ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

EDENGANDIAGNOSIS
KEPERAWATANNYERI AKUT DI RUANG RAJAWALI 5A
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. KARIADI

DisusununtukMemenuhi Tugas PraktikKetrampilan Dasar Profesi

PembimbingKlinik: Prima Sari Dewi, S.Kep.Ners
PembimbingAkademik:
Muhamad Hasib Ardani, S.Kp, M.Kes

Disusun oleh :
Lely Sri Hastuti
NIM: 22020121210008

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXVIII

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2021
I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk Bangsal : 17 Oktober2021
TanggalPengkajian : 02November 2021
A. DATADEMOGRAFI
BiodataKlien
Nama : Ny.E
Usia : 45tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No RekamMedik : C 212188
DiagnosaMedis : Ascites
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Jl. Bergota RT.003 RW.005 Malangsari Semarang
Penanggunjawab
Nama : Priyono
Umur : 41tahun
Hubungan : Suami
Pekerjaan : Sopir

B. KELUHAN UTAMA
Ny. Emengatakannyeri di daerahlukaoperasi. Nyeri dirasakan seperti mencengkram
dan menusuk. Nyeri dirasakan diseluruh area perut, skala nyeri 6,nyeri dirasakan
hilang timbul.
1) RiwayatKesehatan
a. Riwayat PenyakitSekarang
Pasienmerasaperutmembesar ± 6 bulan, perutsemakinmembesar dan terasasakit.
Pasienberobat di Rumah Sakit swasta, setelahdilakukanpemeriksaan dan
didiagnosa Ascites, pasien di rujukke RSUP Dr. untukdilakukanoperasi. Ny. E
dating ke RSUP Dr. Kariadi pada tanggal17Oktober 2021dirawat di
ruangRajawali 5A, kemudiandilakukanperawatan dan persiapanoperasi
laparoscopy pada tanggal 1 November 2021. Keadaankliensaatinitampaklemah
dan terpasangpigtail, klienmengeluhnyeri pada lukabekasoperasi dan
tampakmeringis.Nyeri terasadidaerahperutsepertimencengkram dan menusuk,
nyeri yang dirasakanterasaberat dan berada pada skala 6, dan nyeri yang
 dirasakanhilangtimbul.
b. Riwayat PenyakitDahulu
Ny. Emengatakantidakmemilikiriwayatpenyakitlain, didalam anggota
keluarganya tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit seperti klien.
c. Riwayat PenyakitKeluarga
Ny. Emengatakantidakadakeluarga yang mengalamimasalah penyakit yang sama.

C. POLA KEBUTUHAN DASAR

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien mengatakansaatklienmerasatidakenak badan
atausakitlainyakliensegerapergiuntukmemeriksakandirinyakepuskesmasataurumahsa
kitterdekat.
2. Pola aktivitas dan Latihan
Saat Pengkajian
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, √ 0: Tidak mampu
Minum 1: Dibantu
2: Mandiri
Mandi √ 0: Tergantung orang lain
1: Mandiri
Perawata √ 0: Tergantung orang lain
ndiri 1: Mandiri
(groomin
g)
Berpakaia √ 0: Tidak mampu
n 1: Dibantu
(dressing) 2: Mandiri
BAB √ 0: Inkontinensia (tidakteratur/perlu
(bladder) enema)
1: Kadanginkontinensia (sekaliseminggu)
2: Kontinensia (teratur)
BAK √ 0: Inkontinensia (pakaikateter/terkontrol)
(bowel) 1: Kadanginkontinensia (maks 1x24 jam)
2: Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0: Tidak mampu
1: Butuhbantuanalat dan dua orang
 2: Butuhbantuankecil
3: Mandiri
Mobilitas √ 0: Imobile
1: Menggunakankursiroda
2: Berjalandenganbantuan 1 orang
3: Mandiri
Pengguna √ 0: Tergantungbantuan orang lain
an toilet 1:
Membutuhkanbantuantapibeberapahaldila
kukansendiri
2: Mandiri
Naik √ 0: Tidak mampu
turuntang 1: Membutuhkanbantuan
ga 2: Mandiri
Total 3
Skor
Intepretasihasil Barthel Index:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantunganringan
9-11 : Ketergantungansedang
5-8 : Ketergantunganberat
0-4 : Ketergantungan total
3. Kebutuhan hygiene integritaskulit
Hygiene Sebelumsakit Saat sakit
Mandi 2 kali 1x di Lap
Ganti baju 2 kali Tidak dilakukan
Rambut Tidak terkaji Bersih
Gosokgigi 2 kali 1 kali
Kulit Lembab Kering
Gatal Tidak ada Tidak

