ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN MASALAH SISTEM ENDOKRIN

Di Ruang Flamboyan

Tgl. Masuk : 29 Agustus 2007

Jam : 21.35 WIB
No. CM : 16377

Identitas
Pasien Penanggung jawab pasien
Nama : Ny. K Tn. S
Umur : 70 tahun 45tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SLTP
Pekerjaan : Tani Tani
Status nikah : Nikah Nikah
Alamat : Ngrombo Rt 03/02 kemiriombo gemawang - Temanggung

PENGKAJIAN
Tgl : 30 juli 2007
Jam : 08.00 wibb
Alasan utama datang ke RS :
Klien datang ke RS jam 21:35 WIB dengan keluhan luka pada telapak kaki kiri
sudah 6 minggu tidak sembuh-sembuh.
Keluhan utama:
Nyeri pada luka.
Riwayat kesehatan lalu:
Klien mengatakan menderita DM sudah 6 bulan, dan selama ini hanya rawat jalan
saja

1
Riwayat kesehatan keluarga:
Dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit DM.
Riwayat pengobatan alergi:
Klien mengatakan selama ini tidak pernah alergi terhadap obat-obatan
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Sakit/nyeri : Sedang
P : nyeri bertambah saat bergerak dan ditekan
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : pada luka kaki sebelah kiri.
S : skala 6
T : setiap saat
Sikap : gelisah, menahan nyeri
Personal hygiene : bersih
1. Data sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran : normal
Penglihatan : normal, Konjungtiva :tidak anemis, Sklera : tidak
ikterik
Pengecap/pegidu : normal
Peraba  : normal
b. Sistem Pernapasan
Frekuensi : 20 kali/menit, kualitas : normal, batuk : tidak batuk
Suara napas : bersih, tidak ada ronkhi/wheezing
c. Sistem Cardiovaskular
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Denyut nadi : 88 kali/menit, Irama : teratur
Kekuatan : kuat, Akral : hangat
Pengisisan kapiler : < 3 detik, Edema : tidak ada

2
d. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran : CM, GCS : 15
Bicara : normal
Pupil : isochor
Orientasi waktu : baik, Orientasi tempat : baik
Orientasi orang : baik
e. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan : menurun
Mulut dan tenggorokan : normal, bersih.
Kemampuan mengunyah : kurang
Kemampuan menelan : normal
Perut : normal, cembung, simetris.
Colon dan rectum : konstipasi 3 hari, abdomen distensi,
kembung
f. Sistem musculosceletal
Rentang gerak : terbatas
Keseimbangan dan cara jalan : klien bedrest
Kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari : dibantu sebagian, skala 2.
Genggaman tangan : sama kuat
Otot kaki : sama kuat
g. Sistem integumen
Warna kulit : normal
Turgor : buruk, Luka : ada pada telapak kaki kiri.
Memar : tidak ada, Kemerahan : ada disekitar luka.
h. Sistem reproduksi
Tidak Infertil : klien mempunyai anak
Masalah menstruasi  : tidak ada masalah.
i. Sistem perkemihan
BAK : 6x/hari, Jumlah : 200 cc tiap kali BAK.
Warna : kuning

3
2. Data penunjang ( tgl. 28 juli 2007)
 Hb : 11,8 (N = 12 g/dl)
 AL : 7,0 (N = 4,5-11 rb.mml)
 AE : 4,34 (N = 94,2-5,4 jt/mmk)
 MCV : 82 (N = 80-94 uk)
 MCH : 27 (N = 27-32 uug)
 MCHC : 33 (N = 32 %)
 KED I : 40, II.: 65 (N = 0-15 m/jam)
 HMT : 26 (N = 40-50%)
 Ureum : 27,0 (N = 10-50 mg/dl)
 Creatinin : 0,82 (N = 0,5-0,9 mg/dl)
 Asam urat : 4,9 (N = 2,4-5,7 mg/dl)
 Cholesterol : 149 (200 mg/dl)
 SGOT : 15,1 (<32 u/l)
 SGPT : 14,0 (<32 u/l)
 GDS
Tgl Hasil
30/8/07 153
31/8/07 101
3/9/07 81
6/9/07 84
7/9/07 98

3. Terapi yang diberikan ( tgl. 30 juli 2007)

 PCT 3 x 1
 Dansera 3 x 1
 Becom C 1 x 1
 Captopril 3 x 25 gr
 Nifetidine 3 x 10 mg
 Cefodroxil 2 x 500 mg
 Metro (sup) 2 x 1

