LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN TN.R DENGAN SEPSIS DI INSTALASI

GAWAT DARURAT RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA

Inge Velysta Resly 1820206004

Erma Fitriani 1820206015
Susilowati Sagiyo 1820206018
Umi Salam Ade 1820206025
Arief Wibowo 1820206033
Evi Nurdiana 1820206036
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.R
Umur : 68 Tahun Informan :Pasien, Keluarga,
Alamat: Rogoudan Rt. 03/ Rw. Rekam Medis, Perawat
11Sinduadi,Lulati, Sleman. Pekerjaan : Tidak bekerja
Jenis Kelamin: Laki-laki BB/TB : 72/168
Agama : Islam Diagnosa : Sepsis
 Survey Primer

01 02 03 04
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY
 bebas  RR: 24 x/mnt TD : 111/77mmHg Kesadaran Apatis
Takhipnea Nadi : 117 x/mnt Nilai GCS : E3V4M
Suhu : 380C Total GCS : 12
 Capilary refill <2 dtk Pupil : Isokor

The Power of PowerPoint |

thepopp.com
3
 Survey Sekunder

Keluhan Utama
Pasien mengeluh badan terasa lemas dan demam

Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan demam sejak 5 hari yang lalu hilang timbul, mual, muntah,
sakit perut 2 hari yang lalu. Pasien riwayat rawat inap di RS Sakina Idaman kurang lebih 4
hari terkait pernyakit tersebut lalu dirujuk ke RSUP dr. Sardjito untuk penatalaksanaan
lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan riwayat kontak dengan hewan (tikus) kurang lebih 2 minggu
yang lalu. Keluarga mengatakan riwayat hipertensi 4 tahun yang lalu, DM dan penyakit
jantung, efusi pleura
 Survey Sekunder

AMPLE Pemeriksaan fisik :

Alergi : tidak ada Keadaan Umum
Medikasi : Amlodipine dosis Kesadaran : apatis
GCS : E: 3 V: 3 M: 5
lupa, Metformin, Aspilet,
KU : lemah
Simvastatin
Akral : hangat
Past Illness: DM, Hipertensi, Jantung
Tekanan darah: 111/77mmHg
Last Meal : nasi, sayur, lauk hanya
Nadi : 117 x/menit
sedikit 3 sendok karena
RR : 22x/menit
mual Suhu : 380C
Event : tidak ada

The Power of PowerPoint |

thepopp.com
5
 Survey Sekunder

Sesak Nafas : tidak ada

Sistem
Pola Pernafasan : takipneu
Pernafasan Terpasang Oksigen : ada nasal kanul 3 Lpm

Sistem Tidak ada nyeri dada perdarahan, oedem ,hematoma,

Kardiovaskuler pusing, suara tambahan

Sistem
Reflek Cahaya : kanan dan kiri normal
Neurologis

Warna : kuning
Sistem Integumen Tekstur : elastis
Turgor kulit : pada kaki lebih dari 3 detik

I: tidak ada lesi

Abdomen A: bising usus 10x/menit (normal)
P: suara timpani (normal)
P: tidak ada kembung, tidak ada massa, turgor kulit <3dtk
6
 Survey Sekunder

Sistem Pergerakan : terganggu, terdapat edema di ekstermitas kiri

Muskuloskeletal dan kanan

Sistem Sclera :ikterik

Penglihatan Konjungtiva : anemis

Sistem
Pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
Pendengaran

Sistem Nyeri pinggang : tidak ada

Terpasang DC : tidak terpasang kateter
Perkemihan Warna : kuning jernih

BAB : klien BAB 1 x dalam 3 hari sekali

Sistem
Distensi abdomen :tidakterdapatdistensi abdomen padaklien
Gastrointestinal Kembung : tidak ada kembung
Nyeri tekan : tidakterdapatnyeritekanpadaperutklien

