ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN MASALAH NYERI

MELAHIRKAN INTRANATAL KALA I G1P0A0 DI RUANG VK RSU
PROF. Dr MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun oleh :

ZAIN ZYAMRON ZAMZAMA

NIM : A32020125
 PROGRAM PROFESI
NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN MASALAH NYERI

MELAHIRKAN INTRANATAL KALA I G1P0A0 DI RUANG VK RSU
PROF. Dr MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Yang dipersiapkan dan disusun oleh

ZAIN ZYAMRON ZAMZAMA

A32020125

Mengetahui, Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbng Klinik

(Eka Riyanti, M.Kep., Sp. Kep.Mat) (Nur khasanah S.ST )

 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Nyeri melahirkan adalah pengalaman sensorik dan em osional yang

bervariasi dari menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan persalinan dan melahirkan (NANDA DIAGNOSIS
KEPERAWATAN. 2018- 2020).
Nyeri melahirkan adalah pengalaman sensorik dan emosional yang
bervariasi dan menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang
berhubngan dengan persalinan (SDKI, 2016).
Nyeri melahirkan adalah pengalaman sensorik dan emosional yang
bervariasi dari menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan persalinan (PPNI, 2017).
Rasa nyeri pada persalinan merupakan adanya kontraksi otot rahim
yang mengakibatkan rasa sakit di sekitar pinggang, perut dan menjalar
kearah paha. Kontraksi ini yang menyebabkan pembukaan mulut rahim
(serviks) sehingga akan terjadi persalinan.
Jadi kesimpulannya, Nyeri melahirkan adalah pengalaman sensorik
dan emosional yang bervariasi dan menyenangkan sampai tidak
menyenangkan yang berhubngan dengan persalinan.

B. ETIOLOGI

a. Dilatasi serviks
 b. Pengeluaran janin
c. Kontraksi uterus
C. BATASAN KARAKTERISTIK

a. Tanda dan Gejala Mayor :

Subjektif :
 1) Mengeluh nyeri

2) Perineum terasa tertekan

Objektif :

1) Ekspresi wajah meringis

2) Berposisi meringankan nyeri

3) Uterus terba membulat

b. Tanda dan Gejala Minor :
Subjektif :

1) Mual

2) Nafsu makan menurun/meningkat

Objektif :

1) Tekanan darah meningkat

2) Frekuensi nadi meningkat

3) Ketegangan otot meningkat

4) Pola tidur berubah

5) Fungsi berkemih berubah

6) Diaforesis

7) Gangguan perilaku
 8) Perilaku ekspresif

9) Pupil dilatasi

10) Muntah

11) Fokus pada diri sendiri

D. FOKUS PENGKAJIAN

a. Pemeriksaan vagina

Pengeluaran darah bercampur lendir, terdapat pembukaan serviks

b. Show
Show adalah rabas mukoid/lendir dari serviks yang timbul setelah
sumbatan mukus dikeluarkan. Adanya peningktan jumlah show yang
berdarah-lendir bercampur darah menunjukkan bahwa kemajuan yang
cepat mungkin terjadi.
c. Denyut Jantung Janin (DJJ)
d. Tanda-tanda vital

1) Kepala dan leher

Biasanya terdapat doasma gravidarum, terkadang ada

pembengkakan kelopak mata, pucat pada konjungtiva, sklera
kuning, stomatitis, dll.
2) Dada

Terdapat pembesaran payudara, hiperpigmentasi pada aerola,

penonjolan pada papila mammae dan keluarnya colostrum.
3) Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri, his, vagina mengeluarkan cairan
pink, kecoklatan, keluhan dan DJJ.
4) Menentukan tinggi fundus uteri (TFU)

TFU memberikan informasi usia kehamilan dan gambaran tafsiran

berat badan bayi yang akan lahir.
5) Mengkaji kontraksi tekanan uterus, dilatasi serviks dan penurunan
serviks
6) Pembukaan serviks

7) Palpasi abdomen (leopold)

8) Pemeriksaan vagina (VT)

9) Ekstremitas

Biasanya terjadi edema pada tungkai dan kadang varises karena

adanya penekanan dan pembesaran vena abdomen.
e. Pengkajian PQRST

1) Paliatif (penyebab timbulnya nyeri)

 2) Quality (kualitas nyeri)

3) Region (lokasi nyeri)

4) Scale (skala nyeri)

5) Timing (waktu nyeri)

Pengkajian Kala I
a. Fase Laten

1) Integritas ego : senang atau cemas

2) Nyeri atau ketidaknyamanan

 a) Kontraksi regulerm frekuensi, durasi dan keparahan

b) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30

detik
3) Keamann : irama jantung janin paling baik terdengar pada
umbilicus
4) Seksualitas

a) Membrane makin tidak pecah

b) Cerviks dilatasi 0-4 cm bayi mungki pada 0 (prmigravidarum)

atau dari 0-±2cm (multigravida).

