FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Rawat : 19-12- 2019 No.Medrec : 0420189

Tanggal Pengkajian : 20-12-2019
Diagnosa Medis : Syok Hipovolemik

A. IDENTITAS KLIEN B. IDENTITAS PENANGGUNG

JAWAB

Nama : An. M Nama : Tn.M

Umur : 18 Tahun Umur : ISI
Jenis kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK Pekerjaan : ISI
Pekerjaan : Pelajar Alamat : Kp. Golodog Rt.001
Agama : Islam Rw.001 Ds. Sukaharja Lebak Banten
Status Marital : Belum menikah Hubungan Dengan Klien: Anak
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Kp. Golodog Rt.001
Rw.001 Ds. Sukaharja Lebak Banten

C. RIWAYAT KESEHATAN
 1. Alasan Masuk ICU
Alasan masuk ICU kanrena untuk memantau hemodinamik pasien.

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemas

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Berawal dari pasien mengeluh mual muntah dan juga nyeri perut sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 18-12-2019 saat pagi hari.
Sebelum masuk rumah sakit pasien merasa Mual ≥2 minggu, nyeri perut,
perut terasa melilit, lemas, dan disertai mual, muntah. Pasien langsung
pergi berobat ke Klinik dan dirujuk ke IGD RSUD Adjidarmo,
Saat dikaji Pasien mengatakan masih merasa lemas, dan mengeluh mual.
Pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit. Pasien mengatakan nyeri
berkurang saat minum obat.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
tertentu.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

ISI

D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Feeding  Mandiri  Dibantu √ Total Care

2. Toileting  Mandiri  Dibantu √ Total Care
3. Bathing  Mandiri  Dibantu √ Total Care
4. Grooming  Mandiri  Dibantu √ Total Care
 SKALA BRADEN : Pasien beresiko
Parameter Temuan Skor
1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada
merasakan atau sensori pada sensori pada 1 atau gangguan
merespon bagian ½ 2 ekstremitas atau sensori ,
Persepsi terhadap stimulus permukaan tubuh berespon pada berespon penuh
4
sensori nyeri, kesadaran atau hanya perintah verbal tapi terhadap
menurun berespon pada tidak selalu mampu perintah verbal
stimulus nyeri mengatakan sedikit
ketidaknyaman
1. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering
Kelembapan oleh keringat atau 4
urin basah
1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat
Aktivitas ditempat tidur berjalan atau tanpa bantuan berjalan sekitar 1
ruangan
1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat
bergerak merubah posisi perubahan posisi merubah posisi
Mobilitas secara tepat dan tubuh atau tanpa bantuan 3
teratur ekstremitas dengan
mandiri
1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3.mampu 4. Dapat
menghabikan 1/3 menghabiskan ½ menghabiskan lebih menghabiskan
porsi makannya, porsi makannya dari ½ porsi porsi makannya,
Nutrisi sedikit minum, atau intake cairan makannya tidak 2
puasa atau minum kurang dari memerlukan
air putih jumlah optimum suplementasi
nutrisi
1. Tidak mampu 2. Membutuhkan 3. Membutuhkan
mengangkat bantuan minimal bantuan minimal
badan sendiri, mengangkat mengangkat tubuh
Gesekan 2
atau spastic, tubuhnya
kontraktur atau
gelisah
Total Skor 16

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis
a. Tanda Vital (jam 09.00)
b. Suhu : 36,5
c. Tekanan Darah : 95/58 mmHg
d. Nadi : 74 x/menit
e. Respirasi : 22x/menit
 f. Saturasi O2 : 98 %

2. Data pengkajian fisik fokus

1. Sistem Pencernaan
Warna kulit pucat, mukosa bibir lembab, palpasi ringan 4 kuadran
ada nyeri tekan sebelah kiri atas, bising usus 10x/menit, edema (-),
CRT <2 detik, turgor kulit menurun, kulit kering.

3. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

 Nama Interpretasi
Tanggal Hasil Nilai Normal
Pemeriksaaan Hasil Lab

20-12/2019 Darah rutin

- Hemoglobin 11,70
- Leukosit 23.750,00
- Hematokrit 31,20
- Trombosit 366
- Eritrosit 3.97
- MCV 78.6
- MCHC 37.5
- Ureum 178.69
- Kreatinin 7.42
- Natrium 128
- Kalium 0,9
- Klorida 102

4. Program Terapi:
a. Nutrisi
- ISI

b. Cairan
- Nacl 0,9 % + KCL / 12 jam
- Nacl 3% / 24 jam
- Nutriflek 1440/ 24 jam

c. Obat obatan
- Curcuma 3X1
- Nistatin 3X1
- Aminoral 3X1
- OMZ 1X40 gr
- Meropenem 3X1
 - Parancetamol Drip 3X1

5. Penggunaan alat bantu:

 Bedside Monitor : Td (95/58), Nadi (74), Respirasi (22) SaO2 (98)

 Infusion Pump : & Nacl 0.9 %
Penambahan obat dosis obat (-)
 Ventilator setting (-)
 Nasogastrictube (NGT)(-)
 Kateter Urine

DATA PENGETAHUAN
Pasien & keluarga kurang pengetahuan tentang penyakit yang
dideritanya.

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Pasien adalah seorang anak berusia 18 tahun tinggal bersama
keluarganya ayah, ibu kakak, dan adiknya. Pasien beragama islam,
keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit ini merupakan cobaan
dari Allah SWT. Selama sakit pasien tidak melakukan aktivitas
beribadah karena terhalang dengan kondisi pasien yang lemas.

LANJUTIN BARU SAMPE SINI

Pathway
Diare
↓
Syok hipovolemik
↓
Tubuh kehilangan oksigen dan darah
 ↓
Hipovolemia Metabolisme anaerob

Iskemia gastro

Ulserasi akibat stress

lambung

Defisit nutrisi

ANALISA DATA

Data Etiologi/factor yang berhubungan Masalah/Diagnosa

Ds : Diare Hipovolemia
- Pasien merasa lemas ↓
- Mengeluh haus tapi Syok hipovolemik
tidak ingin minum ↓
Do : Tubuh kehilangan oksigen dan
- Tekanan darah darah
menurun ↓
- Turgor kulit menurun Hipovolemia
- Membran mukosa
kering
- Berat badan menurun

Ds: Diare Defisit Nutrisi

- Nafsu makan ↓
menurun Syok hipovolemik
- Mual dan muntah ↓
Do: Tubuh kehilangan oksigen dan
- Berat badan menurun darah
 - Membrane mukosa ↓
pucat Metabolisme anaerob
- Diare ↓
Iskemia gastro
↓
Ulserasi akibat stress lambung
↓
Defisit nutrisi

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d merasa lemas
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d nafsu makan
menurun.

NURSING CARE PLAN

No Tujuan dan Kriteria Intervensi

DX (SLKI) (SIKI)
1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipovolemia
keperawatan Selama 3 x 24 jam, - Periksa tanda dan gejala hipovolemia
diharapkan status cairan (tekanan darah menurun, turgor kulit
terpenuhi dengan kriteria hasil : menurun, membrane mukosa kering, haus,
- Turgor kulit membaik lemah)
- Tekanan darah membaik - Hitung kebutuhan cairan
(120/80) - Berikan asupan cairan oral
- Membran mukosa - Anjurkan perbanyak cairan oral
membaik - Kolaborasi pemberian cairan IV (NaCl)
- Kadar Hb membaik - Kolaborasi pemberian produk darah
(12,00 – 15.30)
- Intake cairan membaik
2 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi
keperawatan Selama 3 x 24 jam,
maka diharapkan Fungsi
gastrointestinal membaik dengan
kriteria hasil :
- Nafsu makan membaik
- Tidak ada muntah
- Tidak ada mual
- Peristaltik usus normal
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Sajikan makanan yang menarik dan suhu
yang sesuai
- Berikan suplemen makanan jika perlu
- Anjurkan posisi duduk