BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
A. Identitas Klien

Nama : Tn. H
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal masuk RS : 10 Februari 2022
Sumber informasi : Rekam medis
Diagnosa medis : Stroke Iskemik

B. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Pasien bicara pelo, mulut melorot dan susah digerakan pada isi tubuh kiri.
b. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu tiba-tiba bicara pelo dan badan sebelah kiri susah digerakan
secara bertahap, diawali dengan rasa kebas pada sisi tubuh sebelah kiri terasa semenjak bangun dari tidur dan
kebas semakin memberat. Kesadaran komposmentis E4M6V4, TD: 117/74 mmHg, N: 73x/menit, RR:21x/menit,
S: 37,5oC, SpO2: 98%.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki DM dan hipertensi dan belum pernah diopnam
d. Riwayat penyakit keluarga
Dari keluarga pasien Bapaknya memiliki penyakit hipertensi.
e. Pola Aktivitas sehari-hari
a) Pola makan dan minum
Sebelum sakit: keluarga klien mengatakan klien makan 3-4x/hari degan nasi,lauk pauk sayur dan buah dan
minum 6-7x/hari air putih,teh dan kopi.
b) Pola eliminasi
sebelum sakit : BAB 1x sehari, bau khas, konsistensi lunak, berwarna kuning dan BAK 5-7x/hari, kuning jernih.
saat dikaji: Pasien BAB 2 hari yang lalu dengan konsistensi lembek dan warna kuning kecoklatan.
c) Pola istirahat dan tidur
sebelum sakit: pasien tidur sekitar 6-8 jam perhari di malam hari
saat dikaji: Pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur dan aktivitas dibantu total oleh keluarga dan pasien juga
sering tertidur di siang hari.
d) Personal hygine dan mandi
Sebelum sakit: pasien mandi 2x/hari dilakukan secara mandiri
saat dikaji: pasien mandi dibantu oleh keluarga di temapt tidur dengan waslap
e) Pola aktivitas
Sebelum sakit: tidak ada gangguan/keluhan
Saat dikaji: Aktivitas

Kemampuan perwatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum 2
Mandi 3

Toileting 3

Berpakaian 3

Berpindah 3

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
 Pengkajian Risiko Luka Tekan (Skala Braden)

Parameter Skor
1 2 3 4
Persepsi Tidak merasakan / Respon Gangguan sensori pada Gangguan sensori Tidak ada gangguan 2
Sensori terhadap stimuli nyeri, bagian ½ permukan tubuh pada 1 sensori, berespon
menurun kesadaran atau hanya berespon pd atau 2 eksterimitas penuh terhadap
stimuli nyeri, tdk dpt atau berespon pada perintah verbal
menkomunikasikan perintah verbal tapi
ketidaknyamanan tidak selalu mampu
mengatakan
ketidaknyamanan

Kelembaba Selalu terpapar oleh keringat Kulit lembab Kulit kadang – kadang Kulit kering 2
n atau urine basah lembab
Aktivitas Tergeletak di tempat tidur Tidak bisa berjalan Berjalan pada jarak Dapat berjalan sekitar 2
terbatas ruangan
Mobilitas Tidak mampu bergerak Tidak dapat merubah Dapat merubah posisi Dapat merubah posisi 2
posisi secara tepat ekterimitas tidur tanpa
dan teratur mandiri bantuan
Nutrisi Tidak dapat menghabiskan 1/3 Jarang mampu Mampu menghabiskan Dapat 3
porsi makannya, sedikit menghabiskan ½ porsi lebih dari ½ porsi menghabiskan
minum, puasa atau NPO lebih makanannya atau makananya porsi makan
dari 5 hari intake cairan kurang
dari jumlah optimum

Gesekan Tidak mampu mengangkat Membutuhkan Dapat bergerak 2

badannya sendiri, atau spastik, bantuan minimal bebas tanpa gesekan
kontraktur, atau gelisah mengangkat
tubuhnya
SKOR 13

Diadopsi dari Branden & Bergstom (2000), AHCPR (2008)

