RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Klien : Tn. S Umur : 72 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani Agama : Islam No. RM : 00850843
Pendidikan : SD
Penanggung jawab : Agama : Islam
Nama Keluarga : Ny. R Alamat Kantor : -
Pekerjaan : Karyawanswasta Alamat Rumah : Bojong ranca, Cijenuk
Diagnosa Medik : Hipoglikemia + DM Tipe 2
Datang Ke RS Tanggal : 13 Desember 2022 Pukul : 09.45 WIB
Kendaraan : Mobil ambulans
Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2022
TRIAGE/LABEL : MERAH (GAWAT DARURAT) ESI 2
Cek Respon :
A : Klien masih membuka mata
V : Saat diberi rangsangan suara klien dapat merespon namun tampak lemas dan sulit diajak berkomunikasi
P : Saat diberi rangsangan nyeri klien dapat merespon dengan menghindari daerah sentuhan
U : Klien masih membuka mata
Anemnesia :
Klien datang ke IGD diantar oleh keluarga dalam keadaan lemas. Keluarga mengatakan sejak 1 minggu yang lalu klien tidak nafsu makan, klien hanya
mampu makan bubur setengah porsi, klien mengeluh pusing dada berdebar dan mengantuk, mual (+), muntah (-). Klien tampak memegangi kepala, ketika
bernapas terlihat retraksi dinding dada, pola napas reguler, mukosa bibir kering, akral teraba dingin dan keluar keringat dingin, klien tampak pucat, dan sulit
diajak berkomunikasi. KU: lemah, kesadaran apatis, GCS:12 E3V4M5 CRT<2detik, SPO2 : 95%, TD:80/50 mmHg, N:61x/menit, S:35,8◦c, RR:28x/menit,
GDS: 37 mg/dL. Terdapat luka di kaki kiri, luka masih tanpak kemerahan dan terdapat pus. Saat dilakukan pengkajian klien tampak mampu membuka mata
namun tidak dapat merespon dengan jelas saat diberikan pertanyaan.
 Pengkajian Keperawatan
I. PRIMERY SURVEY
A. Airway
Tidak ada sumbatan (Bebas)
Pangkal Lidah Jatuh : Tidak
Sputum : Tidak Ada
Darah : Tidak Ada
Spasme : Tidak Ada
Suara Napas : Normal
Tidak ada Suara Napas Tambahan
B. Breathing
Pola Napas : Tachipneu
Bunyi napas : Vesikuler +/+
Irama napas : Teratur
Penggunaan otot bantu napas : Tidak ada
Retraksi dada : Ada
Cuping hidung : Tidak ada
Jenis Pernapasan : Pernapasan dada
Fase ekspirasi memanjang
Kedalaman nafas: dalam
Respirasi : 28 x/menit, SPO2 : 95%
Masalah/Diagnosa keperawatan
- -
Penurunan plasma glukosa
Penurunan konsentrasi insulin
Peningkatan konsentrasi glucagon
dan epineprin
Respon neuroendokrin
Timbul gejala neurologi (penurunan
kesadaran)
Depresan pusat pernapasan
Pola Nafas Tidak Efektif
Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
-
Pukul 10.00 WIB Pukul 10.20 WIB
• Mengobservasi TTV S: Klien stabil (masih
R/ TD: 80/50 mmHg penurunan kesadaran)
N: 61 x/menit
O: TD: 106/59 mmHg, N: 57
S: 35,8oC
RR: 28 x/menit x/menit, S: 36,6oC, RR: 28
SPO2: 95 %
• Memberikan terapi O2
x/menit, SPO2: 98 %,
R/ terpasang NRM 8 liter
terpasang NRM 8 liter
• Melakukan pengkajian
A: Masalah teratasi sebagian
R/ Terlampir
P: Intervensi dilanjutkan
 Penurunan plasma glukosa
C. Circulation
Penurunan konsentrasi insulin
Akral : Dingin
Pucat : Ya Glikogenolisis
Cyanosis : Tidak
Defisit glikogen pada hepar
Pengisian Kapiler : CRT < 2 detik
Nadi : 61 x/menit Penurunan energi
Nadi Teraba Lemah
Ketidakstabilan kadar glukosa
Tekanan Darah :80/50 mmHg darah
Perdarahan : Tidak
Kelembaban Kulit : Kering
Turgor : Normal
Penurunan plasma glukosa
Penurunan konsentrasi insulin
Peningkatan konsentrasi glucagon • Memberikan therapy
dan epineprin
Epineprin juga merangsang liposis di • Melakukan pemantauan
jaringan lemak
Pelepasan epineprin yang
