KASUS 1

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien

Nama Pasien : NY.U

Tgl. Lahir : 22 Juli 1955 (64 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
No. RM : 795168
Alamat : Cipagalo Girang RT 04/RW 06
Tgl/jam masuk HCU : 15 Juni 2019, Pkl 19.22 WIB
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2019, Pkl 07.45 WIB
Sumber Data : Keluarga, rekam medis dan perawat (PJ)
Diagnosis medis : HONK e.c Sepsis + DM Tipe II
Penanggung jawab : TN. K
Hubungan dengan pasien : Anak kandung
Alamat : Cipagalo Girang RT 04/RW 06

b. Anamnesa
1) Keluhan Utama
Keluhan yang paling dominan dirasakan pasien atau kondisi terakhir pasien yang
tampak dominan berdasarkan masalah ABC (Airway, Breathing, Circulation)

Pasien tidak dapat dikaji karena sedang mengalami penurunan kesadaran

 Keluhan nyeri : Tidak ada
Area/lokasi nyeri : Tidak ada
Skala Nyeri : Tidak ada

Penyebaran : Tidak ada

Frekwensi & durasi : Tidak ada
Kualitas : Tidak ada
Cara mengurangi nyeri : Tidak ada
Nyeri meningkat apabila Tidak ada

2) Riwayat Penyakit Sekarang

a). Kronologis pasien masuk rumah sakit
2 hari SMRS keluarga menyatakan jika pasien terlihat lemas, sulit makan dan
juga terlihat tidur terus bahkan sulit diajak berkomunikasi. Kemudian keluarga
membawa pasien ke IGD RSAI.

b). Kronologis penanganan saat di UGD/ruangan sebelum masuk ICU/HCU

Ketika dilakukan pengkajian di IGD RSAI pada pukul 08.52 WIB, pasien
hanya terlihat berbaring, akral dingin, ekstremitas bawah bagian kiri terlihat ada
luka gangren dan bahkan pasien mengalami penurunan kesadaran.
Pasien dilkakukan pemeriksaan lab dengan hasil Hb 10,2 g/dL, Leukosit 26.100
sel/uL, Hematokrit 32,5%, Trombosit 593.000 sel/uL, Ureum 299 mg/dL,
Kreatinin 3,4 mg/dL, GDS 942 mg/dL, Natrium 158 mmol/L dan Kalium 5,5
mmol/L. Pasien diberikan terapi noporavid dengan hasil GDS terakhir yaitu 748
mg/dL pada pukul 17.42 WIB.
 Setelah itu, pasien dipindahkan keruang HCU pada pukul 19.22 WIB untuk
mendapatkan perawatan secara intensive.

c). Riwayat pembedahan dan anestesi (bila dari OK)

Berdasarkan data rekam medis, keluarga mengatakan jika 1 bulan yang lalu
pasien melakukan amputasi salah satu jari kaki kiri.

d). Riwayat PQRST saat dilakukan pengkajian

Berdasarkan wawancara kepada perawat (PJ), pada saat dilakukan pengkajian,
pasien hanya terlihat berbaring karena mengalami penurunan kesadaran. Perawat
mengambil data kepada keluarga yang memberikan beberapa data yang dimana
keluarga menyatakan tidak tahu jika pasien memiliki penyakit DM, kemudian
pasien mempunyai luka diarea kaki ekstremitas kiri bawah yang akhirnya
dilakukan amputasi pada salah satu jarinya. Setelah dilakukan amputasi, pasien
jarang melakukan kontrol rutin sehingga kondisi luka dan gula darahnya pun tidak
terkontrol. Bahkan selama perawatan di rumah, pasien sulit untuk makan, terlihat
lemas, kondisi luka memburuk dan akhirnya mengalami penurunan kesadaran.
Kesadaran pasien saat ini yaitu somnolen dengan nilai GCS 7 (E 2, M 3, V 1)

3) Riwayat Penyakit Sebelumnya

Berdasarkan data rekam medis, keluarga mengatakan tidak mengetahui jika
pasien memiliki riwayat penyakit DM, keluarga hanya mengetahui jika pasien
terdapat luka post op yang tidak kunjung sembuh dan terlihat memburuk kondisi
lukanya.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Berdasarkan data rekam medis, keluarga mengatakan jika orangtua pasien
memiliki penyakit DM.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Stupor
TD : 140/75 mmHg
Nadi : 102x/menit
RR : 29x/menit
Suhu : 38,2c
Saturasi O2 : 99%
BB : 60 kg
TB : 150 cm
BMI : 26
Resiko Jatuh : Ya
Status Fungsional : Bantuan penuh

2) Pernapasan
Work of Breathing Minimal
Alat bantu napas O2 BC 4 L/menit
Jalan napas Bersih tidak ada sumbatan
Bunyi napas : Vesikuler
Bau napas keton : Tidak
Irama & kedalaman : Reguler
Kecepatan : Tachipneu
Retraksi dada : Simetris
Penggunaan otot
bantu pernapasan : Tidak
Penurunan kotraksi
otot pernapasan : Tidak
Peningkatan
diameter anterior
posterior : Tidak
Pernapasan bibir : Tidak
PCH hidung : Tidak
3) Persarafan
GCS Score : E 2, M 3, V 1 = 6
Riwayat sincope : Tidak ada
Diameter pupil : Simetris
Refleks cahaya : Dilatasi
Nyeri kepala : Tidak ada
Tekanan Perfusi Serebral : 65 mmHg
Kejang : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada
Paralisis : Ya, Hemiplegi
Refleks : Mengedip

4) Kardiovaskuler
Gambaran jantung : takhikardi
Rentang TD : 140/75 mmHg
Rentang MAP : 65 mmHg
Rentang Frekwensi : 102 x/menit
Nadi
Amplitudo nadi : Kuat
Amplitudo kiri & : Sama
kanan
Irama nadi : Tidak teratur
Akral : Dingin
Warna kulit : Pucat
Konjungtiva : Anemis
Diaporesis : Tidak
CapillaryRefillTime : > 2 detik
Peningkatan JVP : Tidak
Bunyi Jantung : S1, S2
Perdarahan : Tidak
Sindrome kompartemen : Tidak
5) Pencernaan
Ascites : Tidak
Distensi abdomen : Tidak
Bentuk abdomen : Simetris
Teraba hepatomegali : Tidak
Teraba massa : Tidak
Keluhan mual : Tidak dapat dikaji
Riwayat diare : Tidak
Frekwensi BAB : Jarang, 1x/ hari
Konsistensi : Lunak
Tonjolan hernia : Tidak
Konstipasi : Tidak
Sulit Flatus : Tidak
Distensi Suprapubik : Tidak

6) Perkemihan
Pola berkemih : Melalui kateter urine
Terapi diuretik : Tidak mendapatkan terapi diuretic
Jumlah urine : ±1500 cc/24 jam
Intake cairan 24jam : ±2000 cc
terakhir
Bau : Tidak ada
Infus : 60-80 cc/jam
Makan/minum : ±120 cc
Cairan oplos obat : 10 cc
Balancing 24 jam : -42 cc
terakhir
Penggunaan kateter : Tidak karena masih hari ke 3
urin lama (>5 hari)
Penggantian kateter : Dilakukan setelah >7 hari
No kateter : 16/30 cc
Bahan kateter : Silikon
Retensi urine : Tidak ada
Hidroneprosis : Tidak
Edema : Ekstre atas (+2)
Turgor kulit : Baik <3 detik
Irigasi kandung : Tidak
kemih

7) Muskuloskeletal
Kekuatan Otot ( 0 – 5) Atrofi Otot (+ / -)
T T - -

T T - -

Kontraktur sendi (+ / -)
- -

- -

Rentang gerak ekstremitas atas : > 45º

Rentang gerak ekstermitas bawah : > 45º
Farktur : Tidak ada
Keluhan nyeri sendi : Tidak ada

8) Integumen
Luka : Ya
Jenis luka /lesi : Gangren
Area luka gangren dibagian ekstremitas bawah bagian distal dengan kondisi telah
terlihat banyak jaringan nekrotik dan tulang.
Luas / diameter : ±20cm Derajat : IV Bau : ya
Warna : Merah 5% , Kuning 5% , Hitam 90 %
Eksudat (+), warna putih kehijauan Jumlah eksudat : sedang
9) Kebutuhan Edukasi
Hambatan edukasi : Ya
Faktor hambatan : Kesadaran

10) Kondisi Psikis Dan Spiritualitas

Status Mental : Tidak dapat dikaji karena pasien
mengalami penurunan kesadaran
Kebutuhan pendampingan : Setiap waktu
Ritual ibadah : Bantuan
penuh
Jenis ibadah dibantu : Semua
kebutuhan
ibadah
pasien
Libatkan rohaniawan : Ya
Libatkan keluarga : Ya
SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
1.
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 3

3. BB/TB = 60 kg/150cm BMI : 26

4. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak  Ya
5.  DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke
Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri  Lain-lain (HONK)
 SCORING PASIEN ICU/HCU

ASPEK PENILAIAN METODE INDIKATOR SKOR INTERPRETASI

Estimate mortality in the APACHE II - Temperatur 27 Predicted death rate :
critical III - MAP 60,5%
- Heart rate
- Respiratory rate
- O2
- Serum bicar
- Arterial pH
- Serum sodium
- Serum postasium
- Serum creatinine level
- Acute renal failure
- Hematokrit
- WBC
- GCS
- Age
- History of severe organ
insufficiency or
immunucompromised
- Post op
Determine risk of developing Screening for and diagnosing - OGTT fasting plasma glucose Diabetic
diabetes and frequency of diabetes-75g oral glucose - OGTT blood glucose at 2
screening required tolerance test (OGTT) hours

Determine pretest probability DVT clinical probability - Cancer treatment within last 6 3 Low : <1
of DVT to guide workup (well’s) mounths or current palliation Moderate : 1-2
- Paralysis or paresis or cast of High : >2
 11

lower extremity
- Bedridden for at least 3 day in
last 4 weeks or major surgery
in last 12 weeks
- Tenderness localized along
deep venous system
- Swelling of entire leg
- Unilateral calf swelling >3 cm
compared to other side
- Unilateral pitting edema
- Superficial collateral veins
- Prior DVT
- Alternative diagnosis or more
likely than DVT
Dokument level of GCS - Eye opening 6 15-14 : CM
consciousness - Verbal respon 13-12 : Apatis
- Motoric respon 11-10 : Delirium
9-7 : Somnolen
6-5 : Stupor
4-3 : Coma
Predict patients at high- qSOFA Score - Altered GCS < 15 2 ≤1 : tidak beresiko tinggi
mortality risk from sepsis - RR ≥ 22 2-3 : beresiko tinggi
- Systolic BP ≤ 100

11
d. Hasil pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
JENIS NILAI RUJUKAN TANGGAL
PEMERIKSAAN 15/06/19 16/06/19 17/06/19 18/0619

Hematologi
Hb 12-16 g/dL 10,2
Leukosit 4.000-10.000 sel/uL 26.100
Hematokrit 37-47% 32,5
Trombosit 150.000-450.000 sel/uL 593.000
Kimia Klinik
Ureum 14-45 mg/dL 299
Kreatinin 0,6-1,1 mg/dL 3,4
942
(13.11
WIB),
GDS 110-140 mg/dL 618 353 234
748
(17.42
WIB)
Elektrolit
Na 135-153 mmol/L 158
Kalium 3,5-5,3 mmol/L 5,5
AGD
pH 7,35-7,45 7,3
PCO2 35-45 mmHg 27
PO2 80-108 mmHg 142
HCO3 22-26 mmol/L 13
TCO2 23-27 mmol/L 14
Base Excess -2-3 mEq/L -12
SaO2 95-98% 99%
 13