The Power of PowerPoint |

thepopp.com
7
 Aktivitas sehari-hari

Antropometri
1 Status gizi : overweight TB : 168cm
BB : 72 kg IMT: 25,5

Chemical sign
2 Mual : ada
Muntah : ada

Nutrisi
3 Makanan pantangan: mengandung lemak, asin, dan manis

Nafsu makan : tidak nafsu makan

4
Diet : rendah lemak

5 Frekuensi makan : 2-3 x sehari, saat sakit 1-2 sendok makan

8
 Aktivitas sehari-hari

Istirahat dan Tidur

Pola tidur/lama : 4-5 jam/hari
Masalah tidur : tidak ada gangguan tidur
Penggunaan obat tidur: Tidak ada penggunaan obat tidur

Personal hygiene
Berpakaian 3
Makan 3
Mandi 3
Toileting 3
Mobilisasi 3

Keterangan:
4 : tergantung sepenuhnya
3 : menggunakan alat dan bantuan orang lain
2 : memerlukan bantuan orang lain
1 : memerlukan alat bantu
0 : mandiri The Power of PowerPoint |
thepopp.com
9
 Pemeriksaan penunjang

EKG Radiologi Laboratorium

Sinus takikardi Foto thorax tanggal 7 Tanggal 07-08-2019

Agustus 2019
didapatkan hasil efusi
pleura dextra.

The Power of PowerPoint |

thepopp.com
10
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,9 g/dL 13,2 – 17,3 Rendah
Leukosit 13,86 10^3/µL 4,5-11,5 Leukositosis
Eritrosit 10^6/µL 4,6-6,00
Hematokrit % 40,0-54,0
Trombosit x10^3/µL 150-450 Trombositopenia
FAAL HEMOSTASIS
PTT 15,1 detik 12,3-15,3
APTT 22,4 detik 27,9 – 37,0 Rendah
Kontrol APTT 29,7
FAAL HATI
Bilirubin Total 14,20 mg/dL <1,10 Tinggi
Albumin 2,94 g/dL 3,97-4,94 Rendah
SGOT/AST 171 U/L <= 40 Tinggi
SGPT/ALT 98 U/L <=41 Tinggi
FAAL GINJAL
BUN 101,10 mg/dL 8,00-23,00 Tinggi
Creatinin 4,77 mg/dL 0,70-1,20 Tinggi
HEPATITIS
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
DIABETES
GDS 320 mg/dL 74 - 140 Tinggi
ELEKTROLIT
Natrium 132 mmol/L 136-145 Tinggi
Kalium 3,63 mmol/L 3,5-5,10
Klorida 93 mmol/L 96-107 Rendah
UNGROUP
FIO2 30.00
pH 7,43 7,35. – 7,45
PCO2 24,9 mm Hg 35,0 – 45.0 Rendah
SO2% 98,4 96,0 – 97,0
BEb -5,4 mmol/L –
HCO3 16,8 mmol/L The26,0
22,0– Power of PowerPoint | Rendah
thepopp.com 11
Anti HCV Total 0,05 indeks <0.90
 Terapi

Terapi saat ini

- Metformin 1x500mg - Injeksi Ceftriaxone 1gr/24 jam

- Cetirizine 1x1 - Azitromycin 1x500mg

- Ranitidine 1A/24jam
- Bisoprolol 1x4,25 mg
- CaCO3 2x1
- Miniaspi 1x80 mg
- Asam folet 1x1
- Amlodipine 1x5 mg - KSR 2x1

