REFERAT

DIABETES MELLITUS PADA LANSIA

Disusun Oleh :
Felyn Gaputri (406192033)
Arnolda Lepang Makin (406192038)
Alfonsus Pramudita Santoso (406192039)

Pembimbing :
Dr. dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN GERIATRI

SASANA TRESNA WERDHA KARYA BHAKTI RIA PEMBANGUNAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 30 NOVEMBER- 26 DESEMBER 2020
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ........................................................................................................... 1

DAFTAR ISI........................................................................................................................ 2

TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................................................... 3

1.1 Definisi .................................................................................................................. 3

1.2 Epidemiologi ......................................................................................................... 3

1.3 Klasifikasi.............................................................................................................. 4

1.4 Patofisiologi .......................................................................................................... 5

1.5 Faktor Risiko Diabetes Mellitus.......................................................................... 15

1.6 Patogenesis Diabetes Mellitus............................................................................. 15

1.7 Manifestasi Klinis ............................................................................................... 18

1.8 Diagnosis Diabetes .............................................................................................. 19

1.9 Tatalaksana .............................................................................................................. 23

Tatalaksana Non Farmakologis.................................................................................. 24

Tatalaksana Farmakologis ......................................................................................... 26

1.10 Komplikasi ............................................................................................................. 33

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 38

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 2
 DIABETES MELLITUS

1.1 Definisi
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan
karakteristik hipergilkemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin dan
keduanya. Hiperglikemia adalah suatu kondisi medis berupa peningkatan kadar glukosa
darah melebihi normal yang menjadi karakteristik beberapa penyakit terutama diabetes
mellitus di samping berbagai kondisi lainnya.1

1.2 Epidemiologi
Diabetes mellitus adalah salah satu masalah kesehatan yang sering terjadi pada lansia. Pada
tiga dekade terakhir, prevalensi diabetes telah meningkat pada seluruh kalangan masyarakat
dimana sekitar 40% peningkatan tersebut disebabkan oleh perkembangan populasi dan
usia.3 Pada tahun 2015 diestimasikan bahwa 8,5% populasi di dunia adalah lansia dan dapat
meningkat menjadi 17% pada 2050.4 Pada tahun 2017, didapatkan sebanyak 123 juta orang
diseluruh dunia berusia 65 tahun keatas memiliki penyakit diabetes, dimana 98 juta berusia
65-79 tahun. Angka tersebut kemungkinan akan menjadi dua kali lipat pada tahun 2045.3
Pada tahun 2015 di Amerika, didapatkan 40% lansia memiliki diabetes mellitus.4
Didapatkan pada tahun 2017, sebanyak 3,2 juta lansia meninggal karena penyakit diabetes.
Hal ini dikarenakan gaya hidup yang kurang baik dan polusi lingkungan (90% kasus DM
adalah DM tipe 2).3 Prediksi dari International Diabetes Federation (IDF) juga
menjelaskan bahwa pada tahun 2013-2017 terdapat kenaikan jumlah penyandang DM dari
10,3 juta menjadi 16,7 juta pada tahun 2045.1 Di Indonesia sendiri, WHO memprediksi
adanya peningkatan jumlah penyandang DM dimana pada tahun 2000 sebanyak 8,4 juta
menjadi 21,3 juta pada tahun 2030. Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS)
tahun 2018 oleh Departemen Kesehatan, terjadi peningkatan prevalensi DM menjadi 8,5%.
Peningkatan tersebut searah dengan prevalensi obesitas yang merupakan salah satu faktor
risiko diabetes, yaitu 14,8% pada data RISKESDAS tahun 2013 menjadi 13,8% pada tahun
2018. Data RISKESDAS 2018 menjelaskan prevalensi DM nasional adalah sebesar 8,5
persen atau sekitar 20,4 juta orang yang terkena DM.1 Lansia dengan diabetes memiliki
risiko terkena penyakit kardiovaskular yang lebih tinggi, seperti, peripheral vascular

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 3
disease, penyakit jantung dan strok serta sindrom geriatric dari gangguan kogitif sampai
inkontinensia urin.2,3
1.3 Klasifikasi