4. Kebutuhanistirahat dan tidur

Parameter Sebelumsakit Saat sakit
Frekuensi 7 jam 1-4 jam
 Parameter Sebelumsakit Saat sakit
Kualitas Nyenyak Susah tidur
Gangguan Tidak ada Tidak ada
Obat-obatan Tidak ada Tidak ada

5. Kebutuhannutrisi dan cairan

a. Nutrisi
Nutrisi Saat Pengkajian
Antropometri BB = 50kg
TB= 160cm
IMT = 19,5kg/m2
(Berat badan normal/ideal)
Biokimia Tidak terkaji
Clinic Kondisiumum: lemah
Kesadarancomposmentis
GCS E4 M6V5
Diet Ny. Emengatakannafsumakanberkurang

6. Kebutuhanpersepsisensori dan kognitifpersepsi

Keterangan Sebelumsakit Saat sakit
Persepsi Persepsibaik, Persepsibaik, tidakterjadigangguan
tidakterjadigangguan pada pada pancaindera,
pancaindera, tidakadadisorietasiwaktu dan tempat,
tidakadadisorietasiwaktu dan tidakterjadidemensia, kemampuan
tempat, tidakterjadidemensia, verbal baikmenggunakanbahas
kemampuan verbal Indonesia dan bahasajawa.
baikmenggunakanbahas
Indonesia dan bahasajawa.
Sensori Klien tidakterdapatnyeri. Klien terdapatnyeri post OP pada
abdomen, skalanyeri 6

7. Pola persepsi-konsepdiri
Klien menginginkankondisitubuhnyasegeramembaik,
klientetapoptimisakankondisinya agar tetapmembaik dan
kembaliberaktivitassepertisedia kala.
 8. Pola toleransi stress-koping
Tidak terkaji
Sebelumsakit Saat sakit
Klien Klien merasa perannya sebagai istri
selaubermusyawarahdengankeluargaji terganggukarenakeadaansaat ini.
katerdapat adamasalah. Pada awal di diagnosa penyakit
Ascites,klien merasa peran sebagai
istritidakbisadilakukansepertibiasanya,
namun selama pengkajian klien merasa
menerima penyakit yang diderita dan
fokus pada proses recovery.

9. Pola nilaikepercayaan
Ny. Eberagamaislam dan percayadengan Tuhan, Ny.
Emengatakansaatinitidakbisamelaksanakanshalat lima waktu dan
selaluberdoauntukmemintakesembuhanataspenyakit yang dialami. Ia yakin Tuhan
pasti akan mendengarkan doa-doanya dan suatu saat nanti Tuhan pasti akan
memberikan kesembuhan untuk dirinya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. KeadaanUmum
Lemah
2. Kesadaran
Composmentis GCS 15 (E4M6V5).
3. Tanda-tanda vital
TD : 111/84 mmHg
Nadi : 108 x/ menit
RR : 22 x/ menit
Suhu : 36,7°C
SpO2 : 96%
BB sebelum : 70 kg
BB sekarang : 50 kg
4. Head to toe
a) Kepala
 Kepala Keterangan
Inspeksi kulitkepalabersih, rambuthitam dan
sedikitberuban, distribusirambutmerata,
tidakadaluka, tidakadaketombe.
Palpasi Tidakterdapatnyeritekan
b) Mata
Mata Keterangan
Inspeksi Konjungtivatidakanemis, matasimetris,
pergerakankelopakmata dan bola mata
normal, skleratidakikterik, pupil mataisokor.
Palpasi Tidak terdapatnyeritekan