Skor : 15 – 18 berisiko, 13 -14 risiko sedang, 10 – 12 risiko tinggi, ≤ 9 risiko tinggi

f. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien belum mengerti tentang perawatan penderita stroke, keluarga patuh dalam menjalankan
perawatan pasien.
2) Pola hubungan
Pola hubungan pasien dan seluruh anggota keluarga baik
3) Koping atau toleransi stress
Keluarga selalu memberikan dukungan kepada pasien agar mengurangi stress
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Pasien terlihat mendengar apa yang kita bicarakan dan tampak sulit bicara dan terkadang tidak
nyambung saat diajak bicara, kemudian pasien terlihat kesakitan pada saat dimasukan obat melalui
selang infus.
5) Konsep diri
 Gambaran Diri
Pasien selalu berusaha menggerakan badan yang masih bisa digerakan
 Harga diri
Pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan terhadap hidupnya
 Peran diri
peran pasien sebagai kepala rumah tangga terganggu karena sakit, tetapi peran terhadap keluarga
masih baik
 Ideal diri
Pasien lebih menurut pada istrinya
 Identitas diri
Pasien mengenali siapa dirinya
 Seksual
Pasien tidak memikirkan kebutuhan seksualnya
 Nilai
Pasien dan keluarga selalu berdoa dan keluarga juga selalu mendampinginya, keluarga percaya
tuhan, pasti ada hikmahnya dibalik semua ini.

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital : TD: 117/74 mmHg, N: 73x/menit, RR: 21x/menit, S: 37,5 oC, SpO2: 98%.
d. Antropometri : BB: 60 kg, TB: 152 cm
e. Pemeriksaan secara sistematik
1) Kepala
Bentuk kepala Mesosepal, rambut hitam, tidak berketombe dan tidak ada lesi, pasien tampak
gelisah
2) Mata :
Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra tidak odema,
reflek cahaya ada, kelopak mata tidak menonjol.
Telinga :
3) Kedua telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran telinga, fungsi pendengaran masih baik.
4) Hidung :
Kedua lubang hidung simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi,
tampak bersih.
5) Mulut:
Bibir tidak sumbing, tidak menggunakan gigi palsu dan kesulitan mengekspresikan pikiran
secara verbal
6) Leher :
Tidak tampak kelainan dan tidak benjolan
7) Dada
Inspeksi: Tampak simetris, klavikula sedikit menonjol, sternum lurus, tidak ada otot pernafasan
tambahan, pigmentasi merata, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada seimbang, teraba getaran traktil fremitus.
Perkusi: Pada kedua klavikula pekak, pada interkosta resonan Auskultasi: Suara nafas vesikuler
8) Abdomen
Inspeksi : warna kulit sawo mateng, tidak ada lesi Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi: redup jantung, redup hati dan timpani lambung
9) Ekstremitas
 Atas
Kanan: Tampak bersih, pigmentasi merata, tidak udema, tida ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
turgor kulit baik, kulit tampak lembab,warna kulit hitam kecoklatan, kemampuan
geraknya menurun.
Kiri: Tampak bersih, pigmentasi merata, tidak udema, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
turgor kulit baik, kulit tampak lembab, dapat bergerak aktif
 Bawah
Kanan: tampak bersih, tidak ada udema, pigmentasi merata, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan, kemampuan geraknya menurun.
Kiri: tampak bersih, tidak ada udema, pigmentasi merata, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
dapat bergerak aktif.
10) Genetalia: genetalia tampak bersih, tidak udema, tidak ada lesi, tidak ada darah maupun nanah
yang keluar dari genetalia.
11) Kulit : turgor kulit baik, kapilari revile <2detik
12) Kemampuan ADL: aktifitas seperti mandi dan makan dengan bantuan keluarga dan perawat
13) Pemeriksaan nervus kranial:
Nervus 1 Kedua lubang hidung pasien masih bisa mencium dan berfungsi
dengan baik, bisa membedakan aroma kopi dan aroma jeruk.

Nervus 2 Masih bisa melihat dalam 1 M pada mata kiri dan kanan, tidak ada
reflek ancam pada kedua mata

Nervus 3 Reflek cahaya langsung pupil kiri dan kanan terjadi kontriksi, reflek
cahaya tidak langsung pupil kiri dan kanan tidak berespon

Nervus 4,6 Kondisi mata tidak ada penyimpangan, pasien tidak mampu
mengikuti perintah untuk menggerakan mata ke kiri-kana atas dan
bawah.
Nervus 5 Pasien tidak mampu untuk mencucu pada bibirnya,

Nervus 7 Wajah pasien tampak tidak simetris hanya dapat menggembungkan

pipi kanan saja dan tidak bisa menaikan dan menuruskan alis

Nervus 8 Pasien masih mampu mendengar dengan baik

Nervus 9 Pasien masih mampu merasakan sesuatu(fungsi pengecap baik) Pasien

mempunyai reflek muntah
Nervus 10 Fungsi otot sternokleidomastoid: pasien masih mampu menahan
tekanan pada muka kiri dan lemah pada muka kanan, fungsi otot
Nervus 11 trapezius pasien melemah yaitu pasien tidak mampu menahan tekanan
pada kedua bahu.
 Nervus 12 Pasien mampu menjulurkan lidah kearah garis tengah dan ke berbagai
sisi