Tabel 1: Klasifikasi DM menurut PERKENI1

Klasifikasi diabetes mellitus menurut ADA4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 4
1.4 Patofisiologi
Diabetes mellitus is caused byan absolute or relative lack of insulin that, among other
consequences, leads to an increase in plasma glucose concentration.The disease was given
its name because of the glycosuria.The disease can be classified into several types,
depending on its cause and course.This classification is useful, even though it is greatly
simplified :
In type I (previously called juvenile diabetes; -> A) there is an absolute lack of insulin.The
condition is caused bya lesion of the beta cells of the pancreas, as a rule produced by an
autoimmune reaction (type IA) ofT-lymphocytes against beta cell antigens. The beta cells
remain unrecognized by T-lymphocytes as long as they do not express major
histocompatibility complex (MHC). The autoimmune reaction is frequently triggered by a
viral infection, which leads to activation of toll-like receptors with subsequent release of
interferon a (IFN-a). IFN-a stimulates the expression of MHCin the beta cells and thus
renders the cells visible to the T-lymphocytes. Autoantibodies against islet tissue (islet cell
antibodies [ICA])and insulin (insulin autoantibodies [IAA]) can be detected in some cases
years before the onset of the disease.After the death of the beta cells, the ICA disappear.
80% of patients form antibodies against glutamatedecarboxylase expressed in the beta
cells. Type I diabetes mellitus occurs more frequently in the carriers of certain HLA
antigens (HLA-DR3 and HLA-DR4), i.e., there is a genetic predisposition. In some patients
no evidence is found for autoimmune disease (type IB).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 5
Type II (formerly called maturity-onset diabetes; -> B) is by far the most common form of
diabetes. In type II genetic disposition is even more important than in type I
diabetes.However, there is a relative insulin deficiency.Insulin release can be normal or
even increased, but the target organs have a diminished sensitivity to insulin. For instance,
the PKB/Akt mediated stimulation of the glucose carrier GLUT4 in skeletal muscle or
adipocytes may be impaired, thus compromising cellular glucose uptake. Moreover,
excessive hepatic glucose production may contribute to hyperglycemia. Most patients with
type II diabetes are overweight. The obesity is the result of a genetic disposition, too large
an intake of food, and too little physical activity. The imbalance between energy supply and
expenditure increases the concentration of fatty acids in the blood. This in turn reduces
glucose utilization in muscle and fat tissues. The result is resistance to insulin, forcing an
increase of insulin release. The resulting downregulation of the receptors further raises
insulin resistance. Obesity is an important trigger, but not the sole cause of type II diabetes.
More important is the preexisting genetic disposition to reduced insulin sensitivity.
Frequently, insulin secretion has been abnormal prior to overt disease. Several genetic
defects have been defined that promote the development of type II diabetes, such as
mutations or gene variants of glucokinase, insulin, or elements of cellular signal
transduction (e.g., IRS [insulin receptor substrate], PPARy [receptor], SGK1 [kinase],
KCNQ1 [K+ channel]).They may not only predispose to diabetes but also to obesity,
dyslipidemia, hypertension, and arteriosclerosis (“ metabolic syndrome”). Type II diabetes
may already occur at a young age (maturity-onset diabetes of the young [MODY]), as in
patients with genetic defects of glucokinase or of hepatocyte nuclear transcription factor
(HNF).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 6
Relative insulin deficiency can also be caused by autoantibodies against receptors or
insulin as well as by very rare defects in the biosynthesis of insulin, of insulin receptors, or
of intracellular transmission (-> C). Even without any genetic disposition, diabetes can
occur in the course of other diseases, such as pancreatitis ( pancreas-deprived diabetes; -
> C), or by toxic damage to beta cells. The development of diabetes mellitus is promoted
by increased release of antagonistic hormones, such as somatotropin (in acromegaly),
ACTH, glucocorticoids (in Cushing’s disease or stress [so-called steroid diabetes]),
epinephrine (in stress), progestogens and choriomammotropin (in pregnancy), thyroid
hormones and glucagon. In most patients with newly discovered diabetes during pregnancy
the hyperglycemia disappears following birth. However, half of these patients develop
diabetes later in life. Severe infections increase the release of several of the above
hormones and thus the manifestation of diabetes mellitus (-> C). A somatostatinoma can
cause diabetes by inhibition of insulin release.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 7
ACUTE EFFECT OF DIABETES
Insulin acts to create energy reserves. It promotes the uptake of amino acids and glucose,
especially in the muscle and fat cells. In hepatic, muscle, and fat cells (among other cell
types) insulin stimulates protein synthesis and inhibits protein breakdown; in the liver and
muscles it promotes glycogen synthesis, inhibits glycogen breakdown, stimulates
glycolysis, and inhibits gluconeogenesis from amino acids. Also in the liver, insulin
promotes the synthesis of triglycerides and lipoproteins as well as the hepatic release of
VLDL. At the same time it stimulates lipoprotein lipase and thus accelerates the splitting
of triglycerides into lipoproteins in blood (especially chylomicrons).The free fatty acids
and glycerol are then taken up by the fat cells and stored again as triglycerides. Insulin
stimulates lipogenesis and inhibits lipolysis in the fat cells. It promotes cell growth, and
increases renal tubular absorption of Na+, and cardiac contractility. Part of insulin’s
action is mediated by cell swelling (especially antiproteolysis) and intracellular alkalosis
(stimulation of glycolysis, increased cardiac contractility). Insulin achieves these effects by
activating the Na+/H+ exchanger (cell swelling and alkalization), the Na+-K+-2C1_
cotransporter (cell swelling), and the Na+/K+-ATPase. This results in cellular K+ uptake
and hypokalemia.The cell swelling is attenuated by activation of cell volume regulatory K+
channels (KCNQ1). As glucose is coupled to phosphate in the cell, insulin also reduces the
plasma phosphate concentration. It also stimulates the cellular uptake of Mg2+. Insulin
also inhibits the release of glucagon by a paracrine mechanism and thus diminishes its
stimulating effect on glycogenolysis, gluconeogenesis, lipolysis, and ketogenesis. In acute

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 8
insulin deficiency the absence of its effect on glucose metabolism results in hyperglycemia
(-> A1). The extracellular accumulation of glucose leads to hyperosmolarity. The transport
maximum of glucose is exceeded in the kidney so that glucose is excreted in the urine (->
A2). This results in osmotic diuresis with renal loss of water ( polyuria ), Na+ and I<+,
dehydration, and thirst. Despite the renal loss of K+, there is frequently no hypokalemia
because the cells release K+ as a result of reduced activity of Na+-K+-2 Cl- cotransport
and of Na+/ K+-ATPase. The extracellular K+ concentration, which is therefore more
likely to be high, disguises the negative K+ balance. Administration of insulin then causes
life-threatening hypokalemia (-» p.134). Dehydration leads to hypovolemia with
corresponding impairment of the circulation.The resulting release of aldosterone increases
the K+ deficiency, while the release of epinephrine and glucocorticoids exacerbates the
catabolism. The reduced renal blood flow diminishes the renal excretion of glucose and
thus promotes the hyperglycemia. The cells further lose phosphate (P;) and magnesium
that are also excreted by the kidney. If there is an insulin deficiency, proteins are broken
down to amino acids in muscle and other tissues. This breakdown of muscle proteins will,
together wth electrolyte abnormalities, lead to muscular weakness. Prevailing lipolysis
leads to release of fatty acids into blood (elevated free fatty acid in plasma).In the liver, the
fatty acids are utilized for the production of acetoacetic acid and J3-hydroxybutyric acid,
a process stimulated by glucagon. Accumulation of these acids leads to acidosis, which
forces the patient to breathe deeply (Kussmaul breathing;-> A3).Some of the acids are
broken down to acetone (ketone bodies). In addition, triglycerides are formed in the liver
from fatty acids and incorporated into VLDL. As the insulin deficiency delays the
breakdown of lipoproteins, the hyperlipidemia is further aggravated. The
hypertriglyceridemia promotes the development of pancreatitis. Some of the triglycerides
remain in the liver and a fatty liver will develop. The breakdown of proteins and fat as well
as polyuria results in weight loss. The abnormal metabolism, electrolyte disorders, and the
changes in cell volume brought about by changes in osmolarity can impair neuronal
function and cause hyperosmolar or ketoacidotic coma. The main effects of relative insulin
deficiency or type II diabetes are hyperglycemia and hyperosmolarity, while ketoacidosis
is observed primarily (but not exclusively) in absolute insulin deficiency or type I diabetes.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 9
CHRONIC EFFECT OF DIABETES
The metabolic abnormalities of inadequately treated relative or absolute insulin deficiency
willin the course of years or decades lead to extensive irreversible changes in the organism.
Hyperglycemia plays a central role in this. Glucose is reduced to sorbitol in cells that
contain the enzyme aldose reductase. This hexahydric alcohol cannot pass across the cell