c) Telinga
Telinga Keterangan
Inspeksi Telingasimetris, tidakadaluka,
tidakmemakaialatbantudengar.
Palpasi Tidak terdapatnyeritekan
d) Hidung
Hidung Keterangan
Inspeksi Simetris, tidakterdapatnafascupinghidung.
Palpasi Tidak terdapatnyeritekan
e) Mulut
Mulut Keterangan
Inspeksi Mukosa sedikitkering, lidahbersih,
gigibersihdan tampakgigi graham
kananatastanggaldan terdapatsedikitplak
Palpasi Tidak terdapatnyeritekan
f) Leher
Leher Keterangan
Inspeksi Warna merata, tidak terdapat bekas luka,
adabenjolan,
tidakadakemerahan,tidakadapembesaran pada
leher.
Palpasi Tidak terdapatnyeri tekan pada leher
g) Paru dan dada
Paru-paru Keterangan
Inspeksi Bentuk dada simetris,pergerakandinding dada
sama, frekuensi nafas 20 kali/menit,pernafasa
normal,tidakada penggunaan otot bantu
napas, tdakadalesi dan kemerahan dan
benjolan
Palpasi Ekspansiparusimetris,pengembangansama di
parukiri dan kanan.
Perkusi Bunyi sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Terdengarbunyivesikular di semualapangparu,
tidak terdengar suara nafas tambahan.
Jantung Keterangan
Inspeksi Tidak nampakpembesaranjantung/ictus cordis
Palpasi Tidak nampakpembesaranjantung/ictus cordis
Perkusi Terdengarbunyipekak, batasjantung normal
Auskultasi Bunyi jantung SI = SII (lup dup), Reguler.
Tidak terdapatbunyitambahan
h) Abdomen
Inspeksi Sebaran warna kulit klien merata, kulit bersih,
tampak luka operasi dengan warna merah,
bersih tanpa pus.
Auskultasi Bising usus sulitditentukan
Perkusi Terdengarsuarapekak pada abdomen
kananatas
Palpasi Terdapatnyeri luka operasi VAS 6 di daerah
sekitar luka operasi.
i) Ekstermitas
Indikator Kanan Kiri
Movement Baik Baik
Akral Hangat Hangat
Oedem - -
Nyeri - -
Capilary Refill Time <2 detik <2 detik
Kekuatanotot 5 5
 Indikator Kanan Kiri
Movement Baik Baik

EKSTREMITAS
Akral Hangat Hangat

BAWAH
Oedem Grade 1 Grade 1
Nyeri - -
Capilary Refill Time <2 detik <2 detik
Kekuatanotot 5 5

E. PENGKAJIAN NYERI
P: Ny. Emengatakan “nyeri pada perut, nyeri bertambah jika klien bergerak.
Q:Ny. Emengatakan rasa sakitsepertimencengkram dan menusuk
R:Ny. Emengatakan rasa sakit di seluruhbagianperut
S:Ny. Emengatakannyeriterasaberatkira-kira di angka 6
T:Ny. Emengatakannyeri yang dirasakanhilangtimbul

F. TERAPI MEDIS
No Obat Dosis Jalur
1 Infus Tutofusin 16 tpm IV
2 Ketorolac (2 hari) 30mg/8 jam IV
UDCA 2X250 mg Oral
3 Spironolacton 100 mg/24 jam Oral
4 Asam folat 1 mg/24 jam Oral

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboraturium01November 2021
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11.5 gr/dL 11,7 – 15,5
Leukosit 10.8/µL 3,6 – 11.0
TrombosiT 397/µL 150 – 440
 ANALISADATA

