LAPORAN KASUS

“ASKEP DM TIPE II + PPOK EKSASURBASI AKUT DENGAN PENDEKATAN

TEORI OREM DIRUANG INTERNE WANITA
RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG”

TUGAS APLIKASI 1

DISUSUN OLEH:
EKO SYAFRIANTO
1721312021

MAGISTER KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG
TAHUN 2018
 FORMAT PENGKAJIAN DENGAN PENDEKATAN TEORI OREM
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

Pengkajian tgl : 4-10-2018 Jam : 10.00 wib

Masuk RS tanggal : 30-9-2018 No. RM : 01.02.86.75
Diagnosa Masuk : DM TIPE II + PPOK Hari Rawat Ke : 5
Ruangan/kelas : IW 21

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S Penanggung jawab
Usia : 55 Tahun Nama : Ny. I
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kuranji
Suku /Bangsa : minang Hub. Keluarga : Anak
Agama : islam Telepon :-
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kuranji

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk RS, Badan lemah, batuk (+)
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
PBM RSUP M.Djamil tgl 30-9-2018 dengan keluhan Sesak nafas sejak 1 hari
sebelum masuk RS, Badan lemah, batuk (+), berdahak (+), darah (-), nafsu makan
menurun, mual (+), demam (+), kepala terasa berat, TD : 220/110 mmhg, GD; 212
mg/dl. Pada saat dilakukan pengkajian tgl 04-10-2018 pasien mengeluh nafas
sedikit sesak karena ada dahak dikerongkongan dan susah dikeluarkan, terpasang
O2: 3 L/i, badan terasa lemah, mual (+) dan nafsu makan menurun.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Pernah di rawat : Ya Tidak
b. Penyakit yang pernah dialami :
Hipertensi Asma Stroke
TB Paru Pneumonia Hepatitis
Diabetes Cancer Lain-lain, sebutkan:..........................
c. Pengobatan/tindakan yang pernah didapat
Tidak ada
 d. Pernah dirawat/dioperasi Ya Tidak
- Jenis operasi :-
- Kapan :-
- Lamanya dirawat :-
e. Riwayat Penyakit Alergi Ya Tidak

OBAT MAKANAN DLL

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Orang Tua :
Tidak ada orang tua yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.
b. Saudara kandung :
Tidak ada saudara yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien
c. Penyakit keturunan yang ada :
Keluarga pasien ada memiliki penyakit hipertensi yaitu ibu pasien.
d. Anggota keluarga yang meninggal :
- Ibu
- Ayah
e. Penyebab meninggal :
- Ibu : jantung
- Ayah :-
E. Universal Self Care (PENGKAJIAN T.OREM)
Universal Self Care Requsites (USCR)
Udara
 Keluhan :  Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaaan : -
Batuk :  Produktif  Non-produktif
Nyeri Dada  Dyspneu Lain-
lain : .............................
 Pemeriksaan Diagnostik :
 Tanda – tanda Vital :
Jenis Pemeriksaan :-
Nadi : 106 x/menit Tanggal Pemeriksaan : -
Reguler  Ireguler Hasil Pemeriksaan :-
Lemah  Kuat
TD : 150 / 100 mmHg  Terapi Medis :
Suhu : 37 0C O2 = 3 l/i K/P
RR : 26 x/menit Nebu conbivent / 8 jam
Reguler  Ireguler Tarkipneu
Hiperneu Kusmaul Cheyne Stoke
 Pengembangan Paru :
Simetris Asimetris
Retraksi Otot Aksesoris
 Suara nafas :
Vesikuler Snoring Gurgling
 Suara Paru :
Kanan : Vesikukler  Wheezing
Rhonchi Crackles
Kiri : Vesikukler  Wheezing
Rhonchi Crackles
 Bunyi Jantung
 Murni S1 dan S2  S3 S4
Mur mur Gallop
 Capillary Refill
< 3 detik  > 3 detik
 Alatbantu : penggunaan O2 = 3 L/i K/P
 Kemampuan pemenuhan kebutuhan
Mandiri Partial Tergantung

