POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny.SR Pekerjaan : IRT

Usia : 56 th MRS tanggal :
Alamat : Ruang :
 PROBLEM PLANNING
CLUE AND CUE
SUMMARY OF DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Keluhan utama : nyeri dada kiri Ny. Sri Rejeki 73th Iskemik anterior Iskemik anterior - Eco - MRS - Keluhan pasien Edukasikan untuk membatasi
Anamnesis :  Chest pain luas dengan luas dengan kardiografi - Infus RL 14 tpm - Perbaikan aktivitas yang berat, istirahat
RPS:  Dypsneu OMI inferior OMI inferior - Serum - O2 4 lpm klinis terlebih dahulu, tirah baring
- Nyeri dada kiri tembus  Riw. Sakit elektrolit - Inj. Ranitidine 2x1 - Vital sign
ke belakang sejak kemarin jantung (+) - Profil - ISDN 5 mg 3x1 - EKG Edukasikan terkait penyakit
sperti ditusuk – tusuk tidak  Foto thorax : Lipid - Valsartan 80 mg 1x - Pulse yang dialami pasien
menjalar ke pundak, Cardiomegali - Aspilet 1x oxymetry
keluhan memberat saat dengan - Clopidogrel 1x75 - Kimia darah Edukasikan tentang terapi
aktivitas dan tidak Aortosklerosis mg yang akan diberikan
membaik saat istirahat,  EKG : Sinus - Atorvastatin 1x
kaki sempat bengkak 2 hari rhytme 65x/m - Lasik 1x1 Edukasikan tentang tindakan
sebelumnya, sesak (+) Axis normal pengobataan yang akan
RPD: iskemik anterior dilakukan.
- Riwayat sakit jantung luas, omi inferior
(+) sejak 4 tahun Edukasikan tentang
- DM (+) 5 tahun komplikasi dan prognosis
terkontrol dengan gliben yang dapat muncul
- Hipertensi (-)
RPK:
- Riwayat DM dari ibu
Rpsos:
- Merokok (-)

Pemeriksaan Fisik :
KU : Lemas
GCS : 4-5-6
- Vital sign :
T = 130/80 mmHg
S = 36,8 C
N = 108 x/menit Irreguler
RR = 26 x/menit
- Kepala/leher :
a/i/c/d = -/-/-/+
pembesaran KGB (-)
JVP (-)
-Thorax :
Ekspansi dinding dada
simetris
Iktus kordis tak tampak
Spider naevi (-)
Stem fremitus dbn
Iktus tidak kuat angkat