1

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP PSIKIATRI

DEWASA

1. PENGKAJIAN

NRM : 065730

Nama : Ny. S

Tanggal Lahir : 21 Agustus 1991

Tanggal : 28 November 2022 Jam : 15.45 WIB Ruang Rawat : Melati

Pendidikan : SLTP/SMP Agama: Islam Suku :
Jawa
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya
Rujukan : Tidak Ya, dari : RS Puskesmas
Dokter
Cara Datang : Datang sendiri Diantar, Nama Pengantar : Tn.R
Hubungan dgn Pasien : Ayah Kandung

2. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Keluhan Utama:
Os kiriman dari ugd pukul 15.45 WIB, karena emosi labil, sering marah marah, sering
keluyuran, sering bicara sendiri dan merasa ketakutan, ada yang ingin melukainya, saat
pengkajian pada 28 november 2022 di ruang melati, ny. S mengatakan jika saat malam
ada yang mengawasinya dan berniat buruk padanya seperti bayangan kadang berbicara,
yang dilakukan keluarga untuk pengobatan iyalah langsung di bawa ke rumah sakit
jiwa.

3. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pernah dirawat? Tidak Ya, jika ya jelaskan tempat dan waktu

Jelaskan: RSJD Provinsi Lampung
2. Penyakit yang pernah di alami: skizofrenia
3. Riwayat operasi: Tidak ada
4. Riwayat alergi: Ya Tidak , Sebutkan :
Reaksi alergi : Tidak ada

2
 5. Riwayat penggunaan/ ketergantungan terhadap zat (waktu, jenis,
frekuensi, jumlah dan lama pengobatan)
Obat-obatan Rokok NAPZA Lainnya, Sebutkan
Jelaskan: klien mengatakan kecanduan rokok

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Tidak Ya

2. Pengobatan sebelumnya berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan: klien mengatakan malas minum obat karna klien merasa sudah
sembuh
Masalah Keperawatan: Ketidak patuhan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan: sering di bilang tetangganya kalau dia gila dan di ejek sebagai
orang gila dan klien setiap di bilang orang gila klien emosi, dan marah-
marah didepan orang yang mengejeknya.
Masalah Keperawatan: Risiko Prilaku Kekerasan

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Ya

Tidak
(Jika ya hubungan keluarga, gejala, riwayat pengobatan)
Genogram:

3
 : Laki-laki : Paman yang mengalami gangguan jiwa

: Perempuan : Klien
: Meninggal

Keterangan Genogram : klien tinggal 1 rumah dengan adik dan kedua orang
tuanya, klien berumur 36 tahun, dan menurut pasien ada anggota keluarganya
menolak penyakit jiwa yang di alami. Klien belum menikah. Menurut paisen
yang sayang padanya hanya ayah, mamah dan adik. Keluarga lain tidak
sayang kepadanya dan tidak ada yang perhatian padanya kecuali ayah,
mamah, dan adik. Klien mengatakan selama ini jika ada masalah hanya di
pendam dalam hati dan tidak pernah cerita pada teman dan keluarganya.
Masalah Keperawatan: Ketidakefektif Koping Keluarga

6. PERSEPSI KESEHATAN

Keluaga dan klien mengatakan tidak mengetahui penyebab penyakit yang di

alami dan akibat berhentinya minum obat dari rumah sakit jiwa yang rutin
setiap hari.
Masalah Keperawatan: Kurangnya pengetahuan

7. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan Fisik :
Tidak Ya, jika ya sebutkan:
Masalah Keperawatan: -

TD : 110/ 70 mmhg Nadi : 92 kali /menit

Suhu : 37,60 C RR : 21 kali/menit

2. Penilaian Skala Nyeri

Keluhan nyeri : Tidak Ya Skor Nyeri :
Nyeri kronis:
Lokasi: kualitas: frekuensi: durasi:
Nyeri akut :
Lokasi: -
Nyeri hilang : minum obat istirahat mendengar musik
berubah

21
 Kategori: 1-3: nyeri ringan 4-6: nyeri sedang 7-10: nyeri berat
Masalah Keperawatan :-

Skrining Status Nutrisi (berdasarkan Malnutrition Screening Tool /

MST)

Berat badan : 52kg Tinggi badan : 155cm

Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi: tidak ya, tanggal & jam:
(Lingkari skor sesuai dengan parameter penilaian, total skor adalah jumlah
skor yang dilingkari)

No. Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di
inginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 
b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg
6-10 kg
11-15 G
>15 kg
Tidak yakin penurunannya
2. Apakah asupan makanan berkurang karena
berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 
b. Ya
TOTAL SKOR 2
3. Pasien dengan diagnosa khusus: tidak ya ( DM Ginjal
Hati Jantung paru stroke kanke penurunan
imunitas geriatri lain-lain) r
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi.
Masalah keperawatan: -

3. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional Barthel ADL

Indeks)
Mandiri perlu bantuan, sebutkan
Ketergantungan total

22
(bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke rehabilitas
medik)

No. Fungsi Penilaian Skor

1. Mengendalikan Tak terkendali/ tak teratur
rangsang (perlu pencahar)
pembuangan tinja Kadang-kadang tak terkendali
(1x seminggu)
Terkendali teratur 2
2. Mengendalikan Tak terkendali atau pakai
rangsang berkemih kateter
Kadang-kadang tak terkendali
(hanya 1x/24jam)
Mandiri 2
3. Membersihkan diri Butuh pertolongan oranglain
(seka muka, sisir Mandiri
rambut, sikat gigi)
4. Penggunaan Tergantung pertolongan
jamban, masuk, dan oranglain
keluar (melepaskan, Perlu pertolongan pada
memakai celana, beberapa kegiatan tetapi dapat
membersihkan, mengerjakan sendiri beberapa
menyiram) kegiatan yang lain
Mandiri 2
5. Makan Tidak mampu
Perlu ditolong memotong
makanan
Mandiri 2
6. Berubah sikap dari Tidak mampu
berbaring ke duduk Perlu banyak bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
Bantuan minimal 1 orang
Mandiri 3
7. Berpindah/ berjalan Tidak mampu
Bisa (pindah) dengan kursi
roda
Berjalan dengan bantuan 1
orang
Mandiri 3
8. Memakai baju Tergantung orang lain
Sebagian dibantu(mis:
mengancing)
Mandiri 2
9. Naik turun tangga Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri 2
10. Mandi Tergantung oranglain

23
 Mandiri 2
TOTAL SKOR 20

Kategori: 20 = 5-8 = ketergantungan 12-19

mandiri berat
= ketergantungan 0-4= ketergantungan total 9-11=
ringan ketergantungan
sedang Masalah
Keperawatan:
4. Resiko Jatuh/ Cedera (berdasarkan Edmonson Scale)

