Asuhan Keperawatan

Pada Tn T Usia 56 Tahun dengan Masalah Keperawatan Demam dan Menggigil

Diruang Unit Hemodialisa RSU Islam Klaten

HARI/TANGGAL : Selasa, 22 – 10 - 2019

JAM : 12.30 WIB

PENGKAJI : Kelompok D

RUANG : Hemodialisa Blok 4 RSU Islam Klaten

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Tn T

b. Jenis kelamin : Laki - laki

c. Umur : 56 tahun

d. Agama : Islam

e. Status perkawinan : Menikah

f. Pekerjaan : Perangkat desa

g. Pendidikan terakhir : SMP

h. Alamat : Kwaron, Karangdowo

i. No.CM : 456 xxx

j. Diagnostik medis : CKD stage V

1
PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny S

b. Umur : 58 Tahun

c. Pendidikan : Sarjana

d. Pekerjaan : Guru

e. Alamat : Kwaron, Karangdowo

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Riwayat Penyakit Sekarang

1) Keluhan utama :

Pasien mengatakan badannya panas namun terasa dingin dan menggigil.

2) Kronologi penyakit saat ini :

Pasien mengatakan mulai cuci darah sejak bulan juli 2019. Pasien cuci darah

rutin 2x seminggu hari selasa dan jumat di RSU Islam Klaten, Akses cuci darah

yang digunakan SNDL Subclavicula Kiri. Setiap cuci darah pasien sering

menggigil.

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

Pasien mengatakan divonis dokter gagal ginjal sejak bulan april 2019 pada saat itu

pasien sempat tidak menerima bahwa dirinya menderita penyakit gagal ginjal dan

di haruskan untuk cuci darah. Pada akirnya pasien memutuskan untuk melakukan

2
 cuci darah pada bulan juli 2019 karena kondisi tubuhnya yang semakin menurun

dan mudah lelah,.

Paien mengatakan cuci darah yang di lakukan 2x seminggu berpengaruh

terhadap pekerjaan nya sebagai perangkat desa karena setiap cuci darah pasien

selalu ijin meninggalkan pekerjaanya.

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanaan kesehatan :

Pasien berharap dengan melakukan cuci darah rutin 2x seminggu dan rutin

kontrol kondisi pasien semakin membaik.

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak-anak :

Pasien mengatakan semasa kecil tidak pernah mengalami penyakit yang serius,

Sakit yang sering dialami hanya panas, batuk dan pilek.

2) Alergi :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, minuman, obat-

obat an dan suhu yang panas/dingin .

3) Pengalaman sakit/dirawat seblumnya :

 Riwayat Diabetes sejak tahun 2008, Pasien mengatakan rutin kontrol

untuk penyakit diabetesnya 1 bulan sekali di dr Fera.

 Pada Tanggal 24 Januari 2019 pasien rawat inap di RSU dr Sarjito karena

penyakit retinopati yang mengharuskanya dilkukan tindakan pembedahan

Virektomi.

3
  2 minggu yang lalu ( 8 Oktober 2019) pasien di rawat di RSU dr Sarjito

untuk menjalani operasi AV Shunt, namun hasilnya gagal.

4) Pengobatan terakhir

Pasien mengatakan berobat untuk penyakit Diabetesnya 1 bulan tanggal 22

september 2019 yang lalu di dr Fera tanggal 22 september 2019 didapatkan hasil

Gula Darah 343 dan mendapatkan terapi insulin Novorapit 3x10 iu, Lantus 1x 14

iu.

4
 b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)

Keterangan

: Laki – Laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki – Laki hidup

: Perempuan hidup

: Pasien Laki – Laki

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Tinggal satu rumah

5
 1) Dengan siapa klien dan berapa jumlah keluarga ?

Dari hasil pernikahnya pasien memiliki 3 orang anak 2 perempuan dan 1 laki –

laki, Pasien satu rumah dengan istri dan satu anak perempuanya, dua anaknya

sudah menikah dan meninggal kan rumah.

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

Dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gagal ginjal.

3) Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun ?

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular dan

menurun seperti DM, HT, TBC dll

4) Bagaimanakah efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga

sakit?

