Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Nama Mahasiswa
Mulyati

Kasus Ke : Fiktif 1
Jenis Kasus : Non Trauma
Penguji : 1. Ns. Ani Haryani S.Kep.M.Kep
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………..………...…… (……………………..…………...……………………
…) …...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : Ny. N No Medrec : -

Umur : 63 Tahun Tanggal Masuk : 15 Februari 2023
Jenis Kelamin : Perempuan Jam : 06.44
Kasus : Non Trauma

PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil  NPA
LLF)
 ETT

 Data lain yang mendudukung

Breathing:  Oksigen :3 ..L/menit

 Pergerakan dada : Simetris Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 23x/ menit  Rebreathing Mask
 Suara nafas : Normal  Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Normal
 BVM
 Data lain yang mendukung : SPO2 98%


Circulation:  Jumlah IV Line: Nacl 0,9 % 500 cc = 20

 Nadi : 94x/menit tpm
 Akral : Dingin  Jenis Cairan : Nacl 0,9 %
 Kesadaran : Compos mentis  Kateter urin /diure sis : Tidak
 Data lain yang mendukung:  Monitor EKG / EKG : Ya
TD : 202/111 mmhg
Suhu : 36,8 ° C
CRT 2 Detik
 Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : Waktu selesai:

Peanggunaan Monitor EKG: Penggunaan defibrillator :
Volume cairan masuk: Penggunaan Obat obatan:

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS : CM / 15  Nadi : 95x/menit  Respirasi : 24x/menit  Urin
output…..........

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 92x/menit  Tekanan Darah : 180/100 mmHg

 Respirasi : 22x/menit  Suhu : 36,6 ° C

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri dada

Riwayat Kesehatan:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada sejak jam 20.00, nyeri dirasakan ketika
pasien sedang tidur sehingga pasien sulit tidur, nyeri seperti di tekan benda berat, nyeri
menyebar sampai ke leher dan punggung, skala nyeri 6.

Pasien memiliki Riwayat hipertensi dan ACS

Pasien sebelumnya sudah mengkonsumsi ISDN 5 gr, clopidogrel 300 mg, aspilet 160 mg

Pasien tidak memiliki alergi

Pemeriksaan Fisik:

Kepala dan leher: Simetris, tidak ada nyeri tekan, JVP 15, wajah pucat, konjunctiva ananemis

Dada : Simetris, auskultasi normal

Abdomen : Normal, BU 6 x/mnt

Punggung : Simetris

Pelvis / Ekstremitas : Normal, akral teraba dingin

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO : -

CT SCAN :-

USG :-

LAB :-

LAINNYA :

Terapi yang diberikan:

- Ranitidin 5 mg / IV
- ISDN 5 gr PO
- Clopidogrel 300 mg PO
- Aspilet 160 mg PO
- Simvastatin 20 mg PO
- Farsorbid 1 mg / jam dalam NS 50 cc
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Hipertensi Nyeri akut
Ds : ↓
- Pasien mengeluh nyeri Penyempitan lumen Arteri dan
Do: Spasme arteri
- Nyeri dirasakan sedang
tidur ↓
- Nyeri seperti ditekan Aliran Arteri 02 koroner menurun
benda berat ↓
- Nyeri menyebar ke Iskemia
leher dan punggung ↓
- Pasien sulit tidur Kerusakan otot miokardium
- Skala nyeri 6
- Nadi : 94x/menit ↓
- TD : 202/111 mmHg Penurunan suplay darah ke otak
- RR : 23x/menit ↓
Tidak seimbang kebutuhan dengan
suplay o2
↓
Metabolism anaerob meningkat
↓
asam laktat meningkat
↓
Nyeri

Ds : Hipertensi Penurunan curah

- Pasien mengatakan ↓ jantung
sulit tidur Penyempitan lumen Arteri dan
Do: Spasme arteri
- Td : 202/111 mmhg
- Nadi : 94x/menit ↓
- JVP : 15 Aliran Arteri 02 koroner menurun
- Warna kulit pucat ↓
- CRT 2 detik Iskemia
- Akral teraba dingin ↓
Kerusakan otot miokardium