2) Terapi obat
Waktu
Nama Dosis Pemberian Indikasi
P S S M
Novomix 4 i/u SC 12 Untuk mencegah
hiperglikemia
Ceftriaxone 1x1gr IV 09 Untuk mencegah
penyebaran bakteri
(antibiotic)
Domperidone 3x1 P.O/sonde 09 12 15 Untuk mencegah
(10mg) kenaikan asam
lambung (antiemetic)
Vipalbumin 1x1 (500 P.O/sonde 12 Suplemen untuk
mg) menjaga daya tahan
tubuh
Aspilet 1x1 (100 P.O/sonde 08 Untuk mencegah
mg) trombosis
Sucralfat 3x1 mg P.O/sonde 09 12 15 Untuk mencegah
kerusakan lapisan
lambung/ tukak
lambung
Metronidazole 2x1 (100 Drip/iv 07 19 Untuk mencegah
mg) penyebaran bakteri
(antibiotic)
Sanmol 1x50ml Drip/iv 12 Untuk menurunkan
suhu tubuh (antipiretik)

13
 14

KASUS 2

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien Ny. R

Tgl. Lahir 10 Maret 1939
Jenis Kelamin Laki-laki √ Perempuan
Pendidikan √ SD SMP
SMA/SMK Diploma
Sarjana Lainnya……………
…..
Pekerjaan Tidak bekerja
No. RM 222161
Alamat Jl. Bebedahan 03/02 Kec. Cinambo Kota Bandung
Tgl/jam masuk ICU 18 Juni 2019, Pkl 00.25 WIB
Tanggal Pengkajian 18 Juni 2019, Pkl 08.00 WIB
Sumber Data Pasien Keluarga
√ Rekam Medik ………………………
Rujukan Ya √ Tidak
Bila (ya) dari RS……………………………………………
Puskesmas …………………………………
Dokter praktek ………………………………..
Diagnosis Stroke PIS
Penanggung jawab Ny.A
Hubungan dengan pasien Anak

14
 15

2. ANAMNESA

a. Keluhan Utama

Tidak dapat dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

a). Kronologis pasien masuk rumah sakit

Berdasarkan rekam medik pasien dikeluhkan nyeri kepala dan lemas, menurut keluarga

juga pasien sudah mulai pikun. Pasien juga dikeluhkan kurang kontak sejak jam 16.30

WIB.

b). Kronologis penanganan saat di UGD/ruangan sebelum masuk ICU

Berdasarkan rekam medik pasien datang ke UGD pukul 18.50 WIB pasien mengeluhkan

nyeri kepala dengan skala 4 (0-10), kesadaran compos mentis GSC 15, nadi teraba kuat,

akral hangat, TD: 250/130mmHg, N: 100x/menit, R:20x/menit. Pasien diberi injeksi

ranitidine 1 amp, keterolac 1 amp via IV dan amlodipin 10 mg PO, kemudian pasien

dipasang infus 2A 10 gtt/menit, diberi obat captopril 25 mg, coditam 1 tab. Setelah itu

dilakukan pemeriksaan CT scan dengan hasil terdapat perdarahan di otak lalu pasien

dipasang NGT, dipasang DC dan diberikan manitol 200cc, diberikan nipedipin 2

mikro/kgbb/menit. Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah dilakukan

pemeriksaan Ct scan pukul 19.10 WIB.

c). Riwayat PQRST saat dilakukan pengkajian

Pada saat dikaji pasien dalam keadaan sopor dengan nilai GCS E2M2V1. Pasien

terpasang NGT, kateter dan oksigen nonrebrethingmask (NRM) 10ltr/menit. Tanda-tanda

vital TD:105/60mmHg, N:103x/menit, RR:21x/menit, S:400C, Sat O2:100%.

d). Riwayat Penyakit Sebelumnya

Berdasarkan rekam medik pasien mempunyai penyakit hipertensi

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Berdasarkan rekam medik tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
yang sama dengan pasien.

15
 16

1. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran Sadar Letargi Obtundasi
√ Stupor Koma DPO
Bila DPO, jenis obat …………………… Dosis obat…………………
Tekanan Darah 105/60 mmHg Frekwensi nadi 103x/menit
Frekwensi Pernapasan 21.x/menit Suhu 40ºC Saturasi 100%
Berat Badan 50kg Tinggi Badan 150cm BMI 22,2.
Resiko Jatuh √ Ya Tidak
Bantuan Bantuan
Status Fungsional √ penuh sebagian Mandiri

B. PERNAPASAN
Work of Breathing Minimal √ Sedang Berat
Alat bantu napas Tidak √ Ya, 10ltr/menit
O2 canule Sungkup sdrhn √ NRM
RM Ventury Mask NIPPV/CPAP
Ventilator ETT Tracheostomi
Bila terpasang ventilator, mode setting CMV IPPV
SIMV SIMV + PS
………………….
TV….… MV….….…PEEP ….…… I : E ………FiO2….….….Rate.….………
Jalan napas v Bersih Sumbatan ……………..
Lidah
Penyebab sumbatan jatuh Sputum Darah
Edema
Laring Cairan lambung
Cairan Benda
buih asing : ……………………….
Bunyi napas √ Vesikuler Ronchi Stridor
Pada lobus
Wheezing mana…….…….……….

16
 17

Bau napas keton Ya √ Tidak

Irama & kedalaman Dispneu Kusmaul √ Cheynestokes
Ortopneu
Kecepatan Eupneu Bradipneu √ Tachipneu
Apneu
Retraksi dada √ Simetris Asimetris Flial chest
Penggunaan otot bantu pernapasan Ya √ Tidak
Penurunan kotraksi otot pernapasan Ya √ Tidak
Peningkatan diameter anterior posterior Ya √ Tidak
Pernapasan bibir Ya √ Tidak
Pernapasan cuping hidung Ya √ Tidak
Posisi trachea √ Lurus Bergeser
Bila trachea bergeser kearah mana Kiri Kanan
Jejas/lebam dada Kiri Kanan
Luka terbuka dada dengan sucking
wound Ya Tidak
Krepitasi Ya Tidak

C. PERSARAFAN
FOUR Score ………………………. GCS Score : E2 M2 V1.= 5
Riwayat sincope Ya √ Tidak
Bila (ya) berapa Berapa lama
kali…………………….. sincope…………………….
Diameter pupil √ Simetris Asimetris Ki/ka +2/ +2cm
Refleks cahaya Dilatasi Midriasis
Nyeri kepala Ya Tidak Skala nyeri …
Merasa berputar Ya √ Tidak
Rasa takut
Bila (ya) Muntah Limbung jatuh
Tekanan Intra Cranial (ICP)……mmHg Tekanan Perfusi Serebral ……..mmHg
Kejang Ya √ Tidak
Frekwensi Kejang………………….kali Berapa lama setiap kejang……..………..
Kaku kuduk Ya √ Tidak

17
 18

Tanda dolls eyes Ya √ Tidak

Paralisis √ Ya Tidak
Bila (ya) dimana Hemiplegi Paraplegi
Kanan Kiri
Atas Bawah
Refleks √ Mengedip

D. CARDIOVASKULER
Sinus
Gambaran jantung Rithm Bradikardi √ takhikardi
Aritmia, bila (ya) tuliskan gambaran aritmia ………
Rentang Tekanan Darah 132/69mmHg 100/60mmHg
Rentang Mean Arterial Pressure (MAP) 73-90
Rentang Cardiac Output (CO) ….…..…liter/menit ….……liter/menit
Rentang Stroke Volume ………………...cc ……………….cc
100x/menit -
Rentang Frekwensi Nadi 116x/menit
Amplitudo nadi Lemah √ Kuat
Amplitudo kiri &
kanan √ sama Tidak sama
Bila amplitude nadi tidak sama, jelaskan ……………………..
Tidak
Irama nadi teratur √ Teratur
Akral Dingin √ Hangat
Warna kulit Sianosis √ Pucat Kemerahan
Jaundice
Konjungtiva Anemis √ Kemerahan
Keringat
Diaporesis Ya √ Tidak dingin
CapillaryRefillTime > 2 detik √ ≤ 2 detik
Peningkatan JVP Ya √ Tidak
Bunyi Jantung √ S1 √ S2 S3/Murmur

18
 19

Gallop Suara redup/menjauh

Ictus Cordis terlihat pada ICS 5 midklav kiri Ya √ Tidak
Teraba getaran melebihi midklav ICS 5 kiri Ya √ Tidak
Perdarahan Ya √ Tidak
Bila (ya), di area tubuh
mana…………… Derajat kehilangan cairan…………....cc
Sindrome kompartemen Ya √ Tidak
Area syndrome kompartemen Tangan………. Kaki…………
Penyebab syndrome kompartemen Trombosis Cedera
Pembebatan ………………

E. PENCERNAAN
Ascites √ Tidak Ya, Lingkar perut 23cm
Distensi abdomen √ Tidak Ya Bising usus 16x/m
Bentuk abdomen √ Simetris Asimetris
Teraba hepatomegali √ Tidak Ya
Teraba massa √ Tidak Ya, pada kuadran………………
Keluhan mual √ Tidak Ya ………….
Muntah √ Tidak Ya Proyektil
Bila (ya), jenis
material Makanan Darah Cairan Lambung
Frekwensi muntah Sering √ Jarang ……….. x/hari
Riwayat diare v Tidak Ya
Frekwensi BAB Sering √ Jarang ………...x/hari
Konsistensi Cair √ Lunak Darah
Tonjolan hernia √ Tidak Ya Nyeri, Skala……
Bila (ya) dimana Inguinalis Scrotalis ……………….
Konstipasi √ Tidak Ya …………….hari
Sulit Flatus √ Tidak Ya …………….hari
Distensi Suprapubik √ Tidak Ya Nyeri, Skala……

F. PERKEMIHAN
Pola berkemih Normal √ Melalui kateter urine

19
 20

Terapi diuretik Tidak √ Ya, jenis obat manitol.dosis 150cc

Jumlah urine 0,6cc/24 jam Warna urine kuning jernih
Konsistensi urine ………….. Bau……………………….
Intake cairan 24 jam terakhir…………cc Infus……………………cc
Makan/minum……………cc
Cairan oplos obat …………………….cc
Balancing 24 jam terakhir ………...…cc
Penggunaan kateter urine lama (> 5 hari) Ya √ Tidak
Bila (ya) sudah berapa lama menggunakan kateter urine …………………………
Ganti kateter setiap berapa hari……………… nomor kateter….. ………………..
Jenis bahan kateter Nelaton Silikon …………………
Retensi Urine √ Tidak Ya
Bila (ya) sejak kapan tidak keluar urine …………………………………………….
Hidroneprosis √ Tidak Ya Kanan Kiri
Edema Anasarka Ekstre atas Ekstre bawah
Turgor kulit √ Baik Jelek
Irigasi kandung
kemih √ Tidak Ya, hari ke….… warna………….….

