PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Nama : Tn. A Usia :56 tahun Jenis Kelamin : L No. MR : 193921 Diagnosa Medis : STEMI Anterior

TGL/JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLAN IMPLEMENTASI EVALUASI

11/10/2019 Pasien TD: 100/82 mmHg Penurunan curah NOC Memonitor vital sigh pasien S : pasien mengatakan
mengatakan jantung TD: 100/82 mmHg, N: 56 msih merasa nyeri.
aktivitas seperti N : 56 x/ menit lemah x/menit, T:36 C , RR: 24
Setelah dilakukan
berjalan mudah dan reguler x/menit O : KU: sedang.
tindakan keperawatan
lelah sejak Melakukan pemeriksaan TD: 117/65 mmHg,
SPO2 : 92 % selama 30 menit,
semalam. EKG pada pasien N: 70 x/menit,T:36 C
diharapkan penurunan
GDS : 179 Memasang bad side monitor RR: 18 x/menit
Keluarga curah jantung dapat
mengatakana Memasang infus 2 jalur SPO2: 94 %.
Akral dingin dan teratasi dengan
pasien memiliki lembab Memberikan obat ISDN Terpasang kannul
riwayat Kriteria Hasil: Memberikan terapi syring nasal 3 Lpm.
hipertensi. Pasien mengkonsumsi pump dopamin 4,8 cc/jam Terpasang DC
obat Amlodipin 1 x/ a. Tanda-tanda vital Memberikan terapi alteplase
Pasien hari. Balance Cairan:
dalam rentang bolus 15 mg Input : minum air
mengatakan
Hasil EKG normal Menganjurkan pasien untuk putih 20 cc
memiliki riwayat
menunjukkan adanya badrest Output : urine 50 cc
ST elevasi Memasang DC
merokok 7 tahun (Td: sistol 110- Memonitor balance cairan A : masalah teratasi
yang lalu. 130/80-100 Memberikan terapi alteplase sebagian .
mmHg, N: 60- drip syring pump 50 mg/ 30
P : monitor vital sigh,
100x/menit, RR: menit
pasien di pindahkan
14-20x/menit) Mengobservasi TTV:
ke ICU.
TD: 100/60 mmHg, N: 51
b. Dapat x/menit, T:36 C , RR: 20
mentoleransi x/menit
aktivitas, tidak SPO2: 99 %
ada kelelahan Memberika obat ISDN

c. Tidak ada
Mengobservasi TTV:
pennurunan
TD: 95/58 mmHg, N: 51
kesadaran
x/menit, T:36,1 C , RR: 20
d. AGD dalam batas x/menit
normal SPO2: 92 %

NIC Mengobservasi TTV:

TD: 114/59 mmHg, N: 52
a. Monitor balance x/menit, T:36 C , RR: 27
cairan x/menit
SPO2: 95 %
b. Monitor tanda-
Mengbservasi TTV:
tanda vital
c. Monitor suhu, TD: 105/60 mmHg, N: 57
warna dan x/menit, T:36 C , RR: 27
kelembaban x/menit
SPO2: 96 %
d. Monitor frekuensi
dan irama jantung Memberikan terapi alteplase
drip syring pump 35 mg/
e. Anjurkan untuk jam
menurunkan stres
Mengobservasi TTV:
f. Atur periode TD: 101/55 mmHg, N: 58
latihan dan x/menit, T:36 C , RR: 24
istirahat untuk x/menit
menghindari SPO2: 90 %.
kelelahan
Mengobservasi TTV:
g. Kolaborasikan
TD: 132/69 mmHg, N: 52
dengan dokter
x/menit, T:36 C , RR: 22
terkait pemberian
x/menit
terapi obat anti
SPO2: 94 %.
aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan Mengobservasi TTV:
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas TD: 134/69 mmHg, N: 54
jantung. x/menit, T:36,2 C , RR: 19
x/menit

SPO2: 95 %.

mengobservasi TTV:

TD: 134/68 mmHg, N: 66

x/menit, T:36 C , RR: 18
x/menit
SPO2: 95 %.

Mengbservasi TTV:
TD: 115/67 mmHg, N: 70
x/menit, T:36 C , RR: 18
x/menit
SPO2: 94 %.

Mengobservasi TTV:
TD: 117/65 mmHg, N: 70
x/menit, T:36 C , RR: 18
x/menit
SPO2: 94 %.
Pasien Pasien tampak Nyeri akut NOC Memberikan posisi semi S : pasien mengatakan
mengatakan nyeri meringis berhubungan fowler nyeri berkurang
dada dengan Agen Setelah dilakukan
Pasien tampak kurang sedikit.
cedera biologis tindakan keperawatan Memberikan nasal kannul 3
P: Penyakit nyaman O: pasien tampak
selama 30 menit, Lpm
meringis saat nyeri
Q: Seperti TD: 100/82 mmHg diharapkan nyeri dapat timbul, dan
tertindih Mengkaji nyeri
N : 56 x/ menit lemah berkurang dengan memegang dada kiri.
R: Dada sebelah dan reguler Mengobservasi ekspresi
kiri Kriteria hasil: P: Penyakit
nonverbal dari
ketidaknyamanan nyeri Q: Seperti tertindih
S: 5 a. Pasien mampu
Mengajarkan teknik
mengetahui R: Dada sebelah kiri
T: Terus-menerus relaksasi nafas dalam untuk
munculnya nyeri
mengurangi nyeri S: 4
Pasien
mengatakan mulai b. Pasien mampu
T: Terus-menerus
merasa nyeri mengontrol nyeri
sejak tadi malam pasien terpasang DC,
c. Pasien mampu infus 2 jalur, badset
mendeskripsikan monitor
penyebab nyeri A : masalah belum
teratasi
 d. Pasien dapat P : observasi ekspresi
menyatakan rasa nonverbal dari
nyaman setelah ketidaknyamanan
nyeri berkurang nyeri, ajarkan teknik
manajemen nyeri.
e. Pasien dapat
melaporkan
bahwa nyeri
dapat berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri

NIC

a. Kaji nyeri secara

komprehensif

b. Observasi
ekspresi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
nyeri
c. Observasi tanda-
tanda vital

d. Ajarkan teknik
nafas dalam

e. Posisikan pasien
fowler atau semi
fowler

f. Anjurkan pasien
bedrest total

g. Berikan informasi
terkait nyeri

h. Kolaborasikan
dengan dokter
terkait pemberian
terapi obat
analgetik