RESUME EVALUASI PADA Ny.

S DI RUANG

FLAMBOYAN II DENGAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA

PASIEN HEMATOMESIS MELANA DI RSUD SALATIGA

Disusun Oleh :

Yuli Artha Prihat Safitriani

SN232079

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2024/2025

 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal/ Jam MRS : 28 Maret 2024/05.00

Tanggal/ Jam Pengkajian : 28 Maret 2024/09.00
Diagnosa Medis : Hematomesis
No. Registrasi : 21xxxxx

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Alamat : Dayaan, Sidorejokidul
c. Umur : 59 Tahun
d. Pendidikan : SMA

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Klien datang kerumah sakit dengan keluhan muntah darah 5x dalamse
hari.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD RSUD RSUD Salatiga pada hari kamis, 28 Maret
2024 pada pukul 05.00 WIB. Dengan muntah darah 5x dlam sehari, BAB
hitam, kedua tangan bengkak, dan makan minum menurun. Hsil
pemeriksaan dari IGD dengan TTV, TD : 140/89 mmHg, N : 89 x/menit ,
SPO2 : 95%, RR : 24 , S : 36,5 derajat C, KU : CM. Klien diberikan
nasal kanul 3 lpm, infus NaCl 20 tpm, Sirimpam OMZ 3amp/24 jam, inj
Kalnex 3x50mg, klien di pasang DC dan NGT.
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan :28 Maret 2024, Jam 09.47 WIB
Jenis Nilai
Hasil Keterangan Satuan
Pemeriksaan Normal
Darah lengkap
Hemoglobin 12.1 13.2- Flowcytometri g/dl
17.3
Leukosit 11.05 3.8-10.6 Flowcytometri 10^3/uL
Trombosit 432 150-440 Flowcytometri 10^3/uL
Hematokrit 35.1 40-52 Flowcytometri %
eritrosit 4.22 4.4-5.9 Flowcytometri 10^6/uL
Hitung Jenis4.4-5.9
Limfosit 13.3 25-40 Flowcytometri %
Monosit 4.3 2-8 Flowcytometri %
MCV 83.2 80-100 Flowcytometri fL
MCH 28.7 26-34 Flowcytometri Pg
MCHC 34.5 32-36 Flowcytometri g/dl
Ureum 51 <42 GLDH mg/dL
Kreatinin 0.70 0.50- Jaffe mg/dL
1.10
Neutrophil 81.1 28-78 Flowcytometri %
Natrium 129 135-147 ISE Mmol/L
Kalium 3.4 3.5-5.0 ISE Mmol/L
Chloride 101 98-107 ISE Mmol/L
Esinofil 0.12 0-3 Flowcytometri %
Basophil 1.47 0-1 Flowcytometri %
C. RE SUME ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa Data
Masalah
No DS DO
Keperawatan
1 Keluarg klien mengatakan, Klien tampak lemas hanya Defisit Nutrisi
klien muntah darah 5x bisa tertidur
dalam sehari, BAB klien TTV
berwarna hitam, tidak TD : 140/89 mmHg
mampu mencerna N : 89 x/menit
makanan SPO2 : 95%,
RR : 24
S : 37,9 derajat C
2 Keluarga klien KU : CM. Intoleransi
mengatakan, pasien - Pasien tampak pucat Aktivitas
mengatakan badan terasa - Ekstremitas atas
lemas dan hanya bisa bengkak
tertidur di atas bed - Kekuatan otot
- Keluarga kien ektremitas atas kanan
mengatakan pasien 2 kiri 2. Ektremitas
seasak bawah kanan 1 kiri 1
- Pasien tampak
meringis

2. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d data
subjektif dan data objektif (D.0019)
b. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen (D.0056) , d.d pasien tampak lemas hanya bisa berbaring di
bed
3. Rencana Keperawatan
No
Tgl/Jam Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Dx
Kamis, 3 1 Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Nutrisi : (l.03119)
Maret keperawatan selama 1x24 O:
jam, - Identifikasi status nutrisi
2024
Diharapkan keadekuatan - Identifikasi alergi dan
10.00 nutrisi membaik. itoleransi makanan
Dengan kriteria hasil . - Identifikasi makanan yang di
Status Nutrisi (L.03030) sukai
- Porsi makanan yang - Identifikasi kebutuhan kalori
di habiskan dan jenis nutrien
meningkat - Monitor asupan makanan
- Frekuensi makan - Monitor berat badan
membaik - Monitor hasil pemeriksaan
- Nafsu makan laboratorium
membaik T:
- Membran mukosa
membaik
- - Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis piramida
makanan)
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori
tinggi protein
- Berikan suplai makanan,jika
perlu
E:

- Anjurkan posisi duduk, jika

mampu
- Ajarkan diet yang
diprogamkan
K:
 - Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis
pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
Kamis, 2 Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Energi (I.05178)
28/3/2024 keperawatan selama 1 x 24 O :
jam diharapkan Toleransi - Identifikasi gangguan
Aktivitas meningkat, dengan fungsi tubuh yang
kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
- Saturasi oksigen - Monitor kelelahan fisik
meningkat dan emosional
- Kekuatan tubuh - Monitor pola dan jam
bagian atas tidur
meningkat - Monitor lokasi dan
- Kekuatan tubuh ketidaknyamanan selama
bagian bawah melakukan aktivitas
meningkat
- Keluhan Lelah T :
menurun - Sediakan lingkungan
- Dispnea saat yang nyaman dan rendah
beraktivitas menurun stimulus
- Dispnea setelah - Lakukan Latihan rentang
beraktivitas menurun gerak pasif /aktif
- Tekanan darah - Berikan aktivitas
membaik distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjala
E:
 - Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala tidak berkurang
- Ajarkan stragtehi koping
untuk mengurangi
kelelahan

4. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
No
Tgl/Jam Implementasi Respon TTD
Dx
28/3/24 1 Identifikasi status nutrisi S:
10.00 Keluarga pasien mengatakan
kilen lemas tidak ada asupan
nutrisi yg masuk, klien muntah
hitam sehari 5 x
O:
Klien tampak lemas hanya bisa
tertidur
TTV
TD : 140/89 mmHg
N : 89 x/menit
SPO2 : 95%,
RR : 24
S : 37,9 derajat C
Monitor berat badan S:
Klien mengatakan berat badan
klien menjadi menurun yg
awalnya 60kg menjadi 57kg
 O:
Klien tampak kurus
K/U Cukup
Kesadaran composmentis
GCS: E 4 V5 M6
Kolaborasi pemberian S :
cairan IV isotonis Keluarga kliien mengatakan
bersedia
O:
Memasang infus 2 jalur,
sirimpam omeprazol 3 amp/24
jam
28/3/34 2 Monitor pola dan jam S :
10.00 tidur Keluarga pasien mengatakan
klien tidur terus dan tidak mau
terbangun
O:
Pasien tampak lemas
melakukan Latihan S :
rentang gerak pasif /aktif Keluarga pasien mengatakan
bersedia
O:
Pasien tampak lemah

5. EVALUASI
Tgl/Jam No Evaluasi Ttd
Dx
28/3/24 1 S:
 Keluarga klien mengatakan, klien badanya
lemas, 1 kali muntah kehitaman di ruang
rawat inap
O:
K/U cukup
Kesadaran composmentis, GCS: E4 V5
M6
Pasien terlihat pucat
TTV
TD : 125/70
N : 88x/menit
RR : 23x/menit
Spo2 :99 %
A:
Masalah Hipovolomi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi dengan memberikan
oksigenasi menggunakan nasal kanul
2 S:
Kelurga klien mengatakan klien hanya
bisa tertidur dan tidaak mau membuka
mata
O:
Pasien tampak menggerang
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi dengan melakukan
rentang gerak pasif/aktiv