b. Fase aktif
1) Aktivitas/istirahat : dapat menunjukkan bukti kelelahan

2) Integritas ego :

a) Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan

b) Ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan

atau melakukan teknik relaksasi
3) Nyeri/kenyamanan : kontaksi sedang tiap 3,5-5 menit berakhir 30-

40 menit

4) Keamanan :

a) Irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi

vertex
b) Denyut jantung janin (DJJ) bervariasi dan perubahan periodik
umumnya tramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi
abdomen, dan gerakan janin
 5) Seksualitas :

a) Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai8 cm (1,5 cm/jam

miltpara, 1,2 cm/jam nulipara)
b) Perdarahan dalam jumlah sedang

c) Janin turun ±1-2 cm dibawah tulang iskial

c. Fase transisi
1) Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal klien,
nadi meningkat
2) Integritas ego:

a) Perilaku peka

b) Mungking mengalami kesulitan mempertahankan control

c) Memerlukan pengingat tentang pernafasan
d) Mungkin amnestik, dapat menyatakan “saya tidak tahan lagi”

3) Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal

(janin pada posisi posterior)

4) Makanan/ cairan : terjadi mual dan muntah

5) Nyeri/ ketidaknyamanan :

a) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3menit dan berakhir 45-60 detik

b) Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen / sakral
c) Dapat menjadi sangat gelisa

d) Menggeliat-geliat karena nyeri / ketakutan

e) Tremor kaki dapat terjadi
6) Keamanan :

a) DJJ terdengar tepat diatas simphisis publis

b) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus

terganggu ) atau deselerasi awal
7) Eksualitas :

a) Dilatasi serviks dari 8-10 cm

b) Penurunan janin + 2-+4 cm
c) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan
Pengkajian Kala II

a. Aktivitas / istirahat

1) Laporan kelelahan

2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan/teknik

relaksasi
3) Letargi

4) Lingkaran hitam dibawah mata

b. Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi

c. Integritas ego :

1) Respon emosional dapat di rentang dan perasaan fear/irritation/joy

2) Dapat merasa kehilangan cotrol atau sebaliknya seperti saat ini

klien terlibat mengejan secara aktif
d. Eliminasi :

1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada

kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan
uterus
2) Dapat mengalami ravas fekal saat mengejan

3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluargan

selama upaya mendorong
e. Nyeri / ketidaknyamanan :

1) Dapat merintih atau meringis selama kontraksi

2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat

3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum

4) Kaki gemetar selama upaya mendorong

5) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan

berakhir 60-90 detik
6) Dapat melawan kontaksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak
f. Pernafasan : frekuensi pernafasan meningkat
g. Keamanan :
1) Serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%
 2) Peningkatan perdarahan pervagina

3) Penonjolan rektum atau perineal dengan turunnya janin

4) Membran dapat uptur bila masih utuh

5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

Pengkajian Kala III

a. Aktivitas / istirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai

keletihan
b. Sirkulasi :

1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali

normal dengan cepat
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anestesi
3) Frekuensi nadi melambat pada respo terhadap perubahan curah
jantung
c. Makanan / cairan : kehilangan darah normal 250-300cc

d. Nyeri / ketidaknyamanan : dapat mengelih tremor kaki/ menggigil

e. Keamanan :
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya
robekan atau laserasi
2) Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada
f. Seksualitas :
1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah melahirkan bayi
2) Tali pusat memanjang pada muara vagina

Pengkajian Kala IV

a. Aktivitas /istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan / keletihan,

mengantuk
b. Sirkulasi :

1) Nadi biasanya lambat (50-70 dpm), karena hipersentivitas vagal

2) Tekanan darah ervariasi lebih rendah pada respon terhadap

analgesia/anastesi, atau meningkat pada respns terhadap pemberian
oksitosin atau hipertensi karena kehamilan (HKK)
3) Edema bila ada,mungkin dependen (ms, ditemukan pada
ekstermitas bawah ), atau dapat meliputi ekstresmitas atas dan
wajah, mungkin umum (tanda-tanda HKK)
 4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500
ml untuk kelahiran vaginak atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria
c. Intergritas ego :

1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah, misal,

eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
2) Dapat mengespresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
inpartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal
d. Eliminasi :