F. MUSKULOSKELETAL
Kekuatan Otot ( 0 – 5) Atrofi Otot (+ / -)
0 1 - -

0 1 - -

Kontraktur sendi (+ / -)
- -

- -

Rentang gerak ekstremitas atas √ > 45º <45º

Rentang gerak ekstermitas bawah √ > 45º <45º

20
 21

Farktur √ Tidak Ya
Jenis fraktur Terbuka Tertutup
Area fraktur Cranium Humerus Radius/ulna
Femoralis Patela Vertebra
Panggul …………………................................
Terpasang alat Skin traksi Skeletal traksi ……………kg
Gips/bidai …………….. ………………
Keluhan nyeri sendi Tidak Ya, area sendi………………………

G. INTEGUMEN
Luka Ya √ Tidak
Luka
Jenis luka /lesi bakar Dekubitus Luka tusuk
Vulnus Gangren Abses
Kanker ……………………………………
Area luka/lesi decubitus/gangrene/vulnus/kanker, dll.…………………….…..…
Luas / diameter……………….……… Derajat ……………. Bau : ya / tidak
Warna Merah…% Kuning......% Hitam ……%
Eksudat (+) / (-),
warna ………….……... Jumlah eksudat : banyak/ sedang / sedikit

H. KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan edukasi Ya √ Tidak
Faktor hambatan √ Kesadaran Pendengaran Penglihatan
Kognitif Status mental Bahasa
Budaya ……………………………………..

I. KONDISI PSIKIS DAN SPIRITUALITAS

Cemas/gelisa
Status Mental Menerima Menolak/marah h
Depresi HDR Menarik diri
Apatis …………………………………….

21
 22

Kebutuhan pendampingan Sesuai kebutuhan √ Setiap waktu

Bantuan
Ritual ibadah √ penuh Bantuan sebagian Mandiri
Jenis ibadah dibantu √ Thaharah √ Shalat √ Baca Al Quran
√ Do’a/dzikir √ Tausyiyah lisan …………
Libatkan rohaniawan √ Ya Tidak
Libatkan keluarga √ Ya Tidak

SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
1.
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 2

3.
4. BB/TB = 50kg/150cm BMI 22,2
5. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya
6. DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke
Kanker
7. Penurunan Imunitas Geriatri Lain-
lain………………….

22
a. Scoring Pasien ICU

ASPEK PENILAIAN METODE INDIKATOR SKOR INTERPRETASI

Compos Mentis = 13-15
Somnolen =
 Respon mata 8-12
Tingkat Kesadaran GCS  Berbicara 5 Stupor/Sopor =
 Motorik 4-7
Coma = 7
3
 6 0-3 poin = risiko stroke minimal
 Kategori pada hari ke 7
 Usia risiko : tinggi 4 poin = risiko stroke pada hari
 Tekanan darah awal  2 hari risiko ke 7 adalah 1,1 – 9,1 %
Skor prediksi stroke pada hari
ABCD2 Score  Fitur klinis stroke : 8,1% 5 poin = risiko stroke pada hari
ke-7 pasca TIA
 Durasi gejala  7 hari risiko ke 7 adalah 12 – 16%
 Diabetes mellitus stroke 11,7% 6 poin = risiko stroke pada hari
 90 hari risiko ke 7 adalah 24 – 36%
stroke 17,8%
ICH Score berkisar antara 0
 Tingkat kesadaran (GCS)
sampai 5
 ICH volume (volume
0 = 0%
hematoma pada CT Scan)
Skala penilian klinis yang 1 = 13%
 Usia
digunakan untuk outcome 2 = 26%
setelah perdarahan
ICH Score  Adanya perdarahan 5
3 = 72%
intraserebral akut (stroke PIS) intraventrikuler
4 = 97%
 Asal hematoma 5 = 100%
(infratentorial atau Presntasi risiko kematian pasien
supratentorial) stroke dalam 30 hari
 b. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Satuan
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
18/6/19
Hematologi
Hemoglobin 12,0-16,0 13,4 g/dl
Leukosit 4.000-10.000 14.900 Sel/uL
Hematokrit 37-47 41,8 %
Trombosit 15.000-45.000 534.000 Sel/uL
Gula Darah Sewaktu 110-140 113 mg/dL

2) Pemeriksaan Diagnostic

Hari / Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan Ket

Selasa, 18-06- CT Scan Perdarahan intracerebellum kiri
2019 dengan edema perifokal
mengkompresi ventrikel IV
menyebabkan hydrocephalus
Foto Polos Thorax- Cardiomegali dengan
Thorax AP/PA atherosclerosis aorta tanpa
bendungan paru
Radiologik pulmo saat ini tidak
tampak kelainan

c. Terapi obat

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Jam Pemberian

1. Sucralfat 4x10cc P.O Via NGT 06.00, 12.00, 18.00,

22.00

2. Ranitidine 3x1 amp IV 03.00, 10.00, 18.00

3. Manitol 200-150-150 IV drip 01.00, 09.00, 17.00

4. Citicolin 1x500 IV 06.00

5. Ceftriaxone 1x2gr IV 22.00

KASUS 3
 25

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

B. Tinjauan Kasus
2. Pengkajian
e. Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn.A

Tgl. Lahir : 02 Juni 1937 (82 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pensiun
No. RM : 24-00-22
Alamat : Cisarantren Kidul RT 02/04 Kota Bandung
Tgl/jam masuk ICU : 11 Juli 2019, Pkl 23.50 WIB
Tanggal Pengkajian : 15 Juli 2019, Pkl 07.45 WIB
Sumber Data : Keluarga, rekam medis dan perawat (PJ)
Diagnosis medis : CHF
Penanggung jawab : Ny.R
Hubungan dengan pasien : Anak kandung
Alamat : Cisarantren Kidul RT 02/04 Kota Bandung

f. Anamnesa
5) Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas

Keluhan nyeri : Tidak ada

Area/lokasi nyeri : Tidak ada
Skala Nyeri : Tidak ada

25
 26

Penyebaran : Tidak ada

Frekwensi & durasi : Tidak ada
Kualitas : Tidak ada
Cara mengurangi nyeri : Tidak ada
Nyeri meningkat apabila Tidak ada

6) Riwayat Penyakit Sekarang

e). Kronologis pasien masuk rumah sakit
Keluarga klien mengatakan klien sudah 4 hari panas demam suhu tidak turun
dan tidak nafsu atau enggan untuk makan, klien dibawa langsung ke IGD RSAI
oleh keluarganya pada tanggal 9 Juli 2019.

f). Kronologis penanganan saat di UGD/ruangan sebelum masuk ICU/HCU

Ketika dilakukan pengkajian di IGD RSAI pada tanggal 9 Juli 2019 pukul
20.00 WIB, klien mengeluh panas badan demam sudah 4 hari dan tidak nafsu K/u
lemah, akral hangat, nadi kuat reguler, febris suhu 38.9OC, makan minum susah
diuresis(-), diaporesis (-), turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering. kesadaran
CM dengan GCS 15 (E4, M6, V5) dan Klien diberikan terapi injeksi keterolac 1
amp, ranitidine, ondancentron 4 mg IV, sanmol forte, pengambilan darah vena
untuk memeriksa lab CellCounter
Pada tanggal 10 juli 2019 klien di pindahkan ke kelas II Ruang darusallam 5
untuk dilakukan perawatan lebih lanjut, kemudian tanggal 11 juli 2019 pukul
05.15 WIB klien kejang dengan TD 60/40 mmHg dipasang vakson NE mulai dari
0,05 klien kejang tonik klonik K/u sakit berat, kesadaran sopor kepala : CA -/- SI
-/- RC +/+ nyeri tekan epigastrium (-) bising usus (+), nadi kuat crt <2 konsul

26
 27

DPJP dikonsulkan ke spesialis syaraf dilakukan alih rawat ke ruang intensive

ICU.
Pada tanggal 11 juli 2019 pukul 06.31 wib di ruang ICU klien sulit dikaji
karena penururnan kesadaran, K/u berat Sopor (DPO post valium, kejang saat
datang ke icu) pupil isokor -1/-1 kejang 1x, renjatan sering sebentar RR 12x/menit
(nafas seperti tidak ada) dengan O2 via ETT Sambi Ventilator mode VC SaO2
97% TD : 107/74 N : 112x/menit irama regular, pulsasi lemah, akral hangat, S :
37.4oC, NGT tersambung urine bag indikasi stress ulcer. diuresis(-)

g). Riwayat pembedahan dan anestesi (bila dari OK)

Keluarga klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat operasi/pembedahan

h). Riwayat PQRST saat dilakukan pengkajian

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 15 Juli 2019 diruang ICU, klien masih
terlihat lemah, kesadaran sopor dengan GCS 6 (E2, M3, V1), Kejang (-),
terpasang alat bantu nafas mekanik ventilator dengan mode support CPAP PEEP
5, FiO2 35, MV 6.8, melalui jalur nafas ETT dengan posisi fowler 15O. Hasil
pemeriksaan TTV : TD: 173/90 mmHg, N: 95x/m ,R: 22x/m ,S: 37,5c dan SO2
96%. Terdengar suara napas tambahan crecles halus di bagian paru bagian kiri
dan kanan bawah dan suara jantung terdengar regruitasi, retraksi dada (+). Klien
dipuasakan.

7) Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit paru-paru.

8) Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan jika orantuanya juga memiliki riwayat penyakit jantung.

27
 28

g. Pemeriksaan Fisik
11) Keadaan Umum
Kesadaran : Sopor
TD : 168/91 mmHg
Nadi : 87x/menit
RR : 31x/menit
Suhu : 37,6c
Saturasi O2 : 96%
BB : 60 kg
TB : 165 cm
BMI : 22
Resiko Jatuh : Ya
Status Fungsional : Bantuan total

12) Pernapasan
Work of Breathing : Berat
Alat bantu napas : ventilator dengan mode support CPAP ETT
Jalan napas : Terdapat slime
Bunyi napas : Crecles halus di bagian paru kiri kanan
Bau napas keton : Tidak
Irama & kedalaman : Reguler kuat
Kecepatan : Tachipneu
Retraksi dada : Funnel Chest
Penggunaan otot
bantu pernapasan : Retraksi dada
Penurunan kotraksi
otot pernapasan : tidak
Peningkatan
diameter anterior
posterior : Tidak
Pernapasan bibir : Tidak
PCH hidung : Tidak

28
 29

13) Persarafan
GCS Score : E 2, M 3, V 1 = 6
Riwayat sincope : Tidak ada
Diameter pupil : Simetris
Refleks cahaya : +2/+2
Nyeri kepala : Tidak ada
Kejang : Ada
Kaku kuduk : Tidak ada
Paralisis : Ada
Refleks : Mengedip

14) Kardiovaskuler
Gambaran jantung : AF
Rentang TD : 240-60/120-40 mmHg
Rentang MAP : 110 mmHg
Rentang Frekwensi : 70-100 x/menit
Nadi
Amplitudo nadi : Kuat
Amplitudo kiri & : Sama
kanan
Irama nadi : Teratur
Akral : Akral bawah dingin
Warna kulit : Coklat
Konjungtiva : Merah muda
Diaporesis : Tidak
CapillaryRefillTime : > 8 detik
Peningkatan JVP : Tidak
Bunyi Jantung : S1, S2 Regurgitasi
Perdarahan : Tidak
Sindrome kompartemen : Tidak

15) Pencernaan

29
 30

Ascites : Tidak
Distensi abdomen : Tidak
Bentuk abdomen : Simetris
Teraba hepatomegali : Tidak
Teraba massa : Ya kuadran 1
Keluhan mual : Tidak
Riwayat diare : Tidak
Frekwensi BAB : Jarang
Konsistensi : Lunak
Tonjolan hernia : Tidak
Konstipasi : Tidak
Sulit Flatus : Tidak
Distensi Suprapubik : Tidak

