Asuhan Keperawatan Profesi KGD

Nama Mahasiswa : Siti Musayaroh

(502203112)

Kasus/Diagnosa Medis :
Jenis Kasus : Non Trauma
Ruangan : ICU 3
Kasus ke : 2

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(……………………………………..………...) (……………………..………………………..)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (Intensive Care Unit)

Tanggal Rawat : 14 Februari 2023 No.Medrec : 00.47.89.09

Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2023 Diagnosa Medis : Post Pyelitotomi

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. E

Umur : 50 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Kp. Cilatak RT 011/ RW 003 Kel.Sukadana Kec.Ciomas Kab. Serang Banten

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Kp. Cilatak RT 011/ RW 003 Kel.Sukadana Kec.Ciomas Kab. Serang Banten

Hubungan Dengan Klien : Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan Masuk ICU

Pasien awalnya dirawat di ruang dahlia lalu operasi batu ginjal, lalu pada saat setelah operasi
pasien masuk ke icu

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan masih nyeri pada bagian luka operasi

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan nyeri pinggang sebelah kanan, sebelumnya sering merasa nyeri tapi masih bisa
ditahan , nyeri seperti di tusuk-tusuk, waktu nyeri dirasa tidak menentu Skala nyeri 6. Setelah
diperiksa pasien diharuskan untuk operasi batu ginjal.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya belum pernah dirawat hanya berobat rutin saja
ke dokter tapi lama kelamaan dokter menyarankan untuk operasi agar batu ginjalnya diangkat,
pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit sepertu hipertensi, dan Dm.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan
yang diderita oleh ibunya saat ini, dikeluarga pasien juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi Dm

D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Feeding Mandiri √ Dibantu Total Care

2. Toileting Mandiri √Dibantu Total Care
3. Bathing Mandiri √Dibantu Total Care
4. Grooming Mandiri √Dibantu Total Care

E. SCORE SKALA BRADEN :

Parameter Temuan Skor

1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada 4
merasakan atau sensori pada sensori pada 1 atau gangguan
merespon bagian ½ 2 ekstremitas atau sensori ,
terhadap permukaan tubuh berespon pada berespon
Persepsi stimulus nyeri, atau hanya perintah verbal penuh terhadap
sensori kesadaran berespon pada tapi tidak selalu perintah verbal
menurun stimulus nyeri mampu
mengatakan
sedikit
ketidaknyaman
1. Selalu 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering 2
Kelembapan terpapar oleh
keringat atau
urin basah
1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat 1
Aktivitas ditempat tidur berjalan atau tanpa bantuan berjalan sekitar
ruangan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat 3
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

bergerak merubah posisi perubahan posisi merubah posisi

secara tepat dan tubuh atau tanpa bantuan
Teratur ekstremitas dengan
mandiri
1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3.mampu 4. Dapat 3
menghabikan menghabiskan ½ menghabiskan menghabiskan
1/3 porsi porsi makannya lebih dari ½ porsi porsi
makannya, atau intake makannya makannya,
Nutrisi
sedikit minum, cairan kurang tidak
puasa atau dari jumlah memerlukan
minum air putih optimum suplementasi
nutrisi
1. Tidak mampu 2. Membutuhkan 3. Membutuhkan 2
mengangkat bantuan minimal bantuan minimal
Gesekan badan sendiri, mengangkat mengangkat tubuh
atau spastic, Tubuhnya
kontraktur atau
gelisah
Total Skor 15

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda Vital
a. Suhu : 36,4’C
b. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
c. Nadi : 85x/menit
d. Respirasi : 20x/menit
e. Saturasi O2 : 99%

3. Data pengkajian fisik fokus

Sistem Perkemihan

Konjungtiva ananemis, mukosa mulut kering, kulit lembab

Tidak ada pernafasan cuping hidung

Tidak ada peningkatan jvp

Tidak ada lesi

Auskultasi suara paru vesikuler

CRT <2 detik , akral hangat

Tidak terdapat asites

Saat dipalpasi terdapat nyeri pada pinggang sebalah kanan, terdapat luka post op watan
Format Asuhan Kepera
Terpasang Dc
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Lab