1) Hemoroid sering ada dan menonjol

2) Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter

urinarius terpasang
3) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius, dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran
e. Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar atau mual
f. Neurosensori :
g. sensasi dan gerakan ekstermitas bawah menurun pada adanya
anesthesia atau analgesia kaudal/epidural
h. Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya atau menetapnya
hipertensi, khususnya pada diabeetika, remaja atau klien primipan)
g. Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber, mis setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor
dengan menggigil
h. Keamanan :
1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (perngerahan tenaga,
rehidrasi)
 2) Perbagikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringan merapat
i. Seksual :
1) Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus
2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap,
dengan hanya beberapa bekuan kecil (sampai ukuran plam kecil)
3) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara

5) Payudara luna, dengan putting tegang

j. Penyuluhan/pembelajaran : catat obat-obatan yang diberikan, termasuk

waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan diagostik : hemoglobi/hematokrit (HB/HT), jumlah darah
lengkap, urinalis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi
dari temuan
E. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN

a. Patofisilogi

Kala 1

Dimulai dari persalinan hingga pembukaan lengkap, proses ini

berlangsung antara 18-24 jam, terbagi menjadi 2 fase, yaitu:
a) Fase laten yang berlangsung selama 8 jam, atau menyesuaikan.

Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran

diameter 3cm
b) Fase aktif dibagi menjadi 3 fase:

1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut

 menjadi 4cm
2) Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9cm
3) Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali, dalam

waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap.

Kala 2
 Fase ini dimulai saat serviks sudah membuka 10 cm hingga bayi
lahir lengkap. Pada kala 2 ketuban sudah pecah atau baru pecah
spontan , dengan kontraksi yang lebih sering yaitu 3-4 kali setiap 10
menit , fase ini membutuhkan waktu sekitar 2 jam.
Kala 3

Tahap ini juga disebut kala uri yaitu saat plasenta ikut keluar dalam
Rahim. Fase ini dimulai dari bayi lahir lengkap dan diakhiri dengan
keluarnya plasenta.
Kala 4

Tahap ini merupakan masa 1 jam usai persalinan. Pada tahap ini
plasenta sudah berhasil keluar dan tidak boleh ada perdarahan dari
vagina.
Fase 1 tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun
demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi
lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada
primigravida dan multigravida, pada yang pertama ostium uteri
intemum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan
mendatar dan menipis, baru kemudian osteum uteri eksternum
membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit
terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan
pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau
sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika
pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah
pecah sebelum pembukaan mencapai 5cm, disebut ketuban pecah dini
atau KPD.
Masalah pada ibu hamil yang akan mengalami persalinan
mengalami masalah pada tiap kala nya, pada kala 1 terjadi Penurunan
kadar progesteron dan peningkatan kadar oksitoksin, keregangan otot
otot Rahim, pengaruh janin, sehingga ibu mengalami dilatasi serviks
dan nyeri perut bagian bawah menyebar sampai ke punggung
(kontraksi berulang) sehingga ibu mengalami nyeri melahirkan nyeri
melahirkan memiliki beberapa etiologi seperti pada kala 1 karena
kntraksi uterus, kala 2 karena dilatasi serviks, dan kala 3 karena
pengeluaran janin atau robekan jalan lahir, saat terjadi kontraksi
berulang dan sakit yang terus menerus membuat ibu tidak nyaman dan
cemas (ansietas), hal ini dikarenakan ibu tidak mengetahui kenapa
nyeri terus bertambah, kontaksi semakin kuat dan sering sehingga
membuat ibu letih (keletihan), dan karena kurangnya informasi
mengenai persalian (deficit informasi) pada ibu.
 b. Pathway Kehamilan 37-42 minggu
Tanda-tnda inpartu
Proses persalinan

KALA I KALAII KALA III KALA IV

Kontruki uterus Dilatasi Serviks Pelepasan Plasenta Post Partum

Rasa cemas Robekan jalan lahir Perdarahan Dx.

Resiko
Menjelang Perdaraha
n
Dx.
Persalinan Ansietas Dx.
(D.0080) Resiko
Infeksi
(D.0142)

K el etihan
(D.0057 Dx. Dx. Defisit
) Partus Nyeri Tidak tahu pengetahua
Melahirk n (D.0011)
an Cara
(D.0079) mengurangi

Nyeri
 F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri melahirkan b.d kontraksi uterus dibuktikan dengan mengeluh

nyeri
2. Ansietas (D.0080) b.d krisis situasional dibuktikan dengan tampak
gelisah dan tampak bingung
3. Keletihan (D.0057) b.d kondisi fisiologis (kehamilan) dibuktikan
dengan mengeluh lelah dan kurang tenaga
4. Defisit pengetahuan (0111) b.d kurang terpapar informasi dibuktikan
dengan menanyakan masalah yang dihadapi
5. Resiko Infeksi (0142) b.d kerusakan integritas kulit/jaringan

(robekan jalan lahir)