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 10
membrane, as a result of whichits cellular concentration increases and the cell swells (->
A1). Accumulation of sorbitol in the lens of the eye osmotically attracts water withlenticular
swelling and loss of transparency (clouding of the lens [cataract]; -» A2). Hyperglycemia
damages the Schwann cells and neurons and thus impedes nerve conduction
(polyneuropathy), affecting mainly the autonomic nervous system, reflexes, and sensory
functions (-> A3). Cells that do not take up glucose in sufficient amounts will shrink as a
result of extracellular hyperosmolarity (-> A4).The functions of lymphocytes that have
shrunk are impaired (e.g., production of superoxides, which are important for immune
defense). Diabetics are thus more prone to infection (-> A5), for example, of the skin (boils)
or kidney (pyelonephritis). These infections, in turn, increase the demand for insulin,
because they lead to increased release of hormones antagonistic to insulin. Hyperglycemia
promotes the production of sugar-containing plasma proteins such as fibrinogen,
haptoglobin, and cc2-macroglobulin as well as clotting factors V — VIII (-> A6). In this
way the clotting tendency and blood viscosity may be increased, thus raising the risk of
thrombosis. Advanced glycation end-products (AGEs) are produced by binding of glucose
to free aminogroups of proteins and a subsequent, not fully understood, irreversible
Amadori reaction. They also occur inincreasing amounts in the elderly. These proteins can
be linked through production of pentosidine. AGEs bind to receptors in the cell membrane
and can thereby promote the deposition of collagen in the basement membranes of blood
vessels.Hyperglycemia promotes synthesis of diacylglycerol (DAG) and stimulates the
release of PAI-1(plasminogen activator inhibitor 1), TGF-|3, and other growth factors
(e.g., PDGF, EGF). DAG and particularly TGF-[3 promote the expression of extracellular
matrix proteins such as collagen, which may in turn be modified by glycation. The
deposition of collagen fibers contributes to the development of glomerulosclerosis
(Kimmelstiel-Wilson) leading to proteinuria, loss of nephrons (decline of GFR),
hypertension, and renal insufficiency (-> A7). The high plasma amino acid concentrations
lead to hyperfiltration in the residual intact glomeruli, which are thus also damaged. The
hyperglycemia leads to thickening of the basement membrane with decreased permeability
and narrowing of the lumen (microangiopathy; -> A8). Tissue hypoxia stimulates the
production of VEGF (vascular endothelial growth factor) with subsequent
angiogenesis.Microangiopathy in the retina may ultimately lead to blindness (retinopathy;-
> A9). Together with a rise of VLDL in blood (->p.314) and the raised clotting tendency

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 11
of the blood (see above), hypertension promotes the development of macroangiopathy (-
>A10) that can further damage the kidneys and cause myocardial infarction, cerebral
infarction, and peripheral vascular disease. Glucose can react with hemoglobin (HbA) to
form HbAlc, whose increased concentration in blood points to hyperglycemia that has been
present for some time.HbAlc has a higher oxygen affinity thanHbA and thus releases
oxygen in the periphery less readily (-> A11).The persisting insulin deficiency further leads
to a reduction in the erythrocyte concentration of 2,3-bisphosphoglycerate (BPG), which,
as an allosteric regulator of hemoglobin, reduces its oxygen affinity.BPG deficiency also
leads to increased oxygen affinity of HbA. Diabetic mothers have a statistically higher
chance of giving birth to a heavier than normal baby (-> A12). This may be the result of
an increased concentration of amino acids in the blood, causing increased somatotropin
secretion.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 12
DIABETES - COMA
Water can also accumulate in the interstitial space when the blood-brain barrier is intact
but the osmolarity of the interstitial space is higher than that of blood, for example, if there
is a rapid fall in the concentration of blood glucose (during treatment of diabetes mellitus),
of urea (dialysis), or of Na+ (interstitial cerebral edema;-> B3).In these conditions the
increase of the interstitial space may be accompanied by cell swelling.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 13
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 14
1.5 Faktor Risiko Diabetes Mellitus
Faktor risiko DM dapat dikelompokan menjadi faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi,
yang dapat dimodifikasi dan faktor risiko lainnya. Diantaranya adalah5,6
Faktor risiko tidak dapat dimodifikasi
• Ras dan etnik
• Genetik (genom p16INK4a atau mutasi DNA)
• Usia
• Jenis Kelamin
• Riwayat DM di keluarga
• Riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lebih dari 4000g
• Riwayat lahir dengan berat badan lahir rendah
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
• Merokok
• Sedentary Lifestyle
• Obesitas
• Alkohol
• Hipertensi
• Dislipidemia
Faktor risiko lainnya
• Penderita Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) atau keadaan klinis lain yang terkait
dengan resistensi insulin
• Penderita sindrom metabolik yang memiliki riwayat toleransi glukosa terganggu
(TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sebelumnya.
• Penderita yang memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, seperti stroke, PJK, atau
PAD (Peripheral Arterial Diseases)

