Laporan Kasus

keratitis os ec
Lagoftalmus os Pembimbing : dr. Bambang Herwindu, Sp.M
Oleh : Fathiyah Hana 112020029

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT TARAKAN JAKARTA
PERIODE 5 JULI 2021 – 7 AGUSTUS 2021
 Identitas

Nama : Ny. S
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Pesingah No 67
 Anamnesis

• Keluhan Utama : Pasien datang

• Diambil dari : Autoanamnesis kontrol dengan keluhan mata kiri
• Tgl : 22 Juli 2021 masih merah sejak 5 bulan yang
lalu
• Keluhan Tambahan : Kelopak
mata kiri tidak dapat menutup
dengan sempurna, timbul bercak
putih pada mata kiri dan mata
kiri tidak dapat digerakkan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli klinik mata RSUD Tarakan pada bulan maret 2021 dengan
keluhan mata kiri merah berair, ada kotoran, penglihatan buram, ada infiltrat
dibagian bawah kornea mata kiri dan kelopak mata tidak dapat tertutup sempurna,
serta silau jika melihat cahaya dan bola mata tidak bisa gerak kesemua arah sejak 5
bulan yang lalu. Sebelum timbul keluhan ini pasien mengatakan bahwa pasien terkena
kanker payudara sebelah kiri dan setelah menjalani operasi pasien merasakan ada
keluhan dimata sebelah kirinya.
setelah menjalani pengobatan mata kiri pasien merasakan ada perbaikan matanya
sudah tidak berair, tidak ada sekret dan penglihatan sudah tidak terlalu buram namun
mata masih merah dan silau ketika lihat cahaya, serta kelopak mata tidak menutup
sempurna. Dan masih ada infiltrat dibagian bawah kornea mata kiri pasien. Saat ini
pasien datang melakukan kontrol setiap 2 minggu sekali. Dan pasien menggunakan obat
Gentamicin salep 0,3%, Cendo Giflox 0,6/ml, Cendo Cenfresh 0,6/ml.
• Riwayat penyakit dahulu :
a. Umum
• Hipertensi (-)
• DM (-) • Riwayat Penyakit Keluarga:
• Kanker payudara kiri Tidak ada penyakit serupa
sebelumnya di keluarga. Riwayat
b. Mata penyakit seperti katarak, penyakit
• Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan jantung, diabetes, hipertensi dan
kaca mata (-), lensa kontak (-), operasi kanker payudara.
mata (-), pasien juga belum pernah
mengalami hal yang sama seperti ini.
PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital: Tekanan Darah : Tidak dilakukan
Nadi : Tidak dilakukan
Respirasi: Tidak dilakukan
Suhu : Tidak dilakukan
 
Kepala : Tidak dilakukan
Mulut : Tidak dilakukan
THT : Tidak dilakukan
Jantung : Tidak dilakukan
Paru : Tidak dilakukan
Abdomen : Tidak dilakukan
STATUS OFTALMOLOGIKUS
 Resume
Pasien memiliki riwayat kanker mamae sejak bulan Desember 2019. Pasien datang dengan
keluhan terdapat benjolan dipayudara kiri sejak pertengan tahun 2019. Pasien sudah
menjalankan kemotrapi sebanyak 6x.
Pada bulan desember 2019, pasien dirujuk ke bagian saraf dan didiagnosa neuralgia
Pemeriksaan penunjang trigeminal, lalu pada tahun 2020 , pasien didiagnosa parase N II, N.III, IV,VI dan VII sinistra.
Dan Pasien dirujuk ke poli klinik mata pada bulan maret 2021 dengan keluhan mata kiri
merah penglihatan buram, berair dan tampak putih putih infiltrate pada bagian bawah
• Tidak dilakukan kornea kiri dan kelopak mata kiri tidak dapat menutup sempurna dan bola mata tidak bisa
gerak kesemua arah. Pasien dalam pengobatan sehingga kembali setiap 1 minggu sekali.
Pada 22 Juli 2021 pasien datang kontrol dengan keluhan mata kiri merah, silau jika melihat
cahaya, sedikit buram, mata kiri tidak menutup sempurna dan bola mata tidak bisa gerak
kesemua arah. Pada pemeriksaan oftalmologik didapatkan visus OD 20/60 dan OS 20/70
dan didapatkan injeksi konjugtiva dan pasien masih dalam pengobatan sehingga kembali
setiap 2 minggu. pasien menggunakan obat Gentamicin salep 0,3%, Cendo Giflox 0,6/ml,
Cendo Cenfresh 0,6/ml.

 
 Diagnosis Kerja

Keratitis OS ec Lagoftalmus OS
 PENATALAKSANAAN

Medika mentosa
• Gentamicin salep 0,3%
• Cendo Giflox 0,6/ml
• Cendo Cenfresh 0,6/ml
• Rujuk ke spesialis mata
 PROGNOSIS

OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)

Ad Vitam : Bonam Bonam
Ad Fungsionam : Bonam Bonam
Ad Sanationam : Bonam Bonam