menyebabkan rasa lapar
Suplay glukosa ke jaringan menurun
Perfusi Jaringan Tidak Efektif
Pukul 10.00 WIB
• Mengecek kadar glukosa darah
R/ GDS : 37 mg/dl
• Melakukan pemasangan
infus D5
R/ klien terpasang D5 dengan
30 gtt
Pukul 10.30 WIB
• Mengecek kadar glukosa darah
R/ GDS : 105 mg/dl
Pukul 10.20 WIB
• Memantau pemasangan terapi
O2
R/ terpasang NRM 8 liter, SPO2
98 %
R/ ondansetron 8 mg, Pantoprazol
1 ampul, cefriaxone 1 gr
keadaan umum klien
R/ tampak pucat (-), CRT < 3
detik, S : 36,6, akral teraba hangat
Pukul 10.00 WIB
S: Klien stabil (masih
penurunan kesadaran)
O: GDS : 37 mg/dl
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Pukul 10.30 WIB
S: Klien stabil (masih
penurunan kesadaran)
O: GDS : 105 mg/dl
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Pukul 10.30 WIB
S: Klien stabil (masih
penurunan kesadaran)
O:
SPO2: 98 %,
Terpasang NRM 8 liter
Tampak pucat (-), CRT < 3 detik,
S : 36,6, akral teraba hangat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
II. SEKUNDER DM Pukul 11.00 WIB Pukul 11.20 WIB
D. Disability • Melakukan edukasi miring S: Keluarga klien mengatakan
Tingkat kesadaran : Apatis Metabolisme lemak kanan kiri kepada keluarga sudah paham dan meminta
Nilai GCS : 12
setiap 2 jam sekali untuk dibantu saat mobilisasi
E:3 V: 4 M: 5
Pupil : Mengecil Liposis meningkat, lipogenesis R/ Edukasi diberikan (+), mika miki
Respon cahaya + menurun
Keluarga klien mampu
O: Klien dilakukan miring
Ukuran pupil : Isokor memahami pentingnya mobilisasi
Penilaian ekstremitas : Klien terbaring Asam lemak bebas meningkat kanan
mika-miki untuk pasien tirah
lemah di bed dan hanya masih bisa
A: Masalah teratasi sebagian
menggerakan tubuhnya namun tampak baring agar tidak terjadi luka yang
lemas Penurunan masa otot P: Intervensi dilanjutkan
semakin parah
Sensorik : Klien merespon ketika
diberikan stimulus nyeri di bagian
Gangguan mobilitas fisik
sternum
Motorik : Klien merespon dengan
fleksi lengan dengan adduksi bahu dan
menghidari sentuhan saat diberi
rangsang nyeri
Kekuatan otot : 44|44
E. Exposure Insufisiensi Insulin Pukul 12.15 WIB Pukul 12.25 WIB
Adanya jejas/luka pada daerah telapak • Melakukan perawatan luka S: Klien stabil (masih
Metabolisme Protein penurunan kesadaran)
kaki R/ masih tampak kemerahan
O: Pus berkurang
Ukuran luka : 1,5 cm Penurunan Sintesis Protein disekitar luka namun sudah
A: Masalah teratasi sebagian
Kedalaman luka : 0,03 cm dilakukan perawatan luka
Mudah Infeksi, Luka Sulit Sembuh P: Intervensi dilanjutkan
Kondisi luka : terdapat kemerahan pada
sekitar daerah luka dan terdapat pus.
Gangren

Gangguan Integritas Kulit

F. Fahrenheit (Suhu Tubuh) - - -
Suhu : 35,8oC
Tidak ada demam, suhu tubuh dingin, akral
kulit teraba dingin
Riwayat Sebelum Masuk Ruang UGD:
• Sign/Sypmtom: Sering mengeluh pusing, mobilisasi dibantu, sulit diajak bicara, usia 72 tahun, terdapat luka pada telapak kaki sebelah kiri, klien
memiliki riwayat hipertensi dan DM sejak tahun 2010.
• Alergi: Tidak ada alergi obat dan makanan
• Medication: Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui obat yang terakhir diminum.
• Past medial history: 2 minggu yang lalu klien pernah berobat ke RSUD Cililin.
• Last drink/eat: Makanan yang terakhir di makan adalah bubur dan minuman yang terakhir diminum adalah air putih.
• Event: Klien mengalami luka pada kaki sebelah kiri saat bekerja di sawah.
Mengetahui, Pembimbing Lahan Paraf dan Nama Jelas
Pembimbing Akademik