Apabila terdapat anggota keluarga yang sakit, keluarga selalu memberikan

semangat, dukungan dan mendampingi. Terlebih pada saat cuci darah anak dan

istrinya selalu mendampingi setiap jadwal cuci darah hari selasa dan jumat dari

mulai cuci darah sampai selesai.

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS

RASA AMAN DAN NYAMAN

1) Apakah ada rasa nyeri ? Di bagian mana? Jelaskan secara rinci PQRST

Pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri pada bagian tubuh.

6
2) Apakah ada riwayat perbedahan?

Pada Tanggal 24 Januari 2019 pasien rawat inap di RSU dr Sarjito karena

penyakit retinopati yang mengharuskanya dilakukan tindakan pembedahan

Virektomi.

AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

AKTIFITAS

1) Apakah klien selalu berolahraga ? jenis OR

Pasien mengatakan sebelum dan sesudah sakit jarang berolahraga, hanya kadang

– kadang setiap minggu pagi jalan jalan kecil di sekitar perumahan saja.

2) Apakah Klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas

Tidak menggunakan alat bantu dalam beraktifitas

3) Apakah ada gangguan aktifitas

Sebelum sakit pasien beraktifitas seperti biasa keseharian nya bekerja sebagai

perangkat desa, setelah sakit dan mengharuskan cuci darah 1 minggu 2x aktifitas

mulai berkurang.

ISTIRAHAT

1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?

Sebelum dan setelah sakit pasien mengatakan pulang kerja dari kantor desa jam

14.00 Wib langsung istirahat dirumah,

7
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?

Sebelum sakit pasien mengisi waktu luang dengan mengerjakan tugas tugas yang

berhubungan dengan pekerjaan nya, setelah sakit pasien lebih banyak istirahat di

rumah.

3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk beristirahat?

Pasien tidak menydiakan waktu kusus untuk beristirahat, pasien mengisi waktu

luang dengan menonton tv, rebahan di kamar.

4) Apakah pengisisan waktu luang sesuai hoby ?

Pasien tidak memiliki hoby

5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?

Keluarga mengatakan, setelah menjalani cuci darah pasien lebih banyak

menggunakan waktunya untuk istirahat di rumah, karena badan yang mudah lelah.

TIDUR

1) Bagaimana pola tidur klien ? (jam, berapa jam, nyenyak atau tidak)

Sebelum dan Setelah sakit pasien tidur malam jam 21.00 Wib dan bangun tidur

jam 05.00 untuk solat subuh. Pasien tidur dengan nyenyak, kadang-kadang tidur

tidak nyenyak jika pasien demam hanya bisa tidur malam ± 5 jam karena merasa

badan tidak enak dan cemas.

2) Apakah kondisi saat ini menggangu klien?

Pasien mengatakan kondisi saat ini sedikit mengganggunya, karena cemas bila

posisi SNDL berubah dan takut apabila lepas.

8
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenag seblum tidur?

Tidak, Keluarga hanya menyuntikan insulin Lantus 1x 14 iu sebelum tidur.

4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur ?

Tidak ada kegiatan kusus yang dilakukan menjelang tidur. Hanya saja sebelum

tidur keluarga menyuntikan insulin Lantus 1x 14 iu.

CAIRAN

1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?

Sebelum sakit gagal ginjal pasien minum seperti biasanya tidak ada batasan,

setelah sakit pasien minum dibatasi 3-4 gelas kecil/hari ±900 cc/hari.

2) Apakah ada minuman yang disukai / diPantang ?

Tidak ada minuman kusus yang disukai pasien, pasien tidak boleh minum

minuman yang terlalu manis karena menderita diabetes.

3) Apakah klien terbiasa minum alkohol ?

Pasien tidak mengkonsumsi alkohol.

4) Apakah ada program pembatasan cairan ?

Setelah menderita gagal ginjal pasien membatasi cairan yang masuk ke tubuh

karena sebelumnya tangan dan kaki nya bengkak, setelah cairan dibatasi ber

angsung angsur bengkak berkurang, kenaikan berat badan juga tidak terlalu

banyak. pasien minum 3-4 gelas kecil/hari ±900 cc/hari.

NUTRISI

1) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali sehari ?

