ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN
CHOLELITHIASIS DI RUANG PERAWATAN GALUNGGUNG
RUMAH SAKIT DUSTIRA
Diajukan untuk memenuhi tugas Keperawatan Dasar Profesi

Oleh:

KELOMPOK 7

Dini Iryan Nuraini (214120141)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

2020
 Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas klien

Nama : Ny. A

Usia : 63 tahun

Jenis Kelamin :P

Tgl masuk dirawat : 3 Januari 2021

Tanggal Pengkajian : 5 Januari 2021

Diagnosa Medis : Cholelithiasis

b. Identitas penanggung jawab:

Nama : Tn. J

Hub keluarga : Anak

Alamat : Padalarang, Bandung Barat

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri pada abdomen bagian kanan atas.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri pada abdomen bagian kanan atas.

Nyeri disebabkan karena terdapat luka post op cholelithiasis. Nyeri dirasakan

seperti ada yang mencengkram pada daerah abdomen. Skala nyeri 6 nyeri, nyer

dirasakan hilang timbul. Nyeri bertambah saat bergerak dan membaik ketika

istirahat.
c. Riwayat penyakit dahulu :

Klien mengatakan 1 bulan SMRS klien pernah masuk rumah sakit karena diagnosa

effusi pleura, kemudian klien di rujuk ke RS Dustira karena ternyata didagnosa

cholelithiasis. Klien juga mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi.

d. Riwayat alergi :

Klien mengatakan tidak memiliki alergi.

e. Riwayat keluarga :

Klien mengatak tidak memiliki riwayat penyakit yang menurun maupun menular.

Klien mengatakan dalam keluarganya hanya dirinya yang menderita hipertensi.

f. Riwayat psikososial dan spiritual :

Selama dirawat di rumah sakit klien tidak menjalankan shalat 5 waktu dikarenakan

kondisinya.

g. Pola aktivitas sehari-hari :

No Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

1 Intake Nutrisi

- Frekuensi 3x1 hari Klien belum makan

- Jenis Nasi, ikan, sayur Klien belum makan

- Porsi 1 porsi dihabiskan Klien belum makan

- Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan

- Keluhan Tidak ada keluhan Klien belum bisa makan

karena baru selesai

menjalani operasi dan

belum partus
2 Intake Cairan

- Frekuensi 7-8 gelas/hari 1 sendok/jam

 - Jenis Air putih Air putih

- Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan

- Keluhan Tidak ada keluhan Klien belum boleh minum

terlalu banyak karena baru

selesai menjalani operasi

dan masih belum partus

3 Eleminasi Fekal

- Frekuensi 1x1 hari 1x1 hari

- Konsistensi Lunak Lunak

- Warna Kuning kecoklatan Kuning pucat

- Keluhan Tidak ada keluham Tidak ada keluhan

4 Elaminasi Urine

- Frekuensi 5-6 x hari 4-5 x 1 hari

- Warna Kuning jernih Kuning pekat

- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

5 Istirahat dan Tidur

- Kuantitas Tidur siang 2 jam Tidur siang 1 jam

Tidur malam 6-8 jam Tidur malam 2-3 jam

- Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak

- Keluhan Tidak ada keluhan Sering terbangun dan

kadang tidak bisa tidur

karena nyeri
6 Personal Hygiene

- Mandi 2x1 hari Belum mandi

- Keramas 2x1 minggu Belum keramas

- Gosok Gigi 2x1 hari Belum gosok gigi

- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak dapat melakukan

 secara mandiri

h. Terapi dan obat-obatan

No Nama Obat Dosis Tujuan Pemberian

.
1 Ceftriaxone 1x2 gr Untuk mengobati berbagai
infeksi akibat bakteri
2 Keterolac 3x1 ml Untuk meredakan nyeri dan
peradangan
3 Ranitidin 2x50 mg Utnuk menangani gejala
atau penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
lambung yang berlebihan
4 Asam 3x1 tablet Untuk meredakan nyeri
mafenamat ringan hingga sedang

