Refleksi Kasus

Stroke Non Hemoragik

Pembimbing :
dr. Naili Sofi Riasari, Sp. N

Disusun Oleh :
Defan Adlill Arnandha (30101607634)
IDENTITAS
Nama : Ny. SM
Tanggal lahir : 06/07/1963
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Peremuan
Alamat : Semarang
Agama : Islam
No. CM : 0144xxxx
Bangsal : Darul Moqomah
Tanggal Masuk : 24/03/2022
ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan keluarga pasien pada tanggal
24 Maret 2022

KELUHAN UTAMA : Mulut perot

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : Mulut Perot ke kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi : Wajah
Onset : 1 hari yang lalu SMRS, setelah bangun tidur, mendadak
Kualitas : Wajah bagian kanan jatuh dibagian pipi, kedua alis bisa
terangkat dan terdapat lidah yang terdorong ke kanan
Kuantitas : Dirasakan sepanjang saat, dengan keluhan tersebut ADL
pasien dibantu oleh keluarga
Kronologis :
Pasien datang ke Poli Saraf Sultan Agung pada tanggal 24 Maret 2022 pukul 12.00 WIB bersama
keluarganya dengan keluhan wajah perot ke kiri sejak 1 hari SMRS mendadak setelah bangun tidur.
Informasi dari keluarganya, pasien tiba-tiba juga sulit menggerakkan anggota gerak sisi kanan setelah
bangun tidur. Sebelumnya dikatakan pasien masih bisa berdiri dan berjalan. Keluhan disertai sulit
untuk berbicara (+), tersedak saat makan (-), bicara pelo (+), demam (-), kejang (-), nyeri kepala (-),
mual (-) dan muntah (-), keluarga pasien menyampaikan terkadang pasien bicara juga tidak
nyambung.
Faktor memperberat/ memperingan : tidak ada
Gejala penyerta : terkadang tidak nyambung saat diajak berbicara (+), sulit untuk berbicara (+).
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
• Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal • Riwayat penyakit serupa : (-)
• Riwayat hipertensi : (+) tidak rutin kontrol
• Riwayat diabetes mellitus : (+) tidak rutin kontrol • Riwayat stroke : (-)
• Riwayat nyeri pinggang kanan : (+) 2 bulan yang lalu, telah • Riwayat hipertensi : (-)
menjalani fisioterapi 3 kali
• Riwayat kolesterol tinggi : disangkal • Riwayat diabetes mellitus : (+)
• Riwayat trauma kepala : disangkal
• Riwayat merokok : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal

RIWAYAT EKONOMI
Pasien menggunakan BPJS Non-PBI
 PEMERIKSAAN
FISIK
01 Keadaan Umum
Lemah
Kesadaran
02
Composmentis , GCS :
E4M6V5
03 Vital Sign
✔ Tekanan darah : 155/71
mmHg
✔ Nadi : 82 x/menit
Hipertensi stage 1
✔ RR : 20 x/menit
 STATUS INTERNUS
Normocephal, distribusi rambut merata, tidak
Kepala mudah dicabut, jejas (-)

Konjungtiva anemis -/-,

Epistaksis (-/-), nafas cuping Hidung & Sklera ikterik -/-, pupil
hidung (-/-), hiperemis (-) tenggorok Mata isokor, refleks cahaya +/+,
edema palpebra (-/-)

Discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-) Telinga Leher

Simetris, trakea ditengah, jejas
(-), pembesaran KGB (-)
STATUS INTERNUS
Thorax (Pulmo) 01 02 Cor
• Inspeksi : Ictus cordis
tidak tampak
• Inspeksi : Simetris,
• Palpasi : Tidak
retraksi (-)
dilakukan
• Palpasi : Tidak dilakukan
• Perkusi : Tidak
• Perkusi : Tidak dilakukan
dilakukan
• Auskultasi : Tidak dilakukan
• Auskultasi : Tidak
dilakukan
 STATUS INTERNUS
Abdomen 03 04 Ekstremitas