1.6 Patogenesis
Resistensi insulin pada sel otot dan hati, serta kegagalan sel beta pankreas telah dikenal
sebagai patofisiologi kerusakan sentral dari DM tipe 2. Hasil penelitian terbaru telah
diketahui bahwa kegagalan sel beta terjadi lebih dini dan lebih berat dari yang diperkirakan
sebelumnya. Organ lain yang juga terlibat pada DM tipe 2 adalah jaringan lemak
(meningkatnya lipolisis), gastrointestinal (defisiensi inkretin), sel alfa pankreas
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 15
(hiperglukagonemia), ginjal (peningkatan absorpsi glukosa), dan otak (resistensi insulin),
yang ikut berperan menyebabkan gangguan toleransi glukosa. Saat ini sudah ditemukan
tiga jalur patogenesis baru dari ominous octet yang memperantarai terjadinya hiperglikemia
pada DM tipe 2.1 Sebelas organ penting dalam gangguan toleransi glukosa ini (egregious
eleven) perlu dipahami karena dasar patofisiologi ini memberikan konsep:1
1. Pengobatan harus ditujukan untuk memperbaiki gangguan patogenesis, bukan
hanya untuk menurunkan HbA1c saja
2. Pengobatan kombinasi yang diperlukan harus didasarkan pada kinerja obat sesuai
dengan patofisiologi DM tipe 2.
3. Pengobatan harus dimulai sedini mungkin untuk mencegah atau memperlambat
progresivitas kegagalan sel beta yang sudah terjadi pada penyandang gangguan
toleransi glukosa.
Secara garis besar patogenesis DM tipe 2 disebabkan oleh delapan hal berikut:1,2,4
1. Kegagalan sel beta pankreas: DM terjadi bila keseimbangan antara sekresi insulin
dan sensitivitas insulin menurun. Sekresi insulin dapat dibagi menjadi 2 pola
pulsatil: cepat dengan amplitude rendah setiap 8-15 menit (menginhibisi produksi
glukosa hepar dan mencegah downregulation dari reseptor insulin) atau amplitude
tinggi setiap 60-140 menit. Pulsatil cepat dengan amplitude rendah terganggu pada
individu dengan gangguan toleransi glukosa, obesitas dan DM tipe 2. Kelainan
sekresi insulin dan atau resistensi seluler terhadap insulin menyebabkan
abnormalitas dalam metabolism karbohidrat, lemak dan protein.
2. Liver: Pada penderita DM tipe-2 terjadi resistensi insulin yang berat dan memicu
glukoneogenesis sehingga produksi glukosa dalam keadaan basal oleh liver
meningkat.
3. Otot: Pada penderita DM tipe-2 didapatkan gangguan kinerja insulin yang
multiple di intramioselular, akibat gangguan fosforilasi tirosin sehingga timbul
gangguan transport glukosa dalam sel otot, penurunan sintesis glikogen, dan
penurunan oksidasi glukosa.
4. Sel lemak: Sel lemak yang resisten terhadap efek antilipolisis dari insulin,
menyebabkan peningkatan proses lipolisis dan kadar asam lemak bebas (FFA)
dalam plasma. Peningkatan FFA akan merangsang proses glukoneogenesis, dan
mencetuskan resistensi insulin di liver dan otot. FFA juga akan mengganggu

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 16
 sekresi insulin. Gangguan yang disebabkan oleh FFA ini disebut sebagai
lipotoxocity.
5. Usus: Glukosa yang ditelan memicu respon insulin jauh lebih besar dibanding
kalau diberikan secara intravena. Efek yang dikenal sebagai efek inkretin ini
diperankan oleh 2 hormon GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1) dan GIP
(glucose-dependent insulinotrophic polypeptide atau disebut juga gastric
inhibitory polypeptide). Pada penderita DM tipe-2 didapatkan defisiensi GLP-1
dan resisten terhadap GIP. Disamping hal tersebut inkretin segera dipecah oleh
keberadaan enzim DPP-4, sehingga hanya bekerja dalam beberapa menit. Saluran
pencernaan juga mempunyai peran dalam penyerapan karbohidrat melalui kinerja
enzim α-glukosidase yang memecah polisakarida menjadi monosakarida yang
kemudian diserap oleh usus dan berakibat meningkatkan glukosa darah setelah
makan.
6. Sel Alpha Pancreas: Sel-α pankreas berfungsi dalam sintesis glukagon yang dalam
keadaan puasa kadarnya di dalam plasma akan meningkat. Peningkatan ini
menyebabkan HGP dalam keadaan basal meningkat secara signifikan dibanding
individu yang normal.
7. Ginjal: 90% dari glukosa terfiltrasi akan diserap kembali melalui peran SGLT-2
(Sodium Glucose coTransporter) pada bagian convulated tubulus proksimal.
Sedang 10% sisanya akan di absorbsi melalui peran SGLT-1 pada tubulus
desenden dan asenden, sehingga akhirnya tidak ada glukosa dalam urine. Pada
penderita DM terjadi peningkatan ekspresi gen SGLT-2.
8. Otak: Insulin merupakan penekan nafsu makan yang kuat. Pada individu yang
obes baik yang DM maupun non-DM, didapatkan hiperinsulinemia yang
merupakan mekanisme kompensasi dari resistensi insulin. Pada golongan ini
asupan makanan justru meningkat akibat adanya resistensi insulin yang juga
terjadi di otak.
9. Sistem imun: Terdapat bukti bahwa sitokin menginduksi respons fase akut
(disebut sebagai inflamasi derajat rendah, merupakan bagian dari aktivasi sistem
imun bawaan/innate) yang berhubungan kuat dengan patogenesis DM tipe 2 dan
berkaitan dengan komplikasi seperti dislipidemia dan aterosklerosis. Inflamasi
sistemik derajat rendah berperan dalam induksi stres pada endoplasma akibat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 17
 peningkatan kebutuhan metabolisme untuk insulin. DM tipe 2 ditandai dengan
resistensi insulin perifer dan penurunan produksi insulin, disertai dengan inflamasi
kronik derajat rendah pada jaringan perifer seperti adiposa, hepar dan otot.1

Gambar 1: Patofisiologi Hiperglikemia1

1.7 Manifestasi Klinis

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang DM. Kecurigaan adanya DM perlu
dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti:1
• Keluhan Klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan sebabnya
• Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria
dan pruritus vulva pada wanita
Gejala awal yang sering dikeluhkan oleh lansia dengan diabetes adalah dehidrasi, mulut
kering, kebingungan, mudah lelah, penurunan berat badan dan meningkatnya infeksi
genitourinaria.2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 18
1.8 Diagnosis
Menurut American Diabetes Association (ADA), diagnosis DM ditegakkan dengan kriteria
tersebut:4
• Gula Darah Sewaktu (GDS) ≥200mg/dL (11,1mmol/L)
• Gula Darah Puasa (GDP) ≥126mg/dL (7mmol/L)
• Tes Tolerensi Glukosa Oral (TTGO) ≥200mg/dL (11,1mmol/L)
• Hemoglobin A1c (HbA1c) ≥6,5%

Menurut PERKENI, diagnosis DM dapat ditegakkan dengan kriteria tersebut:1

Tabel 2: Kriteria Diagnosis DM (PERKENI)1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 19
Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normal atau kriteria DM digolongkan ke
dalam kelompok prediabetes yang meliputi toleransi glukosa terganggu (TGT) dan glukosa
darah puasa terganggu (GDPT).1
• Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT): Hasil pemeriksaan glukosa plasma
puasa antara 100 – 125 mg/dL dan pemeriksaan TTGO glukosa plasma 2-jam < 140
mg/dL;
• Toleransi Glukosa Terganggu (TGT): Hasil pemeriksaan glukosa plasma 2 -jam
setelah TTGO antara 140 – 199 mg/dL dan glukosa plasma puasa < 100 mg/dL
• Bersama-sama didapatkan GDPT dan TGT
• Diagnosis prediabetes dapat juga ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan HbA1c
yang menunjukkan angka 5,7 – 6,4%.