Cairan
 Keluhan  Pemeriksaan Laboratorium
Perdarahan Dehidarasi  Edema Tanggal Pemeriksaan : 30-9-2018
Mual  Muntah Na : 141 mmol/l
 Turgor Kulit : Baik Menurun K : 3,5 mmol/l
 Edema : tidak ada Cl : 108 mmol/l
Ureum : 25 mg/dl
+1  +2 +3  +4  +5
 Kreatinin : 0,9 mg/dl
 Alatbantu : tidak ada  Terapi Medis
 Kemampuan pemenuhan kebutuhan IVFD RL 8 J/k
Mandiri Partial  Tergantun

Nutrisi
 Keluhan :  Pemeriksaan Laboratorium
Mual  Muntah Tidak Nafsu Tanggal Pemeriksaan 30-9-2018
Makan Kimia Klinik
Lain-lain : GDS 225 mg/dL
...................................................................... Hb : 12,8 g/dl
 BB : 61 kg, TB : 150 cm,
 Kuantitas Diet : x/hari Terapi Medis :
- methil prednisolone
 Kualitas Diet :
- ranitidine 2x1
 Bising usus : 24 x/menit - insulin 10 ui 3xsehari
 Alatbantu : tidak ada - Lansoprazole 1x30 mg
 Kemampuan pemenuhan kebutuhan - Simvastatin 1x20 mg
Mandiri Partial Tergantung

Diet : MLTKTP

Eliminasi
 Fekal/BAB  Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Keluhan : Tanggal Pemeriksaan
Inkontinensia  Konstipasi Diare -
Nyeri
Lain-  Terapi Medis : -
lain : ..........................................................
........
BAB terakhir : 1 hari yang lalu
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning Bau :- Konsistensi: lunak
Alatbantu : -
Kemampaun pemenuhan kebutuhan
eliminasi fekal
Mandiri Partial
Tergantung

 Urine/BAK
Keluhan : tidak ada
Alat Bantu : tidak ada
Kemampuan pemenuhan Eliminasi Urine
Mandiri Partial
Tergantung
Aktivitas dan Istirahat
Keluhan :  Kemampuan Ekstremitas :
Susah tidur Keterbatasan Eksteremitas Atas dan Ekstremitas
pergerakan  lemah Bedrest Bawah (Kanan Kiri ):
Lain-lain : 3333/3333
.................................................................... 3333/3333
Tidur : 8 jam/hari Kekakuan:
Gangguan : batuk tengah malam
Kemampuan Aktivitas : Terjadinya pagi hari
Dibantu sebagian Terjadi Setelah istirahat
Tidak ada
 AlatBantu : tidak ada
 Kemampuan pemenuhan aktivitas dan Kelainan ekstremitas : tidak ada
istirahat Traksi/spalk/gips Ada tidak
Mandiri Partial
Tergantung
 Terapi Medis : -

Pencegahan Terhadap Bahaya

Keluhan  Riwayat dan Resiko Jatuh :
Nyeri Luka Panas Pasien tidak ada mempunyai riwayat
Suhu : 36,7 c
0
jatuh
Resiko jatuh : sedang
 Alat bantu :
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
 Kemampuan pemenuhan kebutuhan
Tanggal Pemeriksaan :
pencegahan terhadap bahaya
-
Mandiri Partial
TergantungMandiri  Terapi Medis : -

Fungsi Sosial Promosi dan Keinginan Kesehatan

kearah Normal
 Interaksi terhadap orang lain :  Upaya peningkatan kemampuan ke
Baik Kurang arah normal
 Sikap terhadap tenaga kesehatan :
Kooperatif Kurang kooperatif  AlatBantu : tidak ada
 AlatBantu : tidak ada  Kemampuan pemenuhan promosi
 Kemampuan fungsi sosial dan kesehatan kearah normal
Mandiri Partial Mandiri Partial
Tergantung Tergantung