4
  Cefotaxim 2 x 1 gr
 Metro inf. 2 x 500
 Inf. RL 24 tpm.

Cairan iv : NaCl 16 tpm

PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah klien merasa sedih
Cara mengatasi perasaan tersebut berdoa
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan adalah bisa kembali ke rumah
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan klien kecewa
Pengetahuan klien tentang masalah/ penyakit yang ada tidak tahu
Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah warga biasa
Kebiasaan lingkungan yang tidak di sukai tidak ada
Cara mengatasinya tidak ada
Pandangan klien tentang aktifitas sosial di lingkungannya baik
Budaya
Budaya yang diikuti adalah budaya jawa, yang aktifitasnya adalah saling
membantu, gotong royong
Keberatannya mengikuti budaya tersebut adalah tidak ada
Cara mengatasi keberatan tersebut adalah tida ada
Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan adalah shalat berjamaah di masjid
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan adalah pengajian
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan adalah shalat berjamaah
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut adalah sedih
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut berdo’a.
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
di alami klien yakin akan cepat sembuh dengan cara berobat, dan cepat pulang.

5
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Resiko hiperglikemi/ hgipoglikemi.
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intaketidak adekuat.
 Kerusakan integritas kulit b.d prubahan kondisi metabolik.
 Kurang volume cairan dalam tubuh b.d osmotik diuresis
 Resiko infeksi b.d tindakan/prosedur invasif
 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

ANALISA DATA

TGL/JAM NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

6
10/09/‘07 1 Ds : Klien mengatakan Resiko Proses penyakit
(08.00) badannya terasa lemah hipoglikemia/
Do : hiperglikemia
* Klien terlihat lemah
* GDS : 98 ribu.mmk
* Hb : 11,8 g/dl
* TD : 150/90 mmHg
* CRT > 3 detik

10/09/‘07 2 Ds : Keluarga klien Ketidak Intake tidak

(08.00) mengatakan nafsu makannya seimbangan nutrisi adekuat
turun,sulit makan. : kurang dari
kebutuhan tubuh
Do :
A : BB=37 kg
B : * Hb : 11,8 g/dl
* AE : 4,34 jt/mmk
* HMT : 26 %
* Ureum : 27,0 mg/dl
* As. Urat : 4,9 mg/dl
C : * Klien terlihat lemah
* kulit tidak elastis
D : Diit bubur kasar DM
E : Klien bedrest
F : Nafsu makan turun

DS: Kerusakan Perubahan

10/09/‘07 3  Klien mengatakan integritas kulit kondisi
(08.00) terdapat luka pada metabolic
telapak kaki kiri.
DO:
 Terdapat luka pada
kaki kiri tertutup kasa.
 Luka sebesar2-3 cm.
 Hb: 11,8 g/dl
 Al: 7,0 rb.mml
 GDS : 98 ribu.mmk
 TD: 150/90 mmhg
 N : 88 x/mnt
 Suhu : 360 C

10/09/‘07 4 Ds : - Resiko infeksi Prosedur/

(08.00) Tindakan invasif

7
Do : * Riwayat DM
* Hb :11,8 g/dl
* AL : 7,0 rb.mml
* Terpasang infuse
* GDS : 98 ribu.mmk
* KED I : 40 m/jam
II : 65 m/jam
* Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi R, C, D,
T, F

8
 RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA Tanda
N
Tgl. Jam DIAGNOSA Tangan
o Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dan Nama
10/09/‘07 1 Hipoglikemi/hiperglikemi Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor vital sign  Mencegah
(08.00) keperawatan hiperglikemia / dan gejala terjadinya
hipoglikemia tidak terjadi hipoglikemia / komplikasi
KH : hiperglikemia makro / mikro
 GDS < 200 mg/dl, 2.Monitor jumlah  Mengontrol
 GDN < 140 mg/dl, input makanan atau nutrisi yang
 GD PP < 220 mg/dl minuman yang masuk
masuk
3.Berikan makanan  Mencegah
sesuai dengan kadar glukosa
jumlah kalori dan darah yang TEGUH
jadwal meningkat /
menurun
secara drastis
4.Anjurkan klien  Mengontrol
hanya makan nutrisi dan
makanan yang telah kalori yang
ditentukan oleh masuk dan
rumah sakit untuk
mencegah
kalori yang
berlebih
5.Kolaborasi dalam  Menurunakan
pemberian OAD / kadar glukosa
insulin sesuai advise darah.