Tabel 4: Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis DM dan pre-

DM (PERKENI)1

Kriteria prediates menurut ADA, 20194

Dikarenakan karakteristik diabetes tipe 2 pada lansia adalah hiperglikemia pos-

prandial, maka dari itu perlu dilakukan pemeriksaan tes toleransi glukosa namun tes
tersebut jarang digunakan karena kendala biaya dan tidak praktis dilakukan. Menurut
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 20
DECODE dan Cardiovascular Health study, lansia yang memiliki DM, sebelumnya
mendapatkan TTGO≥200mg hal ini dikarenakan perubahan pada komposisi tubuh karena
konsumsi makanan yang berlebih.2,3 Dilakukan pemeriksaan HbA1c setiap 6 bulan.
Terdapat beberapa perdebatan mengenai target HbA1c pada lansia dengan diabetes.
Menurut American Diabetes Association (ADA), target HbA1c adalah kurang dari 7.5%
pada lansia dengan kognitif dan status fungsional yang intak; sementara menurut American
Association of Endocrinologis (AACE), target HbA1c yang optimal adalah ≤6.5% namun
apabila disertai dengan penyakit lain atau memiliki risiko tinggi hipoglikemia, target
optimal adalah lebih dari 6.5%; dan menurut American College of Physicians (ACP) target
HbA1c adalah 7-8% namun bila terapi yang diberikan tidak terlalu berat maka target
HbA1cc adalah ≤6.5%.2
Penapisan komplikasi harus dilakukan pada setiap penderita yang baru terdiagnosis
DM tipe 2 melalui pemeriksaan: profil lipid (kolesterol total, HDL, LDL dan trigliserida),
tes fungsi hati, ginjal, urin, albumin, rasio albumin-kreatinin, elektrokardiogram, foto
rontgen toraks dan pemeriksaan kaki secara komprehensif.12 Seiring bertambahnya usia,
pemeriksaan kadar tetosteron berguna untuk menjaga-jaga apabila terjadi hipogonadisme
sekunder dan mengevaluasi risiko fraktur.2

Tabel 3: Target nilai glikemik2

Glucose tolerance is classified into three broad categories: normal glucose

homeostasis, DM, or impaired glucose homeostasis. Glucose tolerance can be assessed
using the fasting plasma glucose (FPG), the response to oral glucose challenge, or the
hemoglobin A1c (HbA1c). An FPG <5,6 mmol/L (100mg/dL), a plasma glucose <140

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 21
mg/dL (11,1 mmol/L) following an oral glucose challenge, and an HbA1c <5,7% are
considered to define normal glucose tolerance.7

Gambar 2. Criteria for the diagnosis of diabetes mellitus.7

An FPG ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL), a glucose ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL) 2 h after an oral
glucose challenge, or an HbA1c ≥6.5% warrants the diagnosis of DM. A random plasma
glucose concentration ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL) accompanied by classic symptoms of DM
(polyuria, polydipsia, weight loss) is also sufficient for the diagnosis of DM.7
Abnormal glucose homeostasis is defined as (1) FPG = 5.6–6.9 mmol/L (100–125 mg/dL),
which is defined as impaired fasting glucose (IFG); (2) plasma glucose levels between 7.8
and 11 mmol/L (140 and 199 mg/dL) following an oral glucose challenge, which is termed
impaired glucose tolerance (IGT); or (3) HbA1c of 5.7–6.4%. An HbA1c of 5.7–6.4%, IFG,
and IGT do not identify the same individuals, but individuals in all three groups are at
greater risk of progressing to type 2 DM, have an increased risk of cardiovascular disease,
and should be counseled about ways to decrease these risks.7
Some use the terms prediabetes, increased risk of diabetes, or intermediate hyperglycemia
(World Health Organization) for this category. These values for the fasting plasma glucose,
the glucose following an oral glucose challenge, and HbA1c are continuous variables and
not discrete categories. The current criteria for the diagnosis of DM emphasize the HbA1c
or the FPG as the most reliable and convenient tests for identifying DM in asymptomatic
individuals (however, some individuals may meet criteria for one test but not the other).
OGTT, although still a valid means for diagnosing DM, is not often used in routine clinical
care.7

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 22
The diagnosis of DM has profound implications for an individual from both a medical and
a financial standpoint. Thus, abnormalities on screening tests for diabetes should be
repeated before making a definitive diagnosis of DM, unless acute metabolic derangements
or a markedly elevated plasma glucose are present (Table 417-2). These criteria also allow
for the diagnosis of DM to be withdrawn in situations when the glucose intolerance reverts
to normal.7

1.9 Tatalaksana
Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas hidup
penyandang diabetes. Tujuan penatalaksanaan meliputi:1
• Tujuan jangka pendek: menghilangkan keluhan DM, memperbaiki kualitas hidup
dan mengurangi risiko komplikasi akut.
• Tujuan jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit
mikroangiopati dan makroangiopati
• Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.
Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan
darah, berat badan, dan profil lipid melalui pengelolaan pasien secara komprehensif.

Gambar. Guidelines for ongoing, comprehensive medical care for patients with diabetes.7

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 23
 Gambar. Sasaran pengendalian DM.1

Tatalaksana Non Farmakologis1

• Nutrisi
Prinsip pengaturan makan pada penyandang DM hampir sama dengan anjuran makan
untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan
kalori dan zat gizi masing-masing individu. Penyandang DM perlu diberkan penekanan
mengenai pentingnya keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah kandungan kalori,
terutama pada mereka yang menggunakan obat yang meningkatkan sekresi insulin atau
terapi insulin itu sendiri.
• Dianjurkan makan tiga kali sehari dan bila perlu dapat diberikan makanan
selingan seperti buah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori
sehari.
• Karbohidrat dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energy terutama yang
berserat tinggi. Sukrosa tidak boleh lebih dari 5 % total asupan energy.
• Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori, dan tidak
diperkenankan melebihi 30% total asupan energy. Konsumsi kolesterol yang
dianjurkan adalah <200 mg/hari. Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah
yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans.
• Pada pasien nefropati diabetic perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8
g/kgBB/hari dan penyangdang DM yang sudah menjalani hemodialysis asupan
protein menjadi 1-1,2 g/kgBB/hari.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 24
 • Anjuran asupan natrium untuk penyandang DM sama dengan orang sehat yaitu
<1500 mg/hari. Penyandang DM yang juga menderita hipertensi perlu
dilakukan pengurangan natrium secara individual.
• Dianjurkan mengomsumsi serat dari kacang-kacangan, buah dan sayuran serta
sumber karbohidrat yang tinggi serat. Jumlah konsumsi yang disarankann
adalah 14 gram/1000 kal atau 20-35 gram per hari.
• Penyandang DM yang gemuk, kebutuhan kalori dikurangi sekitar 20-30%
tergantung kepada tingkat kegemukan. Penyandang DM yang kurus, kebutuhan
kalori ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan
BB.
• Latihan fisik
Latihan fisik secara teratur dilakukan 3-5 hari seminggu selama sekitar 30-45 menit,
dengan total 150 menit per minggu, dengan jeda antar latihan tidak lebih dari 2 hari
berturut-turut. Latihan fisik yang dianjurkan bersifat aerobic dengan intensitas sedang
seperti jalan cepat, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Pasien diabetes dengan
usia muda dan bugar dapat melakukan 90 menit/minggu dengan latihan aerobic berat,
mencapai >70% denyut jantung maksimal.
• Edukasi perawatan kaki

