RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG HD (HEMODIALISA) RSMB

Nama : Ny. R No. Rekam Medis : 716540

Tanggal lahir : 20 – 12 - 1958 Diagnosa Medis : ESRD e.c DM
Usia : 60 tahun 10 bulan Tanggal Masuk RS : 18 Oktober 2019
Alamat : Komp. GBA 2 RT 1/08, Cipagalo, Bojongsoang Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2019

Alasan masuk Rumah Sakit : Hemodialisa rutin sesuai jadwal hari Jumat siang

Pengkajian Fokus Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi

Keperawatan Keperawatan Jam Tindakan
DS : Syok hipovolemik Setelah dilakukan - Monitor status sirkulasi 18/10/2019 18-10-2019
- Klien mengeluh b.d tidak tindakan perawatan BP, warna kulit, suhu, 12.15 - Mulai HD 16.15
lemas dan pusing adekuatnya aliran selama 3 jam syok denyut jantung, HR, 13.15 - Mengukur tanda-tanda vital : TD : S:
- Klien mengeluh darah ke tubuh hipovolemik teratasi ritme nadi perifer 80/60mmHg, RR : 24x/menit, suhu : - Klien mengatakan
kaki kram dengan kriteria hasil - Monitor perfusi jaringan 35,3ᵒC HR : 92x/menit pusing dank ram
DO : : dengan melihat kapiler - Memonitor status sirkulasi : warna kulit hilang
- Klien tampak pucat - Status tanda vital refill, dan kondisi akral pucat, denyut nadi lemah, hipotensi - Psien mengatakan
dan lemah normal : systole > - Observasi tanda-tanda 80/60 mmHg, diaphoresis, akral dingin tidak lemes lagi
- Klien tampak 110 mmHg dan vital - Memberikan oksigen 3liter/menit
gelisah diastole > 70 - Resusitasi cairan dengan - Menghangatkan klien dengan O:
- Akral teraba dingin mmHg, RR 16 – Nacl 0,9% menyelimuti tubuh klien - Pasien tampak
- Diaphoresis 24x/menit, suhu : - Monitor status neurologi - Memposisikan kaki lebih tinggi (elevasi) tenang dan segar
- Nadi lemah 36,5ᵒC – 37,5ᵒC, - Berikan oksigen 3 30ᵒ - TD : 140/90
- HR : 92 x/menit HR : 60 – liter/menit binasal kanul mmHg, S :
- S : 35,3ᵒC 100x/menit - Selimuti/ hangatkan 13.40 - Memberikan resusitasi cairan : loading 36,6ᵒC, RR :
- RR : 24 x/menit - Status perfusi tubuh untuk menangani Nacl 0,9% 200cc IV 20x/menit, HR :
- TD : 80/60 jaringan baik : hipotermi - Memonitor perfusi jaringan : CRT < 2 88x/menit
detik, akral dingin

1
- Terpasang cairan akral hangat, - Streching dan memijat - Melakukan stretching dan memijat otot - Akral teraba
infus Nacl 0,9% CRT < 2 detik otot yang kram yang kram dengan obat gosok hangat, CRT <2
saat HD - Nadi teraba kuat - Posisikan kaki lebih detik
- HD sudah Pusing dan kram tinggi dari badan (±30 - Nadi teraba kuat,
berlansung 1 jam hilang cm) 14.00 - Memonitor status sirkulasi : TD : diaphoresis (-)
- BB datang : 69 kg - Tidak ada - Ukur BB setelah 100/60 mmHg, denyut nadi masih - Warna kulit tidak
diaphoresis dan dilakukan HD lemah, pusing pucat
gelisah - Memonitor status sirkulasi : kulit masih
- Warna kulit tidak agak pucat, nadi lemah A : Masalah teratasi
pucat P:-
14.20 - Mengobservasi tanda-tanda vital : TD :
90/60 mmHg, S : 35,7 ᵒC, HR :
90x/menit, RR: 22 x/menit
- Memberikan loading cairan Nacl 0,9%
100 cc IV

