RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MINGGU 4

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Medikal di Ruang Irna Dewasa RSUD Kota Malang

CI Klinik: Ns. Samira S. Alkatiry, S.Kep. Ns. M.Mkes

CI Akademik: Alfrina Hany, S.Kp, M.Ng (AC)

Oleh :
Dian Febiola Christian
210070300111049
Kelompok 3

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2021
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. W Tanggal : 1/11/21
Diagnosa Medis : CVA + ICH Sub cortex + HT st. 1 Ruang : Irna Dewasa
S O A P I E
- Pasien - Keadaan umum Risiko Perfusi Tujuan : Setelah dilakukan - Memeriksa TTV S:
mengatakan cukup serebral tidak asuhan keperawatan selama 3x24 dan keluhan - Pasien mengatakan sudah tidak ada
masih lemas - Kesadaran efektif jam, perfusi serebral membaik - Monitor intake keluhan
dan tidak Compos Mentis dengan kriteria hasil output O:
nyaman - GCS : E4V5M6 SLKI : Perfusi serebral - Injeksi citicolin - Keadaan umum cukup
ketika - TD : 140/101 Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 2x250mg - Kesadaran compos mentis
berbaring mmHg Nilai rata-rata - Injeksi ranitidin - GCS E4V5M6
- N : 90x/menit tekanan darah 2x50mg - TD 145/53 mmHg
- S : 36,3 oC membaik - Injeksi metamizol - RR 20x/menit
SIKI : Pemantauan teknaan
- RR : 22x/menit 3x1 (k/p) - SpO2 96% RA
intrakranial
- SpO2 : 96% - Injeksi - N : 88x/menit
Observasi
RA ondancentron - S : 36,4oC
1. Monitor peningkatan TD
3x4mg (k/p) A : Risiko Perfusi serebral tidak
2. Monitor penurunan frekuensi
- Drip micardipin 5- efektif (Masalah teratasi)
jantung
15mg/jam (jika Kriteria Awal Target Hasil
3. Monitor tekanan perfusi
 serebral TD>180 atau Hasil
Terapeutik MAP>140) Nilai rata- 2 5 5

1. Atur interval pemantauan - Po candesartan 0- rata tekanan

sesuai kondisi pasien 0-16mg darah

2. Dokumentasikan hasil - Po nifedipin membaik

pemantauan 3x10mg
P : Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi - Mengajarkan
- Memeriksa TTV dan keluhan
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pasien untuk
- Kolaborasi terapi medis dan gizi
pemantauan mobilisasi berjalan
2. Informasikan hasil secara perlahan
pemantauan
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S Tanggal : 3/11/21
Diagnosa Medis : DF + Vomiting ringan sedang Ruang : Irna Dewasa
S O A P I E
- Pasien - Keadaan umum Gangguan rasa Tujuan : Setelah dilakukan - Memeriksa TTV S:
mengatakan cukup nyaman asuhan keperawatan selama 1x24 dan keluhan - Pasien mengeluh batuk,
lemas dan - Kesadaran jam, rasa nyaman meningkat - Mengkaji intake masih merasa lemas
kurang Compos Mentis dengan kriteria hasil output O:
nyaman - GCS : E4V5M6 SLKI : Status kenyamanan - IVFD C1 : 1 1 - Keadaan umum cukup
- TD : 132/90 Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 flash/3 jam - Kesadaran compos mentis
mmHg Keluhan tidak - Injeksi OMZ - GCS E4V5M6
- N : 87x/menit nyaman 2x40mg - TD 108/74
- S : 36,2 oC menurun - Injeksi Ondan - RR 20x/menit
SIKI : Terapi relaksasi
- RR : 20x/menit 2x8mg - SpO2 99% RA
Observasi
- SpO2 : 98% - Po curamex 2x1 - N 80x/menit
1. Identifikasi kesediaan dan
RA - Po UDCA 3x1 - S 36,1 oC
kemampuan
A : Gangguan rasa nyaman
2. Monitor respons terhadap
(masalah belum teratasi)
terapi relaksasi
Kriteria Awal TargetHasil
Terapeutik
1. Gunakan relaksasi sebagai Hasil
penunjang terapi medis Keluhan