Tidak ya, jika ya, pasang stiker warna kuning dilengan yang dominan
(Lingkari skor sesuai dengan parameter penilaian. Total skor adalah jumlah
skor yang dlingkari)
Parameter Skor
Usia < 50 tahun 8
50 – 79 tahun
≥ 80 tahun
Status mental Sadar penuh dan orientasi waktu baik 4
Agitasi/ cemas
Sering bingung
Bingung dan disorientasi
Eliminasi Mandiri untuk BAB dan BAK 8
Memakai kateter/ ostomy
BAB dan BAK dengan bantuan
Gangguan eliminasi (inkonensia, banyak
BAK di malam hari, sering BAB dan BA
Inkonensia tetapi bisa ambulasi sendiri
Medikasi Tidak ada pengobatan yang diberikan
O0bat-obat jantung
Obat psikiatri termasuk benzodiazepin dan 8
antidepresan
Atau
Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi/
ditambahkan dalam 24 jam terakhir
Diagnosis Bipolar/ gangguan scizoaffective
Penyalahgunaan zat terlarang dan alkohol
Gangguan depresi mayor
Dimensia/ delirium
Ambulasi/ Ambulasi mandiri dan langkah stabil atau 7
keseimbangan pasien imobil
Penggunaan alat bantu yang tepat (tongkat,
wolker, tripod, dll)
Vertigo/ hipotensi ortostatik/ kelemahan
Langkah tidak stabil, butuh bantuan dan
menyadari kemampuannya
Langkah tidak stabil, butuh bantuan dan

24
 tidak menyadari ketidakmampuannya
Nutrisi Hanya sedikit mendapatkan asupan makan/
minum dalam 24 jam terakhir
Nafsu makan baik 0
Gangguan Tidak ada gangguan tidur 8
tidur
Ada gangguan tidur yang dialporkan
keluarga pasien/ staf
Riwayat jatuh Tidak ada riwayat jatuh 8
Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
TOTAL SKOR 51
KATEGORI RISIKO RT
RR
Kategori: < 90 = resiko rendah (RR) ≥ 90 = resiko tinggi
(RT) Masalah Keperawatan: -

5. PSIKOSOSIAL

a. Konsep Diri
1) Citra Tubuh :
Klien mengatakan bersyukur dengan kondisi tubuhnya, semua bagian
tubuhnya ia sukai dan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai oleh
klien.
Masalah Keperawatan:
2) Identitas Diri :
Klien mengatakan berjenis kelamin perempuan berusia 31 tahun,
klien mengatakan pernah bersekolah hingga lulus smp, klien sehari
hari menjalankan aktivitas rumah tangga seperti memasak, mencuci
dan membersihkan rumah
Masalah Keperawatan:
3) Peran :
Klien mengatakan bahwa berdagang dirumah dan menjaga anaknya
klien tidak bisa menjalankan peran sebagai seorang istri
Masalah Keperawatan: Ketidakpentingan peran
4) Ideal Diri :
klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang
kerumahnya, setelah keluar dari rumah sakit klien ingin mengurus
anak-anaknya
Masalah Keperawatan: -
4) Harga Diri :
Klien jarang berinteraksi dengan orang lain, klien tampak gelisah dan
menyendiri memikirkan anaknya dan suaminya yang pergi
meinggalkannya
Masalah Keperawatan: harga diri rendah

25
 b. Spiritual
1) Nilai Dan Keyakinan : pasien beragama islam, namun dalam
menjalankan sholat 5 waktu klien belum bisa menjalankan
semuanya.
2) Kegiatan Ibadah : klien mengatakan sebelum sakit
melaksanakan ibadah
c. Hubungan Sosial
i. Orang yang berarti :
Klien mengatakan Menurutnya orang yang berarti dalam hidupnya
ayah, mamah, dan adik-adiknya
ii. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat/ sekolah:
Menjadi wakil ketua kelas saat sekolah dan mengikuti
kegiatan gotong royong, pengajian dan lain lain, klien jarang
bergaull
iii. Hambatan dalam hubungan dengan oranglain :
Klien mengatakan sering berkumpul dengan keluarga dan klien
tidak mau m
Masalah Keperawatan: mengenal baik sama oerang lain
6. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Bersih tidak rapi cara berpakaian tidak seperti biasanya
Rapi kotor penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan: penampilan tidak rapih tampak kotor pada kulit kaki dan kuku
tangan serta banyak belang gatal-gatal, gigi terdapat banyak karies gigi,
klien mengatakan mandi sekali dalam sehari.
Masalah Keperawatan: difisit perawatan diri
b. Pembicaraan
cepat sesuai keras apatis inkoheren
Mendominasi mengancam lamba gagap membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : cara bicara klien sesuai dan tidak terlalu cepat saat bicara
dengan perawat pembicaraan pasien tepat dan tidak berpindah-pindah dan
tepat sesuai dengan yang di tanyakan.
Masalah Keperawatan: -

26
c. Aktifitas motorik/ perilaku
Normal agitasi konfulsif lesu / tidak bersemangat
grimasem

Tegang gelisah tremor melamun / banyak diam sulit

diarahkan TIK
Jelaskan: klien mengatakan klien sering lesu dan tidak bersemangat karena
efek dari obat yang klien konsumsi tiap hari, jadi klien hanya tidur saja di
bad atau kasur.
Masalah Keperawatan: Resiko intoleransi aktifitas

d. Alam perasaan
Sesuai putus asa sedih merasa tidak mampu
Marah ketakutan labil gembira berlebihan
Tertekan khawatir malu tidak berharga/
berguna

Jelaskan: klien mengatakan sering merasa kesal, dan jengkel dan marah
bila halusinasi muncul dan isi halusinasinya menyebut dirinya dengan
kata-kata kotor.
Masalah Keperawatan : Resiko Prilaku Kekerasan.

e. Interaksi selama wawancara

Kooperatif bermusuhan curiga tidak kooperatif

Kontak mata kurang mudah tersinggung defensif
Jelaskan: klien tampak kooperatif saat wawancara dan tidak ada perasaan
curiga dengan perawatnya dan tampak kooperatif namun kontak mata
kurang
Masalah Keperawatan: -

f. Afek

Sesuai datar tumpul labil tidak sesuai

Jelaskan: klien tanpak ada perubahan roma muka pada saat wawancara
yang menyenangkan maupun tidak menyenangkan.
Masalah Keperawatan: Risiko Prilaku Kekerasan

g. Persepsi
Halusinasi pendengaran penghirup penglihatan
pengecapan perabaa
Jelaskan:
Klien mengatakan masih ada bisikan tanpa wujud, pada sore dan malam
hari sering muncul bisikan-bisikan. Isi bisikan itu kata-kata kotor padanya
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