Nama Pasien :
Ny.EUsia :45tahun
NoRM : C 212188
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Nyeriakut(D0077) Agen
 Pasienmengeluhnyeripadaarea abdomen, pencederafis
nyeriterasasepertimencengkram ik
dandirasakanterus-menerus. (prosedurope
 Pasienmengatakanskalanyeri6, nyeri rasi
bertambah laparoscopy)
jikaklienbergerak.
DO:
 TD111/84 mmHg
 Nadi108x/menit
 Respirasi22 x/menit,
 Suhu 36,5℃
 Kondisiklientampakmeringis
 Klien susah tidur
 Pasien post op laparoscopy dan pemsangan
pigtail tanggal 1 November 2021.
2 DS: - Defisitperawatandiri Kelemahan
DO: (D.0109) post op
 Nafsu makan berkurang laparoscop
 Makan/minum, berpakaiandibantu y
 Mandi, perawatandiri (grooming),
penggunaan toilet tergantungbantuan orang
lain.
 Total skor pada indeks Barthel 3
(ketergantungan total)

DIAGNOSAKEPERAWATAN

Nama Pasien :
Ny.EUsia :45tahun
NoRM : C 212188
No DiagnosaKeperawatan Tgl.Ditemukan Tgl.Teratasi
1 Nyeriakutb.dagenpencederafisikprosed
uroperasi laparoscopy 02/ 11/ 2021
2 Defisitperawatandirib.dKelemahan post
op laparoscopy 02/11/ 2021
 RENCANAKEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.

EUsia :45tahun
NoRM : C 212188
Dx.
No. Tujuan2 RencanaTindakan3
Keperawatan1
1 Nyeri Setelah Intervensi Utama
akutb.dagenpence dilakukantindakanke ManajemenNyeri(I.08238)
derafisik(prosedur perawatanselama3x2 Observasi
operasi 4 jam, - Identifikasilokasi,
laparoscopy)d.dny Tingkat karakteristik,durasi, frekuensi,
eripadaarea kualitas, intensitasnyeri
abdomen, - Identifikasiskalanyeri
Nyeri(L.08066)menu
nyeriterasaseperti - Identifikasiresponnyeri nonverbal
run, dengan kriteria
mencengkram - Identifikasifaktoryang
dandirasakanterus- hasil:
 Keluhannyerim memperberatnyeri
menerus. Nyeri
enurun Terapeutik
skala 6,
 Meringismenur - Berikantekniknonfarmakologisu
nyeribertambahjik
abergerak. un ntukmengurangi rasa
TD:111/84  Frekuensinadi nyeri,misalnyaterapirelaksasi
mmHg, membaik napasdalam
Nadi:108x/menit. Edukasi
RR:22 Kontrolnyeri(L.08063 - Jelaskanstrategimeredakannyeri
x/menit,Suhu ) meningkat dengan - Anjurkanmonitornyerisecara
36,5℃. Klien kriteria hasil: mandiri
tampakmeringis,  Keluhan nyeri Kolaborasi
susah tidur, post menurun - Kolaborasipemberiananalgetik(
op laparoscopy  Meringis ketorolac30mg/8 jamIV)
dan pemsangan menurun
pigtail tanggal 1 IntervensiPendukung
 Kesulitan tidur Terapirelaksasi
November 2021
menurun
Observasi
 Frekuensi nadi
- Identifikasiteknikrelaksasi yang
menurun
pernahefektifdigunakan.
 Pola nafas
membaik - Identifikasikesediaan,
kemampuan, dan penggunaan
Teknik sebelumnya.
- Periksaketeganganotot,
frekuensinadi, tekanandarah,
dan suhusebelum dan sesudah
Latihan.
- Monitor
responsterhadapterapirelaksasi.
Terapeutik
- Berikaninformasitertulistentang
 persiapan dan prosedur Teknik
relaksasi
- Gunakan nada suaralembut dan
iramalambat dan berirama
Edukasi
- Jelaskantujuan,
manfaatrelaksasinafasdalam
- Anjurkanmengambilposisi
yang nyaman
- Anjurkanrileks dan
merasakansensasirelaksasi
- Anjurkanseringmengulangiatau
memilihteknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih
Teknik relaksasi napas dalam.
2 Defisitperawatan Setelah Intervensiutama
dirib.dKelemaha dilakukantindakanke Dukunganperawatandiri:
n post op perawatanselama3x2 makan/minum (I.11351)
laparoscopyd.d Observasi
4 jam,
nafsu makan - Identifikasi diet yang dianjurkan
berkurang, Perawatandirimenin
- Monitor kemampuanmenelan
akan/minum, gkat(L.11103)
Terapeutik
berpakaiandibant dengan kriteria hasil: - Ciptakanlingkungan yang
u, mandi,  Kemampuan menyenangkanselamamakan
perawatandiri mandi
(grooming), - Atur posisi yang
meningkat nyamanuntukmakan/minum
penggunaan
 Kemampuan - Berikanbantuansaatmakan/
toilet
tergantungbantua mengenakanp minumsesuaitingkatkemandirian
n orang lain, total akaianmening Edukasi
skor pada indeks kat - Jelaskantanda dan gejalainfeksi
Barthel 3  Kemampuan - Ajarkancaramencucitangandenga
(ketergantungan makanmening
total) nbenar
kat - Anjurkanmeningkatkanasupancai
 Kemampuank ran
e toilet Dukunganperawatandiri:mandi
(BAB/BAK) (I.11352)
meningkat Observasi
- Identifikasijenisbantuan yang
dibutuhkan
- Monitor kebersihantubuh
(mis.rambut,mulut,kulit,kuku)
Terapeutik
- Sediakanperalatan mandi
- Sediakanlingkungan yang aman
dan nyaman
- Fasilitasi mandi
Edukasi
- Ajarkankepadakeluargaacarameman
dikanpasien
 Dx.
No. Tujuan2 RencanaTindakan3
Keperawatan1
Intervensipendukung
Manajemenlingkungan (I14514)
Observasi
- Identifikasikeamanan dan
kenyamananlingkungan
Terapeutik
- Ganti pakaiansecaraberkala
- Berikan bel
ataualatkomunikasiuntukmemanggil
perawat
Edukasi
- Ajarkanpasien dan
keluarga/pengunjungtentangupayape
ncegahaninfeksi
 IMPLEMENTASIKEPERAWATAN