• Superior Inferior
Inspeksi : Simetris,
cembung Sianosis -/- -/-

• Auskultasi : Tidak dilakukan Akral

-/- -/-
Dingin
• Perkusi : Tidak dilakukan
Edema -/- -/-
• Palpasi : Tidak dilakukan
Crt <2 detik <2 detik
STATUS NEUROLOGIS
• Kesadaran : Composmentis
• Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
• Mata :
- Pupil bulat
- Isokor
- Diameter 2 mm/2 mm
- Reflek cahaya (+/+)
NERVUS KRANIALIS
Nervus Kranialis Kanan Kiri

N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu Tidak dilakukan

N.II (Opticus)

Daya penglihatan Tidak dilakukan

Lapang pandang
Tidak dilakukan

Melihat warna Tidak dilakukan

Fundus okuli
N.III (Oculomotorius)
Ptosis
Gerak mata keatas
Gerak mata kebawah
Gerak mata media
Ukuran pupil
Bentuk pupil DBN
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya tidak langsung
Reflek akomodasi
Diplopia
N.IV (Trochlearis) :
Gerak mata lateral bawah Tidak dilakukan pemeriksaan
Diplopia -

N.VI (Abducens)
Pergerakan mata (ke lateral) Tidak dilakukan pemeriksaan
Diplopia -
 NERVUS KRANIALIS
N. V (TRIGEMINUS)
1. Menggigit Tidak dilakukan
2. Membuka mulut
Tidak dilakukan
3. Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VII (Facialis) DEXTRA SINISTRA

1. Mengerutkan dahi Kerutan dahi (+) Kerutan dahi (+)
2. Mengangkat alis Normal Normal

3. Menutup mata Normal normal

4. Sudut mulut Lebih rendah normal

5. Meringis Datar (tak dapat diangkat) normal
5. Daya kecap 2/3 depan Tidak dilakukan

N.VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS) DEXTRA SINISTRA

1. Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
2. Suara berbisik
3. Tes Webber
Tidak dilakukan
4. Tes Rinne
5. Tes Schwabach
 NERVUS KRANIALIS
NERVUS IX (Glosofaringeus)
NERVUS XI (AKSESORIUS)

Tidak dilakukan
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Memalingkan kepala Tidak dilakukan

Reflek muntah Tidak dilakukan

NERVUS XII (HYPOGLOSUS)

NERVUS X (VAGUS)

Arkus farings Tidak dilakukan Sikap lidah dbn

Bersuara DBN
Menjulurkan lidah Deviasi ke kanan
Menelan DBN
Artikulasi Disatria (+)
 Anggota Gerak Atas Kanan Kiri
Inspeksi:
- Drop hand Tidak ada Tidak ada
- Claw hand Tidak ada Tidak ada
- Kontraktur Tidak ada Tidak ada
- Warna kulit Normal Normal
Palpasi:
- Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lengan bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Tangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Motorik:
- Gerakan Bebas Bebas
- Kekuatan 4/4/4 5/5/5
- Tonus Normal normal
- Trofi eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologi:
- Refleks tendo biceps +2 +2
- Refleks tendo triceps +2 +2
Refleks Patologi:

- Refleks Hoffman (-) (-)

- Refleks Tromner (-) (-)
Sensibilitas Normal Normal
 Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Inspeksi:
- Drop foot Tidak ada Tidak ada
- Claw foot Tidak ada Tidak ada
- Kontraktur Tidak ada Tidak ada
- Warna kulit Normal Normal
Palpasi:
- Tungkai atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Tungkai bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Kaki Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Motorik:
- Gerakan Bebas bebas
- Kekuatan 4/4/4 5/5/5
- Tonus Normal normal
- Trofi Eutrofi Eutrofi
- Klonus (-) (-)
Refleks Fisiologi:
- Refleks tendo patella +2 +2
- Refleks tendo achilles +2 +2
Refleks Patologi:
- Refleks Babinski (-) (-)
- Refleks Chaddok (-) (-)
- Refleks Oppenheim (-) (-)
- Refleks Gordon (-) (-)
- Refleks Scaeffer (-) (-)
Sensibilitas Normal Normal
PEMERIKSAAN TAMBAHAN