9
 6.Kolaborasi monitor  Mengetahui
kadar glukosa darah keberhasilan
terapi

1. Identifikasi faktor  Menentukan

08:00 2 Ketidak seimbangan nutrisi : Nutrisi adekuat setelah penyebab intervensi yang
kurang dari kebutuhan tubuh b.d dilakukan perawatan selama menurunnya nafsu akan dilakukan
Intake tidak adekuat 3 hari, dengan KH : makan  Makan dimulai
1. Klien nafsu makan 2.Auskultasi bunyi kalau bunyi
meningkat usus usus baik
2. BB dapat dipertahankan 3. Mulai dengan makan  Dapat
sedikit sesuai dengan meningkatkan
diit DM intake nutrisi
4.Anjurkan klien secara bertahap
untuk menjaga  Meningkatkan TEGUH
kebersihan gigi dan nafsu makan
mulut  Meningkatkan
5.Bantu pemberian keinginan untuk
makanan makan
6.Kolaborasi :
 Untuk
penjadualan/pemogr
meningkatkan
aman dalam
proses
pemenuhan nutrisi
penyembuhan
dengan ahli gizi

10
08:00 3 Kerusakan integritas kulit b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien  Mencegah resiko
perubahan kondisi metabolic. keperawatan 3x24 jam untuk memakai kerusakan kulit.
diharapkan integritas kulit pakaian yang
terjaga, dengan KH: longgar.
 Integritas kulit yang 2. hindari kerutan pada  Mencegah
baik dapat tempat tidur. reesiko kerusakan
dipertahankan. int. kulit.
 Tidak ada luka baru/ 3. jaga kulit agar  Waspada
lesi pada kulit. bersih dan tetap terhadap
 Perfusi jaringan kering. kerusakan
baik. integritas kulit.
 Menunjukkan 4. monitor kulit adanya  Mengetahui TEGUH
pemahaman dalam kemerahan. secara dini
proses perbaikan adanya kerusakan
kulit. integritras kulit.
 Mampu melindungi 5. monitor status  Memperbaiki
kulit dan nutrisi klien. keadaan tubuh.
mempertahankan 6. kolaborasi  Menurunkan
kelembaban kulit. - konsul dr kulit. resiko kerusakan
- Pemberian obat int. kulit.
kulit.

08:00 4 Resiko infeksi b.d prosedur/ tindakan Infeksi tidak terjadi setelah 1. Monitor tanda dan
infasif.  Mengetahui
dilakukan perawatan selama gejala infeksi.
secara dini
3 hari dengan KH : adanya infeksi
1. Tidak ada rash (ruam) 2. Monitor kerentanan
 Untuk
2.Tidak dekubitus terhadap infeksi.
menentukan
intervensi dan
waspada terhadap
adanya infeksi

11
3. Jaga kebersihan  Mengurangi
lingkungan klien risiko infeksi
4. Anjurkan untuk  Memperbaiki
meningkatkan intake keadaan tubuh
klien (fisik) klien
5. Anjurkan istirahat  Dapat TEGUH
yang cukup. meningkatkan
daya tahan tubuh
6. Anjurkan untuk  Mengurangi
rubah posisi tidur resiko infeksi
7. Kolaborasi : beri  Menurunkan
antibiotik kolonisasi kuman
secara
farmakologi

12
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama &
Tgl/Jam No Dx Implementasi Keperawatan Respon Klien
TTD
Hari ke.I I
10/09/’07
08.00 1. Memonitor vital sign dan gejala hipoglikemia /  Tak ada tanda-tanda hipo/ hiperglikemia,
hiperglikemia o TD: 150/90 mmHg
o N: 88 x/mnt
o S: 360 C
o R:20 x/mnt.
08.30 2. Monitor jumlah input makanan atau minuman  Klien makan hanya 2 sendok saja, minum 1 TEGUH
yang masuk gelas.
11.30 3. Memberikan makanan sesuai dengan jumlah
 Klien makan Cuma 2 sendok.
kalori dan jadwal
08.35 4. menganjurkan klien dan keluarga hanya makan
 Klien dan keluarga tampak paham
makanan yang telah ditentukan oleh rumah
sakit.
10.45 5. berkolaborasi monitor kadar glukosa darah
 GDS 98 ribu.mmk
II
1. mengidentifikasi faktor penyebab menurunnya
nafsu makan  Klien kalau makan perut terasa mual
2. mengauskultasi bunyi usus TEGUH
3. menganjurkan klien untuk mulai dengan makan  Peristaltic 6x/menit
sedikit sesuai dengan diit DM
4. menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan  Keluarga sudah membersihkan gigi klien.
gigi dan mulut
5. berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan  Diit bubur kasar DM

13
 nutrisi.