14.50 - Memonitor perfusi jaringan : CRT < 2

detik, akral dingin <
- Memonitor status sirkulasi : TD :
130/80 mmg, denyut nadi lebih kuat,
suhu : 36,2ᵒC, diaphoresis berkurang

- Memonitor perfusi jaringan : CRT < 2

15.30 detik, akral hangat
- Memonitor status neurologi : kram
hilang

- HD selesai
16.15 - Mengukur tanda-tanda vital : TD :
140/90 mmHg, HR : 88x/menit, S :
36,6ᵒC, RR : 20x/menit
- Memonitor sirkulasi dan perfusi
jaringan :denyut nadi kuat, klien
tampak tidak pucat, diaphoresis (-),
akral hangat, CRT < 2 detik, pusing (-)
- Mengukur BB setelah HD : 65 kg

2
 Pengkajian Fokus Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Keperawatan Jam Tindakan
DS : Gangguan rasa Setelah dilakukan - Observasi tingkat nyeri 13.15 - Mengobservasi tingkat nyeri : skala 5 18-10-2019
- Klien mengeluh nyaman : kram b.d tindakan perawatan - Anjurkan klien untuk - Menganjurkan klien untuk relaksasi 16.15
kram hipotensi, penarikan salama 3 jam kram relaksasi dengan tarik dengan tarik nafas panjang S:
cairan/ ultrafiltrasi berkurang/ hilang nafas panjang - Melakukan hiperekstensi kaki kiri yang - Klien mengatakan
DO terlalu banyak di dengan krieteria - Observasi tekanan darah kram kram hilang
- Kilen terlihat bawah BB kering hasil : dan tanda vital lainnya - Melakukan distraksi dengan mengajak
tampak tegang - Keluhan kram - Lakukan hiperekstensi ngobrol klien dan menghibur klien O:
- Klien tampak hilang bagian tubuh yang kram - Memberikan minyak penghangat kaki - Pasien tampak
kesakitan dan - Klien Nampak - Lakukan distraksi yang kram dengan melakukan masase tenang dan segar
menahan nyeri tenang dengan mengajak ringan - TD : 140/90
- Klien Nampak - Tekanan sistol komunikasi dan mmHg, S :
gelisah sambil dan diastol dalam menghibur klien dengan 13.40 - Memberikan O2 3 liter/menit 36,6ᵒC, RR :
memegang kaki batas normal mengalihkan perhatian - Memberikan cairan normal salin : 20x/menit, HR :
kirinya systole ≥ 120 dan klien loading Nacl 0,9% 200cc IV 88x/menit
- Diaphoresis diastole ≥ 80 - Menganjurkan klien - Akral teraba
- Tekanan darah mmHg untuk latihan peregangan 14.00 - Mengukur tanda-tanda vital : TD : hangat, CRT <2
80/60 mmHg pada anggota badan yang 100/60 mmHg, nadi cepat dan lemah HR detik
HR : 92x/menit kram : 94x/menit
BB sebelum HD : - Masase ringan daerah - Mengobservasi tingkat nyeri : kram A : Masalah teratasi
69kg yang kram dengan berkurang, skala : 4 P:-
minyak penghangat - Memberikan masase ringan daerah kaki
- Berikan O2 sesuai dosis kiri
- Bila hipotensi berikan - Melatih klien untuk melakukan
cairan normal salin peregangan denagn menggerakkan
- Kolaborasi untuk tungkai bawah kaki kiri yang kram
pemberian kalsium 1
ampul IV jika diperlukan 14.20 - Mengobservasi tanda-tanda vital : TD :
- Evaluasi BB kering 90/60 mmHg, S : 35,7 ᵒC, HR :
klien, 90x/menit, RR: 22 x/menit
- Atur UF goal dengan - Memberikan loading cairan Nacl 0,9%
hati-hati 100 cc IV

3
14.50 - Memonitor status sirkulasi : TD :
130/80 mmg, denyut nadi lebih kuat,
suhu : 36,2ᵒC, diaphoresis berkurang
- Mengobservasi tingkat nyeri : skala : 2

15.30 - Mengobservasi kram dan tingkat nyeri :

kram hilang

16.15 - Mengukur tanda-tanda vital : TD :

