menyebutkan dengan benar nama dokter muda yang
berbicara dengan pasien
o Tempat: Baik, pasien dapat menyebutkan dengan benar lokasi saat ini.
o Waktu: baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan, tahun saat
pemeriksaan.
 Bicara & Bahasa : Normal, kecepatan normal, afasia motorik/sensorik (-)
 Daya Ingat : Baik, gangguan daya ingat (-)
Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinsky I : (-)
 Brudzinsky II : (-)
 Brudzinsky III : (-)
 Brudzinsky IV : (-)
 Kerniq : > 135°/ > 135°
 Laseque : > 60°/ > 60°
Nervus Cranialis
Pemeriksaan D S
Nervus Cranialis I : Olfactorius
Daya penghidu + +
Nervus Cranialis II : Opticus
Visus ≥ 6/60 ≥ 6/60
Lapang pandang Menyempit Menyemput
Buta warna Tidak Tidak
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
15
Nervus Cranialis III IV & VI : Occulomotorius, Trochlearis, Abducens

Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tak langsung (+) (+)
Kedudukan bola mata (+) (+)
Ptosis (-) (-)
Gerak mata ke superior (+) (+)
Gerak mata ke inferior (+) (+)
Gerak mata ke medial (+) (+)
Gerak mata ke lateral (+) (+)
Gerak mata oblique (+) (+)
Pupil Bulat, 3mm Bulat, 3mm
Strabismus (-) (-)
Nervus Cranialis V : Trigeminus
Sensorik
• Opthalmicus Sama kuat
• Maxillaris Sama kuat
• Mandibularis Sama kuat
Motorik
• Membuka mulut Dapat, sama kuat
• Menggerakan rahang Dapat, sama kuat
Mengigit Dapat, sama kuat
Nervus Cranialis VII : Fascialis
Motorik
• Raut wajah Simetris
• Fissura palpebra Simetris
• Mengangkat alis Dapat, simetris
• Mengerutkan alis Dapat, simetris
• Lagophtalmus Sama kuat
• Mecucukan bibir Simetris
• Mengembungkan pipi Dapat, tidak bocor
• Menyeringai Dapat, simetris
Chvostek’s sign -/-
Sensorik :Pengecapan 2/3 anterior Tidak dilakukan
Nervus Cranialis VIII : Vestibulo-Cochlearis
Tes Pendengaran Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Penala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus (-) (-)
16
Nervus Cranialis IX & X : Glossopharyngeus & Vagus

Kualitas suara Baik
Disartria (-)
Disfonia (-)
Disfagia (-)
Menelan Dapat
Mengejan Dapat, sama kuat
Palatum mole Simetris
Arkus faring Simetris
Uvula Ditengah
Nervus Cranialis XI : Accesorius
Menoleh kanan-kiri Dapat, simetris
Mengangkat bahu Dapat, simetris
Nervus Cranialis XII : Hipoglossus
Kedudukan lidah
• Di dalam mulut Di tengah
• Dijulurkan Di tengah
Atrofi papil lidah (-)
Tremor lidah (-)
Fasikulasi lidah (-)
Pergerakan lidah Dapat ke segala arah
Kekuatan lidah Sama kuat di kedua sisi
Refleks Fisiologis
 Refleks Biceps : ++/++
 Releks Triceps : ++/++
 Refleks Patella : ++/++
 Refleks Achilles : ++/++
 Refleks Brachioradialis : ++/++
Refleks Patologis
 Hoffman-Tromner : -/-
 Chaddock : -/-
 Schaeffer : -/-
 Gordon : -/-
17
 Oppenheim : -/-
Pemeriksaan Motorik
 Tonus : Normotonus
 Trofi : Eutrofi
5555∨5555
 Kekuatan :
5555∨5555
Pemeriksaan Sensorik
 Raba halus : (+) baik dan simetris
 Nyeri : (+) baik dan simetris
Kesimpulan : Kelainan pada Nervus Cranialis II (Opticus) berupa lapang pandang

menyempit. Visus ODS ≥ 6/60.
STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 83 tahun, tampak sesuai usia, berperawakan
normal, kulit kuning langsat, dan rambut pendek di atas bahu putih keabuan tertata
rapi. Cara berpakaian bersih, rapi, dan sesuai keadaan. Kebersihan dan perawatan
diri baik.
b. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama pemeriksaan, pasien duduk tenang, tidak gelisah kontak mata adekuat, dapat
mengikuti instruksi aktivitas motorik dalam batas normal, serta cukup terbuka
dalam menceritakan dan menjawab pertanyaan.
c. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa, sopan, terbuka, tidak ragu-ragu,
ekspresif dan bersahabat saat pemeriksaan.
d. Pembicaraan
Selama pemeriksaan pasien menjawab spontan dan sesuai pertanyaan, volume suara
cukup jelas, artikulasi baik, intonasi stabil, tidak cadel, kecepatan bicara cukup.
Menggunakan bahasa Indonesia, tata bahasa dan pemilihan kata baik. Kuantitias
pembicaraan normal dan dapat di interupsi.
18
2. Keadaan Mood, Afek, dan Keserasian

