POMR SKENARIO 5 (Problem Oriented Medical Record)

Summary Clue & Problem Initial Planning Therapy Education

of Cue List Diagnosis
Database
Diagnosti Diagnostic Diagnosti Therap Rencana Rekomend Rencana Monitorin g
c Keperawata c y Asuhan as i Terapi Tindakan
n Fisioterap Keperawatan (Farmasi) Fisioterapi
i
Nama : - Akut/ CVA Diagnosis 1. Gangguan Hemipares - Terapi Dukungan - Nicardipin - Breathing
Sdr. Bejo mendad ICH Klinis :Sa Pemerik- Mobilitas e dextra, Farmak Mobilisasi 5mg/ jam exercise , - Vital -
ak - (Cerebro kit Kepala,saan Lab Fisik b/d paresthesi o Observasi: IV, titrasi bertujuan sign Menjelask
Usia 60 Sakit v ascular muntah, darah Gangguan as sinistra, sampai 2,5 untuk (Nadi, an kepada
tahun Kepala Accident hipertensi lengkap : - Neuromusku wajah logis: - Identifikasi mg/jam tiap meningkatk TD, pasien
Laki-laki IntraCra kronis, LED, la r d.d asimetris toleransi 5-15 menit, a n serta Suhu, mengenai
Pekerjaan - Muntah ni al 1. fisik
sensorik kadar mengeluh ke arah maksimum menjaga RR) penyakit
Guru - Penuru melakuk 15 mg/ jam
Haemorr hemiparesi elektrolit sulit sinistra et kemampua - Defisit yang
Belum Hiperten h age)) / n an
s dekstra serum,gluk menggerakk causa n fungsional Neurol diderita
menikah si Stroke dan o sa an stroke pergerak -Neurodex paru. og is (definisi,
an
(Tekana dengan Parese N. darah, tes ekstremitas, hemoragik an 1-0-0 Dilakukan - patofis,
Keluhan tekanan
n Darah Hiperten VII dan N. fungsi hati, kekuatan monitor minimal 2- Meman gejala,
Utama : darah
225/110 s i XII urinalysis, otot Impairme frekuensi -Citicolin 3x sehari ta u tatalaksan
Lumpuh maksim 150-200
mmHg) emergen Dekstra BUN menurun, nt jantung (semampu produk a,
tubuh al 25% mg/hari, i.v,
cy (blood rentang dan px). si prognosis,
sebelah - spasme pada 1
Diagnosis urea gerak tekanan terbagi urin komplikasi
kanan Meninge tangan jam dalam 2-3
Topis :He nitrogen), (ROM) darah - - Efek )
Seorang a l Sign sinistra pertam
misfer menurun, sebelum kali/hari Positioning sampin -
laki-laki + (KK -) akibat a
Sinistra 2. CT gerakan memulai selama 2 – , bertujuan g obat Menjelask
usia 60 kompensa dengan
Scan 3. terbatas dan mobilisa 14 hari utnuk (takikar an kepada
tahun - Parese Etiologi : EKG si, Nicardi
fisik lemah si mencegah d i, pasien
datang ke N. VII penurunan p ine -
- monitor terjadinya sakit faktor
UGD RS dan N. CVA ICH koordinasi, dengan Ondansetro
kondisi decubitus. kepala, resiko dan
UMM XII (Cerebrov hipomobilit dosis n 4mg IV
umum Dilakukan mual, penyebab
dibawa Dekstra as cular y dextra awal 5 injeksi
selama setiap 2 jam flushin penyakit
keluargan Accident mmt 2⁄3, mg (3-5 diinjeksikan
- melakuk sekali untuk g) pasien
ya dengan IntraCrani wajah mg)/jam perlahan
Sensorik an menyamara - interaksi -
keluhan al asimetris, i.v.
Hemipar mobilisa k an obat Menjelask
lemah Haemorrh paresthesi infusi
e sthesia si tekanan - Monitori an kepada
tubuh ag e) a tubuh drip
Dekstra Terapeut pada tubuh ng pasien
sebelah sebelah atau
ik: px. ROM indikasi
kiri 0,5-6
mcg/kg/ - fasilitasi - obat dan
 Pemen aturan
Functiona menit aktivitas uh an minum
l i.v. kebutu obat serta
Limitation infusi monilisasi
ha n efek
drip dengan alat
dasar samping
bantu
yang