G. INTERVENSI

No Tgl/ DX SLKI SIKI Rasional

1. 05/0 Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

4/20
21 melahirkan tindakan 3x24 jam (I.08238)
(D.0079) b.d diharapkan nyeri
kontraksi terkontrol dengan a. Observasi Observasi
uterus kriteria hasil:
dibuktikan Tingkat nyeri 1. Identifikasi 1. Mengetahui
dengan (L.08066)
Indikator A T skala nyeri Perubahan
mengeluh Keluhan 2 4 skala nyeri
nyeri 2. Mengetahui
2. Identifikasi lokasi nyeri,
Perinium 2 4
lokasi, karakteristik
karakteristik, ,frekuensi,
terasa
durasi, dan
tertekan
frekuensi, intensitas
 Pola tidur 2 4 3. Identifikasi 3. Mengetahui
Keteganga 2 4
pengetahuan sejauh mana

1.meningkat dan keyakinan pengetahuan

tentang nyeri pasien

2.cukup meningkat terkait nyeri

3.sedang 4.Monitor terapi 4.Mengetahui

komplemente apakah

4. cukup menurun yang sudah terapi

diberikan tersebut

5. menurun menurunkan
nyeri
Terapeutik

b. Terapeutik 1. Untuk
meminimal
1. Berikan teknik kan rasa
nonfarmakologi nyeri
ntuk
meminimalkan
rasa nyeri
(terapi pijat,
aroma terapi,
relaksasi nafas ,
kompres hangat
atau dingin).
2. Control
lingkungan
yang
memperberat
nyeri
 1. Ajarkan teknik 1. Untuk

nonfarmakologi meminimal
untuk kan rasa
mengurangi nyeri sesuai
nyeri kebutuhan
2. Jelaskan 2. Supaya
strategi merasa
meredakan nyaman
nyeri dan nyeri
(posisi) berkurang
d.Kolaborasi Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian 1.Meringank
analgesic apabila an nyeri
diperlukan sesuai resep
2 05/0 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas yang
4/20
21 (D.0080) b.d tindakan 3x24 jam (I.09314)
krisis diharapkan teratasi Observasi
situasional dengan kriteria 1. Identifikasi Observasi
dibuktikan hasil: kapan tingkat
dengan Tingkat Ansietas ansietas berubah 1. Mengetahui
tampak Indicator A T kapan
gelisah dan Verbalisasi 3 5 ansietas
tampak meningkat
bingung kebingunaga dan menurun

n 2. Monitor tanda
Verbalisasi 2 5
tanda ansietas 2. Mencari
solusinya
khawatir
supaya tidak
terhadap
ansietas
 kondisiyang untuk pasien
diahadapi menumbuhkan percaya diri
Perilaku 2 5 kepercayaan dan
gelisah semangat

Ketegangan 2 5 2. Pahami situasi 2. Untuk

otot yang membuat meringanka
n ansietas
Keterangan:
3. Dengarkan 3. Membuat
1.meningkat
dengan penuh pasien
2.cukup meningkat
perhatian merasa
3.sedang
dihargai
4. cukup menurun
4. mengidentifika 4. Meminimal
5. menurun
si situasi yang kan
memicu cemas perasaan
cemas
ansietas
5. Temani pasien 5. Membuat
untuk nyaman dan
mengurangi tidak
kecemasan merasa
sendiri
Edukasi Edukasi
1. Anjurkan 1. Meminim
keluarga untuk alkan
tetap dengan perasaan
pasien, jika cemas
diperlukan
2. Latih teknik 2. Untuk
relaksasi merileksk
an saat
cemas
 3. Anjurkan 3. Melatih

mengungkapka pasien
n untuk aktif
perasaan dan
presepsi
3. 05/0 Keletihan Setelah dilakukan Manajemen
4/20
21 (D.0057) b.d tindakan 3x24 jam Energi
kondisi diharapkan teratasi
fisiologis dengan kriteria hasil: (I. 05178)
(persalinan) Tingkat Keletihan
dibuktikan (L.14137)
Indikator A T a.Observasi Observasi
dengan Gangguan 3 5
mengeluh 1. Observasi 1. Mengetahui
lelah dan konsentras kondisi fisik
kurang i Kelelahan ibu
Frekuensi 3 1
tenaga
fisik dan
Keterangan:
emosional 2. Mengetahui
2. Monitor pola bagaimana
1.meningkat
dan jam tidur pola tidur
ibu
2.cukup meningkat
3. Untuk
meminimalk
3.sedang
an resiko
3. Identifikasi kelelahan
4. cukup menurun
gangguan Terapeutik
menurun
tubuh yang
kelelahan 1. Supaya ibu
b. Terapeutik tidak tegang
 jika tidak supaya tidak