27
 h. Proses pikir

Sesuai sirkumsial flight of ideas

Tangensial bloking kehilangan asosiasi pengulangan
pembicaraan
Jelaskan: klien berbicara sesuai dengan tema dan topik pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

i. Isi pikir
Sesuai obsesi fobia hipokondria
Pikiran magis ide yang terkait depersonalisasi
Waham : kebesaran curiga agama
nihilistik
Jelaskan: klien saat diwawancarai sesuai isi pikir karna menjawab sat
ditanya pengalaman kerja itu hal yang nyata
Masalah Keperawatan: -

j. Tingkat kesadaran
Composmentis apatis stupor bingung sedasi
Disorientasi: tidak ya: waktu tempat orang
Jelaskan: klien tampak kesadaran penuh dan sangat kooperatif dan seiap
pertanyaan di jawab sesuai topik
Masalah Keperawatan: -

k. Memori
Gangguan daya ingat jangka pendek gangguan daya ingat
jangka panjang
Gangguan daya ingat saat ini komfabulasi
Jelaskan: klien tidak dapat mengingat dalam waktu satu hari yang lalu, saat
ditanya siapa nama penanya klien lupa
Masalah Keperawatan: gangguan memori

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Konsentrasi baik tidak mampu berkonsentrasi
Mudah beralih tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: klien dapat berhitung dengan baik dan konsentrasi sangat baik
dan fokus
Masalah Keperawatan: -

m. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan: saat di beri pertanyaan klien tentang makan dahulu atau mandi
dahulu klien bingung dan setelah dijelaskan, baru klien bisa menjawab
Masalah Keperawatan: kurangnya pengetahuan

28
 n. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan: klien mengingkari penyakit yang diderita, klien mengatakan
tidak mengetahui gejala penyakit yang di alami
Masalah Keperawatan: kurangnya pengetahuan

Koping individu ?????

7. SUMBER KOPING
klien mengatakan bahwa tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar seperti
berkerja selama di RSJ. Klien mengatakan ia belum mampu untuk mengatasi
masalah halusinasinya, keluarga klien membawa klien ke RSJ untuk mengatasi
masalah yang di derita oleh klien dan untuk pembayaran menggunakan BPJS,
klien mengatakan memiliki dukungan dari keluarga inti.

8. PERSIAPAN PULANG/ DISCHARGE PLANING

No. Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak

1. Tempat tinggal √
2. Care giver √
3. Layanan kesehatan masyarakat (puskesmas/ √
CMHN)
4. Group support √
Jelaskan:
Dalam rencana persiapan pualang nantinya pasien harus memenuhi
kebutuhan untuk menunjang pemulihan serta tidak akan kambuh kembali
nantinya, diantaranya tempat tinggal yang mewadai, layayana kesehatan
seperti puskesmas adalah tempat pengambilan obat bila obat pasien habis
dan grup suport ada di sekitar klien tinggal untuk mengingatkan klien
minum obat rutin
Masalah Keperawatan: -

9. ASPEK MEDIK

Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid

Therapi medis :

No. Nama obat Dosis

1 Risperidone 2 x 3 mg
2 Trihexypenidyl 2x 2 mg
3 chlorpromazine 1 x 50 mg

29
 10. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( tulis hasil pemeriksaan penunjang yang
abnormal)
No. Pemeriksaan Hasil
1 HEMOGLOBIN 16,4
2 ERITROSIT 5.47
3 LEOKOSIT 9,600
4 HEMATOKRIT 47%
5 SGPOT 40
6 SGPOT 30
E. DATA FOKUS
DATA Subjektif
 Klien mengatakan sering
mendengarkan bisikan suara-suara
yang menghina dirinya dan suara
kata-kata kotor
 Klien mengatakan suara itu muncul
pada sore dan malam hari
 Klien mengatakan sangat
terganggu pada suara itu hingga
tidak bisa tidur
 Klien mengatakan bahwa
halusinasi nya yang menyebabkan
ia sering marah-marah
 Klien mengatakan bahwa ia pernah
marah-marah karna bisikan itu
ruangan dan rumahnya
 Klien mengatakan bahwa ia pernah
membanting barang dirumahnya
dan di RSJ, ia sering mukul kasur
 Klien mengatakan mendi satu kali
sehari
 Klien mengatakan males gosok
gigi
 Klien mengatakan jarang sampoan
 Klien mengatakan gatal-gatal di
badannya dan di garuk hingga
banyak bekas luka
 Klien mengatakan males minum
obat karena klien merasa dirinya
sudah sembuh
 Klien mengatakan bahwa keluarga
lainnya tidak ada yang
memperhatikannya kecuali ayah
ibu dan adik
 Klien sering di kucilkan/diabaikan
dalam keluarga. Jika klien ada
masalah hanya di pendam saja
30
Nilai normal
14-18 gr /dl
4,5-6,0x106 /mm
4,5-6,0x106 /mm
40-54 %
≤ 37 U/L
≤ 42 U/L
DATA Objektif
 Klien terkadang tampak melamun
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak mengangukan kepala
nya
 Klien tampak tegang
 Klien tampak terkadang ada
pandangan tajam
 Klien tampak sering mengerutkan
wajah sedang emosi
 Klien tampak mandi sehari satu
kali
 Klien tampak terlihat kotor pada
kaki dan tangannya, kulit kering
 Kuku klien terlihat panjang dan
kotor
 Klien tampak bau badan dan
banyak bekas gatal-gatal di kulit
 Klien jarang minum obat di rumah
 Klien tidak menjalankan anjuran
perawat atau dokter
 Klien melamun, dan bercerita
keluarganya yang tidak
memperhatikannya
 Keluarga klien tampak bingung
 Klien terlihat perutnya buncit
 Klien tampak banyak bekas luka
 Klien tampak malu berkumpul
dengan keluarganya
 Klien tampak hanya tertidur di
bad/kasur
 Klien tampak lupa dengan nama
perawatnya
 Klien tidak bekerja, dan di rawat
inap di RSJ
  Keluarga klien mengatakan tidak
mengatakan tidak mengetahui
penyebab penyakit yang di alami
dan akibat berhentinya obat
yang di anjurkan dokter/perawat
 Klien mengatakan tidak menyukai
badannya yang semakin
membuncit, dan banyak bekas luka
karna gatal-gatal
 Klien mengatakan hubungan
dengan paman, oom, bibi, dan ipar
kurang dekat, karna tidak sepaham
dengan apa yang di pikirkan
 Klien mengatakan tidak percaya
diri saat kumpul keluarga, karna
sering di bilang gila dan
memberi masukan tidak pernah
di terima
 Klien mengatakan sering lesu dan
tidak bersemangat karna efek dari
obat yang ia konsumsi tiap hari,
jadi klien hanya tiduran di
bad/kasur saja
 Klien mengatakan tidak dapat
mengingat sesuatu dalam
sehari yang lalu
 Klien mengatakan tidak mampu
memenuhi kebutuhan dasar seperti
kerja dan dapat penhasilan selama
di rawat di RSJ

F. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 DS: Halusinasi Pendengaran
 Klien mengatakan sering
mendengarkan bisikan suara-suara
yang menghina dirinya dan suara
kata-kata kotor
 Klien mengatakan suara itu muncul
pada sore dan malam hari
 Klien mengatakan sangat terganggu
pada suara itu hingga tidak bisa
tidur

