LAPORAN KASUS SEMINAR

CA MAMAE

Oleh:

Kelompok 2

Dandi surya 18010006

Qory Efendi 18010024

Sulfina Yulia 18010028

Yuli Nursiah 18010033

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes Pekanbaru Medical Center
2021/2021

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN – STIKes PMC

A. INFORMASI UMUM:

Nama : Ny. M Umur : 57

Jenis Kelamin : perempuan

Tanggal lahir : 3-9-1994
Tanggal Masuk :
Suku Bangsa : Minang Dari/Rujukan :

Tanggal Pengkajian : 15 maret 2022

B. KELUHAN UTAMA

Riwayat Ca Mamae

C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Tidak ada riwayat

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada riwayat

E. PEMERIKSAAN FISIK
Ø Tanda-tanda vital
TD : 110/60 mmHg S : 36,5 °C

N : 86 x/menit RR : 20 x/menit

Ø TB : 155 cm BB : 61 Kg

2
1. Kepala

Rambut: Panjang/pendek/tanpa rambut/kotor/mudah rontok/gatal-gatal.

Pasien tidak ada rambur, kapala lonjong, tidak ada lesi dan bersih

Mata: Ikterik/ midriasis/pakai kacamata/ contac lens/gangguan penglihatan

simetris kiri dan kanan, tidak ada alat bantu penglihatan

Hidung: Perdarahan/sinusitis/gangguan penciuman/malformasi/ terpasang NGT

Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi

Mulut: Kotor/ bau/terpasang ETT/Gudel/perdarahan/lidah kotor/gangguan

pengecapan

Bibir simetris atas dan bawah

Gigi: Gigi palsu/kotor/kawat gigi/ karies/tidak ada gigi

Gigi pasien tampak bersih

Telinga: Perdarahan/ terpasang alat bantu/ infeksi/gangguan pendengaran

Telinga simetris kanan kiri

2. Leher : Pembesaran KGB/ kaku kuduk/ terpasang trakeostomi

Tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid

3
3. Dada

Inspeksi

Bentuk tidak simetris

Palpasi

Ada nyeri tekan

Perkusi

Sonor

Auskultasi

Vesikuler

4. Tangan: Utuh/ luka/lecet/sianosis/clubbing finger/ dingin/ fraktur/edema

Tidak ada lecet atau luka bekas post up

5. Abdomen

Inspeksi

Bentuk dada simetris

Palpasi

Perkusi

4
 Tugor baik

Auskultasi

Peristaltik

6. Genitalia: Perdarahan/terpasang kateter/trauma/malforasi/menstruasi/infeksi

Tidak terpasang kateter

7. Kaki: Fraktur/ edema/ malforasi/ luka/ infeksi/keganasan/sianosis/dingin

Kaki tidak ada lecet dan lesi

8. Punggung: Lordosis/kiposis/skoliosis/luka/dekubitus/infeksi

Punggung simetris kiri dan kanan dan warna kulit putih

F. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Biasanya pasien mengalami penurunan aktivitas karena rasa nyeri yang ia rasakan.
Pasien biasanya di duga akan mengalami susah tidur karena rasa nyeri yang ia rasakan.
Tidur 8jam/hari
G. PSIKOLOGIS

Komunikasi : baik

Interaksi : Menjawab pertanyaan

Koping : Cemas

H. NUTRISI, CAIRAN DAN ELIMINASI

Pasien makan 3kali sehari
Minum air putih

5
I. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
Hb : 9,8
Leukosit : 7,0
Trombosit : 69.00
Entrosit : 3,01
Hemoglobin: 9,8

J. MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

Methyprenisolone 2x125
Dexa 2 ampul
Cetirizine 1 tab
Ondonsetron 1 ampul
difenhidransi1/2 ampul

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit nutris b.d kurangnya asupan makanan/ ketidakseimbangan nuttrisi

Pekanbaru,
Mahasiswa

6
7
 FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien: Ny. M Nama Mahasiswa: Kelompok 2

Ruang: Flamboyan NIM
No.MR:

No DATA Etiologi Masalah

Keperawatan

8
 DS: Selara makan berkurang Defisit
- pasien mengatakan berat | nutrisi/ketidakseimbang
badan nya menurun Berat badan menurun an nutrisi berkurang dari
semenjak mengidap | kebutuhan tubuh
penyakit ini Asupan makan berkurang
- pasien mengeluh tidak dari kebutuhan tubuh
nafsu makan |
- anak pasien mengatakan Ketidakseimbangan nutrisi
ibunya selalu tidak
mengahabiskan makannya

DO:
- Bb pasien turun 70-61
hb :9,8
Ttv: TD :110/60
S : 36,5
RR : 20
N: 86

9
10
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Nama Mahasiswa:

Ruang: NIM
No.MR:
Diagnosa
No Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional
Keperawatan

11
1 Defisit nutris b.d Setelah Manajemen
kurangnya asupan dilakukan nurtrisi
makanan/ tindakan - identifikasi
ketidakseimbangan keperawatan nutrisi
nutrisi selama 3x24 jam - monitor asupan
diharapkan nutrisi makan
pasien terpenuhi - monitor bb
Dengan kh: - monitor
- tidak terjadi pemeriksaan lab
penurunan berat - berikan
badan medikasi
- Adanya sebelum/sesudah
peningkatan berat makan
badan
- IMT dalam
rentang normal
- mampu
mengahabiskan
porsi makannya
- anjurkan makan
sedikit tapi sering

12
 CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari) Nama
Klien:
Diagnosa Medis:
Ruang Rawat:
Tgl No.DX IMPLEMENTASI SOAP

13
 - melihat atau menanyakan apakah S : pasien mengatakan nafsu
menghabiskan porsi makannya makan sedikit bertambah
- menghitung indeks masa tubuh O : TB: 155. BB: 62
pasien dengan TD: 110/70
Bb 61 TB: 155 N: 80
- berikan suplemen atau vitamin S: 36,7
nutrisi agar nafsu makan pasien RR: 20
meningkat A: Defisit nutrisi belum teratasi
P:: lanjutkan intervensi

14