PLENO SKENARIO 4

“Pinggangku sakit sekali”

OLEH KELOMPOK 4:
Achmad Tri Sugiarto Kharisul I.F (16910006)
Rislan Faiz Muhammad (16910008)
Basyar Adnani (16910011)
Fahrurrozi Hari Purnomo (16910012)
Siti Roziah Ria Famuji (16910018)
Cholis Nur Aini (16910033)
Galih Indra Purlistyarini (16910042)
Putri Aulawiya Rosyida Halim (16910044)
Silvia Dewi Maransisca (16910047)
Dido, 37 tahun datang ke UGD RS UMMI dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang tidak tertahankan.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri pertama kali pernah dirasakan sekitar satu minggu yang lalu sekitar 2
kali kejadian. Namun nyeri yang saat ini dirasa tidak tertahankan. Riwayat pernah nyeri serupa 1 tahun
yang lalu dan membaik setelah dikatakan BAK disertai seperti butiran pasir. Oleh dokter jaga UGD,
diberikan obat analgetik per rektal
Dari hasil pemeriksaan fisik :
KU baik
Urin Lengkap :
TD :110/70 , Nadi : 94 x/m , RR :16 x/m
Ph 6,5
Thorax : Normal BJ 1,005
Abdomen : Normal leukosituria 50-58 / LBP
Status Urologis : hematuri 30-32 /LBP
Didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto vertebra kanan Bakteriuria +
Massa kistik/keras pada flank D/S : -/-
Pemeriksaan penunjang awal:
Kadar ureum 25 mg/dL
Creatinin 1,1 mg/dL
Pemeriksaan Foto Polos Abdomen :
Terdapat bayangan radioopaque setinggi paravertebral lumbal 1-2 sinistra ukuran 3x6 cm

Dodi menanyakan kepada dokter apa penyebab dari sakitnya. Dodi disarankan untuk minum banyak,
olahraga rutin obat anti nyeri Natrium diklofenak 2x25 mg diminum jika nyeri dan kontrol kepoliklinik
urologi 1 minggu lagi.
 LANGKAH 1
KLARIFIKASI KATA SULIT

Natrium Diklofenak
Obat analgesik non-opioid dg intensitas lemah
 LANGKAH 2 DAN 3
RUMUSAN MASALAH DAN JAWABAN RUMUSAN
MASALAH
1. Mengapa px mengeluh nyeri pinggang di
kanan yang tidak tertahankan?
• infeksi atau batu ginjal,cedera
• penyakit ginjal
• obtruksi yang diakibatkan oleh batu ginjal di saluran kemih sehingga
memicu nyeri pinggang
• Nyeri pinggang dapat karena nyeri kolik maupun non-kolik dimana kolik
akibat peristaltik otot polos ureter saat peningkatan peristaltik
meningkatkan tekanan intraluminal sedangkan nyeri non-kolik akibat
nyeri kapsul akibat hidronefrosis.
• sifat nyeri kolik tsb nyeri,hilang timbul dan tidak berkurang dg perubahan
posisi sedangkan non kolik berkurang dg perubahan posisi
2. Mengapa keluhan yang dirasakan tersebut
hilang timbul?

• Termasuk nyeri kolik akibat kontraksi otot polos ureter (peristaltik)

dengan nyeri yang datang secara tiba-tiba.
• Sumbatan akibat batu yang terkadang mengenai mukosa maupun
bersinggungan dg arah saraf nyeri akibat gerak peristaltic.
3. Mengapa nyeri dirasakan seminggu yang
lalu dan terasa semakin sakit?

• Akibat dorongan dari peristaltik pada batu yang sebelumnya tidak

menekan saraf.
• Batu saat bergesekan dg ureter saat bergerak ke saluran yang lebih
sempit
• Ukuran batu yang beragregasi menyebabkan batu semakin besar
sehingga saat terdorong menyebabkan iritasi.
4. Mengapa nyeri serupa satu tahun lalu dan
membaik setelah BAK dan disertai butiran pasir?