a. Mood : Eutimik
b. Afek : Luas, sesuai
c. Keserasian : Serasi
3. Pikiran
a. Arus Pikir
1) Produktivitas : Baik
2) Kontinuitas Pikiran : Baik
3) Hendaya Bahasa : Tidak ada
b. Proses Pikir : Koheren
1) Flight of Ideas : Tidak ada
2) Asosiasi longar : Tidak ada
3) Inkoherensi : Tidak ada
4) Sirkumstansial : Tidak ada
5) Tangensial : Tidak ada
6) Blocking : Tidak ada
7) Neologisme : Tidak ada
8) Word salad : Tidak ada
9) Verbigrasi : Tidak ada
10) Persevarasi : Tidak ada
c. Isi Pikir
1) Preokupasi : Tidak ada
2) Fobia : Tidak ada
3) Obsesi : Tidak ada
4) Kompulsi : Tidak ada
5) Ideas of Reference : Tidak ada
6) Waham : Tidak ada
4. Fungsi Persepsi Indera
a. Halusinasi Auditorik : Tidak Ada
b. Halusinasi Visual : Tidak Ada
c. Ilusi : Tidak Ada
d. Depersonalisasi : Tidak Ada
19
e. Derealisasi : Tidak Ada

5. Sensorium dan Kognisi
a. Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15 = E4V5M6)
b. Orientasi
1) Waktu : Baik, dapat menyebutkan hari, tanggal dan tahun saat pemeriksaan
2) Tempat : Baik, mengetahui tempat dirinya berada sekarang.
3) Orang : Baik, mengenal dan menyebutkan nama pemeriksa
c. Memori
1) Jangka Panjang : Baik, masih ingat tentang masa lalu
2) Jangka Sedang : Baik, masih ingat kapan mulai tinggal di STW
3) Jangka Pendek : Baik, masih ingat sarapan paginya.
4) Jangka Segera : Baik, dapat mengulang dengan benar 3 benda yang disebutkan
pemeriksa (meja, pohon, langit)
d. Daya Konsentrasi dan Kalkulasi : Baik, dapat menghitung angka 100-7 sebanyak 5
kali.
e. Atensi : Pengalihan, pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.
f. Kemampuan Baca dan Tulis : Baik, dapat menuliskan sebuah kalimat spontan dan
membaca tulisan tersebut.
g. Kemampuan Visuospasial: Baik, dapat menggambarkan jam bulat, menempatkan
angka jam serta meletakkan jarum jam dengan benar (pukul 10.10).
h. Pikiran Abstrak : Baik, dapat mengartikan peribahasa “berakit-rakit ke hulu,
berenang-renang ke tepian”.
i. Bahasa : Komunikasi menggunakan Bahasa Indonesia baik dan benar.
j. Pengendalian Impuls : Tidak ada hambatan, dapat menjaga emosi tetap stabil.
6. Insight : Derajat 5 (true emotional insight).
7. Social Judgement : Baik.
8. Discriminative Judgement : Baik.
9. Reliabilitas : Secara keseluruhan dapat dipercaya.
10. KGD Psikiatri : Tidak ada.
Kesimpulan : Status mental dalam batas normal
20
COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)
1. Tanggal berapa hari ini? Jawaban: benar
2. Hari apa sekarang? Jawaban: benar
3. Apa nama tempat ini? Jawaban: benar
4. Kapan anda lahir? Jawaban: benar
5. Dimana tempat anda lahir? Jawaban: benar
6. Berapa umur anda? Jawaban: benar
7. Berapa saudara yang anda miliki? Jawaban: benar
8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda? Jawaban: benar
9. Siapa nama kakak anda? Jawaban: benar
10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya? Jawaban: benar
Interpretasi hasil :
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual Ringan
Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual Sedang
Salah 9-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Kesimpulan : Salah 0 (fungsi intelektual utuh)
21
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nilai
Test Nilai
Max
ORIENTASI
1 5 5
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
2 Kita berada di mana (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/ kamar)? 5 5
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, koin, mawar) tiap benda 1 detik, klien disuruh 3 3
mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5
4 5 5
jawaban. Atau disuruh mengeja kata “WAHYU“
(Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 3 2
Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas
BAHASA
6 2 2
Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pen, arloji)
7 Klien disuruh mengulang kata-kata: “tanpa kalau dan atau tetapi.” 1 1
Klien disuruh melakukan perintah: “Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah
8 3 3
menjadi dua dan letakkan di lantai”
9 Klien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan kiri anda” 1 1
Pasien disuruh menulis dengan spontan
10 1 1
Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini
11 1 0
JUMLAH 30 28
Nilai MMSE:
25-30 : Tidak ada gangguan kognitif
20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : ada gangguan kognitif
Kesimpulan : Tidak Ada Gangguan Fungsi Kognitif
22
CLOCK DRAWING TEST