- Drip Furosemide - Novorapid 4-4-4

The Power of PowerPoint |

thepopp.com
12
 ANALISIS DATA
Data fokus Problem Etiologi
DS : - Hambatan perubahan membrane
DO : pertukaran gas alveolar-kapiler
- pH7,43
- PCO2:24,9
- HCO3:16,8
- BE: -5,4
(Asidosis Metabolik)
- Respirasi 24x/menit (takipneu)
- Warna kulit pucat
DS : Risiko syok Sepsis
Keluarga pasien mengatakan riwayat kontak dengan hewan (tikus) kurang lebih 2 minggu
yang lalu
DO :
- Akral teraba panas
- Nadi: 117 x/menit (Takikardi)
- Tekanan darah: 111/77 mmHg
- Suhu: 38 0C
- CRT < 2detik
- Hasil pemeriksaan lab:
Leukosit: 13,86 (Leukositosis)
- Asidosis Metabolik
DS: - Kelebihan volume Gangguan mekanisme
DO: cairan regulasi
- Kaki kanan dan kiri edema
- Turgor kulit >2detik
- Pemeriksaan thorax terdapat efusi pleura dextra
- Albumin 2,94 mg/dL(Hipoalbumin)
DS: Risiko Gangguan status kesehatan
- Pasein mengatakan memiliki riwayat DM 4 tahun ketidakstabilan fisik
- Pasien mengatakan badan terasa lemah kadar glukosa darah
The Power of PowerPoint |
DO:
thepopp.com
13
GDS 320 mg/dl
 PRIORITAS MASALAH
KEPERAWATAN

1. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membrane alveolar-kapiler
2. Risikosyok dengan faktor risiko sepsis
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
4. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan
dengan Gangguan status kesehatan fisik

