Asuhan Keperawatan Profesi KGD

Nama Mahasiswa :
AYU RAHMADENTY

Kasus/Diagnosa Medis : Fraktur Kompresi Vetebra

Lumbal
Jenis Kasus : Trauma / Non Trauma/ICU
Ruangan : ICU
Kasus ke : 2

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(……………………………………..………...………) (……………………..…………...…………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (Intensive Care Unit)

Tanggal Rawat : 30/12/22 No.Medrec : 13-39-08

Tanggal Pengkajian : 4/1/23 Diagnosa Medis : Fraktur kompresi vertebra lumbal

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A

Umur : 54 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani, Kuli bangunan

Agama : Islam

Status Marital : Kawin

Suku / Bangsa : Indonesia

Alamat : Pasir Awi (lebak Banten)

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. T

Umur : 32

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruh Pabrik

Alamat : Pasir Awi

Hubungan Dengan Klien : Anak

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan Masuk ICU

Pasien prioritas 1 karena pasien membutuhkan pengobatan kontinyu tertirasi. Pasien dengan resiko perburukan
yang sudah memungkinkan untuk perawatan diruangan

2. Keluhan Utama

Objektif: pasien tampak sesak, terdapat otot bantu pernafasan, dan terpasang terapi oksigen (NRM 10 LPM),
RR monitor 11 x/menit.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien rujukan dari RS Kartini, pasien post terjatuh dari pohon dengan ketinggian 15 meter, tidak ada yang
mengetahui keadaan pasien saat terjatuh, namun setelah kejadian kelurga pasien (anaknya) mengatakan
bahwa pasien mengeluh nyeri perut dan nyeri pada kedua kaki sehingga tidak dapat jalan, demam (-), Muntah
(+)

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Anak pasien (Tn.T) menjelaskan bahwa ”, pasien tidak memiliki penyakit turunan seeprti hipertensi, diabetes
militus juga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular seeprti TB paru, dan hepatitis, Tn.T juga menjelaskan
bahwa pasien memiliki kebiasaan merokok dan meminum kopi. Dan anak dari Tn. A mengatakan bahwa pasien
tidak pernah di rawat dan hanya berobat biasa (konsultasi klinik) karena keluhan seperti flu, batuk radang, dan
keluhan-keluhan ringan saja.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan, seperti : diabetes, hipertensi, jantung. dan
kelainan bawaan lahir lainya (miopia/ mata minus, alergi asma, dll)
D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Feeding  Mandiri  Dibantu  Total Care

2. Toileting  Mandiri  Dibantu Total Care
3. Bathing  Mandiri  Dibantu Total Care
4. Grooming  Mandiri  Dibantu  Total Care

E. SCORE SKALA BRADEN

INTERPRESTASI HASIL : Pasien resiko berat terkena ulkus dekubitus

Parameter Temuan Skor

1. Tidak merasakan 2. Gangguan sensori 3. Gangguan sensori 4. Tidak ada 2
atau merespon pada bagian ½ pada 1 atau 2 gangguan
terhadap stimulus permukaan tubuh ekstremitas atau sensori , berespon
nyeri, kesadaran atau hanya berespon berespon pada penuh terhadap
Persepsi sensori
menurun pada stimulus nyeri perintah verbal tapi perintah verbal
tidak selalu mampu
mengatakan sedikit
ketidaknyaman
1. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering 4
Kelembapan oleh keringat atau
urin basah
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat berjalan 1
ditempat tidur berjalan atau tanpa bantuan sekitar ruangan
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah 2

Mobilitas bergerak merubah posisi perubahan posisi posisi tanpa
secara tepat dan tubuh atau ekstremitas bantuan
teratur dengan mandiri
1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3.mampu 4. Dapat 1
menghabikan 1/3 menghabiskan ½ menghabiskan lebih menghabiskan
Nutrisi porsi makannya, porsi makannya atau dari ½ porsi makannya porsi makannya,
sedikit minum, intake cairan kurang tidak memerlukan
puasa atau minum dari jumlah suplementasi
air putih optimum nutrisi
1. Tidak mampu 2. Membutuhkan 3. Membutuhkan 2
mengangkat badan bantuan minimal bantuan minimal
Gesekan sendiri, atau mengangkat mengangkat tubuh
spastic, kontraktur tubuhnya
atau gelisah
Total Skor 12

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Delirium (E:3,V:5,M:2)
2. Tanda Vital
a. Suhu : 36,2
b. Tekanan Darah : 107/72
c. Nadi :107
d. Respirasi : 12
e. Saturasi O2 : 99 %

3. Data pengkajian fisik fokus

Pernapasan : Pasien terpasang NRM dengan 10LPM, bentuk dada pasien tidak simetris (bagian kanan
sedikit lebih besar), bentuk dada pigeon chest, terdapat bekas luka/scar di bawah aksila dekstra (mekas luka
lecet), terdapat bantuan otot dada dalam usaha nafas, pernafasan spontam dan dalam kusmaul.

Mobilitas : pasien terpasang pengikat di tangan dan kaki karena suka memberontak, pasien tidak mampu
duduk dan pergerakan pinggang terbatas karena ada bekas operasi dan efek trauma abdomen sebelumnya,
pergerakan ekstermitas “normal” (kaki dan tangan kuat menahan tahanna)

Pencernaan : Pasien terpasang NGT, tidak ada asites, pasien puasa

Integumen : kulit kepala pasien kering dan sedikit kotor, mata pasien ikterik, mulut pasien pucat dan sedikit
kotor, di dada pasien terdapat bekas luka mid aksila dekstra (luka lecet), di bagian abdomen terdapat perban
bekas luka jahitan pada bgaian mid abdominal bawah sterenum (16 jahitan dengan panjang 5cm), di bagian
lateral abdomen mid aksila terdapat selang laparatomi. Ekstermitas atas (tangan kiri pasien terpasang jalur
infus 3way dan bekas luka suntikan) di tangan kanan terpasang blood set dan bekas luka suntikan, di bagian
ekstermitas bawah kaki kanan dan kiri pasien terdapat bekas suntikan (mungkin habis pengambilan darah /
jalur terapi infus)

Muskuloskeletal : Aktivitas otot tangan dan kaki baik. Bergerak ketika menghindari spontan tetapi lebih
banyak diam dan tertidur. Pada tangan dan kaki pasien terpasang pengikat.
Format Asuhan Keperawatan
Perkemihan/eliminasi : pasien menggunakan pampers dan terpasan kateter.
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik Tanggal 4/1/23

Kreatinin : 1,82 mg/dl ( Nilai rujukan RSUB 0,62-1,10 mg/dl)
Ureum (darah) : 271mg/dl ( Nilai rujukan RSUB 15-40 mg/dl)
Elektrolit
Natrium : 178 mmol/l ( Nilai rujukan RSUB 135-147mmol/l)
Kalium : 5,3 mmol/l ( Nilai rujukan RSUB 3,5-5,0mmol/l)
Chlorida : 140 mmol/l ( Nilai rujukan RSUB 95-105mmol/l)

Sudah di lakukan USG abdomen untuk mengetahui status kesehatan ginjla tetapi hasil masih dalam proses.
Pasien sudah dilakukan foto thorax namun belum ada hasilnya dan direncanakan tes cepat molekul (TCM)
untuk mengetahui apakah pasien menderita TB paru atau tidak

5. Program Terapi:
a. Nutrisi : Ketika di kaji pasien sedang puasa hari ke 4 dan hanya melalui terapi cairan parenteral yaitu
Dekstros sebanyak melalui (infusion pump).
b. Cairan :
-LUVD D5% 500 cc/14 jam infusion pump
-DRIP.N.EPI :0,5 mcq/kgBB/mnt
6. Obat obatan :
Omeprazol 2x40 mg
Tramadol drip 2x1ampul
Neurobion 1x1 ampul injeksi
Meropenem (H5) 2x1 gr
Metronidazol (H5) 3x500mg
PCT 4x1 gr
7. Pennggunaan alat bantu:
 Bedside Monitor
 Infusion Pump (jenis cairan IVFD D5 %, kecepatan aliran 500cc/ 4 Jam Penambahan obat
Tramadol, metronidazole,PCT,)
 Syringe Pump (jenis obat : Non Epineprin 0,5 mcq/kgbb/menit )
 Ventilator (Setting:......................................................................................................................)
 ………………………….

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

DATA PENGETAHUAN
Keluarga pasien istri dan anak ke dua mengatakan bahwa mereka hanya mengetahui bahwa pasien mengalami trauma/
perlukaan/ memar di dalam bagian perut pasien karena efek jatuh dari pohon tersebut, dan langsung secepatnya
membawa ke RS. Pengetahuan pasien terkait perawatan ICU cukup baik yg di ketahui bahwa di ICU penanganan dan
perawatanya sangat ketat dan kondisi bapaknya dalam kondisi kritis. Keluarga pasien mempercayakan sepenuhnya
kepada tenaga medis baik buruk keadaan bapaknya akan di terima sepenuhnya.

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Anak pasien Tn. A merasa sangat sedih dengan kondisi bapaknya saat ini dan berharap bapaknya segera sembuh.
Tn.A adalah seorang buruh pabrik. Karena bekerja anaknya merasa gagal menjaga orang tuanya yag sudah cukup tua.
Selain itu dukungan dari keluarga sangat baik untuk kesembuhan pasien. Keluarga pasien menganggap ini adalah
cobaan dari tuhan dan memasrahkan segalanya keada tuhan, keluarga pasien mengatakan selalu mendoakan dan
membacakan ayat-ayat suci secara bersama sama 4 anak pasien, istri, beserta beberapa keluarga lainya setiap harinya
pasti selalu berkumpul untuk membacakan doa dan ayat-ayat suci alquran.

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pola nafas tidak efektif b.d hambatan Trauma abdomen Pola nafas tidak efektif
upaya nafas ditandai dengan : |
DS : - Kerusakan jaringan diagfragma
|

DO : Fungsi pernafasan terganggu(penurunan

- Penggunaan otot bantu kekuatan otot pernafasan)
pernapasan. |
- Fase ekspirasi memanjang. Proses ventilasi tidak normal hipoventilasi
- Pola napas abnormal |
(kussmaul). Nafas kussmaul
- Pernapasan cuping hidung. |
- Diameter thoraks anterior— Pola nafas tidak efektif
posterior meningkat
- Ventilasi semenit menurun
- Tekanan ekspirasi menurun
- Tekanan inspirasi menurun

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN
Nama Pasien:………………………………..
………………………….
DX. KEPERAWATAN
(SDKI)
Pola nafas tidak efektif b.d
hambatan upaya nafas
ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Dipsnea 12x/menit
bradipnea
- Penggunaan otot
bantu pernapasan.
- Fase ekspirasi
memanjang.
- Pola napas
abnormal ( kussmaul).
- Pernapasan cuping
hidung.
- Diameter thoraks
anterior—posterior
meningkat
- Ventilasi semenit
menurun
- Tekanan ekspirasi
menurun
- Tekanan inspirasi
menurun
Umur :……………..tahun No Medrek:…………………………….. Diagnosa Medis:
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI AKTIVITAS
(SLKI) (SIKI) (SIKI)
Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Jalan Nafas Observasi :
3x24 jam maka pola napas membaik 1. Monitor pola nafas ( Frekuensi, dalaman,
dengan kriteria hasil : dan usaha nafas)
1. Dipsnea menurun 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
2. Penggunaan otot bantu nafas Gurgling,mengi,wheezing,ronchi kering).
membaik Terapeutik :
3. Frekuensi nafas membaik 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
4. Kedalaman nafas membaik dengan head-tilt dan chin-lift, jaw-thrust)
5. Pola napas membaik 2. Posisikan fowler- semi-fowler
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Lakukan penghisapan lender kurang dari
15 detik.
5. Berikan oksigen
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran,mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi Observasi :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi napas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Dukungan Ventilasi Observasi :

Setelah dilakukan intervensi selama
3x24 jam maka di harapkan status
neurologis membaik dengan kreteria
hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Status kognitif meningkat
3. Orientasi kognitif meningkat
4. Fungsi sensorik dan motoric
kranial meningkat
5. Fungsi sensorik dan motoric
spinal meningkat
Format Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan Profesi KGD
Pemantauan Neurologis
2022-2023
1. Monitor adanya kelelahan otot bantu
nafas
2. Monitor status respirasi dan oksigenasi
Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Lalukan pengukuran nafas dengan
spirometer
3. Lakukan auskultasi bunyi pernafasan
secara teratur
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
(NRM)
Edukasi :
1. Ajarkan pasien melakukan Teknik
relaksasi nafas dalam
2. Ajarkan pasien untuk melakukan batuk
efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat.
Edukasi :
1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan
dan reaktifitas pupil
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor status pernafasan
5. Monitor parameter hemodinamika
Terapeutik :
1. Tingkatkan frekuensi pemantauan
neurologis
2. Hindari aktivitas yang dapat
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

6. Komunikasi meningkat meningkatkan tekanan intracranial

7. Pola nafas membaik
8. Frekuensi nafas membaik

Format Asuhan Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Usia:

No Medrek : Diagnosa Medis:

NO. DX TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 4/1/23 Pemantauan Respirasi

1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya

napas
2.Memonitor pola napas
3.Memonitor adanya produksi sputum
4.Memonitor adanya sumbatan jalan napas
5. Memonitor saturasi oksigen
6.Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
7.Mengdokumentasikan hasil pemantauan

Manajemen Jalan Nafas

1. Memonitor pola nafas ( Frekuensi, dalaman, dan

usaha nafas)
2. Memonitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gurgling,mengi,wheezing,ronchi kering).
3. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
head-tilt dan chin-lift, jaw-thrust)
4. Memposisikan fowler- semi-fowler
5. Melakukan fisioterapi dada
6. Melakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik.
7. Memberikan oksigen
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran,mukolitik, jika perlu.
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

Dukungan Ventilasi

1. Memonitor adanya kelelahan otot bantu nafas

2. Memonitor status respirasi dan oksigenasi
3. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
4. Melalukan pengukuran nafas dengan spirometer
5. Melakukan auskultasi bunyi pernafasan secara
teratur
6. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan (NRM)
7. Mengajarkan pasien melakukan Teknik relaksasi
nafas dalam
8. Mengjarkan pasien untuk melakukan batuk efektif
9. Berkolaborasi pemberian obat.

Pemantauan Neurologis

1. Memonitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan

reaktifitas pupil
2. Memonitor tingkat kesadaran
3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Memonitor status pernafasan
5. Memonitor parameter hemodinamika
6. Meningkatkan frekuensi pemantauan neurologis
7. Menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intracranial

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

1. Memonitor status hidrasi

2. Memonitor berat badan harian
3. Memonitor status dinamik
4. Mencatatat intake dan outpute dan hitung balance
cairan
5.Memberikan cairan intravena asering, dexros.
6. Berkolaborasi pemberian obat deuretik
7. Berkolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis: NaCL,
RL)
8.Berkolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis:
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)

1.Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi

2.Memonitor frekuensi napas
3.Memonitor elastisitas atau turgor kulit
4.Memonitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
5.Memonitor intake dan output cairan
6.Mengidentifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis:
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan
darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, hasil, lemah, konsentrasi urin
meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
hasil pemantauan

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

Format Asuhan Keperawatan

 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia:

No Medrek : Diagnosa Medis:

Tanggal No Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

( SOAPIE )
4/1/2023 1 S:-
O:
- Penggunaan otot bantu pernapasan.
- Fase ekspirasi memanjang.
- Pola napas abnormal (bradipnea, kussmaul).
- Pernapasan cuping hidung.
- Diameter thoraks anterior—posterior meningkat
- Ventilasi semenit menurun
- Tekanan ekspirasi menurun
- Tekanan inspirasi menurun

A : Masalah belum teratasi : Pola Nafas Tidak Efektif

P : Intervensi dilanjutkan

LAMPIRAN LEMBAR MONITORING ICU

*Lampirkan Lembar observasi Monitoring ICU

TANGGAL: 04/01/2023 HARI PERAWATAN: 1 BB/TB: 50 Kg/

MONITORING
JAM DX TINDAKAN/KEGIATAN intake Output
jam LOC HR TD MAP RR T SPO2 EKG CVP Blnc
O/E P Urin IWL
08.00 Fraktur Pemberian obat 07.00 Delirium 117x/ 132/84 97 15 36,8 100% SR IVFD 62 21
Kompr m mmhg D5%
09.00 esi GV 08.00 Delirium 107x/ 107/72 84 12 36,2 99% SR Tramadol100
vertebr m mmhg
11.30 a Dilakukan intubasi dan pemasangan ETT 09.00 Delirium 114x/ 131/68 88 18 36,5 98% ST Metronid 100
lumbal m mmhg azole
10.00 Delirium 108x/ 128/80 94 13 36,3 100% SR PCT 100
m mmhg
11.00 Delirium 107x/ 112/69 79 12 36,5 100% ST
m mmhg
12.00 Delirium 94x/m 137/92 108 14 36,5 100% SR
mmhg
13.00 Delirium 85x/m 137/86 100 14 36,6 100% SR 400
mmhg
14.00 Delirium 93x/m 139/90 103 14 36,7 100% SR
mmhg
Diet: Terapi/Cairan & obat titrasi Ventilator/terapi oksigen
Minum 1 sendok/jam NGT diikat Injek NRM : 10 LPM
OMZ 2x 40mg
Neurobion : 1 amp
Meropenem (H5) 2x1 gr
Metrodinazol (H5) 3x500
Tramadol drip 2x1
Non Epineprin : 0,5mcq/kgBB/mnt
LAB: 04/01/23
Kreatinin : 1,82mg/dl
Ureum : 27 mg/dl
Natrium : 178 mmol/l EVALUASI
Kalium : 5,3 mmol/l
Chloride : 140mmol/l
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2022-2023

Format Asuhan Keperawatan