dapat kaku
berpinfdah
atau berjalan
C. Edukasi

1. Anjurkan
melakukan Edukasi
aktivitas fisik
secara 1. Melatih otot
bertahap supaya tidak
2. Anjurkan kaku
menghubungi
perawat jika
tanda dan
gejala
kelelahan 2. Untuk
4 05/0 Defisit Setelah dilakukan Edukasi
tidak membantu
4/20
21 pengetahuan tindakan 3x24 jam Kesehatan
(0111) b.d diharapkan teratasi (I.04152)
kurang dengan kriteria hasil: a.Observasi
terpapar Tingkat 1.Identifikasi
informasi pengetahuan(L.040 Observasi
dibuktikan Indikator AT tanda
dengan Persepsi 3 4 identifikasi 1.Supaya Tidak
menanyakan kemampuan mengganggu
masalah yang yang keliru menerima Kenyamanan
dihadapi terhadap informasi ibu sehingga
masalah mampu
menerima
 Kemampuan 3 1 b.Terapeutik Terapeutik

mengemban 1.Sediakan 1. Supaya ibu

gkan materi lebih jelas
pengalaman dalam
sebelumnya
Keterangan: menerima
informasi
1.meningkat 2. Jadwalkan 2. Menyesuai
penkes sesuai kan waktu
2.cukup men ingkat kesepakatan senyaman
ibu
3.sedang 3. Supaya ibu
3. Berikan menjadi
4. cukup menurun kesempatan mengetahui
menurun untuk
bertanya
Edukasi Edukasi

1. Jelaskan faktor 1. Untuk

resiko yang meminimal
dapat kan resiko
mempengaruhi pada ibu
kesehatan
2. Edukasi
perilaku hidup 2. Supaya
bersih dan terhindar
sehat dari kuman
5. 05/0 Resiko Setelah Pencegahan Observasi
dan virus
4/20
21 Infeksi dilakukan Infeksi 1.Mengetah ui
(D.0142) b.d tindakan 3 x24 jam tanda
kerusakan diharapkan nyeri
integritas teratasi 1.Monitor tanda infeksi yang

kulit/jaringan dengan gejala infeksi muncul

kriteria hasil: local dan
(robekan Tingkat Inf eksi sistemik
jalan lahir) (L.14137)
Indikator A T b. Terapeutik
Nyeri 2 4
Cairan 2 4 1. Berikan
perawatan area Terapeutik

berbau kulit/jaringan

busuk 1. Menguran
Kemerahan 2 4
gi resiko
Keterangan:
kerusakan
kulit dan
1.meningkat
supaya
tidak
2.cukup meningkat
kering
2. Meminima
3.sedang
2. Pertahankan lkan
teknik aseptic kerusakan
4. cukup menurun
pada pasien jaringan
menurun
beresiko tinggi dan
terjadinya
infeksi
Edukasi

1. Supaya
pasien dan
c.Edukasi keluarga
mengetahu i
1.Jelaskan tanda tanda gejala
gejala infeksi infeksi
 memeriksa

kondisi l

\
 BAB II
TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 04 Mei 2021

Nama Pengkaji : Arif Bagas Setyawan
Ruang : VK
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gentawangi Rt 02/Rw 02 Jatilawang
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : 03 MEI 2021
No. RM : 021674XX
Diagnosa medik : G1P0A0 UK40 Minggu+2 Hari Hamil Aterm Inpartu

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. B
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gentawangi Rt 02/Rw 02 Jatilawang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Mertua

C. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan perut kenceng-kenceng dan nyeri pinggang
P:pasien mengatakan nyerinya muncul ketika banyak bergerak dan tiduran dan
berkurang ketika diam dan duduk dan karena adanya kontraksi
 Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti ditekan
R: pasien mengatakan nyerinya diarea jalan lahir dan punggung
S: pasien mengatakan skala 7
T: Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul dan bertambah ketika perutnya kenceng-
kenceng