• Pasien dahulu pernah terkena batu juga

• Penanganan dahulu terhadap pasien tepat, serta px banyak minum
menyebabkan pengikisan batu sehingga terlihat seperti butiran pasir.
• Batu dapat menghalangi keluaran urin yang dikeluarkan saat kemih
dan disertai banyak gejala et causa batu, sehingga dapat membaik
setelah dikeluarkan
5. Mengapa dokter UGD memberikan obat
analgetik rektal?

• Penyerapan lebih cepat karena mukosa rektum daya absorpsi kuat

(lebih kuat)
• efek first test rektal lebih kecil dan mukosa lambung dapat rusak pada
pemberian peroral oleh beberapa jenis obat.
cth : paracetamol supposituria
6. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan
fisik,status urologis, PP awal dan foto?

• Normal semua, status urologisnya

• Nyeri ketok menyebabkan kecurigaan ginjal dg urin lengkap pH normal.
• BJ normal, Bakteriuria dg foto pemeriksaan terdapat bayangan
radioopak mengindikasikan batu.
• Leukositoria bermakna.
• Hematuria.
 7. Apa penyebab penyakit px tersebut ?
• Stress dg konsumsi air kurang menyebabkan peningkatan deposit batu
urin. Kadar PTH dan kalsitriol yang naik.
• Kalsium oksalat dan fosfat sebenarnya normal yang membentuk
presipitasi metastable sehingga menyebabkan agregasi batu kristal.
8. Apa diagnosis px tersebut?

• -Urolithiasis
• -Nefrolithiasis
9.Mengapa dokter menyarankan dodi untuk
minum banyak dan berolahraga?
• -Minum banyak untuk menurunkan konsentrasi batu dimana banyak
olahraga tersebut memicu dehidrasi.
• -Minum untuk meluruhkan batu olahraga memicu pertumbuhan.
10. Mengapa dokter menyuruh dodi mengonsumsi
obat natrium diklofenak saat nyeri dan kontrol ke
poli 1 minggu kemudian?
• -Batu belum terindikasi untuk operasi sehingga cukup obat antinyeri
yang untuk menurunkan keluhan gejala. Evaluasi 1 minggu untuk
mengetahui keberhasilan dari terapi (Penurunan massa/volume batu
dan penurunan gejala).
LANGKAH 4
PROBLEM TREE
 Tn. Dido 37
Th

Epidemiologi
FR

patofisiologi

KD
Anamnesis :

KU: Nyeri Pinggang kiri tidak tertahankan,

Pemeriksaan fisik :
hilang timbul.
KU : Baik
RPD:
Vital sign :
-Nyeri pertama kali satu minggu yang lalu 2x
kejadian. TD : 110/70
N: 94x/m
-Riwayat nyeri serupa 1 tahun yang lalu. RR : 16x/m
Thorax : dbn
-Nyeri membaik setelah BAK dg butiran debu.
Abdomen : dbn

Status Urologis :

Nyeri ketok daerah kostovertebra kanan.

 PP
Pemeriksaan penunjang :

Lab:

Ureum : 25 mg/dL
ETIOLOGI DD
Creatinin : 1,1 mg/dL

WD : pH : 6,5
Nefrolitiasis
BJ : 1,005
DD :
Leukosituria : 50-58/LBP
Urolithiasis
Hematuria : 30-32 /LBP

Bakteriuria : +

Foto Polos Abdomen :

Definisi & Radioopak L1-L2 3x6 cm

Klasifikasi

Tatalaksana :

pencegahan Analgesik Supp. TX

Obat rutin

Natrium Diklofenak 2x25 mg prn nyeri

 LANGKAH 5
LEARNING OUTCOME
Definisi Nefrolitiasis
Epidemiologi Nefrolitiasis
Etiologi Nefrolitiasis
Faktor resiko Nefrolitiasis
Patofisiologi Nefrolitiasis
Kriteria Diagnosis Nefrolitiasis
Pemeriksaan Penunjang Nefrolitiasis
Diagnosis Banding Nefrolitiasis
Tatalaksana Nefrolitiasis
Komplikasi Nefrolitiasis
Prognosis Nefrolitiasis
Pencegahan Nefrolitiasis
LANGKAH 7
JAWABAN LO
DEFINISI
( Depkes, 2013).