Instruksi: Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, lalu
menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul sepuluh lewat sepuluh menit.
Komponen yang dinilai Nilai

1 Menggambar lingkaran yang tertutup 1
2 Meletakan angka – angka dalam posisi yang benar 1
3 Ke-12 angka komplit 1
4 Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat 1
Total nilai 4
Interpretasi Hasil:
4 = Normal
≤ 3 = Indikasi perlunya evaluasi kognisi lebih lanjut / indikasi defisit kognitif
Kesimpulan : Normal/tidak terdapat gangguan fungsi visuospasial
23
INSOMNIA SEVERITY INDEX

Insomnia severity indeks memiliki tujuh pertanyaan. Tujuh jawaban yang dijumlahkan untuk
mendapatkan skor total. Intepretasi hasil berdasarkan 'Pedoman Scoring / Interpretasi'. Untuk
setiap pertanyaan, silahkan LINGKARI angka yang paling menggambarkan jawaban anda.
Silakan menilai saat ini (yaitu 2 minggu terakhir) tingkat keparahan gangguan tidur Anda.
Tidak
No. Masalah Tidur Sedikit Sedang Parah Sangat Parah
Ada
1. Kesulitan untuk memulai tidur 0 1 2 3 4
2. Sulit untuk mempertahankan tidur 0 1 2 3 4
3. Terbangun lebih cepat dari biasanya 0 1 2 3 4
4. Seberapa PUAS/TIDAK PUASkah Bapak/Ibu dengan kebiasaan tidur SAAT INI
Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas Sangat Tidak Puas
0 1 2 3 4
5. Menurut Bapak/Ibu seberapa terlihatkah oleh orang lain masalah tidur yang mempengaruhi
kualitas hidup Bapak/Ibu
Sama sekali tidak terlihat Sedikit Cukup Sangat Luar biasa terlihat
0 1 2 3 4
6. Seberapa KHAWATIR/KESAL Bapak/Ibu dengan masalah tidur saat ini
Sama sekali khawatir Sedikit Cukup Sangat Luar biasa terlihat
0 1 2 3 4
7. Menurut Bapak/Ibu, seberapa BERPENGARUHKAH masalah tidur Bapak/Ibu SAAT INI
pada kegiatan hidup sehari-hari (seperti: lelah di siang hari, perasaan, kemampuan untuk
mengerjakan pekerjaan atau pekerjaan rumah harian, konsentrasi, ingatan, dan lainnya
Sama sekali tidak
Sedikit Cukup Sangat Luar biasa terlihat
pengaruh
0 1 2 3 4
Pedoman Skoring / Interpretasi: Tambahkan skor untuk semua tujuh item

0-7 : Tidak ada gejala klinis insomnia
8-14 : insomnia ringan
15-21 : insomnia sedang
22-28 : insomnia berat
Kesimpulan: Skor 2 (pasien tidak menunjukkan gejala klinis insomnia)
24
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Scor
No. Pertanyaan Ya Tidak
e
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda? √ 0
2 Apakah anda meninggalkan banyak kegiatan / minat kesenangan anda? √ 0
3 Apakah anda merasa hidup anda kosong? √ 0

4 Apakah anda sering merasa bosan? √ 1
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari? √ 0
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? √ 0
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? √ 0
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √ 0

9 Apakah anda lebih sering tinggal di dalam rumah daripada keluar dan √ 1
mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda √ 0
dibandingkan dengan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? √ 0
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? √ 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? √ 0

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? √ 0
15 Apakah anda berpikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda? √ 0
Total Score 2
Penilaian GDS versi Indonesia

1. Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1
2. Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15 mendapat skor 1
3. Jawaban lainnya mendapat skor 0.
4. Interpretasi
a. Skor <5 : tidak depresi
b. Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi
c. Skor >10 : depresi
Kesimpulan : Tidak depresi
25
STATUS FUNGSIONAL
ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL) RSCM
Fungsi Nilai Keterangan
0 Inkontinensia
Mengontrol BAB 1 Kadang2 inkontinensia
2 Kontinen teratur
0 Inkontinensia
Mengontrol BAK 1 Kadang2 inkontinensia
2 Kontinen teratur
Membersihkan diri (lap muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat
Toileting
mengerjakan sendiri beberapa aktivitas
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Makan 1 Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Berpindah tempat dari tidur ke 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
duduk 2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
Mobilisasi atau berjalan
2 Berjalan dengan bantuan orang lain atau walker
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Berpakaian 1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
0 Tergantung orang lain
Mandi
1 Mandiri
Total nilai 20 20
Catatan : Jawaban pasien adalah yang tercetak tebal
26
Interpretasi :
 20 : mandiri
 12 – 19 : ketergantungan ringan
 9 – 11 : ketergantungan sedang
 5–8 : ketergantungan berat
 0–4 : ketergantungan total
Kesimpulan : Skor 20 (status fungsional pasien mandiri)
27
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

