FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tanggal : 7-3-2021 No RM : -00129xx

Nama : tn T
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 45 tahun
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : L
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada) :-tidak ada

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : ………./……….. mmHg Nadi : …………. x/menit
Pernafasan : …………… x/menit Suhu : ……….. oC SpO2 : ………….. %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas

A
Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten
Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %

B
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %
RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

E
Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH √ KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
 Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… (…………………………….)

FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 7-3-2021. Jam : 01.50 WIB No RM : 00129xx

Nama : Tn. T
Keluhan Utama : Pasien dengan penurunan kesadaran
Tanggal Lahir : 45 tahun
Anamnesa : Pasien datang dengan penurunan kesad
Jenis Kelamin : L
- aran setelah jatuh dari motor,
Dengan benturan dikepala
.
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun

Airways
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................
PRIMARY SURVE

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas ...........23.... x/menit
Y

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
..187
Tekanan Darah : /.112 mmHg Nadi : Teraba ...88..... x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : - Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : .......tidak ada. ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
 Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E .....4........ V ......3.......... M ........3........... Total : ……10……… CM
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : + - 3 3
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot 2 2
PRIMARY SURVE

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : Nyeri kepala …………..……………………………………………………………………………
Provokatif/Paliatif : nyeri jika bergerak
……………………………………………………………………………………………………………
Qualitas : nyeri tumpul
Regio/Radiation : kepala
Scale/Severity :9
Time : terus menerus
Y

Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : nyer berat terkontrol Tidak
VAS : Worst pa.n poss.le

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi kak kanan, tangan kanan dan kepala bagan teporal Tidak
Resiko Dekubitus : Ya Tidak

Fahrenheit
Suhu Axila : ...........36.6.............. oC Suhu Rectal : ...................... oC
Berat Badan : ........57........ kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : Sinus Rytem ……………………………………………………………………………………………………..
GDA : 168…………………………..……………………………………………………………………………………..
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Laboratorium (tanggal: )

Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Normal Interpretasi
- - - - - - - -
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Bentuk mesochepal , ada jejas, ada luka, kulit kepala bersih, tidak
adabekas perdarahan, wajah simetris
……………………………………………………………………………………………………
Leher : menggunakan nekolar
SECONDARY

……………………………………………………………………………………………………
Dada : Jantung :
SURVEY

I : jejas (-) Pergerakan simetris

P : Nyeri tekan (-) Icyus cordis tidak teraba
P : Sonor
A : S1/S2 normal
Paru – Paru
I : Simetris, Terdapat retraksi dinding dada
P : Focal premitus seimbang kiri dan kanan
P : sonor
A : ronki

Perut : I : Jejas (-), simetris, A : Bising usus normal, P: Tidak ada nyeri tekan, P : Typani

Ekstremitas : (atas) : terdapat kelemahan di ekstremitas atas kanan dan kiri ( 1 ), terpasang infus di
tangan kanan
(bawah) terdapat kelemahan di anggota gerak bagian bawah kanan dan kiri (1)
Genitalia : Tidak terpasang kateter urine
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 3 februari 2021 / 05.50
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Ns 20 tpm Mengganti cairan dalam tubuh
2 Citikolin 500 mg Mempercepat pemulihan akibat stroke
3 Santagesik 1 gr Meredakan nyeri
4 Penitoin 1000 gram Pencegah kejang atau aritmia jantung
5 Ranitidine 50 mg Mengurangi produksi asam lambung
6 Mannitol 250 cc Deuretik
7 Ondansentron 4 ml Anti mual dan muntah

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM
1 DS : Cedera kepala Hipertensi Resiko perfusi
DO :
serebral tidak efektif
- Pasien tampak
memejamkan mata terus Vasokontriksi
- Pasien tampak lemas
- GCS E: 10 (somnolen) pembuluh darah
TD :187/112 mmHg
N  : 88 x/menit
RR  : 23 x/menit Penurunan suplai
S   : 36,3°C
Spo2: 99% darah ke otak

Resiko perfusi
serebral tidak efektif

2 DS : - Agen cedera Trauma Nyeri akut

DO: fisiologis
- Pasien tampak lemas
kerusakan jaringan
- Ekpresi wajah nyeri
- GCS E: 10 (somnolen)
TD :187/112 mmHg
N  : 88 x/menit memicu respon
RR  : 23 x/menit nyeri
S    : 36,3°C
Spo2: 99%
- SPO2: 80%
nyeri akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala
2. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

1 Resiko perfusi jaringan Setelah dilakukan Pemantauan Neurologis

tindakan keperawatan (l.06197)
cerebral tidak efektif b.d
diharapkan masalah
Aneurisme serebri a. Obsevasi
keprawatan teratasi
dengan kriteria hasil : - monitor tingkat
Perfusi Serebral kesadaran
(L.02014) - monitor tenda-tanda
- Kognitif meningkat vital
- Tekanan - monitor status
intrakranial pernafasan
- Tekanan darah - monitor irama otot,
sistolik gerakan
- Tekanan darah b. Terapeutik
diastolic
- hindari aktivitas yang
- Reflek saraf
dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
- atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- dokumentasi hasil
pemantauan
- pemberian terapi
elevasi 30%
c. Edukasi

- jelaskan prosedur
pemantauan
- informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
-

2 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri (l.08238)

Setelah dilakukan
cedera biologis Observasi
tindakan keperawatan
selama 1 x 3 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri karakteristik, durasi,
teratasi dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri
Tingkat nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
(L.08066) 3. Monitor efek samping
- Keluhan nyeri penggunaan analgesic
 menurun Terapeutik
- Gelisah 1. Berikan teknik
berkurang nonfarmakologi untuk
menurangi rasa nyeri
- frekuensi membaik
2. Pertimbangkan jenis
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab nyeri
dan pemicu nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesic secara tepat
-

IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
07-3-2021. jam Menentukan triase S:-
05.50 O : Triase merah
05.52 Memposisikan pasien semi fowler S:-
O : Pasien dalam posisi semi
fowler
05.54 Mengecek TTV S:-
O : GCS E: 2 V: 3 M:4
TD :183/110 mmHg
N  : 90 x/menit
RR  : 24 x/menit
S   : 36,3°C
Spo2: 91%
05.56 Memberikan oksigen S:-
O : Pasien terpasang nasal kanul
& NRM 15 liter

06.00 Memasang IVFD Ns 20 tpm dan O : Pasien terpasang infus tangan

kanan
 06.10 Pemberian terapi obat S:-
O : Ondansentron
Citicoline
Santagesik
Ranitidine
07.30 Melakukan TTV S:
O : TD :198/102
N :99
RR : 20
S :36.5
SpO2: 93%

Tindakan Observasi
TD Nadi RR Suhu SpO2
Jam Keterangan
(mmHg) (kali/menit) (kali/menit) (oC) (%)
05.50 187/112 88 23 36,3 90%
06.30 168/108 93 21 36.4 93%
07.30 159/91 93 19 36,5 90%
09.00 198/102 99 20 36,6 94%
EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD
07-3-2021 1 S:
O: GCS E: 4V: 3 M: 3
09.00 TD : 198/102
N : 99
RR : 15
S : 36.5
SpO2 : 94%
A : Masalah resiko perfusi cerebral tidak efektif belum teratasi
P : Pertahankan intervensi, ajarkan terapi nonfarmakologi dengan
elevasi 30 derajad, dan monitor TTV

09.00 2 S:-
O : - ekpresi wajah nyeri
TD :198/102
N : 94 x
A : Masalah keperawatan nyeri akut
P : lanjutkan intervensi: monitor ttv, monitor oksigenasi, mengatur
posisi pasien, kolaborasi analgesic

RENCANA TINDAK LANJUT: Pasien di pindahkan ke ICU

Mengetahui, Tanggal : 3 03 2021
Pembimbing Jam : 09.00 WIB
Mahasiswa

……………………………………………. (…………………………)