• Pemeriksaan kaku kuduk : tidak dilakukan

• Kernig sign : tidak dilakukan

• Brudzinski I : tidak dilakukan

• Brudzinski II : tidak dilakukan

• Brudzinski III : tidak dilakukan

• Brudzinski IV : tidak dilakukan

FUNGSI VEGETATIF

• Miksi : Normal

• Defekasi : Normal
SCORE GAJAH SCORE
MADA SIRIRAJ
• Penurunan Kesadaran (-)
Kelainan Keterangan Penilaian Indeks Skor
• Nyeri Kepala (-) Composmentis
Kesadaran Umum 0 x 2.5 0
E4M6V5
• Reflek Babinsky (-)
Muntah Tidak ada 0 x2 0

Nyeri kepala Tidak ada 0 x2 0

Tekanan Darah Diastole 71 71 x 0,1 7,1

DIAGNOSIS : Stroke Infark
Ateroma (DM, Angina, DM 1 x (-3) (-3)
Penyakit Pembuluh Darah
(dvt,pad)

(-12)
0,5

DIAGNOSIS : 7,9 : Suspek SNH 🡪 CT scan

CT – SCAN KEPALA NON KONTRAS

• Infark di corona radiata kanan kiri, lobus

occipital kanan kiri, lobus frontalis kiri,
nucleus lentiformis kiri dan kapsula interna
kiri crus posterior
• Tak tampak perdarahan serebri
• Tak tampak tanda tanda peningkatan
Tekanan Intrakranial
• Sinusitis maksilaris duplex
• Deviasi septum nasi ke kanan di anterior
dan ke kiri di posterior
• Hipertrofi conca nasi
 EKG

Kesan :
Normosinus rhythm
Frekuensi 80x/menit
Reguler
X FOTO THORAX

Kesan :
Elongasi dan kalsifikasi arcus aorta
Cardiomegaly LVH
Pulmo tak tampak kelainan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
21/03/2022
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HbA1C 10.50 Normal : <5.7

Prediabetes : 5.7-6.4
Diabetes : >=6.5
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
24/03/2022
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 12.2 11.7-15.5

Leukosit 7.93 3.6-11
Trombosit 337 150 – 440
Hematokrit 35.3 33-45
Ureum 27 10-50
Creatinin 1.03 0.60-1.0

Natrium (Na) 81.1 76 – 96

Kalium (K) 2.60 3.5-5.0
Klorida (Cl) 102.0 95-105
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
25/03/2022
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Glukosa Puasa 81 Normal : 70-99

Prediabetes : 100-125
Diabetes : >= 126
Asam Urat 4.8 2.6-5.7
Kolesterol Total 168 <200
HDL Kolesterol 39 37-92
LDL Kolesterol 97 60-130
Trigliserida 202 <160
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
25/03/2022
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Glukosa 2 jam PP 163 Normal : <70-139 mg/dl

Prediabetes : 140-199
Diabetes : >200
 ⮚ Diagnosis Klinik:
●Hemiparesis dextra spastik
●Paresis nervus VII dextra sentral, paresis nervus XII dextra

DIAGNOSIS sentral
●Disatria
⮚ Diagnosis Topik:
• Infark di corona radiata kanan kiri, lobus occipital kanan
kiri, lobus frontalis kiri, nucleus lentiformis kiri.
⮚ Diagnosis Etiologik:
● Stroke Infark

Diagnosis Sekunder: Hipertensi stage 1, DM, hipertrigliseridemia

Hipokalemia
 TATALAKSANA
Medikamentosa :
● Infus Nacl 0.9% 20 tpm + Drip mersibion 2x 1 Amp
Stroke:
● Acetylsalicylic acid 1x80 mg (PO)
● Clopidogrel 1x75 (PO)
● Inj piracetam 3 x 3 gr (iv)
● Inj citicolin 2 x 1 gr (iv)
Hipokalemia
● KSR 3x1 (PO)
Hipertrigliserid
● Gemfibrozil 1x300 mg (PO)
DM
● Lantus 1x16 iu (sc)
● Glimepirid 4mg 1x1 (PO)
● Metformin 500mb 1x1 (PO)
 EDUKASI
● Menjelaskan kepada pasien
tentang penyakit pasien
● Memotivasi pasien untuk rajin
minum obat
● Memotivasi pasien untuk
menjalankan pola hidup sehat
dan kontrol secara teratur ke
dokter
● Menjelaskan kepada pasien untuk
dapat melatih otot yang lemah
dengan latihan fisik ringan
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
TERIMAKASIH