RESUME ENDOKRIN

Tanggal Pengkajian : 28 September 2018 Jam : 11.00 WIB

Tanggal MRS : 20 September 2018 No. RM : 01021577
Diagnosa Medis : CKD stage V + DM Tipe II Terkontrol + Hiperkalemia +
Anemia Sedang e.c Penyakit Kronik

A. Identitas Pasien
Nama (inisial) : Ny. Y
Usia : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan : SMA
Alamat : Lubuk Basung

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan mual dan tidak nafsu makan sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengatakan kadang-kadang sampai muntah dan tidak nafsu sama sekali untuk
makan. Pasien mengatakan makan hanya ¼ porsi saja karena mual. Pasien
mengatakan badan terasa lemah dan kaki terasa berat dan bengkak. Pada saat
berjalan ke kamar mandi kaki pasien terasa sakit sehingga ke kamar mandi
pasien harus dibantu oleh suaminya.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan lemah dan letih
dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Dua bulan sebelum masuk rumah
sakit pasien mengeluhkan kaki terasa bengkak dan BAK kurang dari 1 gelas air
mineral (lebih kurang 300 cc). Dirumah sakit, pada tanggal 21 dan 22
September 2018 pasien mendapat transfusi PRC 1 kontong per hari. Pasien
 sedang menjalani program hemodialisa 2 kali dalam 1 minggu. HD pertama
pasien adalah tanggal 26 September 2018 pada pukul 16.00 WIB.

3. Riwayat Penyakit dahulu

Satu tahun sebelum masuk RSUP M. Djamil Padang pasien berobat ke RSUD
Lubuk Basung dengan keluhan lemah dan letih setiap hari. Hasil pemeriksaan
didapatkan pasien menderita DM tipe 2. Pasien mendapat pengobatan DM tipe
2 1 kali dalam sehari. Tiga bulan yang lalu pasien berobat ke poliklinik RSUP
M. Djamil Padang dan didiagnosa penyakit ginjal stadium akhir dan disarankan
untuk menjalani program cuci darah. Awalnya pasien sempat menolak, tetapi
setelah diberikan penjelasan pasien bersedia menjalani cuci darah.

4. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)

Pasien mempunyai penyakit keturunan diabetes, dimana ayah dan 2 orang
saudara laki-laki pasien menderita penyakit diabetes.

Ny. Y

Keterangan:
: Keluarga yang menderita diabetes

: Pasien

5. Riwayat Alergi : Tidak ada

6. ROS (Review of System)

Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran/GCS : Compos Mentis/GCS: 15, E: 4, M: 6, V:5
 Tanda-tanda Vital :
TD : 130/70 mmHg S : 36.80C N: 90 x/menit RR: 20x/menit
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

C. Pemeriksaan Laboratorium/penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Tanggal 20 September 2018

Hb 6,4 g/dL 12-14 g/dL

Ht 21 % 40-48 %

Leukosit 4.180 /mm3 5000 – 10.000 /mm3

Trombosit 188.000 /mm3 150.000 – 400.000 /mm3

Proteinuria Positif 2 (++) Negatif

Urobilinogen + +

Glukosa - -

Bilirubin - -

Tanggal 24 September 2018

Hb (post transfusi 2 labu
8,2 g/dL 12-14 g/dL
PRC)
Leukosit 5.200 /mm3 5000 – 10.000 /mm3

Ht 25% 40 – 48 %

Trombosit 179.000 /mm3 150.000 – 400.000 /mm3

HBsAg Non reaktif Non reaktif

Anti HCV Non Reaktif Non reaktif

Gula Darah Puasa 69 mg/dL < 200 mg/dL

HbA1C 4,8% 4,8 – 6,8%

Natrium 134 mmol/L 136 – 145 mmol/L

 Kalium 4.5 mmol/L 3,5 – 5,1 mmol/L

Clorin 111 mmol/L 97 – 111 mmol/L

Kolesterol total 179

HDL 45

LDL 104

Trigliserida 151

PT 11,2

APTT 42,5

D. Terapi medikasi

Obat Dosis

Eas-pfrimer 5 tetes/menit

Asam folat 1 x 5 mg

Natrium Bikarbonat 3 x 500 mg

Transfusi PRC 2 labu

ANALISA DATA
 Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan
Data Subjektif: Efek Toksin Nausea
a. Pasien mengeluhkan
mual dan tidak nafsu
makan sejak 3 hari
yang lalu.
b. Pasien mengatakan
kadang-kadang
sampai muntah dan
tidak nafsu sama
sekali untuk makan.
c. Pasien mengatakan
makan hanya ¼
porsi saja karena
mual.

Data Objektif:
a. Makanan pasien
hanya habis ¼ porsi
saja
b. Ureum:
c. Kreatinin:
d. Natrium: 134
mmol/L
e. Kalium: 4,5 mmol/L
f. Clorin: 111 mmol/L

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Nausea berhubungan dengan efek toksin dalam darah
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan NOC NIC
Keperawatan
1 Nausea berhubungan Setelah dilakukan Nafsu Makan Manajemen Mual
dengan efek toksin tindakan 3 x 24 jam 2. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
dalam darah respon mual pasien mual (obat-obatan dan prosedur)
berkurang 3. Pastikan obat antiemetik yang efektif
Kriteria Hasil: diberikan kepada pasien
a. Hasrat makan 4. Tingkatkan istirahat dan tidur untuk
bertambah memfasilitasi pengurangan mual
b. Tidak adanya 5. Berikan informasi mengenai penyebab mual
muntah dan berapa lama mual terjadi
c. Pasien dapat 6. Motivasi pasien dalam memberikan
menghabiskan ½ dukungan emosional
porsi makan
yang disediakan Manajemen Nutrisi
rumah sakit 1. Monitor terhadap mual, muntah dan
aneroksia serta kaji penyebabnya
2. Monitor kecenderungan kehilangan berat
badan dan ukur tinggi badan
3. Monitor tingkat energi, kelelahan, dan
adanya kelemahan
4. Motivasi dan monitor pemasukan kalori dan
zat nutrien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 28 September 2018 Nausea berhubungan 1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang Evaluasi Pukul : 14.00
dengan efek toksin menyebabkan mual (obat-obatan Subjektif:
dalam darah dan prosedur) dan kaji penyebabnya - Pasien mengatakan masih terasa
2. Memastikan obat antimetik yang mual, namun masih dapat ditahan
efektif diberikan kepada pasien dan tidak sampai muntah
3. Meningkatkan istirahat dan tidur - Pasien mengatakan badan masih
untuk memfasilitasi pengurangan terasa lemah dan lelah
mual - Pasien mengatakan makan dari
4. Memberikan informasi mengenai makanan yang dianjurkan rumah
penyebab mual dan berapa lama sakit dan dokter
mual terjadi - Pasien mengatakan nafsu makan
5. Memotivasi pasien dalam menurun karena mual
memberikan dukungan emosional Objektif:
6. Memonitor tingkat energi, kelelahan 1. Pasien masih tampak lemah
dan adanya kelemahan 2. Keluarga pasien menemani pasien
saat pasien makan
3. Pasien hanya menghabiskan ¼
sendok bubur yang disediakan rumah
sakit
4. Pasien diberikan injeksi IV ranitidin
2 x 50 mg
Analisis:
Masalah belum teratasi
Planning:
1. Monitor terhadap mual dan muntah
2. Monitor adanya kelemahan dan
kelelahan
3. Monitor pemasukan kalori dan
nutrien
4. Berikan makanan sesuai anjuran
dokter (sesuai kondisi penyakit
pasien)
5. Motivasi pasien dalam
menghabiskan makanannya