16) Perkemihan
Pola berkemih : Melalui kateter urine
Terapi diuretic : Mendapatkan terapi diuretic
Jumlah urine : ±2000 cc/24 jam
Intake cairan 24jam : ±3000 cc
terakhir
Bau : Tidak ada
Infus : 20 cc/jam
Makan/minum : ±120 cc
Cairan oplos obat : 10 cc
Balancing 24 jam : -1.000 cc
terakhir
Penggunaan kateter : Tidak karena masih hari ke 2
urin lama (>5 hari)
Penggantian kateter : Dilakukan setelah >6 hari
No kateter : 16/30 cc
Bahan kateter : Silikon
Retensi urine : Tidak ada

30
 31

Hidroneprosis : Tidak
Edema : Tidak ada
Turgor kulit : Baik <3 detik
Irigasi kandung : Tidak
kemih

17) Muskuloskeletal
Kekuatan Otot ( 0 – 5) Atrofi Otot (+ / -)
T T - -

T T - -

Kontraktur sendi (+ / -)
- -

- -

Rentang gerak ekstremitas atas : > 45º

Rentang gerak ekstermitas bawah : > 45º
Farktur : Tidak ada
Keluhan nyeri sendi : Tidak ada

18) Integumen
Luka : Tidak ada
Jenis luka /lesi : Tidak ada
Luas / diameter : - Derajat : - Bau : -
Warna : Merah - , Kuning - , Hitam -
Eksudat (-) Jumlah eksudat : -

19) Kebutuhan Edukasi

31
 32

Hambatan edukasi : Ya
Faktor hambatan : Kesadaran

20) Kondisi Psikis Dan Spiritualitas

Status Mental : Sopor (Penurunan Kesadaan)
Kebutuhan pendampingan : Sesuai kebutuhan
Ritual ibadah : Bantuan total
Jenis ibadah dibantu : Do’a
Libatkan rohaniawan : Ya
Libatkan keluarga : Ya

SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
1.
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 1
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 3

32
 33

8. BB/TB = 60 kg/165cm BMI : 22

9. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak  Ya
10. DM  Ginjal Hati  Jantung  Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain

33
 SCORING PASIEN ICU/HCU

ASPEK PENILAIAN METODE INDIKATOR SKOR INTERPRETASI

Estimate mortality in the APACHE II - Temperatur 18 Predicted death rate :
critical III - MAP 29,1%
- Heart rate
- Respiratory rate
- O2
- Serum bicar
- Arterial pH
- Serum sodium
- Serum postasium
- Serum creatinine level
- Acute renal failure
- Hematokrit
- WBC
- GCS
- Age
- History of severe organ
insufficiency or
immunucompromised
- Post op
Used to deyermine cause of A-a Gradient - Age - Measured Caused of an elevater a-a
hypoxemya - FiO2 alveolar- gradient include V/Q
- PaCO2 arterial mismatch, shunt, and
- PaO2 Gradient : diffusion Impairment.
- Elevation 587 mmHg Hypoventilation and low
- Respiratory Quotient - Expected inspirated oxygen are
 35

ASPEK PENILAIAN METODE INDIKATOR SKOR INTERPRETASI

alveolar- additional causes that are
arterial usually able to be ruled
gradient out by correction of the
based on hypoxemia with only
patients age small increases in
: 15 mmHg inspiride oxygen content
Dokument level of GCS - Eye opening 7 15-14 : CM
consciousness - Verbal respon 13-12 : Apatis
- Motoric respon 11-10 : Delirium
9-7 : Somnolen
6-5 : Stupor
4-3 : Coma
Predict patients at high- qSOFA Score - Altered GCS < 15 2 ≤1 : tidak beresiko tinggi
mortality risk from sepsis - RR ≥ 22 2-3 : beresiko tinggi
- Systolic BP ≤ 100

35
 h. Hasil pemeriksaan penunjang
3) Pemeriksaan Laboratorium
JENIS TANGGAL
PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN 11/07/19 13/07/19 01/07/19 02/0719

Hematologi
Hb 12-16 g/dL 15,9 12.8 12.6
Leukosit 4.000-10.000 sel/uL 25.300 20.200 23.100
Hematokrit 37-47% 47.8 37.2 37.5
Trombosit 150.000-450.000 sel/uL 54.000 53.000 55.000
Kimia Klinik
Ureum 14-45 mg/dL 42 159
Kreatinin 0,6-1,1 mg/dL 15 4.9
GDS 110-140 mg/dL 146
Elektrolit
Na 135-153 mmol/L 131
Kalium 3,5-5,3 mmol/L 3.7
Calsium (Ca bebas) 4.7 – 5.2 mg/dL 4.81

4) Echocardiografi
-
5) Radiologi (Foto torax)
Kesan : Elongatio Aortae dengan Cardiomegali dan bendungan paru (11-07-
2019)

6) EKG
Kesan : -

7) Terapi obat
Waktu
Nama Dosis Pemberian Indikasi
P S S M
 37

Waktu
Nama Dosis Pemberian Indikasi
P S S M
Aminofluid 1250cc Drip Terapi elektrolit
Ciprofloaxin IV Antibiotik
Terapi asam amino
Kidmin Drip 7.2% meningkatkan
sintesa protein otot
Dextrose 5% 100cc Drip Terapi glukosa
Clinoleic 20% 250cc IV Asam lemak fisiologis
Untuk mencegah
Metronidazole 3x500 Drip 06 14 22 penyebaran bakteri
(antibiotic)
Combiven sebagai
bronchodilator yang
Nebu digunakan untuk
2x1 Inhalasi 14 20
Combiven, mengatasi penyakit
saluran pernapasan.

Untuk mengurangi
cairan berlebih
(diuretic) dalam tubuh
Furosemid 5mg/jam IV
yang disebabkan oleh
kondisi seperti gagal
jantung
Obat inotropic yang
berfungsi untuk
3
mengatasi gejala
Dopamin mcg/kgB IV
hipotensi dan syok
B/menit
akibat serangan
jantung/gagal jantung
3x
Paracetamol PO 09 15 21 Antipireutik
500mg
Mengobati tukak
Sucralfat 3 x 10ml PO 09 15 21
lambung
3x
Phenitoin PO 09 15 21 Antikonfulsif
100mg
Acitelcistein 3X1 PO 09 15 21 Mukolitik
Antihipertensi pada
Spirola 1 x 25 mg PO 07
gagal jantung
Menetralkan asam
Bicarbonat 3x1 mg PO 07 15 21
darah
 38

KASUS 4

TINJUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

Nama Pasien Tn. E

Tgl. Lahir 4 November 1966
Jenis Kelamin √ Laki-laki Perempuan
Pendidikan SD SMP
√ SMA/SMK Diploma
Sarjana Lainnya
Pekerjaan Wiraswasta
No. RM 00696993
Alamat Bojong Asem, Lebakwangi

Tgl/jam masuk ICU 19 Juli 2019, Pukul 20.00 WIB

Tanggal Pengkajian 19 Juli 2019, Pukul 20.00 WIB
Sumber Data √ Pasien √ Keluarga
√ Rekam Medik ………………………
Rujukan √ Ya Tidak
Bila (ya) dari √ RS
Puskesmas
Dokter praktek
Diagnosis rujukan CAD
Penanggung jawab Ny. R
Hubungan dengan pasien Anak
Alamat Bojong Asem, Lebakwangi
 39

a. Keluhan Utama

Keluhan yang paling dominan dirasakan pasien atau kondisi terakhir pasien yang tampak
dominan berdasarkan masalah ABC (Airway, Breathing, Circulation)

……………………………………………………………………………………………....

Keluhan nyeri √ Ya Tidak

Area/lokasi nyeri di dada Skala nyeri 4

Penyebaran: dadasebelah kiri mmeyebar ke

tangan kiri Kualitas : nyeri seperti diremas da pegal
Frekwensi & durasi: hilang timbul, ±5-10
menit Cara mengurangi nyeri ditidurkan
Nyeri meningkat apabila dibiarkan dan terasa sesak.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Kronologis pasien masuk rumah sakit

Sebelum masuk RS klien tiba-tiba merasakan nyeri dadapada pukul 11.00,
nyeri dirasakan seperti diremas dan terasa pegal lalu nyeri menyebar ke
punggung sebelah kiri dan tangan sebelah kiri, nyeri disertai sesak nafas.
Setelah itu pada pukul 13.00 nyeri klien berkurang lalu pukul 16.00 klien pergi
ke rumah sakit.

2) Kronologis penanganan saat di UGD/ruangan sebelum masuk ICU

Klien datang ke IGD Al-Ihsan dengan membawa surat rujukan diagnosa CAD
pada pukul 17.50, saat datang masih mengeluh nyeri dada dan sesak nafas,
lalu di IGD diberikan terapi oksigen 3 L dan dilakukan pemeriksaan EKG
didapatkan hasil EKG adanya ST elevasi. Setelah itu klien pindah ruangan ke
 40

ICCU, klie tidak diberikan terapi obat karena sudah diberikan di RS

sebelumnya yaitu obat Atorvastatin 20 mg, ISDN 5 mg, Aspilet 1 tab,
Brilinta1 tab.

3) Riwayat PQRST saat dilakukan pengkajian

Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri, nyeri yang
dirasakan seperti diremas menjalar ke punggung dan tangan sebelah kiri. Skala
nyeri 4, nyeri berkurang setelah diberi obat di IGD. Nyeri dada bertambah jika
banyak aktivitas.

4) Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sudah lebih dari 5
tahun tapi tidak terkontrol klien uga merupakan perokok berat.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dari ibu ada riwayat penyakit hipertensi penyakit lainnya
tidak ada.

c. Pemeriksaan Fisik
1) KEADAAN UMUM
Kesadaran √ Sadar Letargi Obtundasi
Stupor Koma DPO
Bila DPO, jenis obat ……………………….. Dosis obat……………………………
Tekanan Darah 146/85 mmHg Frekwensi nadi 80 x/menit
Frekwensi Pernapasan 25x/menit Suhu 36,6ºC Saturasi 98%
Berat Badan 80 kg Tinggi Badan 175 cm BMI 26,12
Resiko Jatuh Ya √ Tidak
Status Fungsional Bantuan penuh √ Bantuan sebagian Mandiri

2) PERNAPASAN
Work of Breathing √ Minimal Sedang Berat
Alat bantu napas Tidak Ya, …………ltr/menit
√ O2 canule Sungkup sdrhn NRM
RM Ventury Mask NIPPV/CPAP
Ventilator ETT Tracheostomi
Bila terpasang ventilator, mode setting CMV IPPV
SIMV SIMV + PS
……………………………………….
 41

TV…….… MV….….…PEEP ….…… I : E ……………FiO2….….….Rate.….………

Jalan napas √ Bersih Sumbatan ……………..
Penyebab sumbatan Lidah jatuh Sputum Darah
EdemaLaring Cairan lambung
Cairan buih Benda asing : ……………………….
Bunyi napas √ Vesikuler Ronchi Stridor
Wheezing Pada lobus mana…….…….……….
Bau napas keton Ya √ Tidak
Irama & kedalaman √ Dispneu Kusmaul Cheynestokes
Ortopneu
Kecepatan √ Eupneu Bradipneu Tachipneu
Apneu
Retraksi dada √ Simetris Asimetris Flial chest
Penggunaan otot bantu pernapasan Ya √ Tidak
Penurunan kotraksi otot pernapasan Ya √ Tidak
Peningkatan diameter anterior posterior Ya √ Tidak
Pernapasan bibir Ya √ Tidak
Pernapasan cuping hidung Ya √ Tidak
Posisi trachea √ Lurus Bergeser
Bila trachea bergeser, ea rah mana Kiri Kanan
Jejas/lebam dada Kiri Kanan
Luka terbuka dada dengan sucking wound Ya Tidak
Krepitasi Ya Tidak

3) PERSARAFAN
FOUR Score ……………………….. GCS Score : E 4 M 6 V 5 = 15
Riwayat sincope Ya √ Tidak
Bila (ya) berapa kali…………………….. Berapa lama sincope…………………….
Diameter pupil √ Simetris Asimetris Ki/ka….…/.….cm
Refleks cahaya √ Dilatasi Midriasis
Nyeri kepala Ya √ Tidak Skala nyeri ……..…
Merasa berputar Ya √ Tidak
Bila (ya) Muntah Limbung Rasa takut jatuh
Tekanan Intra Cranial (ICP)………mmHg Tekanan Perfusi Serebral ……..….mmHg
Kejang Ya √ Tidak
 42

Frekwensi Kejang…………………..kali Berapa lama setiap kejang……..………..