III 1. Menganjurkan klien untuk memakai pakaian

yang longgar.  Klien melonggarkan pakaian yang dipakai.
2. merapikan tempat tidur untuk menghindari
kerutan pada tempat tidur.  Klien tampak lebih nyaman. TEGUH
3. mengganti sprey dan linen yang basah.
 Klien terlihat nyaman
4. memonitor kulit adanya kemerahan.
 Kemerahan terdapat disekitar luka.
5. memonitor status nutrisi klien.
 Klien makan hanya habis 2 sendok saja.
6. melekukan perawatan luka/ medikasi.
 Luka tampak bersih.
IV 1. Monitor tanda dan gejala infeksi.

2. Monitor kerentanan terhadap infeksi.

3. Jaga kebersihan lingkungan klien TEGUH

4. Anjurkan untuk meningkatkan intake klien
5. Anjurkan istirahat yang cukup.

6. Anjurkan untuk rubah posisi tidur

7. Kolaborasi : beri antibiotik

14
P : nyeri bertambah jika bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut
S : skala 8
T : setiap saat

Klien dalam posisi terlentang

Klien mengatakan bersedia dengan anjuran

Klien bersedia

15
 Infus NaCl ke- 5 dengan 16 tpm

Nama &
Tgl. Jam No Dx Implementasi Keperawatan Respon Klien
TTD
09.00 4 Mengauskultasi peristaltik usus Peristaltik usus 8 kali/menit

09.05 4 Menganjurkan pada klien untuk membersihkan gigi Klien mengatakan bersedia
dan mulut setiap hari

09.10 6 Mengkaji ada tidaknya tanda-tanda infeksi maupun Tidak terdapat dekubitus
dekubitus

09.10 6 Menganjurkan pada klien untuk selalu alih baring Klien mengatakan bersedia dengan anjuran

09.45 1 Memasukkan darah (tranfusi) 1 kalf Darah masuk, tidak ada reaksi alergi

09.50 5 Menganjurkan pada klien untuk istirahat yang Klien bersedia

banyak

11.00 1, 2, 3, Mengukur vital sign TD : 160/80 mmHg

5 N : 80 x/mnt
S : 360 C
RR : 20 x/mnt

12.00 4, 6 Memberikan injeksi: ampi 1 gram, ulsikur 1 amp, Injeksi masuk, tidak terdaat reaksi alergi
alinamin F 1 amp

12.30 4 Memberikan diit makanan DM dan obat oral Diit bubur kasar DM, dexanta sy, ketosteril 2 tab,

16
 allupurinol 100 mg

12.40 3 Memonitor output urin 1500 cc

Tgl. Jam No Dx Implementasi Keperawatan Respon Klien Nama &

TTD
31/7’07
08.00 6 Membersihakan tempat tidur klien -

08.15 2 Mengkaji nyeri klien P : nyeri bertambah saat bergerak

Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut
S : skala 8
T : setiap saat

08.20 3, 4 Memonitor tetesa infus NaCl ke-7 dengan tetesan 10 tpm

08.30 2 Menganjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi Klien bersedia dengan anjuran
distraksi jika nyeri timbul

08.35 2 Menganjurkan klien untuk memilih posisi tidur Posisi klien miring
yang nyaman dan alih baring

08.40 6 Mengkaji tanda-tanda infeksi dan dekubitus Tidak terdapat tanda-tanda infeksi maupun dekubitus

08.50 5 Menganjurkan pada klien untuk istirahat dan tidur Klien bersedia dengan anjuran
yang cukup

10.30 1 Memasukkan darah (tranfusi) 1 kalf Darah masuk, tidak terdapat reaksi alergi

17
 11.00 1, 2, 3, Mengukur vital sign TD : 150/80 mmHg , N : 88 x/mnt , S : 36,80 C
4 RR : 20 x/mn

Tgl. Jam No Dx Implementasi Keperawatan Respon Klien Nama &

TTD
12.00 4, 6 Memberikan injeksi : ampi 1 gram., ulsikur 1 amp Injeksi masuk, tidak terdapat reaksi alergi

12.30 3 Memonitor output urin Urin 1000 cc

01/8’07
08.00 6 Membersihkan dan merapikan tempat tidur -

08.05 3, 4 Memonitor tetesan infus NaCl 10 tpm

08.30 6 Mengkaji nyeri abdomen klien P : nyeri bertambah saat di tekan

Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada abdomen bagian bawah
S : skala 7
T : tiap ditekan