140/90 mmHg, HR : 88x/menit, S :
36,6ᵒC, RR : 20x/menit
- Mengukur BB setelah HD : 65 kg

4
 Pengkajian Fokus Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Keperawatan Jam Tindakan
DS : Perfusi jaringan Setelah dilakukan - Observasi status hidrasi 12.15 - Mengbservasi status hidrasi : 18-10-2019
- Klien mengeluh renal tidak efektif tindakan (kelembaban membrane membrane mukosa agak kering 16.15
kram b.d gangguan keperawatan 4 jam, mukosa) - Mengukur TD : 140/90 mmHg S:
afinitas Hb oksigen, ketidakefektifan - Monitor TD, - Mengobservasi keadekuatan dinding - Klien mengatakan
DO gangguan perfusi jaringan keadekuatan dinding nadi : nadi cukup kuat kram hilang
- Klien Nampak transportasi O2 renal teratasi dengan nadi - Menimbang BB sebelum HD : - Pasien tidak
gelisah sambil kriteria hasil : - Monitor BUN, kreatinin, BB : 69 kg merasa haus yang
memegang kaki - Tekanan sistol hematokrit, dan elektrolit - Mengkaji status mental : stabil berlebih
kirinya dan diastol dalam - Timbang BB sebelum
- Diaphoresis batas normal dan sesudah prosedur 13.15 - Memonitor tekanan darah dan tanda O:
- Hb : 8,6 gr% systole ≥ 120 dan - Kaji status mental vital : TD : 80/60mmHg, RR : - Pasien tampak
- Hematokrit : 21% diastole ≥ 80 - Monitor terjadinya kram 24x/menit, suhu : 35,3ᵒC HR : 92x/menit tenang dan segar
- Ureum : 143,1 mmHg otot - Memonitor keadekuatan dinding nadi : - TD : 140/90
- Kreatinin 15,19 - Tidak ada bunyi - Berikan oksigen sesuai denyut nadi lemah mmHg, S :
- Tekanan darah paru tambahan kebutuhan - Memberikan O2 3 liter/menit 36,6ᵒC, RR :
80/60 mmHg - Intake output - Memonitor terjadinya kram : klien 20x/menit, HR :
HR : 92x/menit seimbang : cairan mengalami kram kaki kiri 88x/menit
BB sebelum HD : ditarik (BB turun) - Akral teraba
69kg 4 kg hangat, CRT <2
- Tidak ada rasa 13.40 - Mengukur tanda-tanda vital : TD : detik
haus yang 100/60 mmHg, nadi cepat dan lemah HR - Suara paru :
abnormal : 94x/menit vesikuler
- Membran mukosa - Mengkaji status mental : klien tampak - BB : 65kg (sesuai
lembab gelisah target ditarik
- Hematokrit dalam cairan : 4kg)
batas normal 14.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital : TD : - Hematokrit :21%
- Tidak ada kram 90/60 mmHg, S : 35,7 ᵒC, HR : - Elektrolit dan
- Na, K, Cl, Ca, 90x/menit, RR: 22 x/menit kreatinin belum
Mg, Bun, dilakukan
kreatinin dan 14.20 - Memonitor status sirkulasi : TD : pemeriksaan lagi
bicnat dalam 130/80 mmg, denyut nadi lebih kuat,
batas normal suhu : 36,2ᵒC, diaphoresis berkurang A : Masalah teratasi
sebagian
P : - Lanjutkan HD

5
14.50 - Mengukur tanda-tanda vital : TD : sesuai jadwal
140/90 mmHg, HR : 88x/menit, S : - Kolaborasi untuk
36,6ᵒC, RR : 20x/menit pemeriksaan
- Mengukur BB setelah HD : 65 kg elektrolit dan lab
lainnya (ureum,
15.30 - Memonitor kram otot : kram hilang kreatinin, Hb,
hematocrit, BUN
16.15 - Mengukur tanda-tanda vital : TD : dll)
140/90 mmHg, HR : 88x/menit, S :
36,6ᵒC, RR : 20x/menit
- Mengukur BB setelah HD : 65 kg