DO:
 Klien terkadang tampak melamun
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak mengangukan kepala
nya

31
2 DS:
Risiko prilaku kekerasan
 Klien mengatakan bahwa halusinasi nya (RPK)
yang menyebabkan ia sering marah-marah
 Klien mengatakan bahwa ia pernah marah-
marah karna bisikan itu ruangan dan
rumahnya

DO:
 Klien tampak tegang
 Klien tampak terkadang ada pandangan
tajam
 Klien tampak sering mengerutkan wajah
sedang emosi

3 Ds: Devisit perawatan diri

 Klien mengatakan mendi satu kali sehari (DPD)
 Klien mengatakan males gosok gigi
 Klien mengatakan jarang sampoan
 Klien mengatakan gatal-gatal di badannya
dan di garuk hingga banyak bekas luka

Do:
 Klien tampak mandi sehari satu kali
 Klien tampak terlihat kotor pada kaki dan
tangannya, kulit kering
 Kuku klien terlihat panjang dan kotor
 Klien tampak bau badan dan banyak bekas
gatal-gatal di kulit

4 Ds: Tidak patuhan minum obat

 Klien mengatakan males minum obat karena
klien merasa dirinya sudah sembuh

Do:
 Klien jarang minum obat di rumah
 Klien tidak menjalankan anjuran perawat
atau dokter

5 Ds: Tidak efektifan koping

 Klien mengatakan bahwa keluarga lainnya keluarga
tidak ada yang memperhatikannya kecuali
ayah ibu dan adik
 Klien sering di kucilkan/diabaikan dalam
keluarga. Jika klien ada masalah hanya di
pendam saja
Do:

32
  Klien tampak melamun, dan bercerita
tentang keluarganya yang tidak
memperhatikan nya

6 Ds: Kurangnya pengetahuan

 Keluarga klien mengatakan tidak
mengetahui penyebab penyakit yang dialami
dan akibat berhentinya obat yang dianjurkan
dokter/perawat
Do:
 Keluga klien tampak bingung

7 Ds: Gangguan citra tubuh

 Klien mengatakan tidak menyukai perutnya
yang semakin buncit, dan banyak bekas luka
karena gatal-gatal
Do:
 Klien perutnya terlihat buncit
 Klien tampak bekas luka

8 Ds : Harga diri rendah

 Klien mengatakan hubungan dengan paman
,oom bibi dan iparnya kurang dekat, karena
tidak sepaham dengan apa yang dipikirkan
 Klien mengatan tidak percaya diri saat
kumpul keluarga, karena sering di bilang
gila dan memberi masuka tidak pernah
diterima
Do :
 Klien tampak malu saat berkumpul dengan
teman-temannya di rsj

9 Ds : Risiko intoleransi aktivitas

 Klien mengatakn sering lesu dan tidak
bersemangat karena efek dari obat yang ia
konsumsi tiap hari, jadi klien hanya tiduran
di bad/kasur saja
Do :
 Klien hanya tampak tiduran di bad
10 Ds: Gangguan memori
 Klien mengatakan tidak dapat mengingat
sesuatu dalam satu hari yang lalu
Do:
 Klien tampak lupa dengan nama perawatnya
11 Ds: Tidak efektifan koping
 Klien mengatak tidak mampu memenuhi individu
kebutuhan dasar seperti bekerja dan dapat
penghasilan selama di rawat di RSJ
Do:
 Klien tidak bekerja, dan di rawat inap di RSJ

33
G. POHON MASALAH

Ketidakpatuhan

RPK

Gangguan Memori Halusinsi Risiko Intoleransi Aktivitas

Isolasi Sosial DPD

Koping Tidak Efektif HDR Gangguan Citra Tubuh

Ketidakefektifan Koping Keluarga

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi
2. Risiko Perilaku Kekerasan
3. Difisit Perawatan diri

34
I. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN JIWA
NRM 028375

NAMA : Tn. D

TANGGAL LAHIR : 08-06-1986

No Perencanaan
Tgl Dx Kep
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
28/03 DX 1 Gangguan TUJUAN UMUM :
/2022 Persepsi Klien mampu
Sensori : mengontrol halusinasi
Halusinasi yang dialami
(GSP) :
Halusinasi
TUJUAN KHUSUS : Setelah… X Identifikasi focus masalah
pertemuan Pengkajian pertemuan klien klien, dengan :
: klien mampu menunjukkan tanda-  Sapa klien dengan ramah
menunjukkan tanda- tanda percaya kepada baik verbal maupun non
tanda percaya kepada perawat dan verbal
perawat dan mengenali masalah  Perkenalkan nama,
mengenali masalah yang dialami, dengan nama panggilan
yang dialami kriteria : perawat, dan tujuan
o Ekspresi wajah perawat berinteraksi
bersahabat  Tanyakan dan panggil
o Menunjukkan nama kesukaan klien
rasa senang  Tunjukkan sikap
o Ada kontak mata empati, jujur dan
o Mau berkenalan menepati janji setiap
o Bersedia kali berinteraksi
menceritakan  Tanyakan perasaan klien
masalah yang dan masalah yang
dialami. dialami klien
 Buat kontrak interaksi
yang jelas
 Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
 Dengarkan dengan
 penuh perhatian
ungkapan masalah klien

1 Pertemuan I Setelah… X Bantu klien

Klien mampu pertemuan klien mengidentifikasi
mengidentifikasi menjelaskan halusinasi:
halusinasi dan mampu halusinasi yang  Adakan kontak sering
mengendalikan dialami dengan dan singkat bertahap
halusinasi yang kriteria :  Observasi tingkah laku
dialami dengan o Menceritakan isi terkait dengan
latihan menghardik halusinasi yang halusinasinya
dialami (*dengar/lihat/penghidu/ra
o Menceritakan ba/kecap), jika
waktu halusinasi menemukan klien yg
yang dialami sedang halusinasi :
o Menceritakan  Tanyakan apakah klien
frekuensi mengalami sesuatu
halusinasi yang (halusinasi
dialami dengar/lihat/penghidu/
o Menceritakan raba/kecap)
situasi halusinasi  Jika klien
yang dialami menjawab
o Menceritakan ya,tanyakan apa yg
perasaan dan sedang dialaminya
respon dan  Katakana bahwa
halusinasi yg perawat percaya
dialami klien mengalamihal ts,
namun perawat
sendiri tidak
mengalaminya (dgn
nada bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi)
 Katakana bahwa ada
klien lain yg
mengalami hal yg
sama
 Katakana bahwa
perawat membantu
 klien
o Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya
pengalaman halusinasi,
diskusikan dgn klien :
 Isi, waktu dan
frekuensi terjadinya
halusinasi
(pagi,siang,sore,
malam atau sering
dan kadang-kadang
 Situasi dan
kondisi yg
menimbulkan
halusinasi
 Perasaan dan respon
waktu halusinasi
muncul
Setelah… X Latih klien mengendalikan
pertemuan klien halusinasi dengan
mengendalikan menghardik
halusinasi yg dialami  Diskusikan cara yg
dengan latihan digunakan klien
menghardik, dengan (membiarkan,
kriteria : tidur,marah,menyibukka
o Menutup kedua n diri,dll)
telinga  Jika cara yg
o Memejamkan digunakan adaptif beri
halusinasi yg pujian.
mengalami  Jika car yg
dengan digunakan
menhardik maladaptive
diskusikan kerugian
cara tsb
 Jelaskan cara
mengontrol halusinasi
: hardik,obat,bercakap-
cakap,melakukan
kegiatan
  Diskusikan cara baru
untuk
memutus/mengontrol
timbulnya halusinasi :
katakana pada diri
sendiri bahwa ini tidak
nyata (:saya tidak mau
dengar/lihat/penghidu/ra
ba/kecap pada saat
halusinasi terjadi)
 Menghardik sambil
tutup mata dan
tutup telinga
 Anjurkan klien
menggunakan cara yg
sudah dilatih saat
halusinasi muncul
 Masukan pada
jadwal untuk latihan
menghardik