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Tanggal 4 mei 2021, pasien rujukan dari puskesmas Jatilawang dengan keluhan
nyeri pinggang, perut kenceng-kenceng terus, keluar lendir sedikit pembukaan 1 ,
tekanan darah yaitu sebesar 140/85 mmHg Nadi: 80 x/menit RR: 20x/menit, suhu :
36 C selanjutnya masuk IGD VK pada 4 mei 2021 dengan keluhan nyeri pinggang,
perut kenceng-kenceng terus, keluar lendir sedikit pembukaan 1 , tekanan darah
pasien 139/80 mmHG, Nadi 75 x/menit, RR: 20x/menit SPO2 99%
Pada saat dikaji diruang VK pasien mengatakan Pasien mengatakan perut kenceng
kenceng dan nyeri pinggang P:pasien mengatakan nyerinya muncul ketika banyak
bergerak dan tiduran dan berkurang ketika diam dan duduk dan karena adanya
kontraksi Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti ditekan R: pasien mengatakan
nyerinya diarea jalan lahir dan punggung S: pasien mengatakan skala 7 T: Pasien
mengatakan nyerinya hilang timbul dan bertambah ketika perutnya kenceng-kenceng,
pasien mengatakan merasa cemas dengan kehamilannya karena bayinya belum mau
keluar-keluar, tekanan darah pasien 130/87 mmHG, Nadi 103 x/menit, RR:
20x/menit SPO2 97% His: , DJJ : 141 x/menit, TFU : 33 cm, VT : pembukaan 2,
TBJ: 3410 gram leopold 1 presentasi bokong, leopold II: punggung kiri, Leopold III
: masuk kepala pintu panggul, Leopold IV: divergen
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan dari dahulu tidak pernah dirawat dirumah sakit.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
menurun seperti hipetensi, gula darah dan lain-lain
G. GENOGRAM
 Keterangan
:
: Ayah
: Ibu
: Saudara laki-laki
: Saudara perempuan
:Suami
: Ny. R

H. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit reproduksi. Pasien
mengatakan pertama kali mengalami mens diumur 12 tahun warna darahnya merah
dan pasien mengatakan mengalami keputihan ketika menjelang menstruasi dan
mengalami disminore dihari ke 1 dan 2 setiap menstruasi. Lama menstruasi 7 hari
dan teratur dengan siklus 28 hari.
I. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Pasien mengatakan ini adalah pertama kalinya hamil dan kelahiran anak pertama
J. RIWAYAT KB
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah menggunakan KB
K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
HPHT : 24 juli 2020
Taksiran Partus : 01-05-2021
BB sebelum hamil : 57,7 Kg
BB setelah hamil : 62 Kg
TD sebelum hamil : 110 / 80 mmHg

L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Keadaan mental
Pasien mengatakan sudah siap menerima kelahiran anak pertamanya dan
 sekarang merasa cemas karena bayiny belum keluar-keluar
2. Adaptasi psikologis
Pasien mengatakan sangat senang dengan kehamilan anaknya yang pertama
dan akan menjaga anaknya dengan baik ketika sudah lahir dan sekarang pasien
merasa cemas karena bayinya belum keluar
3. Penerimaan terhadap kehamilan
Pasien mengatakan menerima kehamilan dan menunggu kelahiran anak
pertamanya
4. Masalah khusus
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah khusus apapun
M. POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO KEHAMIAN
Klien mengatakan tidak pernah menjalani pola hidup yang tidak baik
selama hamil dan selalu menerapkan pola hidup yang baik seperti makan-
makanan yang bergizi, teratur dan cukup minum.
N. PERSIAPAN PERSALINAN

TD BB/TB TFU LETAK/ DJJ USIA KELUHAN DATA

PRESENTASI GESTASI LAIN
JANIN
130/87 62 Kg, 33 Presentasi 141 40 pasien -
mmHG 165 cm minggu+2 mengatakan
cm kepala x/menit hari merasa cemas
dengan
kehamilannya
karena
bayinya belum
mau keluar-
keluar

Senam hamil

Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti program senam hamil.

- Rencana tempat melahirkan

Pasien mengatakan awalnya merencanakan tempat melahirkannya

di Puskesmas akan tetapi akhirnya melahirkan di rumah sakit
- Perlengkapan kebutuhan bayi
Klien mengatakan sudah menyiapkan perlengkapan kebutuhan bayi
sejak jauh-jauh hari
 - Kesiapan mental ibu dan keluarga
Suami istri mengatakan sudah siap menerima anggota
keluarga baru dirumahnya.
- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara
menangani nyeri dan proses persalinan
Klien mulai mengtahui tanda-tanda melahirkan normal
- Perawatan payudara
Klien mengatakan belum mengetahui cara melakukan perawatan
payudara karena kehamilan pertama

O. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

Klien mengatakan hanya mengkonsumsi vitamin-vitamin saja

A. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Persepsi – Managemen kesehatan
a. Sebelum partus :
Pasien mengatakan tentang pengalamannya berobat dipuskesmas pasien
sudah paham bagaimana cara menerapkan kehidupan yang sehat
b. Saat dikaji :
Pasien mengatakan kehamilannya pertamanya selalu dicek ke puskesmas
setiap bulannya agar anaknya lahir dengan sehat

2. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Sebelum partus :
Pasien mengatakan sebelum hamil makannya normal 3x sehari dengan
porsi sedang menu sayur dan lauk, minum 8-9 gelas sehari, Saat dikaji :
pada saat hamil pasien mengatakan makannya normal 3x sehari dengan
lahap dan minum 8-9 gelas sehari pasien mengatakan tidak merasakan
mual muntah selama hamil.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum partus :
Pasien mengatakan sebelum hamil BAKnya lancar tidak ada masalah
BABnya lancar 1 sekali sehari
b. Saat dikaji :
 Pasien mengatakan ketika pada saat hamil pasien mengatakan BABnya
masih sama 1 kali sehari konsistensi padat, BAK 4-5 kali sehari berwarna
kuning jernih.