• Monitoring The Level Of Glycemic Control1

Optimal monitoring of glycemic control involves plasma glucose measurements by the
patient and an assessment of long-term control by the physician (measurement of
hemoglobin A1c [HbA1c] and review of the patient’s self-measurements of plasma
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 25
 glucose). These measurements are complementary: the patient’s measurements provide
a picture of short-term glycemic control, whereas the HbA1c reflects average glycemic
control over the previous 2–3 months.

Tatalaksana Farmakologis
• Obat antihiperglikemia oral1
Berdasarkan cara kerjanya, obat anti-hiperglikemia oral dibagi menjadi 6 golongan:
a) Pemacu Sekresi Insulin (Insulin Secretagogue)
• Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh
sel beta pankreas. Efek samping utama adalah hipoglikemia dan peningkatan
berat badan. Hati-hati menggunakan sulfonilurea pada pasien dengan risiko
tinggi hipoglikemia (orang tua, gangguan fungsi hati dan ginjal).
• Glinid
Glinid merupakan obat yang cara kerjanya mirip dengan sulfonilurea, namun
berbeda lokasi reseptor, dengan hasil akhir berupa penekanan pada peningkatan
sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu
Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivat fenilalanin). Obat ini
diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara
cepat melalui hati. Obat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial. Efek
samping yang mungkin terjadi adalah hipoglikemia. Obat golongan glinid sudah
tidak tersedia di Indonesia.

b) Peningkat Sensitivitas terhadap Insulin

• Metformin

Metformin mempunyai efek utama meng-urangi produksi glukosa hati

(glukoneogenesis), dan memperbaiki ambilan glukosa di jaringan perifer.
Metformin merupakan pilihan pertama pada sebagian besar kasus DM tipe 2.
Dosis metformin diturunkan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (LFG
30 – 60 ml/menit/1,73 m2). Metformin tidak boleh diberikan pada beberapa
keadaan LFG < 30 mL/menit/1,73 m2, adanya gangguan hati berat, serta pasien-
pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskular,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 26
 sepsis, renjatan, PPOK, gagal jantung NYHA fungsional class III-IV). Efek
samping yang mungkin terjadi adalah gangguan saluran pencernaan seperti
dispepsia, diare, dan lain-lain.

c) Tiazolidinedion (TZD)

Tiazolidinedion merupakan agonis dari Peroxisome Proliferator Activated

Receptor Gamma (PPAR- gamma), suatu reseptor inti yang terdapat antara lain
di sel otot, lemak, dan hati. Golongan ini mempunyai efek menurunkan
resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa,
sehingga meningkatkan ambilan glukosa di jaringan perifer. Tiazolidinedion
meningkatkan retensi cairan tubuh sehingga dikontraindikasikan pada pasien
dengan gagal jantung (NYHA fungsional class III-IV) karena dapat
memperberat edema/retensi cairan. Hati-hati pada gangguan faal hati, dan bila
diberikan perlu pemantauan faal hati secara berkala. Obat yang masuk dalam
golongan ini adalah pioglitazone.
d) Penghambat Alfa Glukosidase
Obat ini bekerja dengan menghambat kerja enzim alfa glukosidase di saluran
pencernaan sehingga menghambat absorpsi glukosa dalam usus halus. Penghambat
glukosidase alfa tidak digunakan pada keadaan LFG ≤ 30 ml/min/1,73 m2,
gangguan faal hati yang berat, irritable bowel syndrome. Efek samping yang
mungkin terjadi berupa bloating (penumpukan gas dalam usus) sehingga sering
menimbulkan flatus. Guna mengurangi efek samping pada awalnya diberikan
dengan dosis kecil. Contoh obat golongan ini adalah acarbose.
e) Penghambat enzim Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4 inhibitor)
Dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) adalah suatu serin protease, yang
didistribusikan secara luas dalam tubuh. Enzim ini memecah dua asam
amino dari peptida yang mengandung alanin atau prolin di posisi kedua
peptida N-terminal. Enzim DPP-4 terekspresikan di berbagai organ tubuh,
termasuk di usus dan membran brush border ginjal, di hepatosit, endotelium
vaskuler dari kapiler villi, dan dalam bentuk larut dalam plasma.
Penghambat DPP-4 akan menghambat lokasi pengikatan pada DPP-4
sehingga akan mencegah inaktivasi dari glucagon-like peptide (GLP)-1.
Proses inhibisi ini akan mempertahankan kadar GLP-1 dan glucose-
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 27
 dependent insulinotropic polypeptide (GIP) dalam bentuk aktif di sirkulasi
darah, sehingga dapat memperbaiki toleransi glukosa, meningkatkan
respons insulin, dan mengurangi sekresi glukagon. Penghambat DPP-4
merupakan agen oral, dan yang termasuk dalam golongan ini adalah
vildagliptin, linagliptin, sitagliptin, saxagliptin dan alogliptin.
f) Penghambat enzim Sodium Glucose co-Transporter 2 (SGLT-2 inhibitor)
Obat ini bekerja dengan cara menghambat reabsorpsi glukosa di tubulus proksimal
dan meningkatkan ekskresi glukosa melalui urin. Obat golongan ini mempunyai
manfaat untuk menurunkan berat badan dan tekanan darah. Efek samping yang
dapat terjadi akibat pemberian obat ini adalah infeksi saluran kencing dan genital.
Pada penyandang DM dengan gangguan fungsi ginjal perlu dilakukan penyesuaian
dosis, dan tidak diperkenankan bila LFG kurang dari 45 ml/menit. Hati-hati karena
dapat mencetuskan ketoasidosis.