Keluhan : Keluhan : -
-
Development Self Care Requisites (DSCR)
Pemeliharaan Pengembangan Lingkungan
 Perkembangan melakukan perawatan diri :
Selama dirumah sakit pasien pada hari ke 5
dirawat pasien sudah mulai melakukan
perawatan diri
 Kemampuan memenuhi kebutuhan
perawatan diri :
Kemampuan merawat diri pasien dibantu
sebagian oleh kelurga
 Kondisi lingkungan sekitar :
Kondisi lingkungan sekitar pasien cukup
bersih, dan ventilasi baik
Health Deviation Self Care Requisites (HDSCR)
Kepatuhan Dalam Mengikuti Proses
Pengobatan
 Kepatuhan dalam menerima informasi status
kesehatan :
Pasien mau menerima informasi dan kondisi
kesehatan yang diberikan oleh pihak medis
 Kepatuhan dalam menjalani pengobatan dan
perawatan :
Pasien selama dirumah sakit patuh dalam
menjalani pengobatan
Memodifikasi Gambaran Diri Terhadap
Perubahan Status Kesehatan.
 Perubahan Gambaran diri :
Setelah sakit pasien menilai dirinya orang
yang lemah, kurang berguna tetapi pasien
dapat menerima kondisi dia saat ini
 Kemampuan adaptasi dengan gambaran diri :
Pasien dapat beradaptasi dengan perubahan
kondisi kesehatan yang dialami.
Pencegahan/Manajemen Kondisi
Yang Mengancam Perkembangan
Normal
 Perasaan saat sakit sekarang :
Pasien merasa sedikit rendah diri dan
merasa cemas dengan kondisi
kesehatanya
 Cara mengatasi perasaan tersebut :
Memberikan penkes kepada pasien
mengenai penyakit dan kondisi
kesehatannya
Kesadaran Tentang Masalah
Kesehatan
 Pengetahuan tentang kondisinya :
Pasien mengetahui tentang
penyakitnya serta kondisi
penyakitnya saat ini
 Pengetahuan tentang perawatan
penyakitnya :
Selama dirumah nanti klien
diajarkan tentang batuk efektif, etika
batuk serta mengunjungi fas-kes bila
terjadi hal kegawat daruratan.
Modifikasi Gaya Hidup Untuk
Beradaptasi
 Gaya hidup saat ini
Pasien sekarang makan secara teratur,
tidak memakan semua jenis makanan
lagi dan lebih mengontrol pola
makan
 Kemampuan adaptasi gaya hidup
dengan kondisi saat ini :
Dengan memodifikasi gaya hidup
setelah sakit akan mendukung
percepatan kesembuhan pasien
F. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Persepsi terhadap penyakit : Cobaan Lain-lain..............
Hukuman
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HARI/ PEMERIKSAAN
NILAI SATUA HASIL INTERPR
TANGG DIAGNOSTIK/PENUN
NORMAL N ESTASI
AL JANG
DATA
17-9- DARAH LENGKAP
2018 Eritrosit [seldarah merah] 4,5-5,5 [L] Juta/µl 4,52 normal

Hemoglobin [Hb] 12,0-16,0 [L] g/Dl 12,8 normal

Hematokrit 25-55 [L] % 40 normal

Laju endap darah [LED] <10 [L] Mm/jam - -

Leukosit [sel darah putih] 5,0-10,0 103/µl 7990 normal

Trombosit 150-400 103/µl 194.000 normal

KIMIA KLINIK

136-145 mmol/dL 141 normal

Natrium
97-111 mmol/dL 108 normal
Klorid
3,5-5,1 mmol/dL 3,5 normal
Kalium
<200 mg/dL 212 normal
Glukosa [sewaktu]
<32 u/l 52 tinggi
SGOT
<31 u/l 53 tinggi
SGPT

RONTGEN - -
16. TERAPI
 IVFD Nacl 0,9% / 24 jam
 Inj Cefriaxone 2 x 1
 Inj Metylprednisolone 2x62,5
 Inj Fluimucyl 3x1
 Nebu conbivent / 8 jam
 Paracetamol 3x 500
 Noverapid 3x10
 Levemir 1x10 iu SC (malam)
 Amlodipine 1x10 mg / oral
 Candesartan 1x16 / oral
 Na.diclofenac 2x5 mg
 Lansoprazole 1x30 mg
 Simvastatin 1x20 mg

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Mukus dalam jumlah Bersihan Jalan

- pasien mengatakan sedikit berlebihan Nafas tidak efektif
sulit bernafas karena batuk
berdahak
- kerongkongan terasa gatal
- pasien mengatakan batuk
sejak seminggu yang lalu
DO :
- tampak sulit bernapas
- batuk berdahak (+)
- RR : 26x/i
- Warna dahak kuning
kehijauan

2 2 Data Subjektif: Ketidakmampuan Ketidakseimbangan

- Pasien juga mengatakan mual pemasukan/mencerna nutrisi kurang dari
dan sering muntah setiap habis makanan kebutuhan tubuh
makan sesuatu.
- Pasien mengatakan sangat ingin
bisa makan dengan cukup,
tetapi sering keluar lagi lewat
muntah.
- Pasien mengatakan sering
terjaga saat malam hari karena
kelaparan
- Pasien mengatakan BB sebelum
sakit adalah 66 Kg