• Nefrolitiasis (batu ginjal) merupakan suatu keadaan dimana

terdapat satu atau lebih batu di dalam pelvis atau kaliks dari
ginjal.Secara garis besar pembentukan batu ginjal
dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik.

(Purnomo, 2003)

• Nefrolitiasis atau Batu ginjal adalah batu yang terbentuk

pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum,
pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh
kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua
kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa
sehingga disebut batu staghorn.
EPIDEMIOLOGI
3:1
ETIOLOGI
Gangguan aliran urin

Gangguan metabolik

ISK

Dehidrasi

Idiopatik
FAKTOR RESIKO
FAKTOR INTRINSIK

HEREDITER USIA 30-50 TAHUN

JENIS KELAMIN
FAKTOR EKSTRINSIK

GEOGRAFIS IKLIM ASUPAN AIR

DIET PEKERJAAN
KOMPOSISI BATU
 BATU KALSIUM
(70-80%)
absorbtif

Hiperkalsiuri renal

Hiperoksaluri resorptif

Faktor terjadinya
Hiperurikosuria
batu kalsium

Hipositraturia

Hipomagnesuria
BATU STRUVIT
(batu infeksi)

Urea splitter  enzim urease  hidrolisis

urea menjadi amoniak  BASA
CO(NH2)2 + H2O → 2NH3 + CO2
Urea splitter :
Proteus sp, Klebsiella, Serratia,
Enterobakter, Pseudomonas dan
Stafilokokus

Batu Magnesium Amonium Phosphate (MAP)

 3 kation (triple phosphate)
BATU ASAM URAT
(5-10%)

Sumber :
diet tinggi purin & metabolism endogen

Degradasi purin : Karakteristik :

As. Iosinat  hipoxanthin  (e. xanthin • Ukuran bervariasi  staghorn
oksidase)  xanthin  asam urat • Halus bulat  keluar spontan
• Radiolusen  filling defect
Faktor pembentukan : • USG  acoustic shadowing
• pH urin terlalu asam (<6)
• Volume urin sedikit (<2L/hari)
• Hiperurikosuri
BATU JENIS LAIN

SISTIN
• Kelainan absorbs sistin di mukosa usus

XANTHIN
• Penyakit bawaan (defisiensi enzim xanthin oksidase)

SILIKAT
• Pemakaian antasida berlebihan
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sedimen Urin

 Leukosituria
 Hematuria
 Kristal Pembentuk Batu
Kultur Urin

 Pertumbuhan kuman pemecah urea

Faal Ginjal

 Bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk
mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV
 Perlu juga diperiksa kadar elektrolit sebagai faktor penyebab timbulnya BSK
Foto Polos Abdomen

 Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih. Batu-batu
jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak dan paling sering dijumpai
diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat non-opak (radio-lusen)
Pielografi Intra Vena

 Bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi
adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos
perut. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya
penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.
Ultrasonografi

 USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada
keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada
wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di
buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau
pengkerutan ginjal.
DIAGNOSIS
BANDING
Nefrolitiasis memiliki gejala dan tanda yang khas. Diagnosi banding dapat
ditemukan dari temuan anamnesis dan pemeriksaan penunjang.