kanan adanya dengan - libatkan keluarga pasien mungkin

terjadi keterbatas titrasi - Pasif lainny
secara an pada dapat untuk membantu ROM a terjadi
mendadak PFGD ditingka pasien dalam exercise ,
meningkatk an - Dijelaskan
ketika tubuh t kan bertujuan
pergerakan kepada
sedang sebelah 2,5 mg untuk
pasien
melihat kanan, (1,5-3 meningkat
Edukasi: dampak
tinju di TV. kesulitan mg)/jam ka n dan
merokok
Salin itu dalam setiap 5 - jelaskan menjaga
dan
pasien menjalanka menit tujuan dan ROM
makanan
juga n ADL (5-15 prosedur -
berlemak,
mengeluhk seperti menit) mobilisasi Strengthe
kurang
a n sakit dressing, sampai - anjurkan ni ng
olahraga,
kepala eating dan penuru melakukan exercise
minum
terutama toileting n an mobilisasi (Bridging
minuman
sebelah tekanan dini exercise,
Disability beralkohol
kiri dan darah - ajarkan Pelvic tilt)
bagi
disertai yang mobilisasi , bertujuan
ADL penderita
muntah diharap sederhana untuk
terganggu hipertensi.
k an yang harus meningkat
RPS : dan tidak -
serta dilakukan ka n
Hipertensi dapat Disampaik
dapat (misalnya: kekuatan
berat dan melakukan an kepada
dipertah duduk otot
Riwayat pekerjaan pasien
ankan ditempat - Mirror
 tidur, duduk exercise , supaya
Pengobata menjadi 24-48 disisi tempat bertujuan sering
n tidak guru jam, tidur, pindah untuk melakukan
rutin dan dari tempat meningkat cek
berobat obat tidur ke ka n otot tekanan
oral kursi). pada darah
RPK : diberika Berdasarka wajah -
Ayah n 1 jam n Evidence - Disampaik
meninggal sebelu Based Propioce an kepada
karena m i.v. Nursing pti ve pasien
sakit infusi Practice(EB Neuromu bahwa
jantung drip NP ) yang sc ular obat
ROSoos : dihentik berjudul “ Facilitatio hipertensi
Suka an, Efficacy of n (PNF) , harus
makanan ATAU bertujuan diminum
berlemak, awalny untuk rutin
merokok 2 a i.v. - Menyampaik
pack per bolus an kepada
hari. 10-30 pasien
Kurang
mengenai
olahraga
pola
dan
makan
pemabuk
yang baik
Pemeriksaan mcg/kg, dan Modified Constraint merangsa bagi
Fisik : selanjut nya infusi Induced Movement ng penderita
drip. Therapy in the hipertensi
Generalis : TD Treatment of propiosept
: 225/120mm - Terapi Non-Far Hemiparetic Upper if - -
Hg Limb in stroke patiens: Electrical Menyampai
mako: 1. MRS k an
A randomized control
Nadi : stimulation kepada
2. Elevasi kepala trial ” intervensi yang
100x/mnt RR : 3x
30 derajat dapat dilakukan ialah:
24x/mnt seminggu, pasien
Suhu : 36,5 C 1. menyiapkan 15 menit untuk
3. Diet rendah
media memulai
Neurologis lemak, dan garam
(gelas, sisir, hidup sehat
GCS : 456, (konsumsi garam
tombol lampu, dengan
Meningeal maksimal 2mg/hr
pakaian yang berolahrag
Sign Positif atau setengah
berkancing, a yang
(KK -) Parese sedok teh per hari)
kertas dan sesuai bagi
N. VII dan N. 4.hindari
pena). penderita
XII dekstra kebiasaan
2. fase kerja: hipertensi
sentral Motorik merokok dan
K 2/5 , minum minuman
- perawat duduk
keras
bersama klien dalam
RF +3/+2 RP
5. Olahraga rutin posisi yang nyaman
-/-
30-60 mnt per hari, dan tenang
+3/+2 +/- minimal 3x per
- perawat menjelaskan
minggu
Sensorik manfaat kegiatan dan
Hemiparesth prosedur yang
esia Dekstra dilakukan

Laboratoriu m:
DL

Hb 15.000

Leukosit 17.000 (berjala - perawat membantu klien untuk mengambil gelas

Trombosit n kaki, dan meminumnya - perawat meminta klien untuk
230.000 LED 17 sepeda) mengambil sisir dan menyisir rambut
CT Scan
- meminta klien berpindah dari tempat tidur dan
meminta klien untuk menyalakan dan mematikan
tombol lampu - meminta klien untuk mengancingka n
dan membuka kancing baju

- perawat meminta klien untuk menulis dengan pena

atau bulpoin.