Kaku kuduk Ya √ Tidak
Tanda dolls eyes Ya √ Tidak
Paralisis Ya √ Tidak
Bila (ya) dimana Hemiplegi Paraplegi
Kanan Kiri
Atas Bawah
Refleks √ Mengedip

4) CARDIOVASKULER
Gambaran jantung √ Sinus Rithm Bradikardi takhikardi
Aritmia, bila (ya) tuliskan gambaran aritmia …………………
Rentang Tekanan Darah 146/85 mmHg 99/59 mmHg
Rentang Mean Arterial Pressure (MAP) 105 mmHg 72 mmHg
Rentang Cardiac Output (CO) ….…..…liter/menit ….….…liter/menit
Rentang Stroke Volume ………………...cc ……………….cc
Rentang Frekwensi Nadi 80x/menit 60x/menit
Amplitudo nadi Lemah √ Kuat
Amplitudo kiri & kanan √ sama Tidak sama
Bila amplitude nadi tidak sama, jelaskan ………………………………………………..
Irama nadi Tidak teratur √ Teratur
Akral Dingin √ Hangat
Warna kulit Sianosis Pucat √ Kemerahan
Jaundice
Konjungtiva Anemis √ Kemerahan
Diaporesis Ya Tidak Keringat dingin
CapillaryRefillTime > 2 detik √ ≤ 2 detik
Peningkatan JVP Ya √ Tidak
Bunyi Jantung S1 S2 S3/Murmur
√ Gallop Suara redup/menjauh
Ictus Cordis terlihat pada ICS 5 midklav kiri Ya √ Tidak
Teraba getaran melebihi midklav ICS 5 kiri Ya √ Tidak
Perdarahan Ya √ Tidak
Bila (ya), di area tubuh mana…………… Derajat kehilangan cairan……………....cc
 43

Sindrome kompartemen Ya Tidak

Area syndrome kompartemen Tangan………. Kaki…………
Penyebab syndrome kompartemen Trombosis Cedera
Pembebatan ………………

5) PENCERNAAN
Ascites √ Tidak Ya, Lingkar perut………....cm
Distensi abdomen √ Tidak Ya Bising usus……x/m
Bentuk abdomen √ Simetris Asimetris
Teraba hepatomegali √ Tidak Ya
Teraba massa √ Tidak Ya, pada kuadran………………………
Keluhan mual √ Tidak Ya …………………….
Muntah √ Tidak Ya Proyektil
Bila (ya), jenis material Makanan Darah Cairan Lambung
Frekwensi muntah Sering Jarang ……….. x/hari
Riwayat diare √ Tidak Ya
Frekwensi BAB Sering Jarang 1x/hari
Konsistensi Cair √ Lunak Darah
Tonjolan hernia √ Tidak Ya Nyeri, Skala………
Bila (ya) dimana Inguinalis Scrotalis ……………….
Konstipasi √ Tidak Ya …………….hari
Sulit Flatus √ Tidak Ya …………….hari
Distensi Suprapubik √ Tidak Ya Nyeri, Skala………

F. PERKEMIHAN
Pola berkemih √ Normal Melalui kateter urine
Terapi diuretik Tidak √ Ya, jenis obat lasik dosis
Jumlah urine 1920cc/24 jam Warna urine kuning
Konsistensi urine ……………………….. Bau …………………………………….
Intake cairan 24 jam terakhir 600 cc Infus……………………………………cc
Makan/minum…………………………cc
Cairan oplos obat …………………..….cc
Balancing 24 jam terakhir ……….....…cc
Penggunaan kateter urine lama (> 5 hari) Ya √ Tidak
Bila (ya) sudah berapa lama menggunakan kateter urine ………………………………..
 44

Ganti kateter setiap berapa hari……………… nomor kateter……….. ………………..

Jenis bahan kateter Nelaton Silikon …………………
Retensi Urine √ Tidak Ya
Bila (ya) sejak kapan tidak keluar urine ……………………………………………….
Hidroneprosis √ Tidak Ya Kanan Kiri
Edema Anasarka Ekstre atas Ekstre bawah
Turgor kulit √ Baik Jelek
Irigasi kandung kemih √ Tidak Ya, hari ke….… warna………….…….

6) MUSKULOSKELETAL
Kekuatan Otot ( 0 – 5) Atrofi Otot (+ / -)
5 5 - -

5 5 - -

Kontraktur sendi (+ / -)
- -

- -

Rentang gerak ekstremitas atas > 45º <45º

Rentang gerak ekstermitas bawah > 45º <45º
Farktur √ Tidak Ya
Jenis fraktur Terbuka Tertutup
Area fraktur Cranium Humerus Radius/ulna
Femoralis Patela Vertebra
Panggul ………………….......................................
Terpasang alat Skin traksi Skeletal traksi ………………kg
Gips/bidai ………………….. ………………
Keluhan nyeri sendi Tidak Ya, area sendi…………………………
 45

7) INTEGUMEN
Luka Ya √ Tidak
Jenis luka /lesi Luka bakar Dekubitus Luka tusuk
Vulnus Gangren Abses
elak Kanker …………………………………………
Area luka/lesi decubitus/gangrene/vulnus/kanker, dll.…………………….…..……………
Luas / diameter……………….…………….. Derajat ……………. Bau : ya / tidak
Warna Merah…….% Kuning……....% Hitam …….%
Eksudat (+) / (-), warna ………….……...... Jumlah eksudat : banyak / sedang / sedikit

8) KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan edukasi Ya √ Tidak
Faktor hambatan Kesadaran Pendengaran Penglihatan
Kognitif Status mental Bahasa
Budaya …………………………………………..

9) KONDISI PSIKIS DAN SPIRITUALITAS

Status Mental √ Menerima Menolak/marah Cemas/gelisah
Depresi HDR Menarik diri
Apatis …………………..…………………….
Kebutuhan pendampingan √ Sesuai kebutuhan Setiap waktu
Ritual ibadah Bantuan penuh Bantuan sebagian √ Mandiri
Jenis ibadah dibantu Thaharah Shalat Baca Al Quran
Do’a/dzikir √ Tausyiyah lisan ………………..
Libatkan rohaniawan √ Ya Tidak
Libatkan keluarga √ Ya Tidak
 46

SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
1.
terakhir ?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2
11-15kg 3

> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. BB/TB = 80 kg/ 175 cm BMI 26.12

4. Pasien dengan diagnosa khusus :√Tidak Ya

5. DM Ginjal Hati √ Jantung Paru Stroke Kanker

6. Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain………………….

 39

SCORING PASIEN ICU

ASPEK PENILAIAN METODE INDIKATOR SKOR INTERPRETASI

Memandu terapi NSTEMI TIMI Risk Score STEMI - Usia, 4 30 Hari resiko kematian
- Penyakit penyerta
- Tekanan Darah
- EKG ST elevasi
- Berat badan
- Waktu penanganan
- Killip class

KILLIP Class 2 Prediksi kematian 2,2 %

- Pumonary rales
- Frank pulmonaru edema
- S3 Gallop
- Elevated JVP
- Cardiogenic shock
d. Hasil Pemeriksaanpenunjang
Pemeriksaan Laboratorium

JENIS TANGGAL
NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN 19-07-2019 20-07-2019
Darah Rutin
Hemoglobin 12-16 g/dl 17.1
leukosit 3800-10600 sel/ul 14200
Eritrosit 3,6-5,8 juta/ul 5.49
Hematocrit 35-47 % 51.7
150.000-440.000
Trombosit
sel/ul 351000
Kimia Klinik
Troponin I ng/L 15259
Natrium 134-135 mmol/L 133
Kalium 3,6-5,6 mmol/L 4.0
Kalsium 1.15-1.35 mmol/L 1.02
Kolestrol Total <200 mg/dL 246
Trigliserida 40-180 mg/dL 162
Kolestrol HDL >55 mg/dL 44
Kolestrol LDL 167
<150 mg/dL
Fungsi Liver
AST (SGOT 10-33 U/L 115
ALT (SGPT) 9-36 U/L 43
Fungsi Ginjal
Ureum 10-50 mg/dl 17
Kreatinin 0.7-1.13 mg/dl 1.05
Asam Urat 3.4-7.0 mg/dL 6
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 70-200 mg/dl 106 96

Pemeriksaan diagnostic
Photo thorax
 2

Kesan : Tidak tampak TB paru aktif, tidak tampak kardiomegali

Hasil EKG

Hasil EKG tanggal 19 Juli 2019

Hasil EKG tanggal 20 Juli 2019

 3

e. Terapi Obat
Nama Dosis Taggal/ Cara Indikasi Efek samping Jenis Obat
Obat/terapiTanggal 20 Juli 2019
pukulpost Straptase
Aspilet 1X1 19 juli PO Obat antitrombotik yaitu Mual dan Antiplatelet
mg 2019 terutama pencegahan muntah,
16.00 dan pengobatan perasaan tidak
berbagai keadaan nyaman pada ulu
trombosis atau agresi hati
platelet (pembekuan
darah) yang terjadi pada
tubuh terutama pada
saat mengalami
serangan jantung
Brilinta 2x1 19 juli PO Obat untuk mencegah Dyspnea, sakit Antiplatelet
mg 2019 trombotik termasuk kepala, batuk,
16.00 pada pasien STEMI. pusing, mual,
Penggunaannya nyeri dada,
dikombinasikan dengan kelelahan
aspirin.

