Asuhan Keperawatan Gawat

Darurat

Nama Mahasiswa
Fitri Andriani

Kasus Ke : 4
Jenis Kasus : Non Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………..………...……) (………………..……...………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : Tn. Rendi No Medrec : 120938

Umur : 24 tahun Tanggal Masuk : 26-01-2023
Jenis Kelamin : Laki-laki Jam : 06.24 wib
Kasus : CKD on HD
PRIMARY SURVEY:

TINDAKAN:
Respon:
Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
 Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
……………………………………………………
……………………………………………………
 ETT
 Data lain yang mendudukung  ………………………………………………
…………………………………………………  ...………….…………………………………

………………………………………………………
……….
Breathing:  Oksigen : L/menit
 Pergerakan dada : Simetris dada kanan dan kiri  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 22x/ menit
 Rebreathing Mask
 Suara nafas : Vesikuler dada kanan dan kiri
 Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Sonor dada kanan dan kiri
 Data lain yang mendukung :  BVM
………………………………………………………  Tidak Terpasang O2
………………………………………………………
Circulation:  Jumlah IV Line: Terpasang IV Line No 22
 Nadi : 100x/ menit  Jenis Cairan : Nacl 0,9% 500cc/24jam
 Akral : Hangat
 Kateter urin /diure sis : Tidak Terpasang
 Kesadaran : Composmentis
 Monitor EKG / EKG : ……………………….
 Data lain yang mendukung:
……………………………………….………  ……………………………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ………………………………………. Waktu selesai: ……………………

Peanggunaan Monitor EKG: ………..………………. Penggunaan defibrillator : …………
Volume cairan masuk: ………………………………. Penggunaan Obat obatan: …………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS E4 V5 M6  Nadi 100x/ menit  Respirasi 22x/ menit  Urin output…..........
SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 100x/ menit  Tekanan Darah : 120/90 mmHg

 Respirasi : 22x/ menit  Suhu : 36,5c

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : Pasien mengatakan muntah muntah dan demam

Riwayat Kesehatan: Pasien mengatakan muntah-muntah lebih dari 5kali satu hari SMRS, cairan yang
dikeluarkan berwarna hijau kehitaman, pasien juga mengatakan bab cair sudah 2x pada hari ini
berwarna cklat kehitaman . pasien juga mengeluh demam dan pusing serta tidak mau makan, pasien
juga mengatakan sedikit sesak.

Pemeriksaan Fisik:

Kepala : bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, keadaan rambut kotor, nyeri pada
saat ditekan dibagian kepala

Mata : Simetris, anisokor, konjungtiva ananemis, sklera anikterik

THT : Normal

Leher : simetris, peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)

Dada : pengembangan dada simetris kanan dan kiri, retraksi dada (-) tidak ada suara nafas
tambahan, bunyi jantung vesikuler, nyeri tekan (-)

Abdomen : keadaan kulit abdomen kotor dan bersisik tidak ada bekas luka operasi, jejas (-)
asites (-) BU (+) nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas atas : Akral hangat, crt3 detik, turgor kulit elastis, pergerakan normal, edema (+),
terdapat benjolan di tangan

Ekstremitas bawah : Akral hangat, crt3 detik, turgor kulit elastis, pergerakan normal, edema (+)
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :……………………………………………………………………………………………
CT SCAN : ……………………………………………………………………………………………
USG : …………………………………………………………………………………………..…
LAB :

NO. Pemeriksaan Diagnostik Hasil Nilai Normal Satuan

1. HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 10.1 10,5 – 13,5 (L) g/dL
Leukosit 14.0 3,6 – 11,0 10(3)/µl
Hematokrit 32 30 – 40 (L) %
Trombosit 243 150 – 400 10(3)/µl
Eritrosit 4.8 3,8 – 5,2 (L) juta/µl

2. Karbohidrat
Natrium 136 135-147 Mmol/l
Kalium 3.7 3,5-5,0 Mmol/l
Chloride 99 95- 105 Mmol/l

D Fungsi Ginjal
E Kreatinin 11.29 0.62-1.10 Mg/dl
R Ureum (darah) 104 15-40 Mg/dl

LAINNYA :-

Terapi yang diberikan:

- Vemplon
- Omz 2x1
- Ondan 3x8mg
- Candesartan 1x8 mg
- As folat
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

CKD
DS : ↓
- Pasien mengeluh lemas Kerusakan glomerulus Hipervolemia
- Pasien mengatakan mual ↓
dan muntah preabilitas kapiler meningkat
DO : ↓
- Pasien tampak lemah loss protein
- TD : 120/90 mmHg ↓
- RR 22x/menit masuk ke vaskuler
- Suhu 38,5c ↓
- Nadi 100x/ menit hipoalbumin
- spO2 100% ↓
tekanan osmotik menurun
↓
cairan ke ekstravaskuler
↓
edema
↓
Hipervolemia