27/11 DX 1 Pertemuan II Setelah.. x pertemuan Latih klien mengandalikan

/19 Klien mampu klien mngendalikan halusinasi dengan
mngendalikan halusinasi yg dialami memanfaatkan obat
halusinasi yg dialami dengan latihan obat,  Evaluasi kegiatan
dengan dengan kriteria : menghardik. Beri pujian
memanfaatkan obat o Mengungkapkan  Latih cara mengontrol
prinsif 6 benar halusinasi dengan obat
obat (jelaskan 6 benar :
o Menjelaskan pasien,obat,dosis,waktu,
prinsip : benar, cara dan kontinuitas
pasien,obat,dosis minum obat)
,waktu,cara  Masukan pada jadwal
o Mengungkap kegiatan untuk latihan
kontinuitas menghardik dan minum
minum obat dan obat
 pengobatan

DX 1 Pertemuan III Setelah.. x pertemuan Latih klien

Klien mampu klien mengendalikan mengendalikan
mengendalikan halusinasi yg dialami halusinasi dengan
halusinasi yg dengan cara fisik, bercakap-cakap
dialami dengan cara dengan kriteria :  Evaluasi kegiatan
verbal/bercakap- o Mengungkapkan latihan menghardik
cakap. halusinasi yg & obat. Beri pujiam
muncuk kepada  Latih cara
orang lain mengontrol
(sesame haluasinasi dengan
klien,perawat bercakap-cakap saat
dan anggota terjadi halusinasi
keluarga)  Menemui orang lain
o Bercakap-cakap (perawat/teman/angg
dengan sesame ota keluarga)
klien  Meminta
o Bercakap-cakap perawat/sesama
dengan perawat klien/anggota
dan anggota keluarga
keluarga menyapa/mengajak
o Meminta bercakap-cakap saat
perawat/sesama halusinsi muncul
klien/anggota  Masukan pada
keluarga/menya jadwal kegiatan
pa/mengajak untuk latihan
bercakap-cakap meghardik, minum
obat dan bercakap-
cakap
DX 1 Pertemuan IV Setelah… x Latih klien
Klien mampu pertemuan klien mengendalikan
 mengendalikan mengendalikan halusinasi dengan cara
halusinasi yg dialami halusinasi yg dialami kegiatan terjadwal
dengan cara latihan dengan latihan cara  Evaluasi kegiatan
kegiatan terjadwal spiritual, dengan latihan menghardik
kriteria : & obat & bercakap-
o Mengungkapkan cakap. Beri pujian
kegiatan  Latih cara
aktivitas sehari- mengontrol
hari dari bangun halusinasi dengan
tidur sampai melakukan kegiatan
tidur lagi harian (mulai 2
o Mengisi kegiatan)
kegiatan yg bisa  Membuat dan
dilakukan pada melaksanakan jadwal
waktu halusinasi kegiatan sehari-hari
muncul yg telah disusun
o Memilih  Masukan pada
kegiatan dan jadwal kegiatan
mempraktekkan untuk latihan
kegiatan untuk menghardik, minum
mengendalikan obat, bercakap-cakap
halusinasi dan kegiatan harian
DX 1 Pertemuan V dst Setelah… x Latih klien
Klien mampu pertemuan klien mengendalikan
mengendalikan mengendalikan halusinasi dengan cara
halusinasi yg dialami halusinasi yg menghardik & obat &
dialami dengan bercakap-cakap &
latihan cara fisik, kegiatan terjadwal.
obat, verbal dan  Evaluasi kegiatan
spiritual, dengan latihan menghardik
kriteria : & obat & bercakap-
o Mempraktekkan cakap & kegiatan
latihan terjadwal. Beri
menghardik pujian
o Mempraktekkan  Nilai kemampuan yg
latihan obat sudah mandiri
o Mempraktekkan  Nilai apakah
latihan
 bercakap-cakap halusinasi sudah
o Mempraktekkan terkontrol.
latihan kegiatan
terjadwal

NRM 028375

NAMA : Tn. D

TANGGAL LAHIR : 08-06-1986

Tgl/ No Dx Perencanaan
Jam Dx Keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
n
28/03 DX 2 Risiko Perilaku TUJUAN UMUM:
/2022 Kekerasan klien mampu
(RPK) mengontrol
perilaku kekerasan
yang dialami
TUJUAN 1. Setelah 5 X Identifikasi fokus
KHUSUS: pertemuan klien masalah klien, dengan:
Pertemuan menunjukan tanda-tanda  Sapa klien dengan
Pengkajian percaya kepada perawat ramah baik verbal
Klien mampu dan mengenali masalah maupun non verbal
menunjukan tanda- yang dialami, dengan  Perkenalkan nama,
tanda percaya kriteria: nama panggilan
kepada perawat dan o Ekspresi wajah perawat dan tujuan
mengenali masalah bersahabat perawat
yang dialami o Menunjukan rasa berinteraksi
tenang  Tanya dan panggil
o Ada kontak mata nama kesukaan
o Mau berkenalan klien
o Bersedia  Tunjukan sikap
menceritakan empati, jujur dan
masalah yang menepati janji
dialami setiap kali
 berinteraksi
 Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dialami klien
 Buat kontrak
interaksi yang jelas
 Beri perhatian
kepada klien dan
perhatikan
kebutuhan dasar
klien
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan masalah
klien.
DX 2 Pertemuan 1 : 1. Setelah............kali Bantu klien
Klien mampu pertemuan, klien mengidentifikasi
mengidentifikasi menjelaskan HDR yang perilaku kekeraan:
perilaku kekerasan dialami dengan kriteria :  Motivasi klien
dan mamou o Menceritakan untuk
mengendalikan penyebab perasaan menceritakan
perilaku kekerasan jengkel/kesal baik penyebab rasa
yang dilakukan dari diri sendiri kesal atau
dengan cara fisik maupun lingkungan jengkelnya
o Menceritakan tanda-  Dengarkan tanpa
tanda saat terjadi menyela atau
perilaku kekerasan, memberi penilaian
baik tanda fisik, setiap ungkapan
emosional,dan sosial perasaan klien
saat terjadi perilaku  Motivasi klien
kekerasan menceritakan
o Menceritakan kondisi fisik
perilaku atau jenis (tanda-tanda fisik)
ekspresi kemarahan saat perilaku
yang telah kekerasan terjadi
dilakukan  Motivasi lien
o Menceritakan menceritakan
akibat tindakan
kekerasan
 yang dilakukan kondisi emosinya
terhadap diri sendiri, (tanda-tanda
orang lain, dan emosional) saat
lingkungan terjadi perilaku
kekerasan
 Motivasi klien
menceritakan
kondisi hubungan
dengan orang lain
(tanda-tanda
sosial) saat terjadi
perilaku kekerasan
 Motivasi klien
menceritakan
jenis-jenis tindak
kekerasan yang
selama ini pernah
dilakukannya
 Diskusikan dengan
klien akibat negatif
(kerugian) cara
yang dilakukan
pada diri sendiri,
orang lain, dan
lingkungan.