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi hasil lab

Hemoglobin 14,8 11,6 – 16,1 Normal
Hemotokrit 45 35,0 -47,0 Normal
Leukosit 20.700 4.400 – 11.300 Meningkat
Trombosit 276.000 150000 – 450000 Normal
Protein total 6,3 6,4 – 8,3 Menurun
Albumin 4,0 3,2 – 5,0 Normal
Ureum 29 6,0 – 46,0 Normal
Kreatinin 1,1 0,6 – 1,5 Normal

5. Program Terapi:
a. Nutrisi :
Nutrisi peroral : Bubur

b. Cairan :
NacL 0,9% CC/24 jam dengan kecepatan 62 cc/jam dalam infus pump

6. Obat obatan :
- Ceftriaxone 2x1 mg
- Cefotaxime 1x500
- Paracetamol 2x1 mg
- Ketorolac 2x30
- Ranitidine 2x1
7. Pennggunaan alat bantu:
Bedside Monitor
√ Infusion Pump (jenis cairan NacL 0,9%, kecepatan aliran 62 Penambahan obat

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

-, dosis obatan-)
√ Syringe Pump (jenis obat Norepineprin, Kecepatan aliran 6,2 )
Ventilator (Setting:...........................................................)
………………………….

DATA PENGETAHUAN
Klien mengatakan bahwa penyakitnya diketahui dari 1 bulan yang lalu, tetapi klien juga mengaku tidak tahu
penyebab dari penyakit yang dialami sekarang, klien hanya mengatakan jika sebelumnya dirinya sering
mengalami sakit pinggang sebelah kanan.

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Pasien merasa sangat sedih dengan kondisi saat ini dan berharap segera sembuh. Selain itu dukungan dari
keluarga sangat baik untuk kesembuhan pasien. Pasien menganggap ini adalah cobaan dari tuhan dan
memasrahkan segalanya kepada tuhan, keluarga pasien mengatakan selalu mendoakan.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
DS : Nyeri Akut
- Pasien mengatakan Prosedur pembedahan
nyeri pada bagian (Pyelitotomy)
pinggang sebelah
kanan ↓
- Nyeri seperti ditusuk-
tusuk Terdapat luka post op
- Skala nyeri 6
↓
DO :
-
Stimulus serabut saraf pada area
perlukaan

Merangsang mediator nyeri

Nyeri Akut

DS : Proses pembedahan Resiko infeksi

- Pasien mengatakan (pyelitotomy)
nyeri pada luka
operasi ↓
-
Luka post op

Inkontinuitas jaringan terputus

Luka terbuka

Resiko infeksi

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

2. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Ny. A Umur : 57 tahun No Medrek: 00.46.68.22 Diagnosa Medis: Open Extended Pyelitotomy

DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI AKTIVITAS

(SDKI) (SLKI) (SIKI) (SIKI)
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri Observasi :
agen pencedera selama 2x24 jam maka - Identifikasi lokasi, durasi dan
fisik d.d diharapkan tingkat nyeri intensitas nyeri
- nyeri pada menurun dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
bagian - Keluhan nyeri - Identifikasi respon nyeri non
pinggang Menurun verbal
sebelah - Skala nyeri (1-3) - Identifikasi faktor yang
kanan - Nafsu makan memperberat rasa nyeri
- Nyeri seperti membaik - Monitor keberhasilan terapi
ditusuk-tusuk komplementer yang sudah
- Skala nyeri 6 Diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik yang
sudah diberikan.

Terapeutik :
- Berikan terapi komplementer
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi :
- Ajarkan terapi komplementer
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.relaksasi nafas dalam)
- Informasikan penggunaan
analgetic
Kolaborasi :
- Kolaborasikan penggunaan
analgetik, jika perlu
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

2. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi Observasi :

kerusakan selama 2x24 jam maka - Monitor tanda dan gejala
integritas kulit d.d diharapkan Tingkat infeksi Terapeutik :
nyeri pada luka menurun dengan kriteria hasil : - Batasi jumlah pengunjung
operasi - Nafsu makan - Cuci tangan sebelum dan
meningkat sesudah kontak dengan pasien
- Nyeri menurun - Pertahankan teknik aseptik
- Drainase menurun Edukasi :
- Ajarkan tanda dan gejala infeksi
-
Ajarkan cara mencuci tangan
- dengan bener
Ajarkan cara menghindari
- infeksi
Anjurkan meningkatkan asupan
- nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan
cairan

Format Asuhan Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. A Usia: 57 Tahun

