“Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Pemenuhan Kebutuhan Dasar : AKTIVITAS”

a. Pengkajian
1) Biodata
Nama Inisial : Ny. A
Nomor RM : C929013
Umur : 43 th
Diagnosa Medis : Flaccid paraplegia e.c susp bone metastasis,
invasif Ca of NST grade I dengan neuroendokrin diferensiasi mamae dextra
T4Bn1m1 (tulanang vertebra) on KT Zometa siklus ke 3 , ulkus dekubitus
region sacrum-gluteal-calcaneal grade 2, cancer pain

2) Keluhan utama
Kedua kaki kaku, lemas, dan terasa nyeri terbakar jika digerakkan
3) Riwayat penyakit sekarang
Pasien Ny A di ruang Rajawali 6A mengeluh kedua kaki kaku dan terasa nyeri
terbakar jika digerakkan skala 3 . Pemeriksaan tanda tanda vital didapatkan
TD : 120/76 mmHg ,HR :84x/menit ,RR: 18 x/menit, S: 36,2ºC .
Pemeriksaan lanjutan terlihat tampak luka balutan operasi regio mammae
dextra dan terdapat luka dekubitus di sacrum, ADL dibantu(makan minum,
sibin, BAB memakai pampers, BAK dengan DC) namun saat alih baring bisa
mandiri

4) Data focus
 Data Subjektif:
Pasien mengatakan kedua kaki kaku, lemas, dan terasa nyeri
terbakar jika digerakkan skala 3
 Data Objektif:
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Compos mentis,lemas, ADL dibantu,eks bawah
kanan kiri lemah, gerakan terbatas
 Tanda tanda vital
TD : 120/76 mmHg
HR : 84x/menit
RR: 18x/menit,
S : 36,2 ºC
SPO2 : 98%
VAS : 3
 Pengkajian Nyeri
P :saat bergerak
Q : seperti terbakar
R :punggung , pinggang ,kaki
 S:3
T : sewaktu-waktu
 Sistem integument
-Tampak luka balutan operasi regio
mammae dextra post pemasangan pigtail
-terdapat luka dekubitus rade 2 di sacrum
-kulit kaki kering terkelupas
-riwayat insisi biopsi
 Sistem perkemihan
-terpasang DC
 Sistem sensori
- Konjungtiva anemis
 Sistem Muskuloskeletal
-Terdapat kelemahan di eks bawah kanan
dan kiri
55555/55555 33333/33333
Sensorik hipestesi setinggi dermatom L1-L2
Autonom :BAB terasa BAK terasa

DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Diagnostik
 IHK
-CEA + Pada sel tumor
-ER >80%
-PR 20-50%
-Her 2 +
-Molukuler subtypeluminal A
 Lab PA
Invasif Ca of NST grade 1 dengan
neuroendokrindifernsiasi mamae dextra
T4Bn1m1 (tulanang vertebra) on KT Zometa
siklus ke3

 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan darah rutin
NO Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal Keterangan
1 Darah Rutin:
Hb 12,3 12-16 N
Ht 37,1 34,9-44,5 N
Eritrosit 3,90 3,9-5,1 N

 Therapy
Terapi Dosis Indikasi
IVFD RL (intravenous Fluid 500ml 20 tpm Pemenuhan kebutuhan cairan
Drops) RL
MST Continus (morfin) 15mg/12 jam PO Anti nyeri
Pro kemo Zomerta suklis ke 4 - Mengobati kanker
Alih baring Tiap 2 jam Penyembuhan dan pencegahan luka dekubitus pada
sacrum
Rawat luka kassa lembab- - Luka dekubitus sacrum
kassakering
Sukralfat Oles pertama/ 12 Dressing untuk mengobati ulkus dekubitus
jam
Silver sulfadiazine 1% oles kedua /12 Dressing untuk mengobati ulkus dekubitus
jam

5) Diagnosa keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Analisa Data
1 Gangguan mobiltas fisik b.d DS :
gangguan neuromuscular d.d Pasien mengatakan kedua kaki kaku, lemas, dan terasa
myeri saat bergerak, dan gerakan nyeri terbakar jika digerakkan skala 3
terbatas
DO :
1. Keadaan umum
Compos mentis,lemas, ADL dibantu,eks bawah kanan kiri
lemah, gerakan terbatas

2 Pengkajian Nyeri
P :saat bergerak
Q : seperti terbakar
R :punggung , pinggang ,kaki
S:3
T : sewaktu-waktu

3. Pemeriksaan fisik
*Sistem musculoskeletal
-Terdapat kelemahan di eks bawah kanan dan kiri
55555/55555 33333/33333
Sensorik hipestesi setinggi dermatom L1-L2
Autonom :BAB terasa BAK terasa

4. Pemeriksaan Diagnostik
*IHK
-CEA + Pada sel tumor
-ER >80%
-PR 20-50%
-Her 2 +
-Molukuler subtypeluminal A

*Lab PA
Invasif Ca of NST grade 1
dengan
neuroendokrindifernsiasi
mamae dextra T4Bn1m1
(tulanang vertebra) on KT
Zometa siklus ke3

6) Intervensi
NO Dx Keperawatan Intervensi Rasional
1 Gangguan mobiltas fisik b.d O: O
gangguan neuromuscular d.d T: T
myeri saat bergerak, dan E: E
 gerakan terbatas K K

7) Evaluasi
No Dx Keperawatan Evaluasi
1 Gangguan mobiltas fisik b.d S:
gangguan neuromuscular d.d O:
myeri saat bergerak, dan gerakan A:
terbatas P: