UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KASUS (ASUHAN KEPERAWATAN)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
KASUS BATU STAGHORN (BATU GINJAL)

NOVIA DWIYANTI
5020031071

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2020
 UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. M L/P *
Dx Medis : Batu Staghorn (Post nefrolitotomy + insersi Dj stent)
Usia : 61 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp. Sukalila Rt 006/ Rw 003 Kel. Kepuren, Walantaka, Serang
Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. S L/P*
Usia : 31 tahun
Hubungan dengan Klien : Ibu
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Buruh/ Tidak bekerja *
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal : 20 Februari 2021 Waktu Masuk RS : 10:34 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain.
Saat Dikaji Tanggal: 23 Februari 2021
Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mm/Hg Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 36,7 oC

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas oprasi. Nyeri terasa seperti di sayat sayat, dengan
skala 8. Nyeri dirasakan hilang timbul namun dalam frekuensi yang sering. Nyeri dirasakan
berkurang setelah diberikan obat penghulang nyeri oleh perawat.
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit Pasien mengeluh sakit pada bagian
pinggang belakang dan Ketika melakukan control ke poli urologi dokter menyarankan untuk
dilakukan pembedahan guna mengobati penyakit batu ginjal yang dialami pasien. Pasien
mengatakan sakit pinggangnya sangat menggangu dan ditambah dengan adanya pusing.
Tidak ada keluhan pada proses buang air kecil.
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
5 bulan yang lalu pasien berniat untuk memeriksakan kakinya yang sakit akibat asam urat
dan tidak mengetahui tentang penyakit batu ginjalnya. Setelah melakukan pemeriksaan
pasien diberitahukan bahwa memiliki penyakit batu ginjal oleh dokter, dan mulai melakukan
control rutin ke poli urologi. Sebelum mengetahui penyakitnya pasien hanya mengeluhkan
sakit pinggang dan tidak ada keluhan lainnya sehingga pasien hanya mengira sakit
pinggangnya efek dari kelelahan. Saat merasa sakit pasien hanya mengonsumsi obat warung
untuk menghilangkan sakitnya. Pasien memiliki Riwayat hipertensi sejak lama dan tidak
memiliki Riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan.
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit yang sama,
diabetes atau penyakit lainnya
 Genogram :

Keterangan :
: Laki laki normal
: Perempuan Normal
: perempuan Dengan batu ginjal staghorn

5. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani: Kontrol di poli urologi dan
mengonsumsi obat sesuai anjuran dokter

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

Sistem perkemihan : Pasien tampak meringis kesakitan, Konjungtiva ananemis, tidak ada
pernafasan cuping hidung, mukosa bibir kering, tidak ada peingkatan JVP, bunyi auskultasi paru
terdengar vesikuler dan bunyi perkusi paru resonan pada kedua lapang paru, suara auskultasi
jantung S1 & S2 dan suara perkusi jantung dulnes, Abdomen : tidak ada asites, striae (-), spider
navi (-), bruit vaskuler (-), distensi abdomen (-), distensi kandung kemih (-), nyeri ketuk CVA
(+) nyeri tekan pada perut bagian bawah, tidak ada keluhan saat BAK, urin berwarna kuning dan
tidak ada endapan atau darah. Ekstremitas : edema (-), CRT < 2 detik, akral teraba hangat,
clubing finger (-).
PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: 3x1 hari (1 porsi Frekuensi: 3x1 sehari (1
habis) porsi)
Riwayat diet: tidak ada Etiket diet: tidak ada

Minum Frekuensi: sering Frekuensi: sering

Jumlah minuman: 1 botol Pembatasan cairan: 1 botol
aqua 1,5 liter perhari aqua 1,5 liter perhari
Jenis minuman: air putih Jenis minuman: air putih
Keluhan: tidak ada keluhan Keluhan: tidak ada keluhan

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 8 Jumlah jam istirahat/hr: 8

jam sehari jam sehari
Keluhan : tidak ada keluhan Keluhan : tidak ada keluhan

Aktivitas Aktivitas rutin: mengerjakan Aktivitas rutin: tidak ada

pekerjaan rumah tangga Keluhan: tidak ada
Keluhan: sakit pinggang
ketika terlalu Lelah

Eliminasi urin Frekuensi: 5x1 hari Frekuensi: menggunakan

Jumlah : banyak
Warna : kuning
Keluhan : tidak ada keluhan
Eliminasi fekal Frekuensi: 1x1 hari
Jumlah : tidak terkaji
Konsistensi: rutin
Warna : tidak terkaji
Keluhan : tidak ada keluhan
kateter
Jumlah : banyak
Warna : Kuning
Keluhan : tidak ada keluhan
Frekuensi: belum BAB
Jumlah : tidak terkaji
Konsistensi: tidak terkaji
Warna : tidak terkaji
Keluhan : tidak ada keluhan
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Riwayat Psikologis : pasien pasrah dengan penyakitnya dan ingin sehat Kembali dan bisa
beraktivitas seperti biasa.
Riwayat Social : kerabat dan keluarga mendukung kondisi pasien untuk cepat sembuh dan selalu
memperhatikan.
Riwayat Spiritual : pasien percaya sakitnya merupakan cobaan dari tuhan.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
Lab
10/februari Hemoglobin 12,1 g/dL 11,6 – 16,1 g/dL Normal
2021 Hematokrit 37 % 35,0 – 47,0 % Normal
Leukosit 27,640 /uL 4,400 – 11,300 /uL Tinggi
Trombosit 291,000 /uL 150000 – 450000 /uL Normal
Ureum 28 Ag/dL 6,0 – 46,0 Ag/dL Normal
Kreatinin 0,9 Ag/dL 0,6 – 1,5 Ag/dL Normal

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Obat :
- Infus Nacl 500/8 jam
- Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Amlodpin 1 x 5 mg
- Bisoprolol 1 x 5 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Dexketoprofen 2 x 1
- Pantoprazole 2 x 1
- Fentanyl 1 cc/ bolus (exim)
PATOFLOW

PH Urin, Stasis urine, inhibitor kristalisasi

Konsentrasi filtrat meningkat sehingga terjadi supersaturasi

Pembentukan kristal

Kristal saling mengadakan agregasi & menarik bahan lain

Batu staghorn

Obstruksi Sebagian atau selurh collecting system

Pembedahan

Proses inflamasi

Rangsangan nyeri

Nyeri akut

Pemasangan DJ stent

Proses pemulihan yang lambat

Resiko infeksi
ANALISA DATA

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

1. DS : PH Urin, Stasis urine,
- Pasien mengeluh nyeri inhibitor kristalisasi

pada luka bekas oprasi.

- Nyeri terasa seperti di Konsentrasi filtrat meningkat
sayat sayat. sehingga terjadi supersaturasi Nyeri akut
- Skala nyeri 8.
- Nyeri dirasakan hilang
Pembentukan kristal
timbul namun dalam
frekuensi yang sering.
- Nyeri dirasakan Kristal saling mengadakan
berkurang setelah agregasi & menarik bahan
lain
diberikan obat.
DO :
- Pasien tampak meringis Batu staghorn
- Terdapat luka post op.
- TD : 110/80 mm/Hg
Obstruksi Sebagian atau
- Nadi : 80 x/menit
selurh collecting system
- RR : 20 x/menit

Pembedahan

Proses inflamasi

Rangsangan nyeri

Nyeri akut
2. DO : PH Urin, Stasis urine,
- Luka pembedahan inhibitor kristalisasi Resiko infeksi
- Leukosit meningkat