↓
Kelemahan miokard
↓
Penurunan curah jantung
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

Ds : Hipertensi Intoleran aktivitas

- Pasien mengeluh sulit ↓
tidur Penyempitan lumen Arteri dan
Do: Spasme arteri
- Td : 202/111 mmHg
- Nadi : 94x/menit ↓
- RR : 23x/m Aliran Arteri 02 koroner menurun
- Warna kulit pucat ↓
Iskemia
↓
Kerusakan otot miokardium
↓
Penurunan suplay darah ke otak
↓
Tidak seimbang kebutuhan dengan
suplay o2
↓
Suplay darah ke jaringan tidak
adekuat
↓
Kelemahan fisik
↓
Intoleran aktivitas

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia)

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan
oksigen
4.

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien:…Ny. N Umur 63.tahun No Medrek:…- Diagnosa Medis : UAP

TUJUAN DAN
NO
KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
(NOC)
1. Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238) - Mengidentifikasi lokasi, S : os mengatakan masih Mulyati
tindakan karakteristik, durasi, nyeri
keperawatan Observasi : frekuensi, kualitas, intensitas O : Nadi : 92x/menit
diharapkan tingkat - Identifikasi lokasi, nyeri. RR : 22x/menit
nyeri menurun karakteristik, durasi, - Mengidentifikasi skala Skala nyeri 5
(L.08066) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. A : masalah belum teratasi
dengan kriteria hasil nyeri. - Mengidentifikasi respons P : intervensi dilanjutkan
: - Identifikasi skala nyeri. nyeri non verbal. - Identifikasi lokasi nyeri,
- Keluhan nyeri - Identifikasi respons nyeri - Mengidentifikasi faktor karakteristik,durasi,frekuensi,kuali
menurun. non verbal. yang memperberat dan tas, dan kuantitas nyeri
- Kesulitan tidur - Identifikasi faktor yang memperingan nyeri. - Identifikasi skala nyeri
menurun memperberat dan - Memberikan teknik - Berikan teknik nonfarmakologis
- Frekuensi nadi memperingan nyeri. nonfarmakologis untuk (relaksasi)
membaik. mengurangi rasa nyeri
- Pola napas Terapeutik : (relaksasi nafas panjang)
membaik. - Berikan teknik - mengontrol lingkungan yag
- Tekanan darah nonfarmakologis untuk memperberat rasa nyeri
membaik mengurangi rasa nyeri (mis. (mis. Suhu ruangan,
- Skala nyeri TENS, hipnosis, pencahayaan, kebisingan)
menurun relaksasi,akupresur, terapi - Mengontrol lingkungan yag
musik, biofeedback, terapi memperberat rasa nyeri
pijat, aromaterapi, teknik (mis. Suhu ruangan,
imajinasi terbimbing, pencahayaan, kebisingan)
kompres hangat/dongin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yag
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur.
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

meredakan nyeri.

Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

2. Setelah dilakukan Perawatan Jantung (I.02075) - Meng dentifikasi S : Pasien mengatakan masih susah Mulyati
tindakan tanda/gejala primer Beristirahat karna masih nyeri dada
keperawatan Observasi : penurunan curah jantung O : Wajah masih pucat
diharapkan curah - Identifikasi tanda/gejala (meliputi dispnea, kelelahan, TD : 180/100 MmHg
jantung meningkat primer penurunan curah edema, ortopnea, paroxymal Nadi : 92x/menit
(L.02008) dengan jantung (meliputi dispnea, noctural dyspnea, CRT : 2 detik
kriteria hasil : kelelahan, edema, ortopnea, peningkatan CVP). JVP : 15
- Kekuatan nadi paroxymal noctural dyspnea, - Mengidentifikasi Akral dingin
perifer membaik peningkatan CVP). tanda/gejala sekunder A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
- Takikardia - Identifikasi tanda/gejala
menurun. sekunder penurunan curah
- distensi vena jantung (meliputi :
jugularis menurun peningkatan berat badan,
- Wajah pucat hepatomegali, distensi vena
berkurang jugularis, palpitasi, ronkhi
- Tekanan darah basah, oliguri, kulit pucat)
menurun - Monitor tekanan darah
- Pengisian kalpiler - Monitor saturasi oksigen
menurun - Monitor nilai laboratorium
- Akral hangat jantung (mis: elektrolit, enzim
jantung)
Terapeutik :
- Posisikan pasien semiFowler
atau Fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman.
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%.
Edukasi :
- Anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi.
- Anjurkan beraktifitas fisik
secara bertahap.
- Anjurkan berhenti merokok
2022-2023
penurunan curah jantung - Identifikasi tanda/gejala primer
(meliputi : peningkatan berat penurunan curah jantung (meliputi
badan, hepatomegali, distensi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea,
vena jugularis, palpitasi, paroxymal noctural dyspnea, peningkatan
ronkhi basah, oliguri, kulit CVP).
pucat) - Monitor tekanan darah
- Memonitor tekanan darah - Monitor saturasi oksigen
- Memonitor saturasi oksigen - Anjurkan berhenti merokok
- Memonitor nilai
laboratorium jantung (mis:
elektrolit, enzim jantung)
- Memposisikan pasien
semiFowler atau Fowler
dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman.
- Memberikan terapi
relaksasi untuk mengurangi
stres
- Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%.
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