9
 Pasien mengatakan sebelum dan setelah sakit tidak ada masalah dalam

pemenuhan nutrisi, makan 3x/hari dengan menghabiskan 1 porsi makan. Setiap

harinya makan dengan nasi, lauk pauk,krupuk.

2) Apakah ada makanan kesukaan , makanan yang di pantang?

Pasien mengatakan terdapat beberapa makanan pantangan yang harus dihindari

terkait penyakit diabetes dan gagal ginjal yang dialaminya. Seperti contoh

makanan yang terlalu manis, makanan bersantan dll.

3) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan ?

Tidak ada alergi terhadap makanan dan minuman

4) Apakah ada kesulitan menelan ? mengunyah ?

Tidak ada kesulitan dalam menelan.

5) Bagaimana kondisi gigi geligi klien ? jumlah gigi? Gigi palsu? Kekukatan gigi?

Tidak terdapat masalah, pasien tidak menggunakan gigi palsu.

6) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan system

pencernaan?

Tidak ada riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan system

pencernaan.

ELIMINASI URINE DAN FESES

Eliminasi feses

1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?

Pasien mengatakan BAB rutin 1x/hari setiap pagi. Dengan karakteristik warna

kuning keclokatan, bau khas tinjai.

10
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?

Pasien tidak menggunakan obat penchar, pasien memakan buah papaya jika BABnya

tidak lancar.

3) Apakah ada kesulitan ?

Tidak ada kesulitan dalam BAB.

4) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi?

Tidak ada, Pasien bisa berjalan dengan sediri menuju kamar mandi untuk BAB.

Eliminasi Urine

1) Apakah BAK Klien teratur ?

Pasien mengatakan BAK teratur pagi siang malam walaupun sedikit sedikit air

kencing masih bisa keluar. BAK 3-4x/hari ± 700 cc/hari. Dengan karakteristik urin

warna kuning pekat dan bau khas urin.

2) Bagaimana perubahan pola miksi klien?

Pasien mengatakan sebelum sakit BAK lancer sehari bisa 5-7x/hari ±1500cc/hri.

setelah sakit gagal ginjal mengalami penurunan jumlah urin BAK 3-4x/hari ± 700

cc/hari karena cairan dibatasi.

3) Apakah ada riwayat pembedahan , apakah menggunakan alat bantu dalam miksi?

Tidak ada riwayat pembedahan, dan pasien tidak menggunakan alat bantu dalam

BAK saat dirumah, saat melakukan cuci darah di rs pasien meggunakan pispot untuk

mrngrluarkan BAK.

11
KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA PERNAFASAN

1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dyspnue

Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pernafasan. Saat pengkajian uara nafas

normal tidak ada wheezing tidak ada ronkhi.

2) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan ? (ya,jelaskan apa jenisnya)

Pasien tidak meggubakan alat bantu pernafasan.

3) Apakah klien terbiasa merokok? Obat-obatan untuk melancarkan pernafasan?

Pasien mengatakan tidak merokok.

4) Apakah ada alergi terhadap debu, obat obatan dll?

Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap debu ataupun obat obatan.

KARDIOVASKULER

1) Apakah ada keluhan berdebar -debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing? Rasa

berat di dada ?

Saat pengkajian pasien tidak mengatakan tidak ada keluhan nyeri dada, pusing, dan

rasa berat di dada.

2) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?

Paien tidak menggunakan alat pacu jantung

3) Apakah klien mendapatkan obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?

Pasienmengatakan tidak ada keluhan pada bagian jantung dan tidak mengkonsumsi

obat jantung.

12
PERSONAL HYGIENE

1) Bagaimana pola personal hyginene ? Berapa kali mandi, gosok gigi ?

Pasien mengatakan mandi kadang 1x/hari kadang 2x/hari. Gosok gigi 2x/hari.dalam

personal hygiene pasien dibantu oleh keluarga.

2) Berpa hari klien terbiasa cuci rambut?

Pasien mengatakan mencuci rambut 2x/minggu.

3) Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?

Ya, dalam melakukan personal hygiene pasien di bantu oleh keluarga nya. Karena

pada bagian tubuhnya terpasang SNDL Subclavicula kanan. Balutan pada SNDL

tidak boleh terkena air untuk itu pada bagian sekitar SNDL di sibin oleh keluarga.

SEX

1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?

Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan seksual.

2) Jumlah anak ?