4. Pola Latihan – Aktivitas

a. Sebelum partus :
Pasien mengatakan sebelum hamil pada pagi hari bekerja sebagai ibu
rumah tangga. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang
lain
b. Saat dikaji :
Pasien mengatakan saat hamil pun sama pasien mengatakan tidak
mengurangi aktivitas seperti menjadi ibu rumah tangga

5. Pola Kognitif Perseptual

a. Sebelum pertus :
Pasien mengatakan sebelum hamil dirumah tidak pernah ada kesulitan
berkomunikasi dengan suami dan keluarga lainnya
b. Saat dikaji :
Pasien mengatakan pada saat hamil pun sama tidak ada kesulitan dalam
berkomunikasi dengan mereka
6. Pola Istirahat – Tidur
a. Sebelum partus :
Pasien mengatakan sebelum hamil tidurnya selalu cukup sehari 7-8 jam.
b. Saat dikaji :
Pasien mengatakan sekarang tidurnya juga selalu cukup 7-8 jam

7. Pola Konsep Diri – Persepsi diri

a. Sebelum partus :
Pasien mengatakan sebelum hamil dalam hidupnya selalu percaya diri dalam
menyelesaikan permasalahan
b. Saat dikaji :
Pasien mengatakan pada saat ini merasa cemas karena pembukaannya lama
dan bayinya belum mau keluar-keluar.
8. Pola Peran dan Hubungan
a. Sebelum partus :
 Pasien mengatakan sebelum hamil setiap hari berperan sebagai ibu rumah
tangga dengan baik dalam menentukan keputusan dilakukan bersama dengan
suami

b. Saat dikaji :
Pasien mengatakan setelah hamil pasien mengatakan masih mengerjakan
aktivitasnya seperti biasa menjadi ibu rumah tanngga dalam dalam
berhubungan dengan keluarganya baik

9. Pola Reproduksi/seksual
a. Sebelum partus :
Pasien mengatakan sebelum hamil selalu melakukan hubungan suami istri
seperti biasa
b. Saat dikaji :
Pasien mengatakan ketika hamil dalam melakukan hubungan suami istri
tidak terlalu sering

10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stress)

a. Sebelum partus :
Pasien mengatakan sebelum hamil menangani masalah dengan bantuan dan
kerja sama keluarga dan menghadapi masalah yang muncul dikehidupannya
b. Saat dikaji :
Pasien mengatakan ketika menangani masalah dengan bantuan dan kerja
sama keluarga dan menghadapi masalah yang muncul dikehidupannya
11. Pola Keyakinan Dan Nilai
a. Sebelum partus :
Pasien mengatakan sebelum hamil melaksanakan ibadah sholat 5 waktu
tanpa dibantu oleh suaminya
b. Saat dikaji :
Pasien mengaatakan pada saat hamil pasien mengatakan melaksanakan
solatnya 5 waktu tanpa dibantu suaminya

Q. PEMERIKSAAN FISIK

Status obstetrik : G1P0A0 40 minggu+2 hari

Keadaan umum : Baik,
 Kesadaran : Composmentis EMV: 465
BB/TB : 62 Kg/165cm
Tanda vital
tekanan darah pasien 130/87 mmHG
Nadi 103 x/menit
RR: 20x/menit
SPO2 97%

Kepala leher :

Kepala : Bentuk kepala mesocepal, rambut hitam, bersih dan

lebat
Mata : konjungtiva an anemis, sklera ikterik reflek pupil (+)
kanan 3 mm kiri 3 mm

Hidung : Hidung bersih tidak terdapat sekret

Mulut : Mulut bersih, tidak terdapat stomatitis

Telinga : Telinga bersih, fungsi pendengaran baik

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran

vena jugularis.
Masalah khusus : -
Dada
Jantung
Inspeksi : tidak terlihat pulsasi
Palpasi : iktuskordis teraba di midklavikula interkosta ke 5
Perkusi : redup
Auskultasi : suara S1, S2 normal

Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada terlihat simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, pola nafas normal , RR: 20x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler dan tidak ada suara tambahan
Payudara : mulai mengeras
Puting susu : menonjol
Pengeluaran ASI : belum keluar
Warna areola : lebih gelap