Data Objektif:
- Hemoglobin: 12,8 g/dL
- BB: 61
- Pasien makan hanya 1/3 porsi
- Kulit tampak kering
- Tampak lemah
5 3 Ds : Kelemahan umum, Intoleransi aktivitas
- pasien mengatakan badan
terasa lemah ketidakseimbangan
- pasien mengatakan tidak
bisa melakukan aktivitas suplai dan kebutuhan
dan perawatan diri dibantu
oleh keluarga
 - pasien mengatakan batuk oksigen
sejak seminggu yang lalu
DO :
- kekuatan otot menurun
- badan terlihat lemah
- TD : 150 / 100 mmHg
- RR : 26 x/menit
- Nadi 106 x/i

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b.d Mukus dalam jumlah berlebihan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan pemasukan/mencerna makanan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
 Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
 Spasme jalan napas
 Mukus dalam jumlah
berlebihan
 Eksudat dalam alveoli
 Materi asing dalam jalan
napas
 Adanya jalan napas buatan kembali efektif dengan kriteria hasil:
 Sekresi yang tertahan/sisa
sekresi
 Sekresi dalam bronki
BATASAN KARAKTERISTIK
 Tidak ada batuk
 Suara napas tambahan
 Perubahan frekuensi napas
 Sianosis
 Perubahan irama napas
 Pernurunn bunyi napas
 Dispnea
 Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
  Batuk yang tidak efektif
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC Label >> Respiratory status:
airway patency
NOC:
v Respiratory monitoring
Airway Management
v 3. Monitor suara napas tambahan
Setelah diberikan askep selama 3x 24 jam,
diharapkan bersihan jalan nafas klien
 Frekuensi pernapasan dalam batas
normal (16-20x/mnt)
 Irama pernapasn normal
 Kedalaman pernapasan normal
 Klien mampu mengeluarkan
sputum secara efektif
 Tidak ada akumulasi sputum
Intervensi
NIC Label >> Respiratory monitoring
1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha
respirasi
2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris,
penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan interkostal
4. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea,
hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-
stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic
NIC Label >> Airway Management
5. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi,
wheezing.
6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam.
7. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
8. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
9. Ajarkan batuk efektif
10. Kolaborasi pemberian oksigen
11. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai
indikasi.
12. Monitor respirasi dan status O2
13. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Ketidakmampuan
pemasukan/mencerna makanan
NOC:
-Manajemen Nutrisi
-Nausea Manajemen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3
x 24 jam pasien dapat mempertahankan
BB dan cairan dalam batas normal dengan
kriteria hasil:
- Pasien mengatakan nafsu makan
meningkat
- Pasien dapat menghabiskan
seperempat dari porsi makanan yang
disediakan rumah sakit
- Pasien tidak memuntahkan kembali
makanan yang telah dimakan
Manajemen Nutrisi
1. Monitor terhadap mual, muntah dan aneroksia serta
kaji penyebabnya
2. Monitor kecenderungan kehilangan berat badan dan
ukur tinggi badan
3. Monitor tingkat energi, kelelahan, dan adanya
kelemahan
4. Motivasi dan monitor pemasukan kalori dan zat
nutrien
Nausea Manajemen
1. Monitor lingkungan saat makan
2. Monitor cara penyajian makanan dan pilihan
makanan
3. Berikan makanan sesuai anjuran dokter atau ahli gizi
4. Monitor kebersihan mulut gigi
Penerapan Evidence Based Nursing
1. Berikan edukasi kepada pasien tentang pentingnya
nutrisi dalam proses perawatan
Intoleransi aktivitas berhubungan NOC: Activity teraphy
dengan Kelemahan umum, Activity teraphy
ketidakseimbangan suplai dan 1. Kaji kemampuan pasien melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2.  Jelaskan pada pasien manfaat aktivitas bertahap
selama 2 x 24  jam dapat menunjukkan 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
toleransi terhadap aktivitas dengan kriteria mampu dilakukan
Kebutuhan perawatan diri hasil: 4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
universal - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Data Subjektif: tanpa disertai peningkatan tekanan 5. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Pasien mengatakan badannya darah, nadi dan RR monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
terasa lemah - Mampu melakukan aktivitas sehari-dari 6. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik
- Pasien mengatakan bengkak (ADLs) secara mandiri dalam merencakanakan program terapi yang tepat
dan nyeri yang mengakibatkan - Klien mampu aktivitas minimal 7. Berikan reinfortcemen positif bila pasien mengalami
sulit beraktivitas - Kemampuan aktivitas meningkat kemajuan
secara bertahap
Data Objektif:
- Pasien tampah kelelahan
setelah beraktivitas
- Aktivitas pasien sehari-hari
dibantu oleh keluarga
- Klien lebih sering tampak
terbaring di atas tempat tidur
- Konjungtiva anemis
- Rambut pasien tampak kering
dan kusam
- Ada ketombe pada kulit kepala
 CATATAN PERKEMBANGAN
N HARI/TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
O KEPERAWATAN
KAMIS/ 4-10- Bersihan Jalan Nafas 11.30 NIC Label >> Respiratory 13.00 S:
2018 tidak efektif b.d monitoring  pasien mengatakan sudah
Mukus dalam jumlah bisa melakukan batuk
berlebihan 1. memantau rate, irama, efektif
kedalaman, dan usaha  pasien mengatakan dada
respirasi sudah terasa tidak berat lagi
2. memperhatikan gerakan  kerongkongan terasa sedikit
dada, amati simetris, lega
penggunaan otot aksesori,
retraksi otot supraclavicular O:
dan interkostal  tampak lebih tenang
3. memonitor suara napas  ronchi (+) dibagian basal
tambahan  TTV
4. memonitor pola napas : Suhu : 36,6 oC
bradypnea, tachypnea, RR : 24 x/menit
hyperventilasi, napas Nadi : 97 x/menit
kussmaul, napas cheyne- TD : 130/90 mmHg
stokes, apnea, napas biot’s
dan pola ataxic A : Masalah belum teratasi
NIC Label >> Airway P : intervensi Airway manajemen
Management dilajutkan
1. menguskultasi bunyi nafas
tambahan; ronchi, wheezing.
2. menganjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam.
3. memposisikan pasien untuk
 memaksimalkan ventilasi
4. melakukan fisioterapi dada
jika perlu
5. mengajarkan batuk efektif
6. mengkolaborasi pemberian
broncodilator sesuai indikasi
(Nebu : flumucyl 2x 300 mg
7. memonitor respirasi dan
status O2