Dari hasil pernikahan nya pasien mempunyai 3 anak, 1 laki laki dan 2 perempuan.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1) Psikologi

a) Status ekomomi

Tidak ada masalah, terkait pemenuhan kebutuhan sehari hari dan biaya perawatan

sakitnya. Sebelum dan setelah sakit sampai sekarang pasien masih bekerja sebagai

13
 perangkat desa, istrinya masih bekerja sebagai guru dan ketiga anaknya jugak

sudah bekerja.

b) Bagaimana perasaan klien saat ini?

Pasien mengatakan walaupun dirinya menderita gagal ginjal dan harus menjalani

cuci darah seminggu 2x pasien tetap bersemangat untuk menjalani pengobatan.

c) Hal-hal apa saja yang dapat dilakukan klien saat ini?

Pasien mengatakan sebelum dan setelah sakit masih bisa melakukan kegiatan

sehari hari dengan sendiri, kecuali untuk mandi membutuhkan bantuan orang lain

karena terpasang SNDL pada bagian Clavicula kiri yang tidak boleh terkena air.

2) Hubungan sosial

a) Apakah klien mempunyai teman dekat ?

Pasien mengatakan dekat dengan anggota keluarganya, dengan istri dan ketiga

anak nya, dan pasien percaya terhadap keluarganya.

b) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat ?

Pasien mengatakan masih aktif dalam kegiatan yang ada di masyarakat seperti

kerja bakti, karang taruna dll terlebih dirinya adalah anggota perangkat desa.

3) Spiritual

a) Apakah klien menganut satu agama?

Pasien dan keluarganya beragama islam.

b) Saat ini apakah mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

Sebelum dan setelah sakit pasien tetap beribadah 5 waktu, sakit yang dialami

tidak menggangu ibadahnya.

c) Bagaimana hubungan antara manusia dan tuhan dalam agama klien ?

14
 Pasien mengatakan sakit yang di alaminya sekarang adalah ujian dari Allah SWT,

pasien akan tetap bersabar, iklas dalam menjalani terapi cuci darah, serta lebih

meningkatkan keimanan ketaqwaan dan menyerahkan kesembuhanya kepada

Allah SWT.

PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM

1) Kesadaran : Composmentis

2) Kondisi klien secara umum : Pada saat pengkajian pasien tampak lemah

3) GCS : E4, V5, M6

4) Tanda tanda vital : TD : 160/90 mmHg

N : 88x/mnt

S : 38,8 ˚C

Rr : 24x/mnt

5) BB Sekarang : 65 kg

6) BB yang lalu : 63,5 kg

7) BB kering : 63 kg

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1) Kepala dan Rambut

a) Inspeksi :

Bentuk kepala lonjong, simetris, kulit kepala tidak ada luka, rambut bersih,

penyebaran rambut merata, warna rambut hitam beruban.

15
 b) Palpasi :

Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan

2) Mata dan Hidung

a) Inspeksi :

Bentuk mata simetris, Konjungtiva merah muda, Sclera Putih, Pupil isokor.

Pada hidung bentuk simetris, tidak adasekret, tidak ada polip dikeua lubang

hidung.

b) Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan.

3) Telinga

a) Inspeksi :

Bentuk telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada serum tidak ada

perdarahan.

b) Palpasi :

Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan.

4) Mulut dan Gigi

a) Inspeksi :

Mukosa bibir kering, Tidak ada perdarahan gusi, gigi bersih, tidak nada caries

gigi.

5) Leher

a) Inspeksi :

Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

b) Palpasi :

16
 Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan. Vena Jugularis teraba

kuat.

6) Paru – Paru

a) Inspeksi :

Bentuk simetris, Pergerakan dinding dada inspirasi dan ekspirasi sama. Pada

clavikula kiri terpasang SNDL untuk akses cuci darah, SNDL terpasang sejak

bulan juli 2019 sampai sekarang (± 3 bulan), SNDL tertutup oleh balutan kasa

dan hepafix, Kasa tampak kotor, kadang terasa gatal pada area SNDL,

Terdapat push yang kering pada sekitar insersi.

b) Palpasi :

Pada paru paru vocal vremitus teraba getaran dekstra dan sinistra sama, tidak

ada benjolan abnormal, tidaka ada nyeri tekan, Terdapat nyeri tekan pada area

pemasangan SNDL.

c) Perkusi :

Resonan pada seluruh lapang paru

d) Auskultasi :

Suara nafas vasikuler, tidak ada suara nafas tambahan wheezing dan ronchi.

7) Jantung

a) Inspeksi :

Bentuk dada simetris. Tidak ada pembesaran jantung.

b) Palpasi :

Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, Ictus cordis teraba pada

ICS V midclavicula sinistra.

17
 c) Perkusi :

Pekak pada seluruh lapang paru

d) Auskultasi :

S1/s2 tunggal, tidak ada suara tambahan seperti murmur dan gallop. Irama

jantung reguler.

8) Abdomen

a) Inspeksi :

Bentuk simetris, perut membuncit. Tidak ada bekas operasi.

b) Auskultasi :

Bising usus 10x/mnt

c) Palpasi :

Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan

d) Perkusi :

Tympani

9) Genetalia, anus dan rectum

Tidak ada kelainan.

10) Ekstremitas atas dan bawah

a) Inspeksi :

Bentuk simetris kanan dan kiri sama, gerak sendi bebas, kekuatan otot penuh

5 5
5 5

b) Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada edema.
18
PENGKAJIAN INTRA HEMODIALISIS

1. Type dialiser : Wego 14

2. Reuse Ke : R1, VP 74 cc

3. Lama dialisi : 3,5 jam, mulai 12.30 wib, selesai 16.30 wib

4. Conductivity : 14,3

5. Aliran dialisat : 500 ml/mnt

6. Anti Koagulan : Heparin Inviclot

7. Inisiasi : 2000 iu

8. Kontinyu : 1000 iu

9. Jenis Akses : SNDL Subclavicula Sinistra

10. Waktu SU :-

11. TUF : 2000 ml

12. TBV : 43,2

13. Observasi

Jam QB VP AP QD TMP TD N S UF

12.30 180 47 -95 498 21 158/88 88 36,6 0

13.30 178 50 -87 497 20 161/90 85 36,8 500

14.00 179 52 -91 498 22 156/87 88 38,4 1000

14.30 - - - - - 155/79 84 37,1 -

15.30 178 50 -88 499 23 158/84 86 36.7 1500

16.30 178 51 -91 498 20 151/85 86 36,4 2000

19
Keterangan :

 Jam 14.00 pasien menggigil, dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD 156/87, N

88, S 38, 4 ºC, Akral hangat, HD sementara di hentikan, darah dikembalikan ke tubuh

pasien, diberikan terapi inf tamoliv 1000 mg, observasi sampai kondisi pasien membaik.

 Jam 14.30 dilakukan observasi kembali pasien sudah tidak menggigil, S 37,1 ºC , TD

155/79 , N 84. Kondisi pasien sudah membaik, HD dilanjutkan kembali ekstra inj

dexametason 5mg.

14. Pengobatan Hemodialisi :

- Tranfusi :-

- Inf Tamoliv 1000mg

- Inj Dexametason 5 mg

- Neurosanbe 1amp

15. Pengawasan Cairan Selama HD

Cairan masuk

Sisa priming : 100 ml

Wash oud : 250 ml

Ciran drip : Heparin 20 ml, Dexametason 5ml, Tamoliv 100ml, Neurosanbe 5ml

Darah :-

Jumlah : 480 ml

20
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 15 Oktober 2019

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin 7,3 11,7 – 15,5 gr/dl
Leukosit 10,2 3,6 – 11,0 10̂ ᶾ ul
Trombosit 246,7 150,0 – 440,0 10̂ ᶾ ul
Hematokrit 19,6 35,0 – 47,0 Vol%
Eritrosit 2,45 3,8 – 5,20 10̂ 6/ul

Hitung Jenis
Neutrofil 62,8 36,0 – 66,0 %
Limfosit 24,3 25,0 – 40,0 %
Monofit 6,2 2,0 – 8,0 %
Eosinifit 4,6 1,0 – 4,0 %
Basofil 2,1 0,0 – 1,0 %

CV 80,1 80,0 – 100,0 U ̂ᶾ

CH 30,0 26,0 – 24,0 Pg
CHC 37,4 32,0 – 36,0 g/dl

21