Nama Pasien :
Ny.EUsia :45tahun
NoRM : C 212188

No
Dx Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd
Kep
Harike-1
1 02Novemb  MemonitorKUdant S: Lely
er andavital
2021  Mengidentifikasilok  Pasienmengatakannyeripadaare
Jam15.00 asi,karakteristik,dur aabdomen/ areapost
operasi,denganskalanyeri6,
asi,
Nyeriterasamencekamdan
frekuensi,kualitasny
hilangtimbul. Nyeri bertambah saat
eri. bergerak.
O:
 KUlemah
 Klien tampakmeringis
 Kesadarancomposmentis
E4M6 V5
 TD134/84 mmHg
 Nadi108x/menit
 Suhu36,4 ℃
 Respirasi22 x/menit
2 02Novemb  Mengidentifikasi S:- Lely
er diet yang
2021 dianjurkan O:
Jam16.00  Memonitorkemam  Klien
puanmenelan tampakkesulitandalammenelan

1,2 02  Mengelolapemberian S: Lely

November terapiKetorolac30mg
2021 (iv)  Pasienmengeluhnyeri
Jam18.00 areapost
operasi,denganskalanyeri6.
O:
 Ekspresiwajahpasientampak
Sesekalimeringismenahannyeri
No
Dx Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd
Kep
1,2 02  MengobservasiKU S: - Lely
November  Mengukurtandavital O:
2021  KU lemah,
Jam20.00 kesadarancomposmentis
E4M6V5
 TD113/880mmHg
 Nadi98x/menit
 Suhu36,4 ℃
 Respirasi22x/menit
Harike-2
1 03Novemb  MemonitorKUdant S: Lely
erber andavital  Pasienmengatakannyeripadaa
2021  Mengidentifikasilok rea postoperasi,
Jam21.00 asi,karakteristik,dur denganskalanyeri
asi, 5,nyeriterasaberdenyut
frekuensi,kualitasny danhilangtimbul.
eri. O:
 KUbaik
 Kesadarancomposmentis
E4 M6 V5
 TD120/78 mmHg
 Nadi88x/menit
 Suhu36,4 ℃
 Respirasi22x/menit