Gambar . Profil obat antihiperglikemia oral yang tersedia di Indonesia.1

Rekomendasi pemilihan obat sebagai berikut:1

• Pasien DM tipe 2 dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik (stroke, infark
miokard, atau Penyakit Arteri Perifer) disarankan menggunakan penghambat
SGLT-2 atau agonis GLP-1 setelah metformin.
• Pada pasien penyakit kardiovaskular aterosklerotik dengan klinis predominan gagal
jantung dan gagal ginjal disarankan menggunakan penghambat SGLT-2 atau
agonis GLP-1 setelah metformin.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 28
 • Untuk meminimalkan kejadian hipoglikemia, pilihan pengobatan adalah
penghambat DPP-4, penghambat SGLT-2, agonis GLP-1, atau TZD. Untuk
mendapatkan penurunan berat badan dan meminimalkan peningkatan berat
badan, pilihan pengobatan adalah agonis GLP-1 atau penghambat SGLT-
2, dan pilihan pengobatan yang ekonomis dengan menggunakan SU atau
TZD.

Gambar. Algoritma tatalaksana pada DM tipe 2.1

g) Obat antihiperglikemia suntik

Termasuk anti hiperglikemia suntik, yaitu insulin, agonis GLP-1 dan kombinasi
insulin dan agonis GLP-1. Insulin digunakan pada keadaan:2
• HbA1c saat diperiksa 7.5% dan sudah menggunakan satu atau dua obat
antidiabetes
• HbA1c saat diperiksa > 9%
• Penurunan berat badan yang cepat
• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
• Krisis Hiperglikemia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 29
 • Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
• Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard akut, stroke)
• Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali
dengan perencanaan makan
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
• Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi

Berdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi 6 jenis :

▪ Insulin kerja cepat (Rapid-acting insulin)
▪ Insulin kerja pendek (Short-acting insulin)
▪ Insulin kerja menengah (Intermediate-acting insulin)
▪ Insulin kerja panjang (Long-acting insulin)
▪ Insulin kerja ultra panjang (Ultra long-acting insulin)
▪ Insulin campuran tetap, kerja pendek dengan menengah dan kerja cepat
dengan menengah (Premixed insulin)
▪ Insulin campuran tetap, kerja ultra panjang dengan kerja cepat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 30
 Gambar. Jenis sediaan insulin eksogen.1
Agonis GLP-1/Incretin Mimetic1
Inkretin adalah hormon peptida yang disekresi gastrointestinal setelah makanan
dicerna, yang mempunyai potensi untuk meningkatkan sekresi insulin melalui stimulasi
glukosa. Dua macam inkretin yang dominan adalah glucose-dependent insulinotropic
polypeptide (GIP) dan glucagon-like peptide (GLP)-1. Agonis GLP-1 mempunyai efek
menurunkan berat badan, menghambat pelepasan glukagon, menghambat nafsu makan,
dan memperlambat pengosongan lambung sehingga menurunkan kadar glukosa darah
postprandial. Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah
dan muntah.
Berdasarkan cara kerjanya golongan obat ini dibagi menjadi 2 yakni kerja pendek dan
kerja panjang. Agonis GLP-1 kerja pendek memiliki waktu paruh kurang dari 24 jam
yang diberikan sebanyak 2 kali dalam sehari, contohnya adalah exenatide, sedangkan
agonis GLP-1 kerja panjang diberikan 1 kali dalam sehari, contohnya adalah liraglutide
dan lixisenatide, serta ada sediaan yang diberikan 1 kali dalam seminggu yaitu exenatide
LAR, dulaglutide dan semaglutide.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 31
 Gambar. Jenis obat agonis GLP-1.1
Dosis berbeda untuk masing-masing terapi, dengan dosis minimal, dosis tengah, dan
dosis maksimal. Penggunaan golongan obat ini dititrasi perminggu hingga mencapai
dosis maksimal tanpa efek samping dan dipertahankan. Golongan obat ini dapat
dikombinasi dengan semua jenis oral anti diabetik kecuali penghambat DPP-4, dan dapat
dikombinasi dengan insulin.
Pemakaian agonis GLP-1 dibatasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang
berat, yaitu LFG kurang dari 30 mL per menit per 1,73m2.

Gambar. Algoritma intentifikasi terapi injeksi pada DM tipe 2.1

o Kombinasi Insulin basal dengan agonis GLP-11
Manfaat insulin basal terutama adalah menurunkan glukosa darah puasa, sedangkan
agonis GLP-1 akan menurunkan glukosa darah setelah makan, dengan target akhir
adalah menurunkan HbA1c. Manfaat lain dari kombinasi insulin basal dengan agonis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 32
 GLP-1 adalah rendahnya risiko hipoglikemia dan potensi peningkatan berat badan.
Keuntungan pemberian secara terpisah adalah pengaturan dosis yang fleksibel dan
terhindar dari kemungkinan interaksi obat, namun pasien kurang nyaman karena harus
menyuntikkan 2 obat sehingga dapat mengakibatkan clinical inertia. Ko-formulasi
rasio tetap insulin dan agonis GLP-1 yang tersedia saat ini adalah IdegLira, ko-
formulasi antara insulin degludeg dengan liraglutide dan IGlarLixi, ko-formulasi
antara insulin glargine dan lixisenitide.
Apabila pasien sudah mendapatkan agonis GLP-1 kombinasi dengan obat
antihiperglikemik oral dan HbA1c belum mencapai target, maka dapat ditambahkan
insulin basal mulai dengan dosis inisiasi dan dititrasi sampai mencapai target glukosa
darah puasa 80-130 mg/dL dan HbA1c < 7% (atau individual sesuai kondisi pasien)
dan seterusnya mengikuti algoritma terapi injeksi.