3. Pemeriksaan fisik head to toe

a. Pengukuran antropometri

BB : 45 kg

TB : 155 cm

b. Kesadaran umum

Kesadaran : Composmentis

GCS = 12 : E4V5M6

c. Tanda- tanda vital

TD : 140/70 mmHg

HR : 70x/menit

RR : 26x/menit

S : 36,0° C

4. Pemeriksaan fisik

a. Kepala dan rambut

Rambut kotor, berminyak, tidak ada kerontokan, tiddak ada kebotakan.

b. Mata

Pengluhatan normal, kedua mata simetrsi, konjungtiva tidak anemis, skelara

ikterik.

c. Hidung

Penciuman baik, bersih, tidak ada lesi, tidak ada PCH

d. Telinga

Pendengaran baik, tidak ada serumen, tidak ada kelianan

e. Mulut

Pengecapan baik, mukosa bibir lembab, tidak pucat, gigi tampak kotor, lidah

bersih.

f. Leher

Tidak ada pmbesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

kelinan.

g. Dada

Dada simetris, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada nyeri tekakan, perkusi

dulnes pada ICS 3-5, tidak ada pembesaran jantung.

h. Abdomen

Tidak ada pembesaran abdomen, terdapat luka post op pada abdomen bagian atas,

terdapat nyeri tekan, bising usus 5x/menit.

i. Genitalia

Tidak menggunakan kateterurine, tidak ada lesi, genitalia bersih.

j. Ekstremitas

Pergerkan eketremitas atas dan bawah normal, tidak ada kekakuan, nilai kekuatan

otot 5, turgor kulit kembali <2 deitk, kulit lelmbab, belum mandi, CRT kembali <2

detik.
 5. Pemeriksaan penunjang/laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KET

HEMATOLOGI

Waktu perdarahan 2,0 menit 1-3 Normal

Waktu pembekuan 6,30 menit 4-12 Normal

KIMIA KLINIK

DIABETES

Glukosa darah sewaktu 147 mg/dl - Hiperglikemia

FUNGSI HATI

SGOT 24 u/l <32 Normal

SGPT 10 u/l <31 Normal

Bilirubin total 0,44 mg/dl 0,10-1,20 Lebih

Bilirubin direk 0,10 mg/dl <0,2 Lebih

FUNGSI GINJAL

Ureum 18 mg/dl 10-50 Normal

Kreatinin 1,4 mg/dl 0,6-1,1 Normal

SERO-IMUNOLOGI

HEPATITIS

HbsAG Non reaktif - Non reaktif Negatif

SARS-Cov-2

antibody(IgG-IgnN) Non reaktif - Non reaktif Negatif

B. Analisa Data
No Data Pathway Penyakit Masalah
 Keperawatan
1 DS : Batu empedu Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri
abdomen kanan bagian Aliran empedu
atas tersumbat
- Klien mengatakan nyeri
saat bergerak Distensi kandung
- Skala nyeri 5 empedu
- Klien mengatakan tidak
bisa tidur karena merangsang ujung-
merasakan nyeri ujung saraf sekitar
DO : untuk mengeluarkan
- Terdapat luka post op di bradikinin dan
abdomen serotonin
- Nyeri tekan (+)
- Klien tampak meringis impuls disampaikan
ke saraf-saraf aferen
simpatis

menghasilkan
substansi P (di media
spindlis)

thalamus

Serat saraf eferen

hipothalamus

nyeri
2 DS : Post OP adanya luka Gangguan Mobilitas
insisi
- Klien mengatakan nyeri fisik
saat bergerak
Terputusnya jaringan
DO :
- Terdapat luka post OP di
Kerusakan jaringan
 abdomen
- Kilen tampak lemah Kerusakan Sel
- Gerakan klien terbatas
Merangsang reseptor
nyeri

Nyeri saat bergerak

Gangguan mobilitas
fisik

3 DS : Post OP adanya luka Defisit perawatan diri

insisi
- Klien mengatakan selama
di RS belum mandi,
Terputusnya jaringan
keramas, dan gosok gigi
DO :
Kerusakan jaringan
- Rambut kotor dan
berminyak
Kerusakan Sel
- Gigi kotor
- Klien tampak lemas
Merangsang reseptor
- Terdapat luka post OP di
nyeri
abdomen

Nyeri saat bergerak

Ketidakmampuan
untuk melakukan
perawatan diri

Defisit perawatan diri

C. Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan klien
tampak meringis, sulit tidur, terdapat luka post operasi.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dibuktikan dengan klien
mengeluh nyeri saat bergerak, gerakan terbatas, fisik lemah, terdapat luka
post op di abdomen.
 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan di buktikan dengan
klien tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.