Jenis Kelamin :Perempuan
Usia : 83 tahun
Berat Badan : 66,4 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Skrining Score
A Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu makan,
gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang 2
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
B Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = Penurunan berat badan lebih dari 3 Kg
1 = tidak tahu 3
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 Kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
C Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
2
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah
D Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 0
2 = tidak
E Gangguan neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
2
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
F1 BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2.
ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m)2
0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21(IMT : 19 hingga <21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga <23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23) 3
F2 Lingkar betis (cm) -
28
0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)

3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥ 31)
Skor skrining (skor maksimal 14)
Skor 12-14: Status gizi normal
Skor 8-11: Berisiko malnutrisi 12
Skor 0-7: Malnutrisi
Kesimpulan: 12-14: Status gizi normal
29
FRAILITY SCALE RISK ASSESMENT
Kesimpulan : Robust
30
CLINICAL FRAILTY SCALE
Kesimpulan : Managing well
COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT

Kuesioner Hasil Interpretasi
SPMSQ 0 Fungsi Intelektual Utuh
MMSE 28 Tidak ada gangguan kognitif
Tidak ada gangguan kognitif dan
Clock Drawing Test 4
visuospasial
Insomnia Severity Index 2 Tidak ada gejala klinis insomnia
Geriatric Depression Scale 2 Tidak ada depresi
Activities Daily Living 20 Mandiri
MNA 12 Status gizi normal
Clinical Frailty Scale 3 Managing well
31
FRAIL scale 0 Robust
SINDROM GERIATRI
Immobility : Tidak ada
Instability : Ada
Incontinence (urinary & alvi) : Tidak ada
Intellectual impairment : Tidak ada
Infection : Tidak ada
Impairment hearing and vision : Ada
Impaction (constipation) : Tidak ada
Isolation : Tidak ada
Inanition : Tidak ada
Impecunity : Ada
Iatrogenic : Tidak ada
Insomnia : Tidak ada
Immune deficiency : Tidak ada
Kesimpulan : Terdapat adanya instability, impairment hearing and vision, dan
impecunity
32
ANALISIS GIZI
Dietary Recall 8 Juli 2022
Pagi : Nasi Goreng + Susu

Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat
URT
Makanan (g) (kkal) (g) (g) (g)
2 ctg
Beras 100 349 6,8 0,7 78,9
nasi
Telur ayam
negeri di nasi ¼ butir 12,5 19,75 1,6 1,44 0,09
goreng
Minyak kelapa
½ sdm 4 36 0 4 0
sawit
Susu Entrasol
Platinum Rasa 2,5 sdm 25 109,65 5,26 3,07 14,91
Coklat
Subtotal 514,4 13,66 9,21 93,9
Siang : Nasi Putih + Tumis Wortel dan Labu Siam + Telur Asin + Tahu dan Tempe Goreng
URT
2 ctg
Beras 100 349 6,8 0,7 78,9
nasi
Wortel 2 sdm 20 9,2 0,24 0,06 1,9
Labu siam ½ bh 25 7,5 0,15 0,03 1,68
Telur asin 1 butir 60 115,2 8,16 7,98 2,64
Tahu 1 ptg sdg 50 39,5 3,9 2,3 0,8
Tempe 1 ptg sdg 25 40 4,58 1 3,18
Minyak kelapa
1 sdm 9,75 8,78 0 9,75 0
sawit
Subtotal 569,18 23,83 21,82 89,1
33
Selingan Sore : Pisang

URT
Pisang barangan 1 bh 50 49 0,6 0,1 11,4
Subtotal 49 0,6 0,1 11,4
Malam : Nasi Putih + Lele Goreng

URT
2 ctg
Beras 100 349 6,8 0.7 78,9
nasi
1 ekor
Ikan lele 40 37,2 7,28 0,88 0
sdg
Minyak kelapa
½ sdm 4 36 0 4 0
sawit
Subtotal 422,2 14,08 5,58 78,9
Status Gizi
BB Aktual : 66,4 kg
BB Normal : (TB – 100) = 150 – 100 = 50 kg
TB Aktual : 150 cm
IMT : BB/TB2 = 66,4/1,52 = 29,51 kg/m2
Basal Metabolic Rate (BMR) – Harris Benedict

= 655,1 + (9,56 x BB[kg]) + (1,85 x TB[cm]) – (4,7 x usia[tahun])
= 655,1 + (9,56 x 66,4) + (1,85 x 150) – (4,7 x 83)
= 655,1 + 634,78 + 277,5 – 390,1
= 1177,28 kkal/24 jam
= 49,05 kkal/jam
EE = REE x faktor aktivitas
= 1177,28 x 1,3
34
= 1530,46 kkal/24 jam
Kebutuhan Nutrien
Energi = 1530,46 kkal
Protein = 1 x 66,4 = 66,4 g
66,4 x 4
P/ER = x 100% = 17,35%
1530,46
Lemak = 25% x 1530,46 = 382,62 kkal
= 382,62 / 9 = 42,51 g
Karbohidrat = (100 – 17,35 – 25) = 57,65%
= 57,65% x 1530,46 = 882,31 kkal
= 882,31 / 4 = 220,58 g
Selisih Kebutuhan dan Asupan Nutrisi