2 03Novemb  Mengaturposisipa S: - Lely

er siensaatmakan O:
2021  Memberimakanp  Pasientidakmenghabiskanmak
Jam06:00 asien anan

1,2 03Novemb  Mengelolapemberian S: Lely

er terapiKetorolac30mg  Pasienmengeluhnyeri
2021 (iv) areapost
Jam22.00 operasidenganskalanyeri4.
No
Dx Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd
Kep
O:
 Ekspresiwajahpasientampaks
esekalimeringismenahannyeri

1,2 03  MengobservasiKU S: Lely

November  Mengajarkanteknikn  Pasienmengatakannyerisudahb
2021 on- erkurang, denganskalanyeri 4.
Jam22.00 farmakologinyeritekn O:
iknafasdalam.  Pasienmampumempraktekkant
 Mengukurtandavital ekniknafasdalamdenganbaik.
 KU baik,
kesadarancomposmentis
E4M6V5
 TD110/80 mmHg
 Nadi90x/menit
 Suhu36,4 ℃
 Respirasi20 x/menit

Harike-3
1 04Novemb  MemonitorKUdant S: Lely
er andavital  Pasienmengatakannyeripadaa
2021  Mengidentifikasilok rea postoperasiberkurang,
Jam21.00 asi,karakteristik,dur denganskalanyeri 3,
asi, nyeriterasaberdenyut dan
frekuensi,kualitasny hilangtimbul. Nyeri bertamba
eri. jika bergerak.
O:
 KUbaik
 Kesadarancomposmentis
E4 M6 V5
 TD110/80 mmHg
 Nadi86x/menit
 Suhu36,4 ℃
 Respirasi20 x/menit
2 04  Memonitortanda- S: - Lely
November tandainfeksi O:
2021  Lukapostoperasitampakbaik,ti
Jam21.00 dakadakemerahandisekitar
luka.
No
Dx Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd
Kep
 Mengajarkanpasie  Keluargamengikuticarame
n dan ncucitangandenganbenar
keluargacarapence
gahaninfeksi
(caramencucitanga
n)
1,2 04Novemb  Mengelolapemberian S:- Lely
er terapiKetorolac30mg  Pasienmengeluhnyeri
2021 (iv) areapost
Jam22.00 operasisudahberkurang,den
ganskalanyeri3.
O:
 Ekspresiwajahpasientampakle
bihrileks.

1,2 05Novemb  MengobservasiKU S: Lely

er  Mengobservasipasien  Pasienmengatakannyerisudahb
2021 melakukantekniknon- erkurang, denganskalanyeri2.
Jam06.00 farmakologinyeritekn O:
iknafasdalam.  Pasienmampumempraktekkant
 Mengukurtandavital ekniknafasdalamdenganbaik.
 KU baik,
kesadarancomposmentis
E4M6V5
 TD110/80 mmHg
 Nadi90x/menit
 Suhu36,4 ℃
 Respirasi22x/menit
 EVALUASIKEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. EUsia

:45tahun
NoRM : C 212188

Dx
Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Kep
Harike-1
02November202 1 S: Lely
1  Pasienmengeluhnyeri area post
operasidenganskalanyeri6,nyeriterasaberdenyut
, bertambah jika bergerak
O:
 KUlemah,kesadarancomposmentisE4 M6V5
 TD111/84 mmHg
 Nadi108x/menit
 Suhu36,4 ℃
 Respirasi22 x/menit
 Ekspresiwajahpasientampaksesekalimeringisme
nahannyeri
 Klien mengalami kesulitan tidur
A:
Masalahteratasisebagian
P:
Lanjutkanintervensi:
1. Ajarkantekniknon-
farmakologismengatasinyeritekniknafasdal
am.
2. PertahankanpemberianterapiantinyeriK
etorolac30mg/8jam.
3. Evaluasiresponnyeri dantandavital.
02November202 2 S: Lely
1  Klien
mengatakanbelumbisamengenakanpakaiansendri
 Klien belumbisa mandi, BAK, BAB kekamar mandi
 Klien belumbisamakansendri
O:
 KUlemah,kesadarancomposmentisE4 M6V5
 Pasienmengalamigangguanmenelan
 Mukosa bibirtampakkering
 Dx
Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Kep
A:
Masalah deficit perawatandiribelumteratasi
P:
LanjutkanIntervensi:
1. Ajarkankeluargatentangperawatandiripasien
(mandi, mengenakanpakaian, makan, BAB dan
BAK)