D. Intervensi
No SDKI SLKI SIKI Rasional

1. Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi Observasi

berhubungan tindakan 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi
dengan agen keperawatan selama lokasi, karakteristik
pencedera fisik 1x24jam karakteristik, nyeri, skala
dibuktikan diharapkan nyeri durasi, nyeri, dan
dengan klien dapat menurun frekuensi, ketidaknyamana
tampak dengan kriteria kualitas, n pada klien
meringis, sulit hasil: intensitas nyeri 2. Mengetahui
tidur, terdapat 1. Kemampuan 2. Identifikasi skala nyeri pada
luka post menuntaskan respon nyeri klien
operasi. aktifitas non verbal 3. Mengurangi rasa
meningkat (5) 3. Identifikasi nyeri pada klien
2. Keluhan nyeri faktor yang
menurun (5) memperberat Teurapeutik
3. Meringis dan 1. Mengurangi rasa
menurun (5) memperingan nyeri dengan
4. Sulit tidur nyeri farmakologis
menurun(5) 2. Dengan istirahat
5. Pola tidur Terapeutik dan tidur klien
membaik (5) 1. Berikan terapi merasa rileks dan
non tenang
farmakologis Kolaborasi
(hypnosis, 1. Untuk
akupresuer,tera mengurangi rasa
pi music dll) nyeri
2. Fasilitasi
istirahat dan
tidur
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
diperlukan
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Dukungan 1.Dukungan ambulasi
mobilitas fisik tindakan ambulasi a. Untuk membantu
berhubungan keperawatan selama menentukan
dengan nyeri 2 x 24 jam a. Identifikasi derajat kerusakan
dibuktikan diharapkan adanya nyeri dan kesulitan
dengan klien gangguan mobilitas terhdap keadaan
atau keluhan
mengeluh nyeri fisik dapat teratasi yang dialami
saat bergerak, dengan kriteria fisik lainnya b. Mengidentifikasi
gerakan terbatas, hasil: b. Identifikasi kekuatan atau
fisik lemah, 1. Rentang gerak kelemahan dan
toleransi dapat memberikan
terdapat luka (ROM)
post op di meningkat fisik informasi
abdomen. 2. Nyeri menurun melakukan mengenai
pemulihan
ambulasi c. Membantu dalam
c. Fasilitasi peningkatan
aktivitas dengan
aktivitas
menggunakan alat
ambulasi bantu
dengan alat d. Meminimalkan
atrofi otot,
bantu meningkatkan
d. Fasilitasi sirkulasi,
melakukan mencegah
terjadinya
mobilisasi kontraktur
fisik, jika 2. Dukungan
mobilisasi
perlu
a. Untuk
2. Dukungan membantu
mobilisasi menentukan
derajat
a. Identifikasi
kerusakan dan
adanya nyeri kesulitan
atau keluhan terhdap
keadaan yang
fisik lainnya dialami
b. Identifikasi b. Mengidentifika
si kekuatan
toleransi
atau kelemahan
fisik dan dapat
melkaukan memberikan
informasi
pergerakan
mengenai
c. Fasilitasi pemulihan
aktivitas c. Membantu
dalam
mobilisasi peningkatan
dengan alat aktivitas
dengan
bantu.
 menggunakan
alat bantu

3. Defisit Setelah dilakukan 1. Dukungan 1. Dukungan

perawatan diri perawatan diri perawatan diri
tindakan keperawatan
berhubungan a. Identifikasi a. Untuk
dengan selama 2 x 24 jam mengetahui
kebutuhan
kelemahan di diharapkan deficit kemampuan
alat bantu
buktikan dengan perawatan diri dapat
pasien dalam
klien tidak kebersihan beraktifitas
mampu teratasi dengan b. Mengarahkan
diri,
melakukan kriteria hasil : klien dalam
perawatan diri berpakain, perawatan diri
1. Kemampuan
secara mandiri. berhias dan c. Meningkatkan
mandi meningkat kemauan klien
makan
2. Kemampuan dalam
b. Dampingi beraktivitas
mengenakan
dalam
pakaian
melakukan
meningkat
perawatan
3. Kemampuan
diri sampai
mengenakan
mandiri
makan meningkat
c. Fasilitasi
4. Kemampuan
untuk
mengenakan ke
menerima
toilet (BAB/BAK)
keadaan
meningkat
ketergantunga
n