Energi
Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g)
(kkal)
Asupan 1554,78 52,17 36,71 282,3
Kebutuhan 1530,46 66,4 42,51 220,58
Selisih + 24,32 - 14,23 - 5,98 + 61,72
Kesimpulan
 Status gizi pasien saat ini obesitas grade 1 dengan BMR 1177,28 kkal/hari, kebutuhan
kalori 1530,46 kkal/hari, dan aktivitas derajat ringan.
 Asupan dari segi kuantitas dan kualitas tidak sesuai dengan anjuran gizi seimbang.
Didapatkan total kebutuhan energi dan karbohidrat melebihi kebutuhan, sementara
kebutuhan protein dan lemak kurang.
 Gizi seimbang pada makan pagi dan malam tidak memenuhi gizi seimbang karena tidak
terdapatnya sayur yang dikonsumsi.
Saran
35
 Berdasarkan penyakit yang diderita pasien, pasien harus mengonsumsi makanan rendah
lemak, tinggi karbohidrat kompleks, dan tinggi serat, menghindari makanan tinggi purin
(daging merah, seafood, soda), serta banyak minum air putih.
 Karena pasien cukup mampu untuk membeli makan dari luar, pasien disarankan untuk
membeli sayur dan buah sebagai selingan untuk menambah porsi serat yang kurang dari
makanan pasien.
36
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL 12/10/21 NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 14,0 11,7 – 16,1 g/dL
Eritrosit 4,69 3,80 – 5,20 x 106/µL
Hematokrit 41 35 – 47 %
MCV 87 81 – 102 fL
MCH 30 27 – 35 pg/cell
MCHC 34 32 – 36 g/dL
RDW 12,8 11,5 – 14,5 %
Leukosit 7.640 3.600 – 10.600/µL
Hitung Jenis
 Eosinofil 3 0–3%
 Basofil 1 0–2%
 Neutrofil Batang 0 3–5%
 Neutrofil Segmen 66 50 – 70 %
 Limfosit 21 18 – 42 %
 Monosit 9 2 – 11 %
Trombosit 205.000 150.000 – 450.000/µL

Laju Endap Darah (LED) 25 0 – 30 mm/jam
Immunohematologi
Golongan Darah ABO System AB
Golongan Darah Rhesus Positif

(Laboratorium Pramita)
URINALISIS
Urinalisis Rutin
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
BJ Urine 1,020 1,015 – 1,025
pH Urine 5 4,8 – 7,4
Protein (Albumin) Urine – –
Glukosa urine + (duplo) –
Keton – –
37
Urobilinogen Normal < 1 mg/dL

Nitrit – –
Urine Blood (Ery/Hb) – –
Leukosit Esterase – –
Sedimen
 Eritrosit 1–2 0 – 2/lp
 Leukosit 2 -3 0 – 5/lp
 Epitel 4–5 5 – 15/lp
 Kristal –
 Silinder –
 Lain-Lain –

FESES DAN PARASITOLOGI
Analisa Feses
Konsistensi Keras
Warna Coklat kekuningan
Darah –
Lendir –
Eritrosit 0–1 –/lp
Leukosit – –/lp
Amoeba –
Kista –
Telur cacing –
Lain-Lain –
PEMERIKSAAN HASIL HASIL NILAI RUJUKAN (Laboratorium

12/10/21 10/06/22 Pramita)
KIMIA KLINIK
Fungsi Liver
SGOT 15 – 0 – 31 U/L
SGPT 11 – 0 – 35 U/L
Albumin 4,20 – 3,2 – 4,6 g/dL
Globulin 3,02 – 2,6 – 4,2 g/dL
Profil Lemak
38
Cholesterol 155 157 Yang diinginkan : < 200 mg/dL

Batas tinggi : 200 -239 mg/dL
Tinggi > 239 mg/dL
Trigliserida 128 98 Normal : < 150 mg/dL
Batas tinggi : 150 – 199 mg/dL
Tinggi : 200 – 499 mg/dL
Sangat tinggi : ≥ 500 mg/dL
HDL Cholesterol 52 49 Rendah : < 40 mg/dL
Tinggi : ≥ 60 mg/dL
LDL Cholesterol Direct 84 89 Optimal : < 100 mg/dL
Mendekati optimal 100 -129 mg/dL
Batas tinggi : 130 – 159 mg/dL
Tinggi : 160 – 189 mg/dL
Sangat tinggi : ≥ 190 mg/dL
LDL/HDL Chol. Ratio 1,6 1,8 Cardio Risk Index (CRI)
< 3 : resiko rendah
3 – 5 : moderat
> 5 : resiko tinggi
Fungsi Ginjal
Ureum 35,7 38,5 17,1 – 49,2 mg/dL
Panel Creatinin
 Serum Creatinin 1,15 0,90 0,51 – 0,95 mg/dL
 eGFR 48 63 42 – 64 mL/min/1,73 m2
Asam Urat 7,1 6,3 2,6 – 6,0 mg/dL
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Puasa 115 106 < 100 mg/dL
Diagnosis DM ≥ 126 mg/dL
Glukosa Darah 2 Jam PP 127 131 < 140 mg/dL