DS : CKD
- Pasien mengeluh lemas ↓
- Pasien mengatakan mual Kerusakan glomerulus Hipertermi
dan muntah ↓
- Pasien mengatakan badan preabilitas kapiler meningkat
nya demam ↓
DO : loss protein
- Pasien tampak lemah ↓
- TD : 120/90 mmHg masuk ke vaskuler
- RR 22x/menit ↓
- Suhu 38,5c hipoalbumin
- Nadi 100x/ menit ↓
- spO2 100% tekanan osmotik menurun
↓
cairan ke ekstravaskuler
↓
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

edema
↓
Hipervolemia
↓
Tidak nyaman akibat mual munta
↓
Suhu tubuh meningkat
↓
Hipertermi

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi d.d pasien mengeluh lemas, edema
2. Hipertermia b.d proses penyakit d.d demam

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien : Rendi Umur :24 tahun No Medrek : 120938 Diagnosa Medis : CKD on HD

NO TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX

Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia - memeriksa tanda dan gejala

keperawatan selama 2x24 Observasi: hypervolemia S: Pasien mengatakan lemas Fitri
jam, status cairan membaik - Periksa tanda dan gejala - mengidentifikasi penyebab dan mual
dengan kriteria hasil : hypervolemia hypervolemia O:
- Output urin - Identifikasi penyebab - memonitor status - Pasien tampak lemas
meningkat hypervolemia hemodinamika - Akral hangat
- Kekuatan nadi - Monitor status - memonitor intake dan output - TD 120/90 mmHg
meningkat hemodinamika cairan - Nadi 100x/ menit
- Dipsnea manurun - Monitor intake dan output - membatasi asupan cairan - RR 22x/ menit
- Berat badan cairan dan garam - Suhu 38,5c
membaik Terapeutik: - meninggikan kepala 30-40 A:
- Tekanan darah - Timbang berat badan - Mengukur TTV secara - Hypervolemia
membaik - Batasi asupan cairan dan berkala - Hipertermia
- Edema perifer garam - Melakukan cek darah Masalah belum teratasi
membaik - Tinggikan kepala 30-40 - Berikan ranitidine 2x1
Edukasi : - Ondan P:
- Anjurkan melaporkan jika - Omz Kolaborsi dengan dokter
haluaran urin <0.5 - Candesartan
ml/kg/jam dalam 6 jam - PCT drip
- Anjurkan melaporkan jika
Bb bertambah >1kg
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian diuretik, jika
perlu

(Termoregulasi)
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24
jam maka termoregulasi
membaik dengan kriteria
hasil:
- Kulit merah menurun
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik
- Ventilasi membaik
- Tekanan darah membaik
(Manajemen Hipertermia)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab
hipertermia (mis. Dehidrasi,
terpapar lingkungan panas,
penggunaan incubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urin
- Monitor komplikasi akibat
hipertermia
Terapeutik
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Berikan oksigen, jika perlu
- Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
Format Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023
S: Pasien mengatakan lemas
dan mual, dan badan nya
- Mengidentifikasi penyebab terasa hangat
hipertermia (mis. Dehidrasi, O:
terpapar lingkungan panas, - Pasien tampak lemas
penggunaan incubator) - Akral hangat
- Memonitor suhu tubuh - TD 120/90 mmHg
- Memonitor kadar elektrolit - Nadi 100x/ menit
- Memonitor haluaran urin - RR 22x/ menit
- Memonitor komplikasi akibat - Suhu 38,5c
hipertermia A:
- Melonggarkan atau lepaskan - Hypervolemia
pakaian - Hipertermia
- Memberikan oksigen, jika perlu Masalah belum teratasi
- Menghindari pemberian
antipiretik atau aspirin P:
- Berkolaborasi pemberian cairan Kolaborsi dengan dokter
dan elektrolit intravena, jika
perlu
- PCT drip
- Omz
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: …………………, GCS : ……….E :…………… M :…………..V :………………

Tanda Vital: TD: ………………….. N: ……………….. R: …………………….. S: …………………

SO2: ….………..

Diagnosa Medis: ………………………….

………………………………………………………………………..……………

Terpasang alat:

Tindakan yang telah dilakukan :

- Vemplon
- Cek TTV secara berkala
- Rekam jantung EKG

Obat obatan yang telah diberikan :

- Vemplon
- Omz 2x1
- Ondan 3x8mg
- Candesartan 1x8 mg
- As folat

Pasien Keluar:

 Rawat inap di ……………….…….…….

 Menolak Rawat………………….… ......
 Di rujuk Ke RS lain: ………………….………………………….
Alasan di rujuk: ………………………………………………………..…

 Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

Format Asuhan Keperawatan