The Power of PowerPoint |

thepopp.com
14
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam NIC: Manajemen Asam Basa :
pertukaran gas diharapkan hambatan pertukaran gas teratasi dengan kriteria Alkalosis Respiratorik
berhubungan hasil: 1. Pertahankan kepatenan
dengan perubahan NOC: Status Pernapasan: Pertukaran Gas jalan napas
membrane 2. Monitor pola napas
alveolar-kapiler Outcome Dipertahankan Ditingkatkan
3. Pertahankan akses
Tekanan parsial 3 4
oksigen di darah
intravena
arteri (PaO2) 4. Tingkatkan waktu istirahat
Tekanan parsial 3 4 yang cukup
ksrbon dioksida di 5. Monitor kecenderungan
darah arteri (PaCO2) pada pH arteri, PCO2 dan
Saturasi oksigen 4 5
HCO3
Keseimbangan 4 5
ventilasi dan perfusi
6. Monitor gejala perburukan
alkalosis respiratorik
Keterangan : 7. Sediakan terapi oksigen
1. Berat jika perlu
2. Cukup berat 8. Monitor cairan masuk dan
3. Sedang keluar
4. Ringan
5. Tidak ada
The Power of PowerPoint |
thepopp.com
15
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
Risiko syok Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x NIC: Pencegahan Syok
dengan faktor 8 jam diharapkan syok sepsis teratasi dengan 1. Monitor adanya respon kompensasi awal syok
risiko sepsis kriteria hasil : (hipotensi, tekanan nadi melemah, perlambatan
NOC : Keparahan Syok: Sepsis pengisian kapiler, pucat/dingin, takipneu
Outcome Dipertahankan Ditingkatkan ringan, mual/muntah, peningkatan rasa haus,
Peningkatan laju 3 4 kelemahan)
jantung 2. Monitor adanya respon tanda-tanda sindroma
Meningkatnya suhu 3 4
inflamasi sistemik (peningkatan suhu,
tubuh
Akral dingin, kulit 3 4 takikardi, takipnea, hipokarbi, leukositosis,
basah/lembab leucopenia)
Mual 3 4 3. Monitor tanda awal penurunan fungsi jantung
Muntah 3 4
Alkalosis 3 4
(penurunan CO dan urin output, bunyi jantung
respiratorik S3 dan S4)
4. Monitor status sirkulasi
Keterangan : 5. Monitor EKG
1. Berat 6. Posisikan supinasi
2. Cukup berat 7. Berikan atau pertahankan kepatenan jalan
3. Sedang napas
4. Ringan 8. Anjurkan pasien dan keluarga mengetahui
5. Tidak ada
faktor-faktor pemicu syok
The Power of PowerPoint |
thepopp.com
16
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
Kelebihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 8 NIC: Manajemen Elektrolit
volume cairan jam diharapkan volume cairan tidak berlebih dengan 1. Monitor tanda-tanda vital
berhubungan kriteria hasil: 2. Monitor perubahan berat badan
dengan NOC: Keseimbangan Cairan 3. Monitor status gizi
gangguan Outcome Dipertahankan Ditingkatkan 4. Kaji lokasi dan luasnya edema
mekanisme Tekanan darah 2 3 5. Monitor indikasi kelebihan cairan atau
Denyut nadi 2 3 retensi misalnya crackles, elevasi CVP,
regulasi
Keseimbangan intake 2 3
output dan input dalam
atau tekanan kapiler paru yang terganjal,
24 jam edema, distensi vena leher, dan asites)
Keterangan : 6. Kelola pemberian obat
1 = Sangat terganggu NIC: Monitor Cairan
2 = Banyak terganggu 1. Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan
3 = Cukup terganggu cairan serta kebiasaan eliminasi
4 = Sedikit terganggu 2. Tentukan faktor-faktor risiko yang
5 = Tidak terganggu menyebabkan ketidakseimbangan cairan
3. Monitor berat badan
4. Monitor tanda dan gejala asites
5. Berikan cairan yang tepat
6. Pasang kateter
The Power of PowerPoint |
thepopp.com
17
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 8 NIC : Manajemen Hiperglikemi
ketidakstabilan jam diharapkan kadar glukosa darah stabil dengan
1. Monitor kadar glukosa darah sesuai
kadar glukosa kriteria hasil:
indikasi
darah NOC : Keparahan Hiperglikemi 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
berhubungan 3. Berikan insulin sesuai resep
dengan Outcome Dipertahankan Ditingkatkan 4. Monitor status cairan
Gangguan Malaise 3 4 5. Konsultasikan dengan dokter tanda dan
status Peningkatan glukosa
gejala hiperglikemia yang menetap atau
2 3 memburuk
kesehatan fisik darah
Sakit kepala 3 4 6. Ajarkan pasien dan keluaga mengenai
manajemen diabetes
NIC : Manajemen Hipoglikemi
Keterangan :
1 : Berat 1. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia
2 : Cukup Berat 2. Kaji ulang kejadian sebelum terjadinya
3 : Sedang hipoglikemia untuk mengetahui penyebab
4 : Ringan 3. Berikan glucagon sesuai indikasi
5: Tidak Ada 4. Instruksika pasien untuk selalu
menyediakan sumber karbohidrat
sederhana
The Power of PowerPoint |
thepopp.com
18
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Hambatan Rabu, 7 Agustus 2019 Rabu, 7 Agustus 2019
pertukaran Pukul 19.30 Pukul 21.00
gasberhubunga 1. Mempertahankan S: Pasien mengatakan lemas pada
n dengan kepatenan jalan napas seluruh tubuh