IMUNOLOGI
Hepatitis
HBsAg Non reaktif : indeks 0,460 Non reaktif : indeks < 0,90
Borderline : indeks 0,90 - < 1,00
Reaktif : indeks ≥ 1,00
Anti HBs Negatif : < 2,00 Negatif bila < 10
39
Positif bila ≥ 10
TORCH & STD
Anti HIV
 Metode I (Anti HIV) Non reaktif : indeks 0,18 Non reaktif : indeks < 1,00
Reaktif : indeks ≥ 1,00
PEMERIKSAAN HASIL 11/06/22 NILAI RUJUKAN (Padjadjaran

Medical Center)
METABOLISME KARBOHIDRAT
HbA1c 5,90 Normal < 5,7%
Prediabetes 5,7 – 6,4 %
Diabetes ≥ 6,5 %
Sasaran Pengendalian DM : < 7,0
%
PEMERIKSAAN HASIL 12/06/22 NILAI RUJUKAN (RS Santo

Borromeus)
KIMIA KLINIK
CK – MB 26 (HH) < 25 U/L
IMUNOLOGI
Troponin I HS 0,007 ≤ 0,016 ng/mL
Radiologi Polos 12 Oktober 2021

 Hasil
o Sinus lancip, diafragma baik
o Cor membesar (CTR : 53%) dengan elongation aortae dan kalsifikasi arcus aortae
o Mediastinum tidak melebar
o Tidak tampak infiltrat ke 2 paru, corakan vaskuler paru baik
 Kesan
o Paru baik
o Cardiomegaly dengan elongation aortae dan tanda atherosclerosis
Elektrokardiografi (EKG)
 12 Oktober 2021
o Interpretasi
40
 AV block derajat 1
 Right bundle branch block
 12 Juni 2022
o Interpretasi
 Suspected left ventricle hypertrophy
 1st degree A-V block
 Complete right bundle branch block
 Prolonged QT
 Probably abnormal ECG
41
RESUME
Telah diperiksa pasien perempuan berusia 83 tahun dengan keluhan mata kanan buram pasca
operasi katarak hari ke-5. Karenanya, pasien tidak dapat membaca namun masih dapat
membedakan benda-benda di sekitarnya. Keluhan disertai melihat bintik-bintik kemerahan,
silau saat melihat cahaya, dan cahaya yang dilihat terlihat lebih lebar dari seharusnya.
Riwayat penyakit diabetes melitus, post operasi katarak OS, glaukoma ODS, penyakit
jantung koroner, dan dislipidemia.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan arcus senilis ODS, IOL ODS, edema kornea OD,
injeksi konjungtiva OD, bilik mata ODS dangkal. Pemeriksaan neurologis didapatkan lapang
pandang menyempit pada kedua mata dan visus ODS ≥ 6/60. Pemeriksaan status mental
dalam batas normal. Dari Comprehensive Geriatric Assessment didapatkan ketidakstabilan,
gangguan penglihatan dan pendengaran, dan kemiskinan. Dari dietary recall didapatkan
asupan makanan tidak sesuai dengan gizi seimbang.
Pada pemeriksaan penunjang darah didapatkan peningkatan asam urat, gula darah
puasa, HbA1c, dan CK-MB dari nilai acuan. Pada pemeriksaan urinalisa didapatkan glukosa.
Pada pemeriksaan EKG didapatkan suspek hipertrofi ventrikel kiri, AV block derajat 1,
RBBB komplit, dan QT memanjang.
PERMASALAHAN
Biologi :
 Mata kanan buram pasca operasi katarak
 Lapang pandang yang menyempit
Psikososial :–
Lingkungan : –
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Utama :
 Katarak OD post operasi
Diagnosis Tambahan :
 Diabetes melitus tipe 2 terkontrol obat
 Glaukoma ODS
42
 Penyakit jantung koroner

 Dislipidemia
 Hiperurisemia
 Obesitas grade I + Obesitas Sentral
RENCANA PENGELOLAAN
Katarak OD Post Operasi
 Saat ini :
o Farmakologi :
 Cendo Posop (fluorometholon) 4 x 1 gtt OD
 Cendo Siloxan (sodium hyaluronat 1,5 mg, sodium chloride 50 mg) 4 x 1 gtt
OD
o Non-Farmakologi :
 Memakai kaca mata hitam
 Menhindari cahaya yang silau
 Usulan :
o Farmakologi :
 Lanjutkan terapi
 Cendo Posop (fluorometholon) 4 x 1 gtt OD
 Cendo Siloxan (sodium hyaluronat 1,5 mg, sodium chloride 50 mg) 4 x 1
gtt OD
 Cendo Fenicol (chloramphenicol 0,25%) 3 x 1 gtt OD
o Non-Farmakologi :
 Menggunakan obat sesuai dengan instruksi
 Mengedukasi pasien untuk tidak mengucek mata dan menggunakan pelindung
mata saat keramas
 Menggunakan kacamata pelindung
Diabetes Melitus Tipe 2 Terkontrol Obat