Atorvastatin 1x 19 juli PO Untuk menurunkan Hidung Dyslipidaemi

40mg 2019 kadar kolesterol total, tersumbat, sakit c agents
16.00 LDL, Apolipoprotein B & tenggorokan,
Trigliserida. nyeri sendi, nyeri
di bagian tungkai,
diare
 4

Concor 1 x5 19 juli PO Obat untuk mengobati Bradikardi, Penghambat

mg 2019 tekanan darah tinggi hipotensi, sesak beta
16.00 dengan kandungan nafas, pusing,
utama bisoprolol. Obat mual, muntah,
ini bekerja melemaskan diare.
kerja pembuluh darah
sekaligus
memperkambat detang
jantung sehingga
menurunkan tekanan
darah.
Alprazolam 1x 0,5 19 juli PO Obat ini digunakan untuk Peningkatan air Benzodiazepi
mg 2019 mengatasi gangguan liur, perubahan ne
16.00 kecemasan, obat ini seksual,
bekerja di dalam otak perubahan
dan saraf untuk suasana hati,
menghasilkan efek gangguan ingatan
menenangkan dengan
meningkatkan aktivitas
zat kimia dalam tubuh
yang disebut GABA.
Ramipril 1x 5 19 juli PO Obat ini digunakan untuk Angiodema, ACE inhibitor
mg 2019 mengatasi tekanan batuk, hipotensi,
16.00 darah tinggi. Obat ini sakit kepala,
bekerja dengan pusing, mual,
menghambat hormon muntah vertigo,
angiiotensin I menjadi diare, pingsan
angiotensin II.
ISDN 3x5 19 juli PO Obat ini digunakan untuk Pusing, mual, Nitrat
mg 2019 mencegah dan muncul ruam,
16.00 mengobati angina pada kejang, gangguan
penderita jantung penglihatan,
koroner. Obat ini bekerja gangguan
dengan melebarkan kesadaran
pembuluh darah agar
aliran darah ke otot
jantung lancar.
Fibrion 1,5 19 juli IV Melarutkan gumpalan Demam, pusing, Fibrinolitik
juta IU 2019 darah pada pasien penglihatan
20.00 serangan jantung, kabur, rasa lelah
emboli paru, dan deep yang berlebihan
vein thrombosis

Nama Dosis Cara Indikasi Efek samping Jenis Obat

Obat/terapi
 5

Laxadine 1x 15 PO Obat ini digunakan untuk Perut kembung, Laksatif

mg mengatasi sembelit atau sering buang gas,
konstipasi. nyeri atau kram
perut, dehidrasi,
merasa tidak
enak badan
Fibrion 1,5 juta IV Melarutkan gumpalan Demam, pusing, Fibrinolitik
IU darah pada pasien penglihatan
serangan jantung, kabur, rasa lelah
emboli paru, dan deep yang berlebihan
vein thrombosis
Arixtra 1 x 2,5 IM Obat ini digunakan untuk Sakit kepala, sulit Factor Xa
mg mencegah dan nengibati tidur, sesak nafas inhibitor
DVT, yaitu kondisi yang
menyebabkan
terbntuknya gumpalan
darah. Obat ini berperan
dalam menurunkan
kemampuan darah
untuk membekudengan
menghambat XA
Lasix 1x2 IV Obat untuk membuang Pusing, mual, Diuretik
amp cairan atau garam muntah, diare,
berlebih di dakam tubuh konstipasi,
melalui urin dan penglihatan
meredakan buram
pembengkakan yang
disebabkan oleh gagal
jantung
 6

KASUS 5

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DI UNIT PERAWATAN INTENSIF (ICU)

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien Tn M
Tgl. Lahir 06-09-1954
Jenis Kelamin √ Laki-laki Perempuan
Pendidikan SD SMP
SMA/SMK Diploma
Sarjana Lainnya………………..
Pekerjaan Tidak bekerja
No. RM 792482
Alamat Blok Desa RT 002/001
……………………………………………
Tgl/jam masuk ICU 16 Mei 2019, Pkl 15.00 WIB
Tanggal Pengkajian 18 Juni 2019, Pkl 07.00WIB
Sumber Data Pasien Keluarga
Rekam Medik ………………………
Rujukan √ Ya Tidak

Bila (ya) dari √ RS…………………………………………………

Puskesmas ………………………………………..
Dokter praktek …………………………………....
Diagnosis rujukan Severe HI
Penanggung jawab Ny. R
Hubungan dengan pasien Anak
Alamat Buah Batu Regency
 7

2. ANAMNESA

a. Keluhan Utama

Pasien tidak sadarkan diri dengan terpasang ventilator

b. Riwayat Penyakit Sekarang

i). Kronologis pasien masuk rumah sakit

Pada tanggal 14 Mei 2019 klien kecelakaan lalu lintas motor vs motor ketika sedang berada
di majalengka kepala pasien terbentur dan dibawa ke Rumah Sakit di Cirebon untuk dilakukan
perawatan. Hail CT Scan kepala moderate intracerebral hemoragic di frontal lobe sinistra.
Subarachnoid hemorrhagic di cortial sulci frontotemporal lobes bilateral dan inthemispgere
cerebri. Klien hanya menjalani dua hari perawatan, pada tanggal 16 Mei 2019 klien akhirnya
dirujuk ke ke RSAI untuk ditangani lebih lanjut.

j). Kronologis penanganan saat di UGD/ruangan sebelum masuk ICU

Pada tanggal 16 Mei 2019 klien dating ke IGD RSAI dengan keluhan pendarahan di frontal,
keadaan umun klien somnolen akral hangat, nadi kuat, TD 170/90, kekuatan otot Atas 0/4,
bawah 0/4. Di iGD klien diberikan terapi O2 nasal canule 3l/menit, dilakukan observasi TTV,
bedrest, observasi TTIK, kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet, cek retensi sebelum
pemberian makan, periksa GDN 2JPP dan HBa1c serta di jadwalkan untuk operasi craniectomy.

k). Riwayat pembedahan dan anestesi (bila dari OK)

Klien dilakukan craniectomy dekmpresi dibagian kiri kepala pada tanggal 16 Mei 2019 di
RSAI. Hemodinamik klien belum stabil dan masih dalam pengaruh obat. Di lakukan
pemasangan ventilator post op dengan mode volume controlled, TV 500ml, RR 10, FO2 100-
50%, peep 5. Klien terpasang draine dikepala dan harus di observasi/24jam.

l). Riwayat PQRST saat dilakukan pengkajian

Klien mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS 7 E : 3 M : 4 V : -. Akral hangat,
terdapat luka post op desebelah kiri kepala, CRT >2 detik, edema anasarka, klien terpasang
ventilator yang terhubung pada selang trakeostomi, terdapat luka decubitus derajat II luas luka 5
cm pada bagian skrotum dan 10 cm pada bagian bokong, klien terpasang kateteter urine, TD
160/90mmHg, Nadi 109x/menit, pernapasan 24x/menit, suhu 38,9C, kekuatan otot atas bawah
0/0, terdapat bantuan otot pernafasan dan tedapat banyak secret pada jalan nafas.

m). Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien memiliki riwayat penyakit DM baru diketahui ebberapa bulan yang lalu.

n). Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

2. PEMERIKSAAN FISIK
J. KEADAAN UMUM
 8

Kesadaran Sadar Letargi Obtundasi

√ Stupor Koma DPO
Bila DPO, jenis obat ……………………….. Dosis obat……………………………
Tekanan Darah 140/80mmHg Frekwensi nadi 100x/menit
Frekwensi Pernapasan 20x/menit Suhu 38.ºC Saturasi 98%
Berat Badan 70 kg Tinggi Badan 170 cm BMI …………………..
Resiko Jatuh √ Ya Tidak
Bantuan Bantuan
Status Fungsional √ penuh sebagian Mandiri

K. PERNAPASAN
Work of Breathing Minimal Sedang √ Berat
Alat bantu napas Tidak Ya, …………ltr/menit
O2 canule Sungkup sdrhn NRM
RM Ventury Mask NIPPV/CPAP
√ Ventilator ETT √ Tracheostomi
Bila terpasang ventilator, mode setting CMV IPPV
√ SIMV SIMV + PS
……………………………………….
TV…….… MV 9.1 PEEP 5 I : E 1:2 FiO2 35 Rate.….………
Jalan napas √ Bersih Sumbatan ……………..
Penyebab sumbatan Lidah jatuh Sputum Darah
EdemaLaring Cairan lambung
Cairan buih Benda asing : ……………………….
Bunyi napas √ Vesikuler Ronchi Stridor
Wheezing Pada lobus mana…….…….……….
Bau napas keton Ya √ Tidak
Irama & kedalaman Dispneu Kusmaul Cheynestokes
Ortopneu
Kecepatan Eupneu Bradipneu Tachipneu
Apneu
Retraksi dada √ Simetris Asimetris Flial chest
Penggunaan otot bantu pernapasan Ya √ Tidak
Penurunan kotraksi otot pernapasan Ya √ Tidak
Peningkatan diameter anterior posterior Ya √ Tidak
 9

Pernapasan bibir Ya √ Tidak

Pernapasan cuping hidung Ya Tidak
Posisi trachea √ Lurus Bergeser
Bila trachea bergeser, kearah mana Kiri Kanan
Jejas/lebam dada Kiri Kanan
Luka terbuka dada dengan sucking wound Ya √ Tidak
Krepitasi Ya √ Tidak

L. PERSARAFAN
FOUR Score ……………………….. GCS Score : E.3M 4V- = Sopor
Riwayat sincope Ya Tidak
Bila (ya) berapa kali…………………….. Berapa lama sincope…………………….
Diameter pupil √ Simetris Asimetris Ki/ka…2/2.mm
Refleks cahaya Dilatasi Midriasis
Nyeri kepala Ya Tidak Skala nyeri ……..…
Merasa berputar Ya Tidak
Bila (ya) Muntah Limbung Rasa takut jatuh
Tekanan Intra Cranial (ICP)………mmHg Tekanan Perfusi Serebral ……..….mmHg
Kejang Ya √ Tidak
Frekwensi Kejang…………………..kali Berapa lama setiap kejang……..………..
Kaku kuduk Ya √ Tidak
Tanda dolls eyes Ya √ Tidak
Paralisis Ya Tidak
Bila (ya) dimana Hemiplegi Paraplegi
Kanan Kiri
Atas Bawah
Refleks Mengedip

M. CARDIOVASKULER
Gambaran jantung √ Sinus Rithm Bradikardi takhikardi
Aritmia, bila (ya) tuliskan gambaran aritmia
…………………
Rentang Tekanan Darah 120/80mmHg 160/100mmHg
Rentang Mean Arterial Pressure (MAP) ……./……mmHg ……./……mmHg
 10

Rentang Cardiac Output (CO) ….…..…liter/menit ….….…liter/menit

Rentang Stroke Volume ………………...cc ……………….cc
Rentang Frekwensi Nadi …..……….x/menit ……...……x/menit
Amplitudo nadi Lemah √ Kuat
Amplitudo kiri & kanan √ sama Tidak sama
Bila amplitude nadi tidak sama, jelaskan ………………………………………………..
Irama nadi Tidak teratur √ Teratur
Akral Dingin √ Hangat
Warna kulit Sianosis √ Pucat Kemerahan
Jaundice
Konjungtiva √ Anemis Kemerahan
Diaporesis Ya Tidak Keringat dingin
CapillaryRefillTime √ > 2 detik ≤ 2 detik
Peningkatan JVP Ya √ Tidak
Bunyi Jantung √ S1 √ S2 S3/Murmur
Gallop Suara redup/menjauh
Ictus Cordis terlihat pada ICS 5 midklav kiri Ya Tidak
Teraba getaran melebihi midklav ICS 5 kiri Ya Tidak
Perdarahan Ya √ Tidak
Bila (ya), di area tubuh mana…………… Derajat kehilangan cairan……………....cc
Sindrome kompartemen Ya Tidak
Area syndrome kompartemen Tangan………. Kaki…………
Penyebab syndrome kompartemen Trombosis Cedera
Pembebatan ………………

N. PENCERNAAN
Ascites √ Tidak Ya, Lingkar perut………....cm
Distensi abdomen Tidak √ Ya Bising usus 3x/m
Bentuk abdomen √ Simetris Asimetris
Teraba hepatomegali √ Tidak Ya
Ya, pada
Teraba massa √ Tidak kuadran………………………
Keluhan mual √ Tidak Ya …………………….
Muntah √ Tidak Ya Proyektil
Bila (ya), jenis material Makanan Darah Cairan Lambung
 11

Frekwensi muntah Sering Jarang ……….. x/hari

Riwayat diare Tidak Ya
Frekwensi BAB Sering Jarang ………...x/hari
Konsistensi Cair √ Lunak Darah
Tonjolan hernia √ Tidak Ya Nyeri, Skala………
Bila (ya) dimana Inguinalis Scrotalis ……………….
Konstipasi √ Tidak Ya …………….hari
Sulit Flatus Tidak Ya …………….hari
Distensi Suprapubik √ Tidak Ya Nyeri, Skala………

F. PERKEMIHAN
Pola berkemih Normal √ Melalui kateter urine
Terapi diuretic √ Tidak Ya, jenis obat………..dosis…………
Jumlah urine 900 cc/24 jam Warna urine kuning
Konsistensi urine pekat Bau …………………………………….
Intake cairan 24 jam terakhir 200cc Infus 1500cc
Makan/minum…………………………cc
Cairan oplos obat …………………..….cc
Balancing 24 jam terakhir ……….....…cc
Penggunaan kateter urine lama (> 5 hari) Ya Tidak
Bila (ya) sudah berapa lama menggunakan kateter urine ………………………………..
Ganti kateter setiap berapa hari……………… nomor kateter……….. ………………..
Jenis bahan kateter Nelaton √ Silikon …………………
Retensi Urine Tidak Ya
Bila (ya) sejak kapan tidak keluar urine ……………………………………………….
Hidroneprosis Tidak Ya Kanan Kiri
Edema √ Anasarka Ekstre atas Ekstre bawah
Turgor kulit Baik Jelek
Irigasi kandung kemih Tidak Ya, hari ke….… warna………….…….