1. Kolik ginjal dan ureter dapat disertai

dengan akibat yang lebih lanju

Kolik Kandung
Kolik Saluran Cerna Apendisitis Akut
Empedu
 2. Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan
kemungkinan keganasan apalagibila
hematuria terjadi tanpa rasa nyeri

Tumor Ginjal Ginjal Tumor

mulai dari
jenis : Polikistik Grawitz
TATALAKSANA
 MEDIKAMENTOSA
• Untuk batu yang ukurannya kurang
dari 5 mm, karena diharapkan batu
dapat keluar spontan.
• Terapi yang diberikan bertujuan untuk
mengurangi nyeri, memperlancar
aliran urine dengan pemberian
diuretikum, dan minum banyak
supaya dapat mendorong batu keluar
dari saluran kemih
• Allopurinol (Zyloprim)
Bekerja dalam penurunan asam urat didalam
darah dan urin. Biasanya dipakai untuk
seseorang dengan hiperurikosuria atau
seseorang yang memiliki kelebihan kadar asam
urat di dalam urin.
• Hydrochlorothiazide
Bekerja sebagai diuretik untuk menurunkan
hiperkalsiuria yang beresiko untuk terjadinya
pembentukan batu kalsium.
• Potassium Citrate
Bekerja untuk meningkatkan sitrat dan PH urin
serta menurunkan hiperoksaluria.
• Mercaptopropionyl Glycine
Bekerja dengan menurunkan kadar sistin di
urin dan kalium sitrat.
 NON-MEDIKAMENTOSA
1. ESWL (Extracorporeal Shockwave
Lithotripsy)
Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu
ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa
melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan.
Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil
sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran
kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu
yang sedang keluar menimbulkan perasaan
nyeri kolik dan menyebabkan hematuria

kontraindikasi dari ESWL:

• Hamil
• perdarahan diatesis
• infeksi saluran kemih tidak terkontrol
• obesitas yang berat
• aneurisma arteri disekitar batu
• obstruksi anatomis distal dari batu
2. Endourologi
Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu
saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya
dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.

a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy):

mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran
ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke
sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu
kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu
mencadi fragmen-fragmen,kecil.
b. Litotripsi:
memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan
memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke
dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan
evakuator Ellik.

c. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi:

memasukkan alat ureteroskopi per- uretram guna
melihat keadaan ureter atau sistem pielo-kaliks
ginjal.

d. Ekstraksi Dormia
yaitu mengeluarkan batu ureter dengan
menjaringnya melalui alat keranjang Dormia
3. Bedah terbuka
Pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka.
Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau
nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal.
KOMPLIKASI
 Hidronefrosis

• Batu dapat menyebabkan obstruksi total pada ginjal, pasien yang berada pada
tahap ini dapat mengalami retensi urin sehingga pada fase lanjut ini dapat
menyebabkan hidronefrosis.

Gagal Ginjal

• hidronefrosis membuat kerusakan pada ginjal jika terus berlanjut maka dapat
menyebabkan gagal ginjal yang akan menunjukkan gejala-gejala gagal ginjal

Infeksi ginjal

• obstruksi pada ginjal yang menyebabkan statis dari aliran urin merupakan tempat yang
baik untuk pertumbuhan mikoorganisme yang mengakibatkan infeksi pada ginjal.
Bakteria yang paling sering menyerang batu ginjal adalah E.Coli, Klebsiella, dan
Pseudomonas aeruginosa.

Urosepsis

• Urosepsis adalah kondisi sepsis yang disebabkan oleh infeksi saluran kemih. merupakan
kedaruratan urologi
Prognosis nefrolitiasis tergantung dari ukuran batu, waktu
mulai tatalaksana, dan adanya komplikasi. Semakin kecil
ukuran batu (<5mm), maka prognosis akan menjadi semakin
baik karena batu dapat keluar sendiri bersamaan dengan
urin. Semakin cepat tatalaksana untuk batu ginjal maka
semakin baik prognosisnya. Tatalaksana yang cepat akan
mengurangi kesempatan untuk timbulnya komplikasi.
Probabilitas rekurensi adalah 50% dalam waktu 5 tahun, dan
70% dalam waktu 10 tahun.
PENCEGAHAN
menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine
sebanyak 2-3 liter per hari
• diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu
aktivitas harian yang cukup

• pemberian medikamentosa
Untuk mengurangi kekambuhan….

rendah rendah
protein oksalat

rendah rendah
garam purin

Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien

yang menderita hiperkalsiuri absorbtif tipe II
PETA KONSEP
SOAP