No Medrek : 00. 46.68.22 Diagnosa Medis: Open extended pyelitotomi

NO. DX TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. 08-02-23 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik O : K/U lemah, Kes. Cm O2 Nk 3 l/m NacL
dan frekuensi nyeri 0,9% 500/8 jam
2. Melakukan penanganan nyeri Terpasang Dc(+) Drain (+)
(farmakologis,non farmakologis dan TD : 97/60
interpersonal) yaitu relaksasi nafas dalam HR : 80
3. Memberikan oksigan sesuai kebutuhan yaitu RR : 24
3 Lpm S : 36,5
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2. 09-02-23 1. Mengajarkan tanda dan gejala infeksi S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
2. Mengajarkan cara menghindari infeksi O : K/U lemah, Kes. Cm O2 Nk 2 l/m NacL
Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi 0,9% 500/8 jam
Terpasang Dc(+) Drain (+)
TD : 104/63
HR : 108
RR : 34
S : 36,5
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia:

No Medrek : Diagnosa Medis:

Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf

Diagnosa ( SOAPIE )
S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
O : K/U lemah, Kes. Cm O2 Nk 3 l/m NacL
0,9% 500/8 jam
Terpasang Dc(+) Drain (+) TD : 97/60
HR : 80
RR : 24
S : 36,5
A:
- Nyeri Akut belum teratasi

- Gangguan integritas kulit belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Monitor TTV
- Monitor balance cairan
- Berikan terapi sesuai program (Ceftriaxone 2x1 mg,
Cefotaxime 1x500,Paracetamol 2x1 mg,Ketorolac
2x30,Ranitidine 2x1,Candesartan 1x4
- Monitor pengkajian nyeri
- Berikan latihan relaksasi nafas dalam
I:
08.20 Memberikan obat
- Ceftriaxone 2x1 mg
- Ketorolac 2x30
09.00 Memonitoring TTV
- TD : 97/60
- HR : 80
- RR : 24
- SPO2: 98%
09.30 Melakukan pengkajian nyeri
- Nyeri masih hilang timbul, skala nyeri
5,durasi nyeri tidak menentu.
09.35 Mengingatkan kembali pasien untuk
latihan teknik relaksasi nafas dalam ketika nyeri
timbul

12.00 Memonitor status cairan

- Menghitung balance cairan (intake dan
output cairan ) +1300
12.15 Memberikan obat
- Cefotaxime 1x500,
- Paracetamol 2x1 mg,
E : Nyeri yang dirasakan pasien sudah berkurang, skala nyeri 5,
TTV normal, terpasang nasak kanul 3 Lpm, infus terpasang
NacL 0,9 % 1500/24 jam, klien sudak mampu mengatasi nyeri
nya ketika timbul yaitu dengan teknik relaksasi nafas dalam,
terapi obat dilanjutkan, monitoring cairan dilanjutkan
Lampirkan Lembar observasi Monitoring ICU

TANGGAL: 12/02/2023 HARI PERAWATAN: 3 BB/TB: Kg/

MONITORING
JAM DX TINDAKAN/KEGIATAN intake Output
jam LOC HR TD MAP RR T SPO2 EKG CVP Blnc
O/E P Urin IWL
06.00 Pyelito 11.00 CM 71x/m 110/53 70 18 36,6 100% SR IVFD NS 62 - 23
tomi mmhg 0,9%
12.00 CM 72x/m 112/54 71 19 37 99% SR
mmhg
13.00 CM 66x/m 121/52 72 16 37 98% SR 50
Mmhg
14.00 CM 75x/m 112/51 70 18 36,7 100% SR
mmhg
15.00 CM 67x/m 114/51 70 22 36,5 100% SR
mmhg
16.00 CM 79x/m 107/51 68 19 36,5 100% SR 300
mmhg
17.00 CM 64x/m 105/54 70 18 36,6 100% SR
mmhg
18.00 CM 62x/m 105/51 67 17 36,8 100% SR 140
mmhg
19.00 CM 71x/m 112/54 71 19 37 99% SR 200
mmhg
20.00 CM 72x/m 114/51 70 22 36,5 100% SR 510
mmhg
Diet: Terapi/Cairan & obat titrasi Ventilator/terapi oksigen
Nasal Canul : 3 LPM
Ranitidine 2x5mg
Ceftriaxone 1x500
Cefotaxime 2x500
Paracetamol 3x1 gr