Kekuatan otot
5 4
5 4
14) Reflek fisiologis
+2 +2
+2 +2
15) Reflek Patologis
- -
- -

16) Status Mini Mental/MMSE

Orientasi
1) Menyebutkan dengn benar (Tahun,Tanggal,Hari,Bulan dan Musim): (0)
2) Dimana sekarang kita berada (tempat,
negara,propinsi,kota,kecamatan): (4)
Registrasi
3) Sebutkan 3 nama objek:1 detik untuk mengatakan maing-masing. Kemudian tanyakan klien ketiga objek
setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai
ia mempelajari ketiganya. Jumlah percobaan dan catat (kursi,meja,kertas): (1)
Perhatian dan Kalkulasi
4) Pengurangan 100 dengan 7 secara berurutan. Nilai satu untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah
5 jawaban.Atau responden diminta mengeja kata terbalik “WAHYU” (Nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan misalnya “UYAHW” nilai 2 : (1)
Mengingat kembali (Recall)

1) Meninta untuk mengulang ketiga objek diatas

Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran (ursi, meja, kertas): (1) Bahasa

2) Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjuk benda tersebut) (jendela, pintu):
(1)
3) Minta klien untuk mengulang kata berikut “tidak ada jika, dan atau betapa” : (1)
Responden diminta melakukan perintah (ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah
menjadi dua dan letakkan kembali dilantai (3poin): (3)
5) Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya : pejamkanlah mata anda:
(1)
6) Responden diminta untuk menulis sebuah kalimat secara spontan (1 poin): (1)
7) Responden diminta untuk menyalin gambar (1 poin) : (0)
Score MMSE: 14

Keterangan
>23 : aspek kognitif normal, 18-22: gangguan kognitif ringan, <17 : gangguan kognitif
berat

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
13-februari-2022

Pemeriksaan Parameter Nilai Normal

Hb 13.2 g/dL 12-18 g/dL
Leukosit 7.9 103 /uL 3.6 - 10.6 103 /uL
Trombosit 180 103 /uL 150-450 103 /uL
Hematokrit 38.7 % 40 – 54 %
Eosinofil 1.4 % 1–3%
Hematokrit 38.7 40 - 54
Basofil 0.1 % 0–2%
Neutrofil 78.7 % 50-70 %
Limfosit 11.9 % 18 – 42 %
Monosit 7.9 % 2 - 11 %
Eritrosit 4.26 % 4.20 - 6.00 %
MCHC 34 % 32 – 36 %
BUN 25mg/dL (Tinggi) 7-20mg/dl
Creatinin 0,8 mg/dl (Normal) 0,6-1,3mg/dl
Na 139 Mmol/L (Normal) 136-145 Mmol/L
Ka 4,2 Mmol/L (Normal) 3,5-5,0 Mmol/L
Albumin 3,41 g/dL (Normal) 3,1-5,0 g/dL

b. Pemeriksaan Radiologi
MSCT Scan (11 Februari 2022)
Old cerebral Infrak serebri didaerah cortical subcortical lobus frontal temporalis kiri, ganglia basalls kiri dan pons
paramedian kanan, Tak tampak perdarahan, SOL, maupun tanda peningkatan tekanan intrakranial, gambaran
aging atrophy cerebri. Ethmoiditis posterior kanan.
 E. Pengobatan
1) Infus Nacl 0,9% 500 / 12 jam
2) Folic Acid 1 mg 3x1
3) Brainact 2x500 mg iv
4) Ranitidine Injeksi 50 mg 3x1
5) Clopidogrel 75 mg 1x1
6) Miniaspi 80 mg 1x1
7) Neuroaid 3x2 tab
8) Esozid 1x1 tab (malam)
9) Asam folat 2x5 mg po

2. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif : Kekuatan otot (D.0054)
Keluarga pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu menurun Gangguan mobilisasi fisik
tiba-tiba badan sebelah kiri susah digerakan secara
bertahap, diawali dengan rasa kebas pada sisi
tubuh sebelah kiri terasa semenjak bangun dari
tidur dan kebas semakin memberat.
Data Objektif :
- pasien mandi dibantu oleh keluarga di
temapt tidur dengan waslap
- Pengkajian Risiko Luka Tekan (Skala
Braden) skor :13 – Risiko sedang
- aktifitas seperti mandi dan makan dengan
bantuan keluarga dan perawat
- Kekuatan otot
5 4
5 4
Data Subjektif : Neuromuskular (D.0119)
- Keluarga pasien mengatakan sejak 3 hari Gangguan komunikasi verbal
yang lalu tiba-tiba bicara
Data Objektif :
- Klien kesulitan
mengekspreikan secara verbal
- Klien terlihat pelo