lainnya tidak
2 5 3
Edukasi nyaman

1. Jelaskan jenis-jenis relaksasi menurun

yang tersedia
P : Intervensi dilanjutkan
2. Jelaskan tentang relaksasi
- Memeriksa TTV dan
yang dipilih
keluhan
3. Anjurkan rileks dan
- Mengkaji intake output
merasakan sensasi relaksasi
- Kolaborasi terapi medis dan
4. Demonstrasikan dan latih
gizi
teknik relaksasi
1. Anjurkan sering mengulang
dan melatih teknik yang
dipilih
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. Y Tanggal : 5/11/21
Diagnosa Medis : Kidney Disease + DM Ruang : Irna Dewasa
S O A P I E
- Pasien - Keadaan umum Nyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan - Memeriksa TTV dan S:
mengatakan lemah asuhan keperawatan selama keluhan - Pasien mengatakan sesak,
sesak, perut - Kesadaran 1x24 jam, kontrol nyeri - Mengkaji intake perut masih terasa penuh
terasa penuh, Compos Mentis meningkat dengan kriteria output tetapi nyeri berkurang
nyeri perut - GCS E4V5M6 hasil - IVFD NS 10 tpm O:
- TD 165/148 SLKI : Kontrol nyeri mikro - Keadaan umum lemah
mmHg Kriteria 1 2 3 4 5 - Injeksi furosemid - Kesadaran compos mentis
- N 107x/menit Hasil 40mg - GCS E4V5M6
- S 36,1oC Melaporkan - Injeksi ranitidin 2x50 - TD 153/134 mmHg
- RR 28x/menit nyeri - Po spironolactone - RR 29x/menit
- SpO2 : 97% terkontrol 25mg (0-1-0) - SpO2 96% RA
Keluhan nyeri
RA - Po lisinopril 0-25-0 - N : 102x/menit
menurun
SIKI : Manajemen nyeri - Po atorvastatin 0-0-20 - S : 36,2 oC
Observasi - Po Asa 0-0-80 A : nyeri akut (belum teratasi)
1. Identifikasi skala nyeri dan - Po metronidazole Kriteria Awal TargetHasil
 PQRST 3x500 Hasil
2. Identifikasi faktor yang - Injeksi lantus 0-0-0- Melaporkan

mempemberat dan 10 SC nyeri 2 5 3

memperingan nyeri terkontrol

Keluhan
3. Monitor keberhasilan
nyeri 2 5 4
terapi yang sudah
menurun
diberikan
Terapeutik P : Intervensi dilanjutkan
1. Berikan teknik - Memeriksa TTV dan
nonfarmakologis untuk keluhan
mengurangi nyeri - Mengkaji intake output
Edukasi - Kolaborasi terapi medis dan
1. Ajarkan teknik gizi
nonfarmakologis
mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesik
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. P Tanggal : 6/11/21
Diagnosa Medis : Susp Tb + Susp Efusi Pleura + HT Ruang : Irna Dewasa
S O A P I E
- Pasien - Keadaan umum Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakukan - Memeriksa TTV dan S :
mengeluh lemah pola napas asuhan keperawatan selama keluhan - Pasien mengatakan sesak
sesak - Kesadaran 3x24 jam, pola napas membaik - Mengkaji intake berkurang
compos mentis dengan kriteria hasil output O:
- GCS E4V5M6 SLKI : Pola napas - IVFD Ns 15 tpm - Keadaan umum lemah
- TD 108/60 Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 - Injeksi ranitidin 2x1 - Kesadaran compos mentis
- N : 90x/menit Dispnea - Injeksi antrain 3x1 - GCS E4V5M6
- S : 36,2 oC menurun - Injeksi azitromicyn - TD 106/78 mmHg
Frekuensi napas
- RR : 32x/menit 1x500mg drip Ns 500 - RR 24x/menit
membaik
- SpO2 : 91-92% SIKI : Manajemen jalan napas habis dalam 4 jam - SpO2 97% simp mask 8 lpm
- Diberi O2 5 Observasi - Nebulizer ventolin - N : 87x/menit
lpm 1. Monitor pola napas 4x/hari - S : 36,3oC
2. Monitor bunyi napas - Po NAC 3x200mg - Hasil pungsi pleura 1200cc
tambahan - Po candesartan A : Ketidakefektifan pola napas
Terapeutik 1x8mg (belum teratasi)
1. Posisikan pasien semi-fowler
2. Berikan minum hangat Kriteria Awal TargetHasil
3. Berikan oksigen tambahan, Hasil
jika perlu Dispnea
2 5 4
Edukasi menurun
Frekuensi
1. Ajarkan teknik batuk efektik
napas 2 5 4
Kolaborasi
membaik
1. Kolaborasi terapi medis dan
nutrisi pasien P : Intervensi dilanjutkan
- Memeriksa TTV dan keluhan
- Mengkaji intake output
- Kolaborasi terapi medis dan
gizi