Kolaborasi.
- Pemberian antiaritmia, jika
perlu
- Rujuk ke program
rehabilitasi jantung.

3. Setelah dilakukan Manajemen Energi (I.05178) -Mengidentifikasi gangguan S : Pasien mengatakan masih susah
tindakan fungsi tubuh yang Beristirahat karna masih nyeri dada
keperawatan Observasi : mengakibatkan kelelahan O : Wajah masih pucat Mulyati
diharapkan - Identifikasi gangguan fungsi - Memonitor pola dan jam TD : 180/100 MmHg
toleransi aktivitas tubuh yang mengakibatkan tidur. Nadi : 92x/menit
meningkat kelelahan - Memonitor lokasi dan CRT : 2 detik
(L.05047) dengan - Monitor pola dan jam tidur. ketidaknyamanan selama JVP : 15
kriteria hasil : - Monitor lokasi dan melakukan aktivitas. A: masalah belum teratasi
- keluhan sulit tidur ketidaknyamanan selama - Menganjurkan tirah baring. P : - Identifikasi gangguan fungsi tubuh
berkurang melakukan aktivitas. - Menganjurkan melakukan yang mengakibatkan kelelahan
- Frekuensi nadi aktivitas secara bertahap - Monitor pola dan jam tidur.
menurun. Terapetik : - Menganjurkan - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
- Tekanan darah - Sediakan lingkungan menghubungi perawat jika selama melakukan aktivitas.
menurun. nyaman dan rendah stimulus tanda dan gejala kelelahan - Lakukan latihan rentang gerak pasif
- Frekuensi napas (mis. Cahaya, suara, tidak berkurang dan/ atau aktif.
membaik. kunjungan). - Anjurkan menghubungi perawat jika
- sianosis berkurang - Lakukan latihan rentang tanda dan gejala kelelahan tidak
gerak pasif dan/ atau aktif. berkurang

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

Edukasi :
- Anjurkan tirah baring.
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang

Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

Format Asuhan Keperawatan

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum: Sakit berat

Kesadaran: CM , GCS : 15 E :4 M : 6 V :5

Tanda Vital: TD: 180/100 . N: 92x/menit R: 22x/m S: 36,6 SO2: 98%

Diagnosa Medis: UAP

Terpasang alat:

Tindakan yang telah dilakukan : o2 3 lpm

Pasang

Pasang IV Line : nacl 09 % 500 cc 20 tpm

Obat obatan yang telah diberikan :

- Ranitidin 5 mg / IV
- ISDN 5 gr PO
- Clopidogrel 300 mg PO
- Aspilet 160 mg PO
- Simvastatin 20 mg PO
- Farsorbid 1 mg / jam dalam NS 50 cc

Pasien Keluar:

Rawat inap di Ruang ICU

 Menolak Rawat………………….… ......

 Di rujuk Ke RS lain: ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ………………………………………………………..…

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

 Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB

Format Asuhan Keperawatan