Data Subjektif : Kekuatan otot (D.0143)

Data Objektif : menurun Resiko jatuh
- Kekuatan otot
5 4
5 4
- aktifitas seperti mandi dan makan dengan
bantuan keluarga dan perawat
- keadaan umum : lemah

3. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilisasi fisik (D.0054)
2. Gangguan komunikasi verbal (D.0119)
3. Risiko jatuh (D.0143)

4. Intervensi Keperawatan

SDKI SIKI SLKI

Gangguan mobilitas Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Dukungan mobilisasi
fisik (D.0054) diharapkan mobilitas fisik meningkat Observasi:
Keterbatasan dalam menurun Cukup sedang Cukup meningkat  Identifikasi adanya nyeri
gerakan fisik dari menurun meningkat
Pergerakan 1 2 3 4 5
atau keluhan fisik
suatu atau lebih lainnya
ekstremitas
ekstremitas secara Kekuatan 1 2 3 4 5  Identifikasi toleransi
mandiri otot fisik melakukan
Nyeri 1 2 3 4 5
pergerakan
Kaku sendi 1 2 3 4 5
Gerakan 1 2 3 4 5
 Monitor frekuensi
terbatas jantung dan tekanan
Kelemahan 1 2 3 4 5 darah sebelum memulai
 fisik mobilisasi
 Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi

Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
 Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
Duduk di tempat
tidur)

Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam Promosi Komunikasi:
Komunikasi Verbal diharapkan kemampuan komunikasi verbal meningkat Defisit Bicara
(D.019) Kriteria Hasil: Observasi
Penurunan, Meningkat Cukup Sedang Cukup Men Monitor proses kognitif,
perlambatan atau meningkat menurun urun anatomis, dan fisiologis yang
ketiadaan Afasia 1 2 3 4 5 berkaitan dengan bicara
kemampuan untuk Disfasia 1 2 3 4 5 Terapeutik
menerima, Apraksia 1 2 3 4 5 - Gunakan metode
memproses, Pelo 1 2 3 4 5
mengirim. dan/atau komunikasi alternatif
menggunakan system - Modifikasi lingkungan
simbol untuk meminimalkan
bantuan
-Ulangi apa yang
disampaikan pasien
-Gunakan juru bicara, jika
perlu
Edukasi
Anjurkan bicara perlahan
Kolaborasi
Rujuk ke ahli patologi atau
terapis
Risiko jatuh (D.0143) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperwatan 3x8 jam keparahan Pencegahan Cidera
Risiko mengalami dan cedera yang diamati atau dilaporkan menurun. Observasi:
kerusakan fisik dan Kriteria hasil :  Identifikasi obat yang
gangguan kesehatan Meningat Cukup Sedang Cukup Menurun berpotensi menyebabkan
akibat terjatuh menin menurun cidera
gkat
Kejaidan 1 2 3 4 5  Identifikasi kesesuaian
cedera alas kaki atau stoking
Luka/lecet 1 2 3 4 5 elastis pada ekstremitas
Pendarahan 1 2 3 4 5 bawah
Fraktur 1 2 3 4 5 Terapeutik:
 Sediakan pencahayaan
yang memadai
 Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan
lingkungan rawat inap
 Sediakan alas kaki
antislip
 Sediakan urinal atau
urinal untk eliminasi di
dekat tempat tidur, Jika
perlu
 Pastikan barang-barang
pribadi mudah dijangkau
 Tingkatkan frekuensi
 observasi dan
pengawasan pasien,
sesuai kebutuhan
Edukasi
 Jelaskan alasan
intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan
keluarga
 Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan
duduk beberapa menit
sebelum berdiri
Manajemen Keselamatan
Lingkungan
Observasi:
 Identifikasi kebutuhan
keselamatan
 Monitor perubahan
status keselamatan
lingkungan
Terapeutik:
 Hilangkan bahaya
keselamatan, Jika
memungkinkan
 Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
risiko
 Sediakan alat bantu
kemanan linkungan (mis.
Pegangan tangan)
 Gunakan perangkat
pelindung (mis. Rel
samping, pintu terkunci,
pagar)
Edukasi
 Ajarkan individu,
keluarga dan kelompok
risiko tinggi bahaya
lingkungan