Nama : Sefila agus staningrum/ 201920401011188

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn Tasmudji Tanggal Periksa : 29 Februari 2020
Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Lamongan
Usia : 63 tahun
Pekerjaan : Petani

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORIN EDUCATION
G
Identitas - Laki- Laki Low Back Pain Diagnosis Laboratorium - Tirah baring - TTV - Menjelaskan
Tn. T - 63 tahun Klinis: : - Keluhan kepada pasien
- Inf Asering
Laki-laki - Mengangkat ischialgia DL pasien : nyeri dan keluarga
1500cc/24 jam
63 tahun beban berat setinggi - Efek samping mengenai
KU: nyeri punggul - ischialgia dermatom Radiologi: - Inj Antrain obat diagnosis,
RPS: Pasien dengan keluhan nyeri - nyeri vertebrate L5- Foto thorax 3x1gr penyebab , terapi
pada punggul kiri. Sakit dirasakan radikuler S1 Foto - Inj Rantidin dan prognosis
terus menerus, awalnya pasien - Tes lasseq -/+ Diagnosis Lumbosakral 2x50mg dari penyakit
merasakan nyeri pada pinggang - Tes bragard Topis: radiks - fisioterapi pasien
bawah dan menjalar ke punggul -/+ N. Ischiadicus - Menjelaskan
hingga betis pasien. Keluhan - Tes sicard -/+ setinggi bahwa terdapat
dirasakan sejak 2 minggu SMR. - contra Patrick vertebrat L5- kemungkinan
Pasien sudah beberapa kali berobat -/+ S1 terhadap
tapi tidak ada perubahan. Pusing(-), - hipoanastei penyakit pasien
Nyeri kepala(-), mual(-), muntah(-), pada area Diagnosis yaitu sembuh
demam (-), riwayat tb dan batuk dermatom L5- Etiologi: tanpa gejala
lama (-) S1 LBP ec HNP - Menjelaskan
RPD: riw. Trauma-, HT -, DM bahwa pasien
-,penyaki yang sama sebelmnya - Dd: harus
RPK: - LBP ec mengkonsumsi
RPSos: pekerjaan petani sering spondylosis tb obat secara rutin
megangkat pupuk yang berat Coxsititis - Menjelaskan
Pemeriksaan Fisik: efek samping
TTV: obat
Nadi :96x / menit - Menjelaskan
Tekanan darah:133/76 kepada keluarga
Suhu :36.3˚C pasien agar
Nafas : 20x/menit sering merubah
posisi pasien
Status Generalis: untuk mencegah
GCS 456 terjadinya ulkus
K/L: a -/ I -/c -/d - decubitus.
Tho: sim, ret -/-,
P: ves/ves; rh -/-, wh -/-,
C: S1S2 tunggal, murmur -, gallop
-Abd: soepel, met -, BU + N, H/L
ttb, nyeri tekan -
Ext: aie - , akral HKM, edema -/-

Status Neurologis ;
GCS: 456
Fungsi Luhur: -,
K/L: a/i/c/d (-),
Meningeal Sign: KK-, BzI-II: - ,
kernig-.
N.C.:
N. II : PBI 3mm|3mm,
RC+|+
N III, IV, VI: dbN
N. VII : dbN
N.XII : dbN
Motorik : 4/5
4/5
Sensorik: dbn
R. Fisiologis ;
BPR Normal | Normal
TPR Normal | Normal
KPR Normal | Menurun
APR Normal | Menurun
R. Patologis ;
Babinsky -/-
Oppenheim -/-
Chaddock -/-
Hoffman -/-
Trommer -/
Tes Profokasi:
Tes Lasseq -/+
bragard -/+
sicard -/+
patrick –
contra patrick -/+

pemeriksan sensoris: hipoanastesi

pada area dermato L5-S1