DX 2 2. Setelah.........kali 1. Latih klien

pertemuan klien mengendalikan
mengendalikan perilaku
perilaku kekerasan kekerasan dengan
yang dialami dengan latihan fisik TND
latihan fisik dengan dan PB/PK
kriteria:  Peragakan cara
o Mempraktekkan melaksanakan
Tarik Nafas latihan fisik yang
Dalam (TND) dipilih
o Mempraktekkan  Tarik nafas
 Pukul perlahan dan
Bantal/Pukul dalam melalui
Kasur (PB/PK) hidung, perut
o Mempraktekkan mengembangd an
olahraga untuk dada terangkat
menyalurkan minimal, tahan
energi beberapa detik (4-
5 hitungan),
mulailah
menghembuskan
napas perlahan
melalui mulut,
sambil
mengerucutkan
bibir seolah-olah
akan bersiul
(pursing lips) 4-5
hitungan
 Dengan tekhnik
yang sama, tarik
nafas dalam sambl
pejamkan mata,
lakukan 1- 3 siklus
sampai klien
relaks, setelah
relaks provokasi
klien dengan
penyebab perilaku
kekerasan yang
dilakukan, tampak
rasa jengkel klien
muncul, lalu
lampiaskan rasa
jengkel dan marah
klien pada bantal
atau kasur.
 Anjurkan klien
 menggunakan cara
yang sudah dilatih
saat
marah./jengkel
 Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
cara fisik.

Pertemuan II 1. setelah..........kali 2. Latih klien

Klien mampu pertemuan, klien mengendalikan
mengendalikan mengendalikan perilaku perilaku kekerasan
perilaku kekerasan kekerasan yang dialami dengan
yang dilakukan dengan memanfaatkan memanfaatkan obat
dengan obat dengan kriteria :  Evaluasi kegiatan
memanfaatkan obat. o Mengungkapak latihan fisik, beri
prinsip 6 benar obat pujian
o Menjelaskan prinsip  Latih cara
benar pasien, obat, mengontrol RPK
dosis, waktu, cara dengan obat
o Mengungkapkan (jelaskan 6 benar
kontinuitas minum obat)
obat dan  Masukkan pada
pengobatan. jadwal kegiatan
untuk latihan fisik
dan minum obat
DX 2 Pertemuan III 1. setelah.........kali 3. Latih klien
Klien mampu pertemuan klien mengendalikan
mengendalikan mengendalikan perilaku perilaku kekerasan
perilaku kekerasan kekerasan dengan cara dengan cara verbal
yang dialami verbal dengan kriteria :  Evaluasi kegiatan
dengan cara o Mengungkapkan latihan fisik dan
verbal/asertif perasaan minum obat.
kesal/jengkel pada Berikan pujian
orang lain tanpa  Latih cara
menyakiti mengontrol RPK
o Mengungkapkan secara verbal (3
 keinginan secara cara, yaitu :
asertif disertai alasan mengungkapkan,
o Mengungkapka meminta, dan
n penolakan menolak dengan
secara sertif benar)
disertai alasan.  Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
fisik, minum obat,
dan verbal

DX 2 Pertemuan IV 1. setelah...........kali 4. Latih klen

Mampu pertemuan klien mampu mengendalikan
mengendalikan mengendalikan perilaku perilaku kekerasan
perilaku kekerasan kekerasan dengan cara dengan cara spiritual
dengan cara spiritual dengan kriteria  Evaluasi kegiatan
spiritual hasil : latihan fisik,
o Mengungkapkan minum obat, dan
kegiatan spiritual verbal. Beri pujian
yang dapat  Latih cara
mengurangi rasa mengontrol
jengkel/marah spiritual (2 cara)
o Melakukan  Masukan pada
wudhu, dzikir, jadwal kegiatan
berdoa, dan untuk latihan
meditasi fisik, minumm
o Menjalankan ibadah oabat, verbal dan
sesuai agama dan spiritual.
keyakinannya
DX 2 Pertemuan V Dst 1. setelah..........kali 5. Latih klien
Klien mampu pertemuan klien mengendalikan
mengendalikan mengendalikan perilaku perilaku kekerasan
perilaku kekerasan kekerasan yang dialami dengan cara fisik,
dengan cara fisik, denga cara fisik, obat, obat, verbal. Dan
obat, verbal, dan verbal dan spiritual spiritual
spiritual dengan kriteria :  Evaluasi kegiatan
o Mrempraktekka fisik 1, 2 dan obat,
n latihan fisik verbal, serta
 o Mempaktekkan spiritual. Berikan
latihan obat pujian
o Mempraktekkan  Nilai kemampuan
latihan verbal yang sudah
o Mempraktekkan mandiri
latihan spiritual  Nilai apakah RPK
sudah terkontrol.