 Saat ini :
o Farmakologi :
 Empaglifozin 1 x 10 mg tablet pagi hari setelah makan
43
 Linagliptin 1 x 5 mg tablet pagi hari setelah makan

o Non-Farmakologi : –
 Usulan :
o Farmakologi :
 Empaglifozin 1 x 10 mg tablet pagi hari setelah makan
 Linagliptin 1 x 5 mg tablet pagi hari setelah makan
o Non-Farmakologi :
 Rutin melakukan pemeriksaan gula darah puasa, gula darah 2 jam PP, dan gula
darah 3 jam PP
 Melakukan pemeriksaan HbA1c setiap 3 bulan
 Anjuran
 Melakukan pembatasan karbohidrat menjadi 45-60 g untuk makan besar
dan 15-20 g untuk selingan
 Membatasi asupan lemak jenuh dan trans
 Melakukan aktivitas fisik secara teratur 3-5 kali seminggu selama 30-45
menit
 Edukasi mengenai komplikasi DM
 Edukasi untuk selalu menggunakan alas kaki yang sesuai dan pas
 Edukasi mengenai kondisi hipoglikemi
Glaukoma ODS
 Saat ini :
o Farmakologi :
 Simbrinza (brinzolamide 10 mg, brimonidine 2 mg) 2 x 1 gtt eye drop OS
 Cendo Glaoplus (latanoprost) 1 x 1 gtt eye drop ODS
 Usulan :
o Farmakologi :
 Simbrinza (brinzolamide 10 mg, brimonidine 2 mg) 2 x 1 gtt eye drop OS
 Cendo Glaoplus (latanoprost) 1 x 1 gtt eye drop ODS
44
o Non-Farmakologi :
 Rutin memeriksakan TIO
 Mengontrol penyakit penyerta lainnya
 Mengedukasi pasien bahwa pengobatan tidak boleh terputus untuk mencegah
terjadinya kebutaan
 Edukasi
 Mengurangi konsumsi kopi
 Mengonsumsi buah dan sayur yang banyak mengandung vitamin A dan C
Penyakit Jantung Koroner

 Saat ini :
o Farmakologi :
 Candesartan 1 x 8 mg tablet malam hari setelah makan
 Atorvastatin 1 x 20 mg tablet malam hari setelah makan
 Usulan :
o Farmakologi :
 Candesartan 1 x 8 mg tablet malam hari setelah makan
 Atorvastatin 1 x 20 mg tablet malam hari setelah makan
o Non-Farmakologi :
 Menjelaskan mengenai faktor resiko yang dapat memperberat penyakit
 Edukasi untuk modifikasi gaya hidup
 Mengatur gizi dan pola makan
 Berolahraga sesuai kemampuan dan ditingkatkan secara perlahan
Hiperkolesterolemia
 Saat ini :
o Farmakologi :
 Usulan :
45
o Farmakologi :
o Non-Farmakologi :
 Pemantauan efek samping secara berkala (miopati, peningkatan enzim hati)
 Pemantauan profil lipid 4-12 minggu setelah pemberian obat dosis baru
 Pemantauan profil lipid secara berkala setiap 12 bulan
 Melakukan modifikasi gaya hidup
 Mengurangi makanan yang mengandung lemak jenuh, lemak trans, dan
kolesterol
 Meningkatkan asupan serat
 Menurunkan kelebihan berat badan secara bertahap
 Mengurangi asupan karbohidrat simpleks
 Meningkatkan aktivitas fisik
Hiperurisemia
 Saat ini :
o Farmakologi :–
 Usulan :
o Farmakologi :–
o Non-Farmakologi :
 Lakukan pemeriksaan asam urat dan fungsi ginjal berkala
 Edukasi pada pasien tentang penyakit gout
 Modifikasi gaya hidup
o Menghindari makanan tinggi purin (daging merah, seafood)
o Konsumsi air yang cukup
o Latihan fisik 3-5 kali/minggu, minimal 30 menit
o Menjaga berat badan yang ideal
 Skirining penyakit komorbid
 Evaluasi obat yang dapat menyebabkan hiperurisemia
46
Obesitas Grade I + Obesitas Sentral

 Saat ini :
o Farmakologi :–
 Usulan :
o Farmakologi :–
o Non-Farmakologi :
 Pola makan
 Lebih mengutamakan konsumsi karbohidrat kompleks
 Konsumsi sayur dan buah harus lebih banyak
 Membatasi konsumsi lemak jenuh dan konsumsi gula rafinasi
 Aktivitas fisik dengan frekuensi 3-5 kali/minggu dengan durasi minimal 150
menit/minggu
RENCANA EVALUASI
 Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien secara rutin