08.45 6 Mengkaji tanda-tanda infeksi Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

10.30 2, 3, 4 Megukur suhu klien S : 37,3 ºC

11.00 1, 2, 3 Mengukur vital sigan TD : 170/80 mmHg, N : 92 x/mnt, S : 37,30 C

RR : 24 x/mnt

18
12.00 4, 6 Memberikan injeksi : ampi 1 gram, ulsikur 1 amp Injeksi masuk, tidak terdapat reaksi alergi

19
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Y No. Register : 14461 Alamat : Gesing 2/4 TMG
Umur : 44 tahun Ruang dirawat : Flamboyan

Nama
Tgl. Jam No Diagnosa Evaluasi
& TTD
01/8’07 1 Perubahan perfusi jaringan gastrointestinal S : Klien mengatakan badannya masih terasa lemas, dan masih
14.00 (inadekuat) b.d penurunan konsentrasi Hb pusing
darah
O : Klien terlihat lemah, dan pucat
Tidak terdapat distensi abdomen
Terdapat nyeri tekan abdomen
Perut kembung
CRT > 3 detik Mita
Hb : 6, 2 g/dl
TD : 170/80 mmHg
N : 92 x/mnt
S : 37,30 C
RR : 24 x/mnt

A : Tujuan belum tercapai

P : Pertahankan intervensi dan lanjutkan pemeriksaan Hb

01/8’07 2 Nyeri akut b.d distensi abdomen S : Klien mengatakan perutnya masih nyeri, tapi sudah bisa flatus
14.00 P : Nyeri bertambah saat ditekan
Q : Seperti ditusuk-tusuk Mita
R : Pada perut bagian bawah

20
 S : skala 7
T : Tiap ditekan

O : Ekspresi wajah tampak menahan nyeri

Klien terlihat gelisah
Terdapat nyeri tekan
TD : 170/80 mmHg
N : 92x /mnt
S : 37,3oC
RR : 24 x/mnt

A : Tujuan belum tercapai

P : Pertahankan intervensi

01/8’07 3 Kekurangan volume cairan b.d osmotik S : Klien mengatakan badannya masih terasa lemas, sekarang puasa
14.00 diuresis
O : Turgor tidak elastis urin : 450 cc
Membran mukosa kering cairan iv : 300 cc
CRT > 3 detik IWL : 200 cc
TD : 170/80 mmHg balance cairan :
N : 92 x/mnnt 300 – (450 + 200 ) = - 350 cc
S : 37,3o C Mita
RR : 24 x /mnt
Klien puasa, GDP : 118 mg/dl

A : Tujuan belum tercapai

P : Pertahankan intervensi

21
 Nama
Tgl. Jam No Diagnosa Evaluasi
& TTD
01/8’07 4 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari S : Klien mengatakan belum nafsu makan dan lagi puasa
14.00 kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan dalam
mengabsorbsi makanan O:
A : BB tidak terkaji
B : * Hb : 6,6 g/dl
* AE : 2,84 jt/mmk
* Ureum : 126,5 mg/dl
* Tg : 341 g/dl
* HMT 21 %
C : * Klien terlihat lemah Mita
* Konjungtiva dan membran mukus pucat
* Rambut rontok
D : Diit Bubur kasar DM
E : Klien bedrest
F : Nafsu makan turun

A : Tujuan belum tercapai

P : Pertahankan intervensi

01/8’07 5 Intoleransi aktivitas b. d kelemahan S : Klien mengatakan badannya masih terasa lemas
14.00
O : Klien terlihat lemah
Klien bedrest
Terpasang infus NaCl Mita

22
 Nama
Tgl. Jam No Diagnosa Evaluasi
& TTD
ADL di bantu sebagian, skala 4
TD : 170/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 360 C
RR : 20 x/mnt
Terpasang DC dan scoorsteen

A : Tujuan belum tercapai

P : Pertahankan intervensi

01/8’07 6 Risiko tinggi infeksi b. d prosedur/tindakan S:-

14.00 invasif
O : Tidak terdapat rash ( ruam ) kemerahan
Tidak terdapat dekubitus
Tidak terdapat luka-luka pada kulit
GDP 118 mg/dl Mita
AL : 142 rb.mml
KED I : 130 m/jam
II : 145 m/jam

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan dan lanjutkan Intervensi

23