Gambar. Jenis obat kombinasi insulin dengan agonis GLP-1.1

1.10 Komplikasi
Akut1
• Krisis hiperglikemia
a. Ketoasidosis diabetic (KAD)
Komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah
yang tinggi (300 - 600 mg/dL), disertai tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+)
kuat. Osmolaritas plasma meningkat (300 - 320 mOs/mL) dan terjadi peningkatan
anion gap.
b. Status hiperglikemia hyperosmolar (SHH)
Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600 - 1200
mg/dL), tanpa tanda dan gejala asidosis, osmolaritas plasma sangat meningkat (330
-380 mOs/mL), plasma keton (+/-), anion gap normal atau sedikit meningkat.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 33
• Hipoglikemia
Hipoglikemia ditandai dengan menurunya kadar glukosa darah < 70 mg/dL.
Hipoglikemia adalah penurunan konsentrasi glukosa serum dengan atau tanpa adanya
gejala-gejala sistem autonom, seperti adanya whipple’s triad:
1. Terdapat gejala-gejala hipoglikemia
2. Kadar glukosa darah yang rendah
3. Gejala berkurang dengan pengobatan.
Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin.
Hipoglikemia akibat sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi
sampai seluruh obat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis. Pengawasan glukosa
darah pasien harus dilakukan selama 24 - 72 jam, terutama pada pasien dengan gagal
ginjal kronik atau yang mendapatkan terapi dengan OHO kerja panjang.
Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus dihindari, mengingat
dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran mental bermakna pada pasien.
Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut sering lebih lambat dan memerlukan
pengawasan yang lebih lama.

Kronik

Gambar. Diabetes related complications.7

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 34
• Makroangiopati1
o Pembuluh darah jantung: penyakit jantung coroner
o Pembuluh darah tepi: penyakit arteri perifer yang sering terjadi pada
penyandang DM. Gejala tipikal yang biasa muncul pertama kali adalah nyeri
pada saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat (claudicatio intermittent),
namun sering juga tanpa disertai gejala. Ulkus iskemik pada kaki merupakan
kelainan yang dapat ditemukan pada penyandang.
o Pembuluh darah otak: stroke iskemik atau stroke hemoragik
• Mikroangiopati
o Retinopati Diabetik
Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko atau
memperlambat progresi retinopati. Terapi aspirin tidak mencegah timbulnya
retinopati.

Gambar. Diabetic retinopathy.7

o Nefropati Diabetik
Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko atau
memperlambat progresi nefropati. Untuk penyandang penyakit ginjal diabetik,
menurunkan asupan protein sampai di bawah 0.8 g/kgBB/hari tidak
direkomendasikan karena tidak memperbaiki risiko kardiovaskular dan
menurunkan GFR ginjal.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 35
 o Neuropati
Pada neuropati perifer, hilangnya sensasi distal merupakan faktor penting yang
berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki yang meningkatkan risiko amputasi.
Gejala yang sering dirasakan berupa kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri,
dan terasa lebih sakit di malam hari. Setelah diagnosis DM tipe 2 ditegakkan,
pada setiap pasien perlu dilakukan skrining untuk mendeteksi adanya
polineuropati distal yang simetris dengan melakukan pemeriksaan neurologi
sederhana (menggunakan monofilamen 10 gram). Pemeriksaan ini kemudian
diulang paling sedikit setiap tahun.
Pada keadaan polineuropati distal perlu dilakukan perawatan kaki yang
memadai untuk menurunkan risiko terjadinya ulkus dan amputasi. Pemberian
terapi antidepresan trisiklik, gabapentin atau pregabalin dapat mengurangi rasa
sakit. Semua penyandang DM yang disertai neuropati perifer harus diberikan
edukasi perawatan kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki. Untuk pengelolaan
penyulit ini seringkali diperlukan kerja sama dengan bidang/disiplin ilmu lain.
o Kardiomiopati
Pasien diabetes memiliki risiko 2 kali lipat lebih tinggi untuk terjadinya gagal
jantung dibandingkan pada non-diabetes. Diagnosis kardiomiopati diabetik
harus dipastikan terlebih dahulu bahwa etiologinya tidak ada berkaitan dengan
adanya hipertensi, kelainan katup jantung, dan penyakit jantung koroner. Pada
pasien diabetes disertai dengan gagal jantung, pilihan terapi yang disarankan
adalah golongan penghambat SGLT-2 atau agonis reseptor GLP-1.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 36
Jurnal – Kesimpulan
Berdasarkan jurnal yang dilakukan Wang et al, ditemukan bahwa dari 102 sampel yang
diambil di Beijing pada tahun 2009 dan 2010, ditemukan prevalensi sebesar 24,8% yang
mengidap diabetes. Dari data tersebut hanya 15,9% yang terkontrol. Selain itu, lansia yang
obesitas memiliki kemungkinan 1,42 kali lebih besar untuk mengidap diabetes, lansia yang
memiliki Riwayat keluarga diabetes memiliki resiko 3,42 kali lebih besar untuk mengidap
diabetes. Hal ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Debrah et al, yang
menunjukan bahwa adanya hubungan yang bermakna antara alkolosime, perokok, IMT
yang obesitas, dan Riwayat keluarga dengan kejadian diabetes pada lansia.

Sumber : http://med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail?id=PeriodicalPaper_PM27655566

Sumber : https://www.hindawi.com/journals/jdr/2020/5152146/

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 37
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soelistijo SA, Lindarto D, Decroli E, Permana H, Sucipto KW, Kusnadi Y, dkk.

Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia 2019.
Indonesia: PB Perkeni, 2019.
2. Longo M,Bellastella G, Malorino MI, Meler JJ, Esposito K, Giugliano D et al. Diabetes
and Aging: From Treatment Goals to Pharmacologic Therapy. Italy: Endocrinology of
Aging: Frontiers in Endocrinology, 2019; 10(45).
3. Chia CW, Egan JM, Ferruci L. Age-Related Changes in Glucose Metabolism,
Hyperglycemia and Cardiovascular Risk. USA: American Heart Association, 2018.
4. American Diabets Association. Standarrds of medical care in diabetes 2019. Vol 42.
USA: ADA (update 2019 Jan) p20-17 Available at :
https://www.google.com/search?q=ada+2019&oq=ada+2019&aqs=chrome..69i57j35i
39j0l4j69i60l2.3892j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8
5. Zeytinoglu M, Huan ES. Diabetes and Aging: Meeting the needs of a Burgeoning
Epidemic in the United States, USA: Taylor and Francis Group: 2015;1(2): 128-141
6. Lee PG, Halter JB. The Pathophysiology of Hyperglycemia in Older Adults: Clinical
Consideration. USA: American Diabetes Association: 2017; 40:444-452
7. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine.
19th. McGraw Hill Education; 2015.
8. Silbernagl S, Lang F. Color atlas of pathophysiology. 3rd ed. Stuttgart: Thieme;
2015.
9. http://med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail?id=PeriodicalPaper_PM27655566
10. https://www.hindawi.com/journals/jdr/2020/5152146/

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Periode 30 November- 26 Desember 2020
Fakultas Kedokteraan Universitas Tarumanagara 38