NRM 028375

NAMA : Tn. D

TANGGAL LAHIR : 08-06-1986

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
28/0 DX DEFISIT TUJUAN UMUM:
3/20 3 PERAWATAN klien mampu
22 DIRI (DPD) melakukan perawatan
diri secara mandiri
TUJUAN KHUSUS: 1. Setelah…X Identifikasi fokus
Pertemuan pertemuan klien masalah klien, dengan:
Pengkajian mampu  Sapa klien dengan
Klien mampu menunjukan ramah baik verbal
menunjukan tanda- tanda-tanda maupun non verbal
tanda percaya kepada percaya kepada  Perkenalkan nama,
perawat dan perawat dan nama panggilan
mengenali masalah mengenali perawat, dan tujuan
yag dialami masalah yang perawat berinteraksi
dialami, dengan  Tanyakan dan panggil
kriteria berikut: nama kesukaan klien
o Ekpresi wajah  Tunjukkan sikap
bersahabat empati, jujur dan
o Menunjukan menepati janji setiap
rasa tenang kali berinteraksi
o Ada kontak  Tanyakan perasaan
mata klien dan masalah yang
o Mau dialami klien
berkenalan  Buat kontrak interaksi
 o Bersedia yang jelas
menceritakan  Beri perhatian kepada
masalah yang klien dan perhatikan
dialami kebutuhan dasar klien
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan masalah klien

DX Pertemuan I 1. Setelah …X Bantu klien

3 Klien mampu pertemuan klien mengidentifikasi DPD:
mengindentifikasi menjelaskan DPD  Mendiskusikan dengan
DPD dan mampu yang dialami klien
melakukan perawatan dengan kriteria  Masalah perawatan
diri dengan latihan hasil: diri:
kebersihan diri mandi o Menceritakan mandi,berdandan,
masalah makan/minum,
perawatan diri: BAB/BAK
mandi,  Penyebab klien
berdandan, tidak merawat diri
makan/minum,  Manfaat menjaga
BAB/BAK perawatan diri
o Penyebab tidak untuk keadaan fisik,
merawat diri mentak dan sosial
o Manfaat menjaga  Tanda- tanda
perawatan diri perawatan diri
o Tanda-tanda yang baik
perawatan diri Mendiskusikan penyakit
yang baik atau gangguan
o Gangguan yang kesehatan yang bisa
dialamijika dialami oleh klien bila
perawatan diri perawatan diri tidak
tidak diperhatikan adekuat

2. Setelah…X Latihan klien mengendalikan

pertemuan, klien DPD dengan latihan mandi:
melakukan  Diskusikan masalah
perawatan diri perawatan diri dan
 dengan latihan frekuensi mandi,
mandi, dengan gosok gigi,
kriteria: keramas,
o Menyebutkan berpakaian, berhias,
pengertian mandi potong kuku
o Menjelaskan alat  Menjelaskan
dan bahan yang pentingnya
dibutuhkan kebersihan diri:
menyebutkan mandi
cara melakukan  Menjelaskan
mandi pentingnya
3. Mempraktekkan kebersihan diri:
mandi, ganti mandi
pakaian, sikat  Jelaskan alat dan
gigi, cuci rambut bahan yang
dan potong kuku dibutuhkan
dengan benar dan  Jelaskan cara
bersih melakukan
kebersihan diri
 Latih cara menjaga
kebersiahan diri:
mandi, gosok gigi,
keramas,
berpakaian, berhias,
potong kuku.
 Anjurkan klien
mempraktekan
kebersihan diri
yang sudah
dilatih
 Beri pujian untuk
setiap respon klien
yang positif
 Masukan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
kebersihan diri
mandi
Pertemuan II 1. Setelah…X Latiahan klien
Klien mampu melakukan perawatand diri dengan pertemuan klien mengendalikan DPD dengan
latihan berdandan melakukan latihan berdandan:
perawatn diri  Evaluasi latihan mandi
dengan latihan yang telah dilatih dan
mandi, dengan berikan pujian
kriteria  Diskusikan masalah dan
o Menyebutkan frekuensi berdandan
pengertian  Menjelaskan pentingnya
berdandan berdandan
o Menjelaskan  Jelaskan pengertian
alat dan berdandan
bahan yang  Jelaskan alat dan
dibutuhkan bahan yang dibutuhkan
o Menyebutkan  Jelaskan cara
cara melakukan berdandan
melakukan  Latihan cara melakukan
berdandan berdandan setelah
o Memprakteka kebersihan diri, yaitu
n cara sisiran dan rias muka
berdandan untuk wanita dan
setelah sisiran, cukur untuk pria
kebersihan  Wanita : sisiran,
diri pakai alat ikat
rambut atau
bandobiar rapi,
bedakan parfume,
handbody,deodoran,
dan lipstik
 Pria : pakai minyak
rambut, sisiran,
cukuran/ merapikan
kumis dan jenggot,
deodoran dan
parfume.
 Anjurkan klien
mempraktekan car
 berdandan yang
sudah dilatih
 Beri pujian untuk
setiap respon klien
yang positif
 Masukan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
berdandan
Pertemuan III 1. Setalah…X  Evaluasi latihan mandi,
Klien mampu melakukan perawatan diri dengan pertemuan berdandan yang telah
latihan makan dan minum klienmelakukan dilatih dan berikan
perawatan diri pujian
dengan latihan  Diskusikan masalah dan
makan dan frekuensi makan dan
minum, dengan minum
kriteria:  Menjelaskan pentingnya
o Menyebutkan makan dan minum
pengertian  Jelaskan pengertian
makan dan makan dan minum
minum  Jelaskan alat dan
o Menjelaskan bahan yang dibutuhkan
alat dan  Jelaskan cara
bahan yang melakukan makan an
dibutuhkan minum
o Menyebutkan  Latih cara melakukan
cara makan dan minum yang
melakukan baik
makan dan  Anjurkan klien
minum mempraktekan cara
o Memprakteka perawatan diri yang
n makan dan sudah dilatih
minum yang  Beri pujian untuk setiap
baik respon klien yang positif
 Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
makan dan minum
Pertemuan IV 1. Setalah…X  Evaluasi latihan mandi,
Klien mampu melakukan perawatan diri dengan pertemuan berdandan, makan dan
latihan BAB dan BAK klienmelakukan minum yang telah dilatih
perawatan diri dan berikan pujian
dengan latihan  Diskusikan masalah dan
BAB/ BAK, frekuensi BAB/BAK
dengan kriteria:  Menjelaskan pentingnya
o Menyebutka BAB/BAK
n pengertian  Jelaskan pengertian
BAB/BAK BAB/BAK
o Menjelaskan  Jelaskan alat dan
alat dan bahan yang dibutuhkan
bahan yang  Jelaskan cara
dibutukan melakukan BAB/BAK
o Menyebutka  Latih cara melakukan
n cara BAB/BAK yang baik
melakukan  Anjurkan klien
BAB/BAK mempraktekan cara
o Mempraktek perawatan diri yang
an sudah dilatih
BAB/BAK  Beri pujian untuk setiap
yang baik respon klien yang positif
 Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
BAB/BAK
Pertemuan V dst 1. Setalah…X Latih klien mengendalikan
Klien mampu melakukan perawatan diri dengan pertemuan DPD dengan cara latihan
mandiri klienmelakukan kegiatan
perawatan diri mandi,berdandan,makan
dengan latihan dan minum,BAB/BAK,
mandi, dengan dan kegiatan terjadwal:
kriteria:  Evaluasi kegiatan. Beri
o Memprakteka pujian
n latihan  Latihan kegiatan
mandi dilanjutkan sampai
o Memprakteka rak terhingga
n latihan  Nilai kemampuan yang
berdandan sudah mandiri
 o Memprakteka  Nilai apakah DPD
n latihan klien teratasi
makan dan
minum
o Memprakteka
n latihan
BAB/BAK
o Memprakteka
n latihan
kegiatan
terjadwal

J. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Profesio
HASIL ASESMEN PASIEN
Tgl/ nal
DAN PEMBERIAN
jam Pemberi
PELAYANAN
Asuhan
29 Perawat
Mar S :- Klien mengatakan
et mendengar suara bisikan dan
2022 suara bisikan tersebut berisi kata
–kata kotor
- Klien mengatakan terkadang
emosi dan marah- marah
sendiri bila tidak bisa tidur
karena bisikan suara- suara
yang mengganggunya
- klien mengatakan mandi hanya
satu kali dalam satu kali, gosok
gigi hanya satu kali sehari,
jarang keramas,
Klien mengatakan gatal gatal di
badan hingga banyak bekas luka
di kulit kaki dan tangan
O : - klien tampak sering
melamun
-klien tampak tegang, tatapan
matanya tajam, sering
mengerutkan wajah seperti
emosi
- klien tampak mandi satu kali
Instruksi PPA Termasuk Verifikasi
Pasca Bedah DPJP
* Halusinasi
- identifikasi halusinasi isi,
frekuensi, waktu terjadi
perasaan respon
- latih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
* Risiko Perilaku Kekerasan
- identifikasi penyebab,
tanda dan gejala rpk yang
dilakukan akibat rpk
- latih cara mengontrol rpk
secara fisik tarik nafas
dalam dan pukul kasur
* Defisit Perawatan Diri
- identifikasi masalah
perawatan diri kebersihan
diri, berdandan,
makan/minum, bak/bab
- jelaskan cara dan alat
untuk berdandan
 sehari, kaki dan tangan terlihat
tampak kotor, tercium bau badan
dan banyak bekas luka

A : - Halusinasi Pendengaran
-Risiko perilaku kekerasan
-Defisit perawatan diri

P : - SP I Halusinasi
-Sp I Risiko perilaku kekerasan
- Sp I Defisit perawatan diri

Profesio
HASIL ASESMEN PASIEN
Tgl/ nal Instruksi PPA Termasuk Verifikasi
DAN PEMBERIAN
jam Pemberi Pasca Bedah DPJP
PELAYANAN
Asuhan
* Halusinasi
30 Perawat - evaluasi kegiatan
Mar S : - Klien mampu menghardik
et mengidentifikasi halusinasi - latih cara mengontrol
2022 dengan latihan menghardik halusinasi dengan minum
- Klien mampu mengidentifikasi obat
risiko perilaku kekerasan * Risiko Perilaku Kekerasan
dengan cara latihan tarik nafas - evaluasi kegiatan fisik
dalam - latihcara mengontrol rpk
- klien mengatakan sudah mandi dengan obat
dan cara merawat kebersihan * Defisit Perawatan Diri
diri - evalusi kegiatan
kebersihan diri
O : - klien sudah terlihat sedikit - latih cara berdandan
tenang setelah kebersihan diri:
-klien tampak tatapan sisiran, minyak rambut,
matanya masih tajam parfum
- klien tampak mandi sudah dua
kali satu hari, masih tercium bau
badan

A : - Halusinasi Pendengaran
-Risiko perilaku kekerasan
-Defisit perawatan diri

P : - SP II Halusinasi
-Sp II Risiko perilaku kekerasan
- Sp II Defisit perawatan diri
 Profesio
HASIL ASESMEN PASIEN
Tgl/ nal Instruksi PPA Termasuk Verifikasi
DAN PEMBERIAN
jam Pemberi Pasca Bedah DPJP
PELAYANAN
Asuhan
* Halusinasi
31 Perawat - latih cara mengontrol
Mar S :- Klien mampu mengontrol halusinasi dengan bercakap-
et halusinasi dengan obat cakap saat terjadi halusinasi
2022 - Klien mampu mengontrol pk * Risiko Perilaku Kekerasan
dengan cara minum obat - latih cara mengontrol pk
- klien mampu melakukan secara verbal yaitu:
cara berdandan mengungkapkan, meminta,
menolak dengan benar
O : - klien tampak tenang * Defisit Perawatan Diri
- klien tampak sudah jarang - latih cara makan minum
marah-marah yang baik
- klien sudah terlihat rapih
dan bersih

A : - Halusinasi Pendengaran
-Risiko perilaku kekerasan
-Defisit perawatan diri

P : - SP III Halusinasi
-Sp III Risiko perilaku kekerasan
- Sp III Defisit perawatan diri

Profesio HASIL ASESMEN PASIEN

Tgl/ Instruksi PPA Termasuk Verifikasi
nal DAN PEMBERIAN
jam Pasca Bedah DPJP
Pemberi PELAYANAN
 Asuhan
* Halusinasi
1 Perawat - latih cara mengontrol
Mar S :- Klien mampu mengontrol halusinasi dengan kegiatan
et halusinasi dengan bercakap harian
2022 cakap * Risiko Perilaku Kekerasan
- Klien mampu mengontrol pk - latih cara mengontrol pk
dengan cara verbal dengan cara sepiritual
- klien mampu melakukan * Defisit Perawatan Diri
makan danminum secara - latih cara bab dan bak
mandiri yang baik

O : - klien tampak tenang

- klien tampak sudah rileks
- klien sudah terlihat rapih
dan bersih

A : - Halusinasi Pendengaran
-Risiko perilaku kekerasan
-Defisit perawatan diri

P : - SP IV Halusinasi
-Sp IV Risiko
perilaku kekerasan
- Sp IV Defisit perawatan diri

Profesio HASIL ASESMEN PASIEN

Tgl/ Instruksi PPA Termasuk Verifikasi
nal DAN PEMBERIAN
jam Pasca Bedah DPJP
Pemberi PELAYANAN
 Asuhan
2 Perawat
Mar S :- Klien mampu mengontrol
et halusinasi dengan cara
2022 menghardik dan obat
- Klien mampu mengontrol pk
dengan cara minum latihan
fisik dan minum obat
- klien mampu melakukan
cara perawatan diri
O : - klien tampak tenang
- klien tampak rileks
- klien terlihat rapih, bersih dan
wangi
A : - Halusinasi Pendengaran
-Risiko perilaku kekerasan
-Defisit perawatan diri
P : - SP V Halusinasi
-Sp V Risiko perilaku kekerasan
- Sp V Defisit perawatan diri
* Halusinasi
- evaluasi kegiatan
menghardikdan minum obat
dan bercakap cakap dan
kegiatan harian
* Risiko Perilaku Kekerasan
- evaluasi kegiatan latihan
fisik 1,2 dan obat dan verbal
dan spiritual
* Defisit Perawatan Diri
- evaluasi kegiatan latihan
perawatan diri: kebersihan
diri, berdandan, makan
minum, bab/bak.