O. MUSKULOSKELETAL
Kekuatan Otot ( 0 – 5) Atrofi Otot (+ / -)
 12

Kontraktur sendi (+ / -)

Rentang gerak ekstremitas atas > 45º √ <45º

Rentang gerak ekstermitas bawah > 45º √ <45º
Farktur Tidak √ Ya
Jenis fraktur √ Terbuka Tertutup
Area fraktur √ Cranium Humerus Radius/ulna
Femoralis Patela Vertebra
………………….....................................
Panggul ..
………………k
Terpasang alat Skin traksi Skeletal traksi g
…………………
Gips/bidai .. ………………
Keluhan nyeri sendi Tidak Ya, area sendi…………………………

P. INTEGUMEN
Luka √ Ya Tidak
Jenis luka /lesi Luka bakar √ Dekubitus Luka tusuk
Vulnus Gangren Abses
Kanker …………………………………………
Area luka/lesi decubitus/gangrene/vulnus/kanker, dll di bokong
Luas / diameter 10 cm Derajat ……………. Bau : ya / tidak
Merah…….
Warna √ % Kuning……....% Hitam …….%
Eksudat (+) / (-), warna ………….……...... Jumlah eksudat : banyak / sedang / sedikit
 13

Q. KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan edukasi Ya √ Tidak
Faktor hambatan Kesadaran Pendengaran Penglihatan
Kognitif Status mental Bahasa
………………………………………….
Budaya .

R. KONDISI PSIKIS DAN SPIRITUALITAS

Status Mental Menerima Menolak/marah Cemas/gelisah
Depresi HDR Menarik diri
Apatis …………………..…………………….
Kebutuhan pendampingan Sesuai kebutuhan Setiap waktu
Bantuan
Ritual ibadah penuh Bantuan sebagian Mandiri
Jenis ibadah dibantu Thaharah Shalat Baca Al Quran
Do’a/dzikir Tausyiyah lisan ………………..
Libatkan rohaniawan Ya Tidak
Libatkan keluarga Ya Tidak

SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
1.
bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2
11-15 kg 3

> 15 kg 4
 14

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor
11.
12. BB/TB = 70kg/170cm BMI 24,2

13. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya

14. DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker

15. Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain………………….

 SCORING PASIEN ICU

ASPEK PENILAIAN METODE INDIKATOR SKOR INTERPRETASI

Estimate mortality in the APACHE II Suhu : 36,0-38,4 C 17 Prediksi tingkat kematian
critically ill MAP : 70-109 26,2%
RR : 24-34
Oksigenasi : PaO2 >70 & FiO2 <0,5
Serum bicarbonate : 22-31,9 mEq/L
PH arteri : 7,33-7,49
Serum sodium : 150-154 mEq/L
Serum potassium : 3,5-5,4
Serum kreatinin : 1,9
AKI : tidak
Hematocrit : 20-29,9%
WBC : 3-14,9x109/L
GCS : 7
Umur : 55-64
Insufficiency organ : tidak
Post Operatif : ya, emergency

PESI Umur : 65 tahun 75 Class : II

Jenis kelamin : Laki-laki Kategori resiko : Resiko
Riwayat penyakit kanker : tidak rendah
Riwayat penyakit gagal jantung : tidak
Riwayat penyakit paru kronis : tidak
Nadi : <110x/menit
Tekanan darah sistolik : >100mmH
Pernafasan : <30x/menit
Suhu : >96,8oC/36oC
Perubahan status mental : tidak
Saturasi oksigen didalam ruangan :tidak
FOUR Score Respon mata : kelopak mata tetap 4 (E0
 2

tertutup meskipun diberi rangsangan M0 B4

sakit R0)
Respon motorik :
tidak ada respon terhadap rasa sakit atau
status mioklonus umum
Respon batang otak : refleks pupil dan
kornea
Respirasi : bernafas dengan kecepatan
ventilator atau apnea
Pneumonia Risk (CURB-65) Kebingungan : tidak 1 Diperkirakan kematian
Ureum : >19mg/dl dalam 30 hari : 3,2%
Pernafasan : <30x/menit
TD sistolik <90mmHg atau diastolic < 60 Menyarankan triase untuk
mmHg : tidak pasien dengan skor ini :
Umur : <65 tahun mungkin rawat inap

ICH score GCS : 5-12 4 Diperkirakan kematian 30

Volum ICH : >30cm3 hari : 97%
Perdarahan intraventricular : iya
ICH di infratentorial : iya
Umur :<80 tahun
4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

JENIS NILAI TANGGAL

PEMERIKSAAN RUJUKAN 12/06/19 12/06/19 16/06/19 19/06/19 20/06/19 21/06/19

Hematologi

Hemoglobin 13-18 7,3 7,5

Leukosit 4000-10000 4700

Hematokrit 40-54 24,7

150.000-

Trombosit 450.000 223.000

Eritrosit 4.5-6.5 3,30

MCV 82-92 74.8

MCH 27-31 22,1

MCHC 32-36 29,5

Analisa Gas Darah

pH 7,38-7,42 7,34

PaO2 75-100 98

PaCO2 38-42 40

HCO3 22-28 22

Kimia Klinik

Ureum 14-45 142 151

Kreatinin 0.7-1.5 1.9 2,3

Calsium 4.7-5.2 4.24

Gula darah

GDS 387 107 69

Natrium 135-145 151

Kalium 3,5-5 3,5

Albumin 3,5-4,5 1,8 2

 35

Pemeriksaan diagnostic

HARI / JENIS
KESAN KET
TANGGAL PEMERIKSAAN
16 Mei 2019 CT Scan Subgaleal hematoma dengan fraktur
os cranium daerah parietalis kiri.
Perdarahan intracerebri
(3,4x3,8x7,6 cm) dg edema
perifokal di frontoparientalis kiri
menyebabkan mid line shift” ke
kanan disertai perdarahan
intraventrikuler
22 Mei 2019 CT Scan Defect os temporalis kiri (post op
decompress). Perdarahan
intracerebri sedikit berkurang
dengan edema perifokal di
frontoparietalis kiri menyebabkan
“mid line shift” ke kanan disertai
perdarahan intraventrikuler.
12/06/2019 Rontgen Cardiomegali dengan efusi pleura
kiri

Terapi medis
Nama obat Rute Waktu
Pemberian Pagi Siang Malam
VIP Albumin PO 1x500g 15
Fluconazole PO 3x 2caps 09 15 21
VCO PO 3x10cc 09 15 21
Vit B6 PO 1x1 tab 09
4-FDC PO 1x4 tab 05
Meropenem IV 3x1 gr 09 17 01
Metrodinazole IV 3x500gr 00 16 22
Ranitidine IV 2x50 gr 06 18
Omeprazole IV 1x1 vial 18
PCT drip IV 4x1 gr 06 12 18 & 24
 36

KASUS 6

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DI RUANGAN ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

A. TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian

Identitas Pasien

Nama Pasien Ny. R

Tgl. Lahir 7 April 1937 (83 Tahun)
Jenis Kelamin Laki-laki √ Perempuan
Pendidikan SD √ SMP
SMA/SMK Diploma
Sarjana Lainnya……………….

Pekerjaan Tidak bekerja

No. RM 692901
Alamat Tanjungsari, Banjaran, Kab. Bandung
Tgl/jam masuk ICU 19 Juni 2019, Pkl 00.30 WIB
Tanggal Pengkajian 19 Juni 2019, Pkl 07.30 WIB
Sumber Data √ Pasien √ Keluarga
Rekam Medik ………………………
Rujukan Ya √ Tidak
Bila (ya) dari RS……………………………………………
Puskesmas ……………………………………
…..
Dokter
praktek …………………………………....
 37

Diagnosis rujukan ……………………………………………

Penanggung jawab Ny. L
Hubungan dengan pasien Anak
Alamat Panjagalan

Anamnesa

a. Keluhan Utama

Keluhan nyeri √ Ya Tidak

Area/lokasi : abdomen Skala nyeri : 7 (1-10)

Klien merasakan nyeri pada seluruh bagian abdomen, klien mengatakan nyeri

terasa perih dan dirasakan secara terus-menerus, nyeri bertambah saat klien

makan, minum dan bergerak, nyeri yang klien rasakan sdkit berkurang saat

klien beristirahat.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

o). Kronologis pasien masuk rumah sakit

Klien mengatakan telah merasakan nyeri pada abdomen sudah selama satu

minggu, namun klien hanya mengobatinya dengan obat warung saja, klien

mengatakan tidak mengalami perbaikan malah nyeri semakin parah, pada saat

malam hari nyeri klien semakin bertambah, nyeri tersebut disertai dengan
 38

sesak dan juga BAB berwarna hitam, mual dan muntah. Akhirnya klienpun

dibawa ke UGD oleh keluarganya.

p). Kronologis penanganan saat di UGD/ruangan sebelum masuk ICU

Klien datang ke UGD pada pukul 22.00, Saat di ruangan UGD klien dilakukan

pemasangan cairan infus NaCl 60 ggt permenit, diberikan terapi obat

ceftriaxone 1 gr IV, klien juga diberikan terapi okseigen sebanyak 3 liter dan

dilakukan pemasangan cateter, setelah itu klien melakukan pemeriksaan foto

thoraks dan BNO 3 sisi, setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter klien di

diagnose mengalami perforasi gaster, dan dijadwalkan untuk melakukan

oprasi cito, dan klienpun dirujuk dahulu keruangan ICU.

q). Riwayat pembedahan dan anestesi (bila dari OK)

Klien mengatakan tidak pernah dioprasi sebelumnya.