Ketidakseimbangan 10.30 1. Memonitoring terhadap 14.00 S:

nutrisi kurang dari mual, muntah dan aneroksia  Pasien mengatakan masih
kebutuhan tubuh serta kaji penyebabnya mual, tapi tidak muntah
berhubungan dengan 2. Memonitor kecenderungan  Pasien mengatakan badan
Ketidakmampuan kehilangan berat badan masih terasa lemah
pemasukan/mencerna 3. Memonitor tingkat energi,  Pasien mengatakan makan
makanan kelelahan, dan adanya diet dari Rumah Sakit
kelemahan  Pasien mengatakan makan
4. Memonitor pemasukan hanya 1/2 sendok dan
kalori dan zat nutrien diselingi dengan roti
5. Menganjurkan makan dalam O:
porsi sedikit tapi sering  Pasien masih tampak lemah
5. Memonitor lingkungan saat  Pasien ditemani keluarga
makan saat makan
6. Memberikan makanan
 Pasien hanya
sesuai anjuran dokter atau
menghabiskan 1/2 porsi
ahli gizi
yang disediakan rumah
7. Memonitor kebersihan
sakit
mulut gigi
8. Memberikan edukasi
A:
kepada pasien tentang
Masalah belum teratasi

Intoleransi aktivitas 11.00
berhubungan dengan
Kelemahan umum,
ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan
oksigen
pentingnya nutrisi dalam
proses perawatan P:
 Monitor terhadap mual dan
muntah
 Monitor adanya kelemahan
dan kelelahan
 Monitor pemasukan kalori
dan nutrien
 Berikan makanan sesuai
anjuran dokter
 Motivasi pasien dalam
menghabiskan makanannya
Activity teraphy 14.00 S:
 pasien mengatakan badan
1. mengkaji kemampuan masih terasa lemah
pasien melakukan aktivitas  pasien mengatakan badan
2.  menjelaskan pada pasien terasa berat
manfaat aktivitas bertahap  pasien mengatakan Cuma
3. membantu pasien untuk bisa berjalan ke wc
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan O:
4. membantu untuk memilih tampak lemah
aktivitas konsisten yang pasien terlihat lebih sering
sesuai dengan kemampuan tidur
fisik, psikologi dan sosial  TTV
5. membantu untuk Suhu : 36,6 oC
mengidentifikasi aktivitas RR : 24 x/menit
yang disukai monitor respon Nadi : 97 x/menit
fisik, emosi, sosial dan TD : 130/90 mmHg
spiritual A : Masalah belum teratasi
6. mengkolaborasikan dengan
 tenaga rehabilitasi medik P : intervensi dilanjutkan
dalam merencakanakan
program terapi yang tepat
7. memberikan reinfortcemen
positif bila pasien
mengalami kemajuan
Jumat / 05-10- Bersihan Jalan Nafas 11.30 NIC Label >> Respiratory 13.00 S:
2018 tidak efektif b.d monitoring  pasien mengatakan sudah
Mukus dalam jumlah bisa melakukan batuk
berlebihan 1. memantau rate, irama, efektif
kedalaman, dan usaha  pasien mengatakan dada
respirasi sudah terasa tidak berat lagi
2. memperhatikan gerakan  kerongkongan terasa sedikit
dada, amati simetris, lega
penggunaan otot
aksesori, retraksi otot O:
supraclavicular dan  tampak lebih tenang
interkostal  ronchi (+) dibagian basal
3. memonitor suara napas  TTV
tambahan Suhu : 36,8 oC
4. memonitor pola napas : RR : 23 x/menit
bradypnea, tachypnea, Nadi : 95 x/menit
hyperventilasi, napas TD : 130/90 mmHg
kussmaul, napas cheyne-
stokes, apnea, napas A : Masalah teratasi sebagian
biot’s dan pola ataxic
P : intervensi Airway manajemen
NIC Label >> Airway dilajutkan
Management

1. menguskultasi bunyi
 nafas tambahan; ronchi,
wheezing.
2. menganjurkan pasien
untuk istirahat dan napas
dalam.
3. memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
4. melakukan fisioterapi
dada jika perlu
5. mengajarkan batuk
efektif
6. mengkolaborasi
pemberian broncodilator
sesuai indikasi (Nebu :
flumucyl 2x 300 mg
7. memonitor respirasi dan
status O2

Ketidakseimbangan 10.30 1. Memonitoring terhadap 14.00 S:

nutrisi kurang dari mual, muntah dan  Pasien mengatakan mual
kebutuhan tubuh aneroksia serta kaji sudah berkurang
berhubungan dengan penyebabnya  Pasien mengatakan badan
Ketidakmampuan 2. Memonitor masih terasa lemah
pemasukan/mencerna kecenderungan  Pasien mengatakan makan
makanan kehilangan berat badan dari Rumah Sakit
3. Memonitor tingkat dihabiskan 3/4
energi, kelelahan, dan O:
adanya kelemahan  Pasien masih tampak lemah
4. Memonitor pemasukan  Pasien ditemani keluarga

Intoleransi aktivitas 11.00
berhubungan dengan
Kelemahan umum,
ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan
oksigen
kalori dan zat nutrien saat makan
5. Menganjurkan makan  Pasien menghabiskan ¾
dalam porsi sedikit tapi makan yang disediakan
sering rumah sakit
6. Memonitor lingkungan  Terapi insulin : noverapid
saat makan 10 iu 3x/hari dan levemir
7. Memberikan makanan 10 ui/hari
sesuai anjuran dokter  Gds : 186 g/dl
atau ahli gizi A:
8. Memonitor kebersihan Masalah teratasi sebagian
mulut gigi
9. Memberikan edukasi P:
kepada pasien tentang  Monitor terhadap mual dan
pentingnya nutrisi dalam muntah
proses perawatan  Monitor adanya kelemahan
dan kelelahan
 Monitor pemasukan kalori
dan nutrien
 Berikan makanan sesuai
anjuran dokter
 Motivasi pasien dalam
menghabiskan makanannya
Activity teraphy 14.00 S:
 pasien mengatakan badan
1. mengkaji kemampuan pasien masih terasa lemah
melakukan aktivitas  pasien mengatakan badan
2. menjelaskan pada pasien terasa berat
manfaat aktivitas bertahap  pasien mengatakan Cuma
3. membantu pasien untuk bisa berjalan ke wc
mengidentifikasi aktivitas
 yang mampu dilakukan
4. membantu untuk memilih O:
aktivitas konsisten yang  tampak lemah
sesuai dengan kemampuan  pasien terlihat lebih sering
fisik, psikologi dan sosial tidur
5. membantu untuk  TTV
mengidentifikasi aktivitas Suhu : 36,8 oC
yang disukai monitor respon RR : 23 x/menit
fisik, emosi, sosial dan Nadi : 95 x/menit
spiritual TD : 130/90 mmHg
6. mengkolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencakanakan A : Masalah belum teratasi
program terapi yang tepat
P : intervensi dilanjutkan

PASIEN PULANG
 PEMBAHASAN

Diabetes melitus adalah gangguan metabolik kronik yang tidak dapat disembuhkan,
tetapi dapat dikontrol yang dikarakteristikan dengan ketidak ade kuatan penggunaan
insulin (Barbara Engram; 1999, 532).
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-gatal pada kulit yang disertai
bisul/lalu tidak sembuh-sembuh, kesemutan/rasa berat, mata kabur, kelemahan tubuh.
Disamping itu klien juga mengeluh poli urea, polidipsi, anorexia, mual dan muntah, BB
menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri perut, kramotot, gangguan tidur/istirahat,
haus-haus, pusing-pusing/sakit kepala.
Pasien Tn. m masuk RSUP M.Djamil tgl 30-9-2018 dengan keluhan Sesak nafas sejak
1 hari sebelum masuk RS, Badan lemah, batuk (+), berdahak (+), darah (-), nafsu makan
menurun, mual (+), demam (+), kepala terasa berat, TD : 220/110 mmhg, GD; 212 mg/dl.
Pada saat dilakukan pengkajian tgl 04-10-2018 pasien mengeluh nafas sedikit sesak karena
ada dahak dikerongkongan dan susah dikeluarkan, terpasang O2: 3 L/i, badan terasa lemah,
mual (+) dan nafsu makan menurun, GD : 212 g.dl.

Pada saat dilakukan pengkajian terdapat beberapa masalah keperawatan yang

diperoleh dari pengkajian dan analisa data yang dilakukukan, yaitu :

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b.d Mukus dalam jumlah berlebihan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan pemasukan/mencerna makanan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen

Hasil evaluasi keperawatan pada pasien Ny.S yang dilakukan menunjukan hasil yang
cukup berarti, dimana masalah Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b.d Mukus dalam jumlah
berlebihan masalah teratasi sebagian, di buktikan dengan, pasien mengatakan sudah bisa
melakukan batuk efektif, pasien mengatakan dada sudah terasa tidak berat lagi,
kerongkongan terasa sudah lega tetapi batuk masih ada sesekali, tampak lebih tenang,
ronchi (+) dibagian basal. RR: 23 x/menit
untuk masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Ketidakmampuan pemasukan/mencerna makanan masalah teratasi sebagian, di
buktikan dengan Pasien mengatakan mual sudah berkurang, Pasien mengatakan badan
masih terasa lemah, Pasien mengatakan makan dari Rumah Sakit dihabiskan ¾, Pasien
masih tampak lemah, Pasien ditemani keluarga saat makan, Pasien menghabiskan ¾ makan
yang disediakan rumah sakit, mendapat terapi insulin 10 iu 3xsehari dan levemir 10 iu/hari,
GDS= 186 g/dl.
Sedangkan untuk masalah Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan
umum, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen dapat diatasi sebagian hal ini
dibuktikan dengan pasien mengatakan badan masih terasa lemah, badan terasa berat,
pasien mengatakan Cuma bisa berjalan ke wc, tampak lemah, pasien terlihat lebih sering
tidur, TTV : Suhu : 36,8 oC, RR : 23 x/menit, Nadi : 95 x/menit, TD : 130/90
mmHg
Untuk discharge planning, pasien diajarkan untuk bagaimana etika batuk, bagaimana
cara batuk efektif. Pasien juga diberi penkes utk meminum obat secara teratur dan rutin
serta dampak akibat jika tidak minum obat. Pasien dan keluarga diajarkan bagaimana
menjaga dan melindungi anggota keluarga yang lain agar penyakit tidak menular dengan
memakai masker selalu dan mengontrol pola makan agar gula darah normal serta
mengajarkan pasien injeksi insulin dan levemir dirumah.