 Observasi dan evaluasi penglihatan pasien
 Pemeriksaan laboratorium ulang
o Pemeriksaan darah rutin setiap 6 bulan
o Pemeriksaan gula darah puasa, gula darah 2 PP, dan gula darah 3 PP setiap 1
bulan,
o Pemeriksaan HbA1c setiap 3 bulan
o Pemeriksaan profil lipid (kolesterol total, trigliserida, HDL, LDL) setiap 1 bulan
o Pemeriksaan asam urat setiap 1 bulan
o Pemeriksaan fungsi hati (SGOT, SGPT) setiap 6 bulan
o Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum, kreatinin) setiap 6 bulan
 Evaluasi efek samping obat dan kepatuhan minum obat
 Evaluasi komplikasi setiap penyakit yang diderita pasien
PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
47
 Katarak post operasi dan glaukoma tidak mengancam nyawa.

 Diabetes melitus, penyakit jantung koroner, dislipidemia, hiperurisemia, dan obesitas
dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa, namun saat ini penyakit pasien
yang berpotensi mengancam jiwa tersebut terkontrol dengan baik.
Ad Functionam : dubia ad malam

 Penyakit-penyakit yang diderita dapat menganggu dan membatasi aktivitas sehari-hari,
terutama pada katarak post operasi dan glaukoma.
Ad Sanationam : dubia ad malam
 Katarak tidak dapat mengalami kekambuhan namun bersifat ireversibel.
 Glaukoma dan penyakit jantung koroner bersifat ireversibel.
 Obesitas dapat ditangani dengan tatalaksana non-farmakologi dan farmakologi.
 Diabetes melitus, dislipidemia, dan hiperurisemia tidak dapat disembuhkan namun dapat
dikontrol menggunakan tatalaksana farmakologi dan non-farmakologi.
48

LAPORAN KASUS UJIAN - Geriatri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS UJIAN - Geriatri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPANITERAAN KLINIK ILMU GERIATRI

STATUS REKAM MEDIS

Riwayat Penyakit Sekarang :

dibandingkan sebelum operasi. Pasien mengaku masih dapat membedakan barang-barang

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Asupan Nutrisi :

Riwayat Pengobatan Dahulu :

Riwayat Pengobatan Sekarang :

Atorvastatin 1 x 20 mg tablet malam hari pc

Riwayat Kehidupan Pribadi :

Riwayat Kehidupan Sosial-Ekonomi :

Situasi Kehidupan Sekarang :

Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya :

 Frekuensi Nadi : 62 kali/menit (normal: 60 – 100x/menit)3

 Batas kanan di ICS IV midsternal

 Anus dan Genitalia:

Nervus Cranialis III IV & VI : Occulomotorius, Trochlearis, Abducens

Nervus Cranialis IX & X : Glossopharyngeus & Vagus

Kesimpulan : Kelainan pada Nervus Cranialis II (Opticus) berupa lapang pandang

2. Keadaan Mood, Afek, dan Keserasian

e. Derealisasi : Tidak Ada

Kesimpulan : Status mental dalam batas normal

COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini

CLOCK DRAWING TEST

Komponen yang dinilai Nilai

INSOMNIA SEVERITY INDEX

Pedoman Skoring / Interpretasi: Tambahkan skor untuk semua tujuh item

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

3 Apakah anda merasa hidup anda kosong? √ 0

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? √ 0

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √ 0

13 Apakah anda merasa penuh semangat? √ 0

Penilaian GDS versi Indonesia

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

F2 Lingkar betis (cm) -

0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)

Kesimpulan: 12-14: Status gizi normal

FRAILITY SCALE RISK ASSESMENT

CLINICAL FRAILTY SCALE

Kesimpulan : Managing well

COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT

FRAIL scale 0 Robust

Pagi : Nasi Goreng + Susu

Selingan Sore : Pisang

Malam : Nasi Putih + Lele Goreng

Basal Metabolic Rate (BMR) – Harris Benedict

= 1530,46 kkal/24 jam

Selisih Kebutuhan dan Asupan Nutrisi

Trombosit 205.000 150.000 – 450.000/µL

PEMERIKSAAN HASIL 12/10/21 NILAI RUJUKAN

Urobilinogen Normal < 1 mg/dL

PEMERIKSAAN HASIL 12/10/21 NILAI RUJUKAN

PEMERIKSAAN HASIL HASIL NILAI RUJUKAN (Laboratorium

Cholesterol 155 157 Yang diinginkan : < 200 mg/dL

PEMERIKSAAN HASIL 12/10/21 NILAI RUJUKAN

PEMERIKSAAN HASIL 11/06/22 NILAI RUJUKAN (Padjadjaran

PEMERIKSAAN HASIL 12/06/22 NILAI RUJUKAN (RS Santo

Radiologi Polos 12 Oktober 2021

 Penyakit jantung koroner