r). Riwayat PQRST saat dilakukan pengkajian

Pada saat dikaji klien terlihat meringis kesakitan, pada saat bagian abdomen

disentuh klien mengatakan nyeri, nyeri dirasakan pada seluruh bagian

abdomen, skala nyeri yang dirasakan oleh klien adalah 6 (1-10), nyeri terasa

perih pada perut dan terasa terus menerus. mukosa bibir klien terlihat kering,

klien mengatakan bahwa saat makan dan minum perut klien terasa nyeri. dan

nyeri berkurang saat klien beristirahat,

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, namun klien
 39

mengatakan memiliki penyakit magh dan juga klien terbiasa mengkonsumsi

jamu dan obat warung.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota yang memiliki penyakit seperti

klien dan juga penyakit menular atau tidak menular lainnya.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran √ Sadar Letargi Obtundasi
Stupor Koma DPO
Bila DPO, jenis obat ……………………….. Dosis obat……………………………
Tekanan Darah 72 /51 mmHg Frekwensi nadi 105.x/menit
Frekwensi Pernapasan 39 x/menit Suhu 38.9 ºC Saturasi 96 %
Berat Badan 39 kg Tinggi Badan 150 cm BMI …………………..
Resiko Jatuh √ Ya Tidak
Bantuan Bantuan
Status Fungsional penuh sebagian Mandiri

S. Pernapasan
Work of Breathing Minimal √ Sedang Berat
Alat bantu napas Tidak √ Ya, 3 ltr/menit
√ O2 canule Sungkup sdrhn NRM
RM Ventury Mask NIPPV/CPAP
Ventilator ETT Tracheostomi
Bila terpasang ventilator, mode setting CMV IPPV
SIMV SIMV + PS
……………………………………….
TV…….… MV….….…PEEP ….…… I : E ……………FiO2….….….Rate.….………
Jalan napas √ Bersih Sumbatan ……………..
 40

Penyebab sumbatan Lidah jatuh Sputum Darah

EdemaLari Cairan lambung
Cairan buih Benda asing : ……………………….
Bunyi napas √ Vesikuler Ronchi Stridor
Wheezing Pada lobus mana…….…….……….
Bau napas keton Ya √ Tidak
Irama & kedalaman Dispneu Kusmaul Cheynestokes
Ortopneu
Kecepatan Eupneu Bradipneu √ Tachipneu
Apneu
Retraksi dada Simetris √ Asimetris Flial chest
Penggunaan otot bantu pernapasan Ya Tidak
Penurunan kotraksi otot pernapasan Ya √ Tidak
Peningkatan diameter anterior posterior Ya √ Tidak
Pernapasan bibir Ya Tidak
Pernapasan cuping hidung Ya √ Tidak
Posisi trachea √ Lurus Bergeser
Bila trachea bergeser, arah mana Kiri Kanan
Jejas/lebam dada Kiri Kanan
Luka terbuka dada dengan sucking wound Ya √ Tidak
Krepitasi Ya √ Tidak

T. Persarafan
FOUR Score E4 M4 B4 R4 =16 GCS Score : E4 M6 V5 =15
Riwayat sincope Ya √ Tidak
Berapa lama
Bila (ya) berapa kali…………………….. sincope…………………….
Diameter pupil √ Simetris Asimetris Ki/ka….…/.….cm
Refleks cahaya Dilatasi Midriasis
Tidak Skala
Nyeri kepala Ya √ nyeri ……..…
 41

Merasa berputar Ya Tidak

Bila (ya) Muntah Limbung Rasa takut jatuh
Tekanan Perfusi
Tekanan Intra Cranial (ICP)………mmHg Serebral ……..….mmHg
Kejang Ya Tidak
Frekwensi Kejang…………………..kali Berapa lama setiap kejang……..………..
Kaku kuduk Ya √ Tidak
Tanda dolls eyes Ya √ Tidak
Paralisis Ya √ Tidak
Bila (ya) dimana Hemiplegi Paraplegi
Kanan Kiri
Atas Bawah
Refleks √ Mengedip

U. Cardiovaskuler
Gambaran jantung Sinus Rithm Bradikardi √ takhikardi
Aritmia, bila (ya) tuliskan gambaran
aritmia …………………
Rentang Tekanan Darah 85/62mmHg 69/48mmHg
Rentang Mean Arterial Pressure (MAP) ……./……mmHg ……./……mmHg
Rentang Cardiac Output (CO) ….…..…liter/menit …….…liter/menit
Rentang Stroke Volume ………………...cc ……………….cc
Rentang Frekwensi Nadi 115 x/menit 98 x/menit
Amplitudo nadi √ Lemah Kuat
Amplitudo kiri & kanan √ sama Tidak sama
Bila amplitude nadi tidak sama, jelaskan ………………………………………………..
Irama nadi Tidak teratur √ Teratur
Akral √ Dingin Hangat
Warna kulit Sianosis √ Pucat Kemerahan
Jaundice
 42

Konjungtiva √ Anemis Kemerahan

Diaporesis Ya Tidak Keringat dingin
CapillaryRefillTime > 2 detik √ ≤ 2 detik
Peningkatan JVP Ya √ Tidak
Bunyi Jantung S1 S2 S3/Murmur
Gallop Suara redup/menjauh
Ictus Cordis terlihat pada ICS 5 midklav kiri Ya √ Tidak
Teraba getaran melebihi midklav ICS 5 kiri Ya √ Tidak
Perdarahan Ya √ Tidak
Derajat kehilangan
Bila (ya), di area tubuh mana…………… cairan……………....cc
Sindrome kompartemen Ya √ Tidak
Area syndrome kompartemen Tangan………. Kaki…………
Penyebab syndrome kompartemen Trombosis Cedera
Pembebatan ………………

V. Pencernaan
Ya, Lingkar
Ascites √ Tidak perut………....cm
Distensi abdomen Tidak √ Ya Bising usus……x/m
Bentuk abdomen √ Simetris Asimetris
Teraba hepatomegaly √ Tidak Ya
Teraba massa √ Tidak Ya, pada kuadran…
Keluhan mual Tidak √ Ya ……………
Muntah √ Tidak Ya Proyektil
Bila (ya), jenis material Makanan Darah Cairan Lambung
Frekwensi muntah Sering Jarang ……….. x/hari
Riwayat diare √ Tidak Ya
Frekwensi BAB Sering √ Jarang ………...x/hari
Konsistensi Cair √ Lunak Darah
Tonjolan hernia √ Tidak Ya Nyeri,
 43

Skala………
Bila (ya) dimana Inguinalis Scrotalis ……………….
Konstipasi √ Tidak Ya …………….hari
Sulit Flatus Tidak Ya …………….hari
Tidak Nyeri,
Distensi Suprapubik √ Ya Skala………

W. Perkemihan
Pola berkemih Normal √ Melalui kateter urine
Terapi diuretic Tidak Ya, jenis obat………..dosis…………
Jumlah urine 600 cc/24 jam Warna urine kuning
Konsistensi urine ……………………….. Bau …………………………………….
Intake cairan 24 jam terakhir 1816 cc Infus 63 cc/jam
Makan/minum………………..…… cc
Cairan oplos obat 1380 cc
Balancing 24 jam terakhir +1202 cc

Penggunaan kateter urine lama (> 5 hari) Ya √ Tidak

Bila (ya) sudah berapa lama menggunakan kateter urine ………………………………..
Ganti kateter setiap 5 hari nomor kateter 18
Jenis bahan kateter √ Nelaton Silikon …………………
Retensi Urine √ Tidak Ya
Bila (ya) sejak kapan tidak keluar urine ……………………………………………….
Hidroneprosis √ Tidak Ya Kanan Kiri
Edema Anasarka Ekstre atas Ekstre bawah
Turgor kulit √ Baik Jelek
Ya, hari ke….…
Irigasi kandung kemih √ Tidak warna………….…….

X. Muskuloskeletal
 44

Kekuatan Otot ( 0 – 5) Atrofi Otot (+ / -)

Kontraktur sendi (+ / -)

Rentang gerak ekstremitas atas > 45º √ <45º

Rentang gerak ekstermitas bawah √ > 45º <45º
Farktur √ Tidak Ya
Jenis fraktur Terbuka Tertutup
Area fraktur Cranium Humerus Radius/ulna
Femoralis Patela Vertebra
Panggul ………………….................................
Terpasang alat Skin traksi Skeletal traksi ……………kg
Gips/bidai …………… ………………
Keluhan nyeri sendi √ Tidak Ya, area sendi……………………

Y. Integumen
Luka Ya √ Tidak
Jenis luka /lesi Luka bakar Dekubitus Luka tusuk
Vulnus Gangren Abses
Kanker ……………………
Area luka/lesi decubitus/gangrene/vulnus/kanker, dll.…………………….…..……………
Luas / diameter……………….…………….. Derajat ……………. Bau : ya / tidak
Warna Merah….% Kuning…....% Hitam …….%
 45

Jumlah eksudat : banyak / sedang /

Eksudat (+) / (-), warna ………….……...... sedikit

Z. Kebutuhan Edukasi
Hambatan edukasi Ya √ Tidak
Faktor hambatan Kesadaran Pendengaran Penglihatan
Kognitif Status mental Bahasa
Budaya ……………………………………

AA. Kondisi Psikis Dan Spiritualitas

Status Mental √ Menerima Menolak/marah Cemas/gelisah
Depresi HDR Menarik diri
Apatis …………………..…………………
Kebutuhan pendampingan √ Sesuai kebutuhan Setiap waktu
Bantuan
Ritual ibadah √ penuh Bantuan sebagian Mandiri
Jenis ibadah dibantu Thaharah Shalat Baca Al Quran
Do’a/dzikir Tausyiyah lisan ……………..
Libatkan rohaniawan √ Ya Tidak
Libatkan keluarga √ Ya Tidak

SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
 46

dilingkari)

No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
1.
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor
16.
17. BB/TB = 39 kg/150 cm BMI 17.3

18. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya

19. DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke

Kanker

20. Penurunan Imunitas Geriatri Lain-

lain………………….

BB. Skoring Pasien ICU

 47

Aspek penilaian Metode Indikator Skor Interpretasi

Sofa score GCS 3 Risiko tinggi - pada pasien

dengan dugaan infeksi,
RR
angka kematian di rumah
Tekanan sistrole
sakit 3-14 kali lebih tinggi
dibandingkan dengan
pasien berisiko rendah. Ini
tidak mendiagnosis atau
mengesampingkan sepsis.

Prosedur oprasi GSCRI Riwayat stroke (tidak) 0.4% Kemungkinan infark

miokard perioperatif atau
ASA class (asa class 2)
henti jantung.
Tipe oprasi (abdomen)

Status fungsional
(bantuan penuh), Nilai
kreatinin (<1.5 mg/dL),
Riwayat penyakit, jantung
(tidak), Diabetes (tidak)

blatchford Jenis kelamin (p), urea 11 berdasarkan skor

score (<18.2 mg/dl), Hb (<10.0 blatchford ini, intervensi
mg/dl), sistol (<90mmHg), harus dipertimbangkan.
nadi (>110), melena (+),
hepatic desease (-),
penyakit jantung (-)
 48

5. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

JENIS NILAI TANGGAL

PEMERIKSAAN RUJUKAN 19/06/19 20/06/19

Hb 13-18 7.7 14.1

Eritrosit 4.7-6.1 2.65 4.85
Hematokrit 45-55 23.7 42.6
Leukosit 4.500-10.000 9100
Trombosit 150.000-450.000 268.000
Natrium 135-145 132
Kalium 3.5-5.0 4.0
Kalsium 8.8-10.4 1.07
Ureum 8-20 55 69
Creatinin 0.6-1.2 1.09

Pemeriksaan diagnostic

HARI / JENIS
KESAN KET
TANGGAL PEMERIKSAAN
19/06/2019 Foto rongen Kardiomegali (LVH) tanpa
bendungan paru, pnemoperitonitis
19/06/2019 BNO Ileus paralitis dengan
pneumoparitontis

Pengobatan

No Nama obat Dosis Jalur

1 Raivas 0.05 mg/jam IV
2 Dobutamin 5 mg/jam IV