Nama : Fitriani Umi Hasanah/ A3/ RSI AISYIYAH MALANG

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tumasih binti Tupan Tanggal Periksa : 10 Desember 2018
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Muh. Arto 5c/10 RT 4/9 Kota Lama
Usia : 61 th Kedungkandang
Pekerjaan : IRT

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. T, perempuan, 61 th Ny. T, 61 th 1. Abses 1. Abses 1. IVFD NS 20 1. Gula darah 1. Menjelaskan
Keluhan: nyeri di 1. Back pain punggung punggung tpm 2. TTV kepada pasien
punggung kanan atas 2. Abses 2. Injeksi 3. Efek samping mengenai
RPS: benjolan/bisul di punggung ±1 Ceftriaxone obat kondisi dan
punggung kanan atas sejak minggu 2x1 4. Balance cairan diagnosis
±1 minggu 3. Leukosit: 3. Injeksi pasien
RPD: DM disangkal 16.390 uL ranitidine 1x1 2. Menjelaskan
RPK : - (leukositosis) 4. Injeksi ondan kepada
RPSos : - 4. LED 85 4x keluarga pasien
R.Alergi: - mm/jam 5. Drainage mengenai
(meningkat) abses kondisi dan
Pemeriksaan Fisik: dilakukan jika diagnosis
1. TTV 19.00 GDA stabil pasien
GCS: 456 3. Menjelaskan
Pupil: 3/3 mengenai
Reflek Cahaya: +/+ rencana terapi
TD: 96/62 mmHg Ny. T, 61 th 2. Hiperglike 1. Diet DM pada pasien
Nadi: 100x/mnt reguler 1. GDS: 3333 mia 2. Diabetes Militus 1700 kkal 4. Menjelaskan
Suhu: 35,1oC type 2 2. Injeksi mengenai
RR: 24x/menit novorapid prognosis dan
SpO2: 96% 3x10 IU komplikasi
Akral: hangat kering 3. Injeksi yang
TB: 160 cm, BB: ±60 kg levemir 18 IU kemungkinan
GDS: 381 terjadi
5. Menjelaskan
2. TTV 20.45 aturan puasa
TD: 140/100 mmHg sebelum
GDS: 333 tindakan
K/L: anemis (-), icht (-) operatif
Thorax:
c/ S1S2 tunggal murmur (-)
p/ ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen: soelf, BU (+),
H/L ttb
Extremitas: ARHM H +

Hasil Laboratorium:
1. Hematologi
Hb: 15,0 g/dl
Leukosit: 16.390 uL
Trombosit: 189.000 /cmm
Hematokrit: 43,6%
LED: 85 mm/jam
Eritrosit: 5,07 /mL
MCV: 86
MCH: 29,6
MCHC: 34,4

2. Faal Ginjal
Urea: 28,7 mg/dl
Creatinin: 1,07 mg/dl