Harike-2
03 November 1 S: Lely
2021  Pasienmengeluhnyeri area post
operasisudahberkurang,denganskalanyeri5,nyerite
rasasepertiberdenyut. Bertambaj jika bergerak.
O:
 KUbaik,kesadarancomposmentisE4 M6V5
 TD115/78 mmHg
 Nadi78x/menit
 Suhu36,4 ℃
 Respirasi20x/menit
 Pasienmampumempraktekkantekniknafasdalamde
nganbaik
 Ekspresiwajahpasientampaksesekalimeringisme
nahannyeri
 Klien kesulitan tidur
A:
 Masalahteratasisebagian
P:
Lanjutkanintervensi:
1. Monitor dan
evaluasipasiendalammelakukanteknik non-
farmakologismengatasinyeritekniknafasdalam.
2. PertahankanpemberianterapiantinyeriK
etorolac30mg/8jam.
3. Evaluasiresponnyeri dantandavital.

03 November 2 S: - Lely
2021 O:
 KUbaik,kesadarancomposmentisE4 M6V5
 Keluargatampakmengenakanpakaianklien
 Wajah klientampak fresh
 Keluargatampaksedangmemandikanklien
 Dx
Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Kep
A:
Defisitperawatandirid.dkelemahan
teratasisebagian
P:
LanjutkanIntervensi:
1. Ajarkanklien dan keluargacaramencegahinfeksi
(caramencucitangan)

Harike-3
04 1 S: Lely
November2021  Pasienmengeluhnyeri area post
operasisudahberkurang,denganskalanyeri3,nyerite
rasasepertiberdenyut.
 Pasien tampak bisa tidur.
O:
 KUbaik,kesadarancomposmentisE4 M6V5
 TD100/80 mmHg
 Nadi80x/menit
 Suhu36,4 ℃
 Respirasi20x/menit
 Pasienmampumempraktekkantekniknafasdalamde
nganbaik
 Ekspresiwajahpasientampaklebihrileks.
A:
Masalahteratasisebagian
P:
Lanjutkanintervensi:
1. Monitor dan
evaluasipasiendalammelakukantekniknonfarm
akologismengatasinyeritekniknafasdalam.
2. PertahankanpemberianterapiantinyeriK
etorolac30mg/8jam.
3. Evaluasiresponnyeri dantandavital.

04 2 S: - Lely
November2021 O:
 KUbaik,kesadarancomposmentisE4 M6V5
 Mandi masihdibantukeluarga
 Klien mengatakansudahbisamakansendri
 Klien sudahbisamengenakanpakaiansendiri
dan dibantukeluarga
 BAB/ BAK dibantukeluarga
 Dx
Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Kep
A:
Masalah deficit perawatandiriteratasisebagian
P:
LanjutkanIntervensi:
1. Motivasiklien dan
keluargauntukselalumelakukanperawatandiri

DAFTARPUSTAKA

1. PPNI.StandarDiagnosisKeperawatanIndonesia:DefinisidanIndikatorDiagnostik.Edisi1.
Jakarta: DPP PPNI; 2017.
2. PPNI.StandarLuaranKeperawatanIndonesia:DefinisidanKriteriaHasilKeperawatan.1ste
d. Jakarta: DPP PPNI; 2019.
3. PPNI. StandarIntervensiKeperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan.1sted. Jakarta: DPP PPNI; 2018.
4. PotterPA,PerryAG.BukuAjar
FundamentalKeperawatan:Konsep,ProsesdanPraktik.Edisi 7. Jakarta: EGC; 2010.