E. Implementasi
No Hari, Tanggal, Diagnosa Implementasi
. jam Keperawatan
1 Senin,04-01- Nyeri akut Observasi
2021 berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi lokasi,
12:35 agen pencedera fisik karakteristik, durasi, frekuensi,
14:20 dibuktikan dengan kualitas, intensitas nyeri
klien tampak meringis, 2. Mengidentifikasi skala nyeri
14:45 sulit tidur, terdapat 3. Mengidentifikasi respon nyeri non
15:18 luka post operasi verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
15:40 nyeri
Terapeutik
16:30 1. Memberikan terapi non
farmakologis (hypnosis,
akupresuer,terapi music dll)
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
16:45 jika diperlukan
2 Senin,04- Gangguan mobilitas 1. Dukungan ambulasi
fisik berhubungan
01-2021 a. Mengidentifikasi adanya nyeri
dengan nyeri
atau keluhan fisik lainnya
12:35
dibuktikan dengan
b. Mengidentifikasi toleransi fisik
14:20 klien mengeluh nyeri
melakukan ambulasi
saat bergerak, gerakan
c. Memfasilitasi aktivitas ambulasi
terbatas, fisik lemah,
dengan alat bantu
14:45
terdapat luka post op di
d. Memfasilitasi melakukan
15:18 abdomen.
mobilisasi fisik, jika perlu
2. Dukungan mobilisasi

a. Mengidentifikasi adanya nyeri

atau keluhan fisik lainnya
15:40
b. Mengidentifikasi toleransi fisik
melkaukan pergerakan
16:30 c. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
 dengan alat bantu.

16:45
3 Senin,04- Defisit perawatan diri 1. Dukungan perawatan diri
berhubungan dengan
01-2021 a. Mengidentifikasi kebutuhan alat
kelemahan di buktikan
12:35 bantu kebersihan diri, berpakain,
dengan klien tidak
14:20 mampu melakukan berhias dan makan
perawatan diri secara
b. Mendamping dalam melakukan
mandiri.
14:45 perawatan diri sampai mandiri

15:18 c. Memfasilitasi untuk menerima

keadaan ketergantungan

15:40

16:30

16:45

F. Evaluasi

No Implementasi hari ke 2 Evaluasi

1 Observasi S : klien mengatakan nyeri
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, sedikit berkurang
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O : skala nyeri berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri (4)
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal A : masalah teratasi
4. Mengidentifikasi faktor yang sebagian
memperberat dan memperingan nyeri P : intervensi dilanjutkan
Terapeutik
1. Memberikan terapi non farmakologis
(hypnosis, akupresuer,terapi music dll)
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
diperlukan
2 1. Dukungan ambulasi S : klien mengatakan sudah
a. Mengidentifikasi adanya nyeri atau bisa duduk
keluhan fisik lainnya O : klien dapat
b. Mengidentifikasi toleransi fisik meningkatkan kekuatan dan
melakukan ambulasi berpindah posisi
c. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan A : masalah teratasi
alat bantu sebagian
d. Memfasilitasi melakukan mobilisasi P : intervensi dilanjutkan
fisik, jika perlu
2. Dukungan mobilisasi
a. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
b. Mengidentifikasi toleransi fisik
melkaukan pergerakan
c. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu.
3 1. Dukungan perawatan diri S : klien mengatakan belum
a. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
bisa melakukan perawatan
kebersihan diri, berpakain, berhias dan
diri secara mandiri
makan
O : klien masih harus
b. Mendamping dalam melakukan
 perawatan diri sampai mandiri
c. Memfasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
dibantu dalam perawatan
diri
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan