FORMAT PENGKAJIAN

KETERAMPILAN DASAR PROFESI

Instansi Kesehatan : RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang

Ruang : Cempaka No RM: 581281

Mahasiswa : Elisabeth Tahapary
Pembimbing Institusi : Ns. Yohanes Dion,S. Kep,.M,Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Ns. Emil Yulita Rita Vao,.S.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2023 Jam Pengkajian:10.00

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Nn. C.W Panggilan Nn. C
2. Umur : 20 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : katolik
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan :-
7. Suku/bangsa : Kefa/Indonesia
8. Status perkawinan : Belum kawin
9. Alamat : fatubesi
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit: 24 Desember 2023 Jam: 13.30
Keluarga yang dapat dihubungi: orang tua Telp: 082
2. Datang dari rumah: Dengan keluarga
3. Alat yang digunakan : mobil
4. Alasan masuk rumah sakit: pasien mengalami kecelakaan dan dan mengalami luka
pada tangan kanan.
5. Keluhan utama: nyeri pada tangan
6. Masuk rumah sakit terakhir tanggal: pasien baru pertama kali masuk rumah sakit
7. Riwayat kesehatan terdahulu: tidak ada
8. Riwayat pengobatan sebelumnya:

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

 1 RL 20 Tpm Pemberian untuk Tidak boleh
resusitasi cairan, digunakan
misalnya pada bersamaan
pasein syok, luka dengan
bakar, demam, cextiaxone
berdarah dengue
2 Injeksi ranitidine 50mg Mengobati gejala Penggunaan pada
atau penyakit yang pasien dengan
berakitan dengan alergi terhadap obat
produksi sam ini atau sediaanya.
lambung

3 Injeksi ketorlac 30mg Mengatasi nyeri Anak usia di bawah

akut. 16 tahun : gangguan
fungsi ginjal sedang
sampai berat
(kreatinin
serum<160mol/L).

9. Riwayat penyakit sekarang: pasien datang ke IGD RSUD Johannes kupang dengan
menggunakan mobil dengan keluarga karena mengalami kecelakan motor pada
tanggal 24 desember 2023 jam 13:30. Pasien dalam keadaan sadar serta mengatakan
nyeri pada tangan kanan kalau digerakkan, saat di IGD dilakukan pemeriksaan vital
sing yaitu TD:110/90mmhg, Nadi :88 x/menit, suhu : 36,2 0c, Rr : 19x/menit. terdapat
luka lecet pada wajah pada tangan dan fraktur dan sudah dilakukan pemasangan arm
sling . Terapi infus RL 20 Tpm, injeksi ranitidine 50mg injeksi ketrolaks
30mgSelanjutnya pasien di antar ke ruangan cempaka dengan menggunakan brangkar.
10. Diagnosa masuk rumah sakit (MRS): fraktur humerus (D)
11. Lainnya: tidak ada
C. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi terhadap kesehatan
Menggunakan:
 Tembakau (merokok): tidak
 Alkohol: tidak
 Alergi (obat, makan, lainnya) : tidak ada
  Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
Score: 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapikan rumah √
Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: intoleransi aktifitas dan defisit perawatan diri

3. Pola isiratahat dan tidur

Waktu tidur: malam, durasi: 6 jam, siang, durasi: 2 jam
Frekuensi: 2x Kualitas: baik
Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

4. Pola nutrisi-metabolik
 Diet khusus: tidak ada
 Anjuran diet sebelumnya: tidak ada
 Nafsu makan: normal
Trekuensi: 2x/ hari dengan menu; nasi di tambah lauk ikan, sayur, tempe
dan tahu
 BB 6 bulan terakhir: 48 kg dari BB sekarang 49,5kg nsik 1,5 kg BB ideal
47kg
 Kesulitan menelan: tidak ada
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: tidak ada
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB:2 x/hari, tgl BAB terakhir 23 desember 2023
 Kebiasaan BAK: normal, warna urine : kuning muda, bau ; amoniak
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

6. Pola kognitif-perseptual
 Status mental: sadar baik
 Bicara: normal
Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia
 Kemampuan membaca: baik
 Kemampuan interaksi: baik
 Pendengaran: normal, kiri dan kanan
 Penglihatan: normal, kiri dan kanan
 Vertigo: tidak
 Manajemen nyeri; pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan apabila
digerakkan.
P: Nyeri pada tangan kanan saat digerakan
Q: Nyeri seperti tertusuk
R: Nyeri pada tangan sampai ke tulsng belakang
S: Skala 4 (1-10)
T: Nyeri terus menerus kurang lebih 5 menit
 Masalah keperawatan: nyeri akut

7. Pola konsep diri

 Harga diri: tidak terganggu
 Ideal diri: tidak terganggu
 Identitas diri: tidak terganggu
 Gambaran diri: tidak terganggu
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

8. Pola koping
 Cara menyelesaikan masalah: menceritakan pada mama sebagai orang
tua
 Pengambilan keputusan: orang tua (bapak)
 Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak ada
 Takut terhadap kekerasan: ya
 Pandangan terhadap masa depan: optimis
 Lainnya: tidak ada
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah

9. Pola seksual-reproduksi
 Menstruasi terakhir: (LPM): teratur 3-4 hari
 Masalah menstruasi: tidak ada . Jelaskan: tidak ada
 Papsmear terakhir: belum pernah melakukan pemeriksaan
 Perawatan payudara setiap bulan: tidak pernah
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

10. Pola peran-berhubungan

 Status perkawinan: belum kawin
 Pekerjaan: pasien belum bekerja
 Sistem dukungan: orang tua dan saudara
 Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit: baik
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

11. Pola nilai dan kepercayaan

 Agama: katolik
 Larangan agama: tidak ada
 Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit: bantu dukungan doa
 Lainnya: tidak ada.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Data klinik
 Keadaan umum: baik
 Kesadaran: composmentis
 GCS:eye (4),verbal (5),motorik.(6) Total: 15
 Usia: 20 tahun TB: 153 cm BB: 49,5 kg BB ideal: 47,7kg
 Suhu: 370c
 Denyut nadi: 90x/mnt , teraba kuat
 Tekanan darah: 120/80 mmhg, dengan posisi tidur
 Frekuensi nafas: 24x/menit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
2. Pernapasan dan sirkulasi
Pernapasan:
 Pola nafas : teratur
 Suara nafas : Vesikuler
 Sesak nafas : tidak
 Batuk : tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: vesikuler
 Lobus kiri atas: vesikuler
 Lobus kanan bawah: vesikuler
 Lobus kiri bawah: vesikuler
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

Kardiovaskuler
 Irama jantung : teratur S1 dan S2
 Nyeri dada : tidak
 Bunyi jantung : normal
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik
 Akral : hangat
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
3. Metabolik-integumen
 Kulit
 Warna: putih
 Turgor: elastis
 Lecet: ada luka lecet pada wajah , luas luka ±3cm
 Bengkak: pada tangan kanan, jelaskan karena fraktur akibat
kecelakaan
 Bercak: tidak ada
 Rambut: kotor, warna: hitam
  Lainnya: tidak ada


 Leher:
 Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran kelenjar limfe
 Tiroid: tidak ada pembesaran tiroid
 Lainnya: tidak ada

 Mulut:
 Gusi: merah muda
 Gigi: utuh, tampak karies
 Membran mukosa: lembab
 Hygiene: pasien dalam keadan bersih dikarenakan dibantu mamanya
untuk waslap dan berganti pakaian karena nyeri pada tangan jika
digerakakan
 Lainnya: tidak ada

 Abdomen:
 Kulit: sawo matang
 Bising usus: ada 30 x/mnt
 Kondisi: supel
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

4. Persyarafan/sensorik
 Pupil: ishokor
 Reaksi terhadap cahaya; baik +/+
 Refleks fisiologi : normal patella kiri kanan, normal triceps kiri kanan,
normal biceps kiri kanan.
 Refleks patologis: normal
 Lainnya: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

5. Muskuloskeletal
 ROM: dibantu, Jelaskan: terpasang ARM sling
 Keseimbangan: -
 Menggenggan (ka/ki): kiri dan kanan kuat
 Kemampuan otot kaki: kiri dan kanan kuat
 Edema: terpasang ARM sling
 Lainnya: tidak ada
 Masalah keperawatan: masalah mobilitas fisik

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
 Darah :

Darah Rutin Hasil

Hemoglobin 9,2 g/dl
Jumlah eritrosit 10^/uL
Hematokrit 15,8%
MCV MCH MCHC Hasil
MCV 84.6 fl
MCH 29.8 pg
MCHC 35.2 g/L
RDW-CV 12.1
RDW-SD *
Jumblah leukosit 8.9 10^3ul
Hitung jenis
Eosinophil 4
Basophil 0
Neutropfil 64
Limfosit 25.54
Monofosit 6.41
IG% *
Jumblah eosinofil 0.31
Jumblah basophil 0.03
Jumblah neotrofil 5.37
Jumblah limfosit 2.14
Jumblah monosit 0.54
IG# *
Jumblah trombosit
  Urine : tidak dilakukan pemeriksaan

 Lain-lain : tidak ada

2. Radiologi :
Klinis : fraktur humerus dextra
Cor: besar dan bentuk normal
Pulmo : tak Nampak inflitrat / nodul, corokan bronchovascular normal
sinus pleurakanan kiri tajam
tulang tulang tak Nampak kelainan
kesan : foto thoraks dalam batas normal

3. Elektrokardiografi: tidak dilakukan pemeriksaan

4. Masalah keperawatan: fraktur humerus (d)

F. THERAPI SAAT INI

N Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

o
1 Asam mefenamat 3x50ml Analgetic Pada
penderita
tukak
lambung ,rad
ang usus,
gangguan
ginjal, asma.

2 Omeprazole 2x50ml Mengatasi asam Jangan

lambung menggunakan
berlebihan omeprazole jika
alergi terhadap obat
ini

G. RENCANA PULANG
1. Tinggal: orang tua
2. Keinginan tinggal setelah pulang: orang tua
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: rumah sakit
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang: mobil
5. Antisipasi keuangan setelah pulang: ada
6. Antisipasi masalah perawatan diri: ya
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
H. MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Akut
1
Gangguan mobilitas fisik
2
Defisit perawatan diri
3

I. TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal :selasa, 28 Desember 2023 jam: 11.50
2. Pengkaji : Elisabeth Tahapary
Sign:

ANALISA DATA

N Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

o Tanggal
28/12/ Pasien Wajah meringis, Agen pencedera Nyeri akut
1 2023 mengeluh nyeri reaksi fisik
pada tangan menghindar
kanan apabila saat di sentuh
digerakkan. tangannya. Ttv :
P: Nyeri pada Td: 120/80,
N:85x/mnt, Rr:
tangan kanan
22x/mnt, suhu:
bila digerakkan 36,6oc, skala
nyeri: 4Tingkat
Q: Nyeri seperti
nyeri: sedang
tertusuk Lebang pada
tangan kanan
R: Nyeri pada
tangan sampai
 ke tulang
S: Skala 4 (1-
10)
T: Nyeri terus
menerus
kurang lebih 5
menit

28/12/ Pasien Pasien tampak Kerusakan Gangguan

2023 mengatakan meringis Ketika struktur tulang mobilitas fisik
2 susah untuk ingin
mengerakan melakukan
badan mobilisasi
dikarenakan
nyeri pada
tangan kanan
ADL dibantu
ayah pasien

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan Agen Pencedera Fisik Ditandai dengan Pasien mengeluh
nyeri pada tangan kanan apabila digerakkan. Nyeri pada tangan kanan bila
digerakkan Nyeri seperti tertusuk Nyeri pada tangan sampai ke bagian belakang
Skala nyeri 4 Nyeri dirasakan kurang dari 5 menit
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan struktur tulang ditandai
dengan pasien mengeluh tidak bisa bergerak kiri kanan dan tidak bisa duduk
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri akut berhubungan Agen SLKI : Tingkatan nyeri SIKI : Manajemen Nyeri
( L.08065) ( I.08238)
Pencedera Fisik Ditandai dengan
Pasien mengeluh nyeri pada Setelah dilakukan Observasi:
intervensi keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
tangan kanan apabila digerakkan.
selama 1x8 jam, karakteristik, durasi,
Nyeri pada tangan kanan bila diharapkan: frekuensi, kualitas,
digerakkan Nyeri seperti tertusuk Tingkat nyeri
cukupmenurun intensitas nyeri
Nyeri pada tangan sampai ke 2. Identifikasi skala nyeri
Dengan Kriteria Hasil:
bagian belakang Skala nyeri 3. Identifikasi respons
1. Keluhan nyeri cukup
4Nyeri dirasakan kurang dari 5 menurun nyeri non verbal
menit 2. Meringis cukup menurun 4. Identifikasi faktor
3. Sikap protektif yang memperberat
cukup menurun dan memperingan
4. Gelisah cukup menurun nyeri
5. Kesulitan tidur 5. Identifikasi
cukup menurun pengetahuan dan
6. Menarik diri cukup keyakinan tentang
menurun nyeri
7. Berfokus pada diri 6. Identifikasi
sendiri cukup pengaruh budaya
menurun terhadap respon
8. Diaforesis cukup nyeri
menurun 7. Identifikasi pengaruh
9. Perasaan depresi nyeri pada kualitas
(tertekan) cukup hidup
menurun 8. Monitor
10. Perasaan takut keberhasilan
mengalami cedera terapi
berulang cukup komplementer
menurun yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
1. Berikan teknik kompres
dingin kepada pasien
2. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. fasilitasi istirahat dan tidur
4. pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
1. jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. ajarkan
tekniknonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
kolaborasi:
1. kolaborasi pemberian
analgetik,
jika perlu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO SDKI SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL/ PERKEMBANGAN I
JAM

1 27/12/ Nyeri akut SLKI : Tingkatan SIKI : Manajemen Nyeri 1. Monitor tanda S. Nyeri pada tangan
2023 berhubungan nyeri ( I.08238) tanda vital kanan dengan luka
Jam Agen ( L.08065) Observasi: 2. monitor lecet pada wajah
10.00 Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, keluhan nyeri o. keluhan
Pencedera
intervensi karakteristik, durasi, 3. manajemen sedang ,bengkak
Fisik Ditandai keperawatan selama nyeri pada tangan kanan
frekuensi, kualitas,
dengan Pasien 1x8 jam, diharapkan: 4. motivasi terpasang arm sling
intensitas nyeri
mengeluh nyeri Tingkat nyeri keluarga bantu TTV :
2. Identifikasi skala nyeri
pada tangan cukupmenurun penuhi ADL TD. 120/70
Dengan Kriteria 3. Identifikasi respons
kanan apabila Hasil: nyeri non verbal 5. kolaborasi Nadi : 90x/m
digerakkan. 1. Keluhan nyeri 4. Identifikasi faktor pemberian obat Suhu: 37,3
cukup menurun yang memperberat RR: 20X/M
Nyeri pada
2. Meringis cukup dan memperingan A. masalah belum
tangan kanan teratasi
menurun nyeri
bila digerakkan P. setelah dilakukan
3. Sikap 5. Identifikasi
Nyeri seperti protektif pengetahuan dan Tindakan
tertusuk Nyeri cukup keyakinan tentang keperawatan 1x8 jam
pada tangan menurun nyeri Tingkat nyeri menurun
sampai ke 4. Gelisah cukup 6. Identifikasi Dimana
menurun pengaruh budaya - keluhan nyeri
bagian
5. Kesulitan terhadap respon menurun
belakang Skala - meringis menurun
tidur cukup nyeri
nyeri 4Nyeri - bengkak menurun
menurun 7. Identifikasi pengaruh
dirasakan 6. Menarik diri cukup nyeri pada kualitas Lanjutkan intervensi
kurang dari 5 menurun hidup
14
 menit 7. Berfokus 8. Monitor
pada diri keberhasilan
sendiri cukup terapi
menurun komplementer
8. Diaforesis cukup yang sudah
menurun diberikan
9. Perasaan Monitor efek samping
depresi penggunaan analgetic
. (tertekan)
cukup
menurun
Perasaan takut
mengalami cedera
berulang cukup
menurun
2 28/12/ Nyeri akut SLKI : Tingkatan SIKI : Manajemen Nyeri 1. Identifikasi : klien mengatakan
2023 berhubungan nyeri ( I.08238) lokasi, bengkak dan nyeri
jam Agen ( L.08065) Observasi: karakteristik, pada tangan kanan
08.00 Pencedera Setelah dilakukan 9. Identifikasi lokasi, durasi, dan luka lecet pada
Fisik Ditandai intervensi karakteristik, durasi, frekuensi, wajah
dengan Pasien keperawatan selama frekuensi, kualitas, kualitas, O: kesadaran umum
mengeluh 1x8 jam, diharapkan: intensitas nyeri intensitas sedang ,ews 0 pasien
nyeri pada Tingkat nyeri nyeri pos Kll terdapat
10. Identifikasi skala nyeri
tangan kanan cukupmenurun 2. Identifikasi fraktur pada humerus
Dengan Kriteria 11. Identifikasi respons
apabila Hasil: nyeri non verbal skala nyeri Pemberian asam
digerakkan. 10. Keluhan nyeri 12. Identifikasi faktor 3. Identifikasi mefenamat
Nyeri pada cukup menurun yang memperberat faktor yang (D) terpasang Arm
tangan kanan 11. Meringis cukup dan memperingan memperbera sling bengkak pada
bila digerakkan menurun nyeri t dan tangan nyeri (+) skala
Nyeri seperti 12. Sikap 13. Identifikasi memperinga nyeri 3 ,luka lecet
tertusuk Nyeri protektif pengetahuan dan n nyeri pada wajah (+) lebam
pada tangan cukup keyakinan tentang pada pungung kanan ,
15
 sampai ke menurun nyeri A: masalah belum
bagian 13. Gelisah cukup 14. Identifikasi teratasi
belakang menurun pengaruh budaya P : setelah dilakukan
Skala nyeri 14. Kesulitan terhadap respon Tindakan 1x8 jam
4Nyeri tidur cukup nyeri Tingkat
dirasakan menurun 15. Identifikasi pengaruh nyeri menurun
kurang dari 5 15. Menarik diri cukup nyeri pada kualitas
- keluhan nyeri
menurun hidup
menurun
16. Berfokus 16. Monitor
- meringis
pada diri keberhasilan
menurun
sendiri cukup terapi
menurun komplementer
17. Diaforesis cukup yang sudah
menurun diberikan
18. Perasaan Monitor efek samping
depresi penggunaan analgetic
(tertekan)
cukup
menurun
Perasaan takut
mengalami cedera
berulang cukup
menurun

28/12/2023 Nyeri akut Melakukan S: klien mengatakan keluhan

jam 08.13 berhubungan pengukuran bengkak dan nyeri di tangan
dengan agen tanda tanda kanan
pencedera vital O: RR: 18x/m,SpO2 98%,
fisik Suhu 37 c, TD 120/80
16
 Klien meringis karena nyeri
A: nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedra
fisik
P : setelah dilakukan
Tindakan 1x8 jam Tingkat
nyeri menurun
- keluhan nyeri menurun
- meringis menurun
lanjutkan intervensi /

1. monitor S. Klien mengatakan

keluhan klien nyeri bengkak pada
29/12/2023 2. monitor tangan kanan
Jam 09.15 keluhan nyeri O. keluhan sedang
3. manajemen ews 0 nyeri pada
nyeri Pundak kanan nyeri
4. motivasi (+) skala 3-4 bengkan
keluarga bantu A. Masalah belum
penuhi ADL teratasi
5. kolaborasi P. Setelaj dilakukan
pemberian obat Tindakan
- asam keperawatan 1x24
mefenamat 3x jam tingkat nyeri
500 mg menurun dengan
omeprazole oral 2x20 kriteria hasil :
mg jika pasien - keluhan nyeri
muntah menurun
- meringis menurun
- bengkak menurun

17
18
19