perubahan 2. Memonitor pola napas O: - Spo2 98 %
membrane - pH7,43
3. Menganjurkan untuk
alveolar-kapiler - PCO2:24,9
istirahat yang cukup
4. Memonitor pH arteri, - HCO3:16,8
PCO2 dan HCO3 - Terpasang O2 nasal kanul 3 Lpm
5. Memberikan O2 nasal - RR: 20x/menit
kanul 3 Lpm A: masalah hambatan pertukaran gas belum teratasi
(Arief) P: lanjutkan intervensi
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Monitor pola napas
3. Pertahankan akses intravena
pukul 21.00 4. Monitor kecenderungan pada pH arteri, PCO2 dan HCO3
Memonitor pola nafas 5. Monitor gejala perburukan alkalosis respiratorik (Arief)
(Evi) Pukul 00.00
S: -
O:
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
- Respirasi 20x/menit
A: masalah hambatan pertukaran gas belum teratasi
P:
1. Rawat bangsal Dahlia 1
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Monitor pola napas
4. Pertahankan akses intravena
The Power of PowerPoint |
5. Monitor kecenderungan pada pH arteri, PCO2 dan HCO3 thepopp.com
19
6. Monitor gejala perburukan alkalosis respiratori (Evi)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Risiko syok Rabu, 7 Agustus 2019 Rabu, 7 Agustus 2019
dengan faktor Pukul 18.00 Pukul 21.00
risiko sepsis 1. Memonitor adanya S: -
respon kompensasi O:
awal syok - Hasil EKG: Sinus takikardi
2. Memonitor adanya - Posisi pasien supinasi
respon tanda-tanda - Nadi: 120x/menit (takikardi)
sindroma inflamasi - Suhu: 37,6OC
sistemik A: Masalah risiko syok belum teratasi
3. Memonitor status P: lanjutkan intervensi
sirkulasi 1. Monitor adanya respon kompensasi awal syok
4. Merekam EKG 2. Monitor adanya respon tanda-tanda sindroma inflamasi sistemik
5. Mempoosisikan 3. Monitor tanda awal penurunan fungsi jantung Monitor status sirkulasi
supinasi 4. Monitor EKG
(Erma) (Erma)
Pukul 00.30 Pukul 00.00
Mengelola pemberian S: -
antibiotic: Metronidazole O: Obat metronidazole 500mg sudah diberikan melalui IV
500mg A: Masalah risiko syok belum teratasi
(Evi) P:
1. Monitor adanya respon kompensasi awal syok
2. Monitor adanya respon tanda-tanda sindroma inflamasi sistemik
3. Monitor tanda awal penurunan fungsi jantung Monitor status sirkulasi
4. Monitor EKG
(Evi)
The Power of PowerPoint |
thepopp.com
20
Diagnosa
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi Evaluasi
Kelebihan Rabu, 7 Agustus Rabu, 7 Agustus 2019 Pukul 21.00
volume 2019 S: -
cairan Pukul 18.30 O:
berhubung Mengukur tanda- - Sudah diberikan albumin melalui IV
an dengan tanda vital - Terpasang dower kateter dengan produksi urine 150 cc
gangguan (Arief) - Tanda -Tanda Vital:
Pukul 20.00
mekanisme Tekanan Darah: 145/80 mmHg Nadi: 120x/menit Respirasi: 20x/menit Suhu: 37,6 OC
Mengelola
regulasi A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
pemberian albumin
P:
100 mg
(Inge) 1. Monitor tanda-tanda vital
Pukul 20.00 2. Monitor perubahan berat badan
Memasang dower 3. Monitor status gizi
kateter 4. Kaji lokasi dan luasnya edema
(Arief) 5. Monitor indikasi kelebihan cairan atau retensi misalnya crackles, elevasi CVP, atau tekanan kapiler paru
Rabu, 7 Agustus yang terganjal, edema, distensi vena leher, dan asites)
2019 6. Balance Cairan (Inge)
Pukul 23.00 Pukul 00.00
Mengukur tanda- S: -
tanda vital O:
(Susilowati) Tanda -Tanda Vital:
Tekanan Darah: 140/70 mmHg, Nadi: 112x/menit, Respirasi: 22x/menit Suhu: 37,8 OC
A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor perubahan berat badan
3. Monitor status gizi
4. Kaji lokasi dan luasnya edema
5. Monitor indikasi kelebihan cairan atau retensi misalnya crackles, elevasi CVP, atau tekanan kapiler paru
yang terganjal, edema, distensi vena leher, dan asites) The Power of PowerPoint | 21
6. Balance Cairan thepopp.com (Susilowati)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Implementasi Evaluasi

Risiko Rabu, 7 Agustus Rabu, 7 Agustus 2019

ketidakstabi 2019 Pukul 21.00
lan kadar Pukul 19.00 S: -
glukosa Mengelola O:
darah pemberian extra
- GDS: 309 mg/dl
berhubunga insulin 10 unit
n dengan (Inge) - Insulin 10 unit sudah diberikan
gangguan Pukul 21.00 - Pasien tampak lemas
status 1. Memonitor A: Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
kesehatan kadar glukosa P: lanjutkan intervensi
fisik darah 1. Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi
2. Memonitor
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
tanda dan gejala
3. Berikan insulin sesuai resep
hiperglikemi
(Susilowati) 4. Monitor status cairan
5. Konsultasikan dengan dokter tanda dan gejala hiperglikemia yang
menetap atau memburuk
6. Ajarkan pasien dan keluaga mengenai manajemen diabetes
(Inge)

The Power of PowerPoint |

thepopp.com
22
The Power of PowerPoint |
thepopp.com
23