Konsentrasi filtrat meningkat

sehingga terjadi supersaturasi

Pembentukan kristal

Kristal saling mengadakan

agregasi & menarik bahan
lain

Batu staghorn

Obstruksi Sebagian atau

selurh collecting system

Pembedahan

Pemasangan Dj stent

Proses penyembuhan luka

yang lanbat

Resiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisisk (pembedahan)
2. Resiko infeksi dihubungkan dengan efek prosedur invasif
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kriteria INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa
Hasil/Tujuan (SIKI) (SIKI)
Keperawatan
(SLKI)
Nyeri akut Setelah dilakukan “Management - Identifikasi lokasi,
berhubungan dengan asuhan keperawatan nyeri” karakteristik, durasi,
agen pencidera fisisk selama 3x24 jam maka frekuensi, kualitas
(pembedahan) ditandai didapatkan hasil dan intensitas nyeri.
oleh : “tingkat nyeri - identifikasi skala
DS : menurun” dengan nyeri
- Pasien kriteria hasil: - identifikasi respon
mengeluh nyeri - Nyeri nyeri non verbal
pada luka bekas berkurang - identifikasi factor
oprasi. - Pasien tidak yang memperberat
- Nyeri terasa tampak rasa nyeri
seperti di sayat meringis - identifikasi
sayat. - Tekanan darah pengetahuan tentang
- Skala nyeri 8. Kembali nyeri
- Nyeri dirasakan normal - Monitor penggunaan
hilang timbul - Frekuensi nadi analgetic
namun dalam Kembali - memberikan terapi
frekuensi yang normal komplementer untuk
sering. - luka membaik mengurangi rasa
- Nyeri dirasakan nyeri.
berkurang
setelah
diberikan obat.
DO :
 - Pasien tampak
meringis
- Terdapat luka
post op.
- TD : 110/80
mm/Hg
- Nadi : 80
x/menit
- RR : 20 x/menit

Resiko infeksi Setelah dilakukan “pencegahan - Monitor tanda dan

gejala local dan
dihubungkan dengan asuhan keperawatan infeksi”
sistemik
efek prosedur invasive selama 3x24 jam maka - Berikan perawatan
luka sesuai SOP
ditandai oleh : didapatkan hasil
- Cici tangan sebelum
DO : “Tingkat infeksi dan sesudah
melakukan kontak
- Luka menurun” dengan
dengan pasien
pembedahan kriteria hasil: - Pertahankan Teknik
aseptic pada pasien
- Leukosit - Nyeri menurun
beresiko tingg
meningkat - Kemerahan - Identifikasi tanda
dan gejala infeksi
menurun
- Anjurkan
- Kadar sel darah meningkatkan
asupan nutrisi
putih Kembali
- Anjurkan
normal meningkatkan
asupan cairan
- Kultur luka
membaik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Implementasi Respon Pasien Paraf

22 08.30 Melakukan monitoring TD : 110/80 mmHg
Februari Tekanan darah, nadi, N : 80
2021 suhu dan respirasi. S : 36,7 oC NOVIA
R : 20 x/menit

09.00 Mengantarkan pasien ke Pasien merasa cemas dengan

ruang oprasi proses oprasi yang akan
dijalankannya NOVIA

23 10 : 30 Melakukan monitoring TD = 140/70 mmHg

Februari Tekanan darah, nadi, Nadi = 84 x/menit
2021 suhu dan respirasi. S : 36 oC NOVIA
R : 22 x/menit

11 : 30 Melakukan wawancara, Pasien mengeluh nyeri Perut

pemeriksaan fisik, skala 8 dan pusing. Terdapat
psikologis dan ADL. luka post oprasi pada perut NOVIA
bagian bawah. Pasien menerima
penyakitnya. Tidak ada keluhan
pada proses BAK

24 08: 30 Melakukan perawatn luka Pasien mengeluh sakit

Februari post oprasi NOVIA
2021
09.30 Melakukan monitoring TD = 120/80 mmHg
Tekanan darah, nadi, Nadi = 82 x/menit
suhu dan respirasi. S : 35,9 oC NOVIA
R : 24 x/menit

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (KOMPREHENSIF)

Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

22 S : pasien mengeluh nyeri pinggang.
Februari
2021 O : pasien tampak meringis,
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 36,7 oC NOVIA
- R : 20 x/menit
 A: - Nyeri pinggang belakang belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- monitor tanda tanda vital
- anjurkan istirahat

23 S : pasien mengeluh nyeri pada luka post oprasi.

Februari
2021 O : pasien masih tampak meringis,
- TD = 140/70 mmHg
- Nadi = 84 x/menit
- SPO2 : 98%
- S : 36 oC
- R : 22 x/menit NOVIA

A: - Nyeri pada luka post oprasi belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- monitor tanda tanda vital
- lakukan perawatan luka
- anjurkan istirahat
- anjurkan Latihan miring kanan kiri

24 S : pasien masih mengeluh nyeri pada luka post oprasi.

Februari
2021 O : pasien sudah tidak tampak meringis,
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 82 x/menit
- SPO2 : 99%
- S : 35,9 oC
- R : 24 x/menit NOVIA

A: - Nyeri pada luka post oprasi sedikit teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- monitor tanda tanda vital
- lakukan perawatan luka
- anjurkan istirahat
- anjurkan istirahat