Abdomen

Uterus

TFU : 33 cm, kontraksi : ya

Leopold I : Bokong

Leopold II : kiri : punggung, kanan bagian kecil

Leopold III : Kepala

Leopold IV : Masuk kepala pintu atas

panggul
Pigmentasi
Lineanigra : Berwarna coklat, terlihat di bawah pusar
hingga kedekat kemaluan
Striae : Terdapat striae di bagian perut

Fungsi pencernaan : Baik. BAB 1 kali/hari konsistensi padat

Masalah khusus : Tidak ada

Perineum dan genital

 Vagina : Tidak Varises
Kebutuhan : Pembalut
Keputihan : Ada
Jenis/warna : Tidak berwarna

Konsistensi : Cair

Bau : Tidak berbau

Hemoroid : Tidak terdapat hemoroid

Masalah khusus : Tidak ada

Ekstremitas

Ekstremitas atas
Edema :tiadak ada,
lokasi:- Varises : Tidak
ada lokasi:-

Ekstremitas bawah

Edema : tidak, lokasi : -

Varises : tidak, lokasi : -

Reflek patella : Ada
 R. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Nomor RM/ LAB : 021674XX
Nama Pasien : Ny. S
Tanggal lahir : 20-06-1996
Tanggal pemeriksaan : 04-05-2021 03.30 WIB
Waktu sampling : 04-05-2021 03.28 WIB
Waktu validasi : 04-05-2021 04.43WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,1 g/Dl 11.7 - 15.5

Leukosit 6600 /ul 3.600 - 11.000
Hematokrit 32 % 35 – 47
Eritrosit 3,55 10ˆ6/ul 3.80 – 5.20
Trombosit 191000 /ul 150.000 – 440.000
MCV 89,9 Fl 80-100
MCH 31,3 pg/cell 26– 34
MCHC 34,8 % 32- 36

RDW 13,0 % 11.5-14.5

MPV 11,4 fL 9.4-12.3
HITUNG JENIS
Basofil 0,2 % 0-1
Eosinofil 0,8 % 2-4
Batang 0,5 % 3-5
Segmen 64,2 % 50-70
Limfosit 24,1 % 25-40
Monosit 10,2 % 2-8
Neutrofil 64,7 % 50.0-70.0
Total limfosit count 1590
Neutrofil limfosit ratio 2,69

PT 8,9 Detik 9.9-11.8

APTT 22,5 Detik 26.4-37.5
KIMIA KLINIK

SGOT 16 U/L <31

SGPT 7 U/L <31
LDH 171 U/L <247
 Pemeriksaan Laboratorium 2
Nomor RM/ LAB : 021674XX
Nama Pasien : Ny. S
Tanggal lahir : 20-06-1996
Tanggal pemeriksaan : 04-05-2021 03.30 WIB
Waktu sampling : 04-05-2021 03.28 WIB
Waktu validasi : 04-05-2021 04.43WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Granuler halus Negatif /Ipb Negatif /LPB
Granuler kasar Negatif /Ipb Negatif /LPB
Kristal Negatif /Ipb
Bakteri 1-10 /Ipb Negatif /LPB
Trikomonas Negatif /Ipb Negatif /LPB
Jamur Negatif /Ipb Negatif /LPB
S. PROGRAM TERAPI

No. Nama obat Manfaat

1 Oksitosin 5 iu 8 tpm masuk 09.00 Merangsang kontraksi
pagi dalam RL 500 uterus

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL

1. Tanggal : 04 mei 2021, Jam : 09.00 WIB

2. TTV
tekanan darah pasien 130/87 mmHG
Nadi 103 x/menit
RR: 20x/menit
SPO2 97%
 3. Pemeriksaan palpasi abdomen

TFU : 33 cm, kontraksi : ya : bagian kecil

Leopold III : Kepala

Leopold IV : Masuk kepala pintu atas

panggul

3. Hasil pemeriksaan dalam : pemeriksaan VT pada pukul 09.00 WIB. Bukaan 2 cm

pemeriksaan VT pada pukul 11.00 WIB. Bukaan 3 cm

5. Persiapan perineum : tidak ada persiapan

6. Dilakukak klisma : ya/ tidak, jelaskan

7. Pengeluaran pervaginaan : -

8. Perdarahan pervaginam : ya/tidak, jelaskan : ibu tidak

mengejan sebelum waktunya
9. Kontraksi uterus (frekuensi 2-3 kali dalam 5 menit, kekuatan
sedang, durasi 25 detik)
10. DJJ (frekuensi 141 x/menit, kualitas normal)

Masalah Khusus : -

11. Status janin (hidup/tidak, jumlah 1, presentasi kepala)

 II. KALA PERSALINAN

KALA I

KALA I
1. Kala I dimulai : 04.00. WIB
2. Tanda-tanda vital : tekanan darah pasien 130/87 mmHG
Nadi 103 x/menit
RR: 20x/menit
SPO2 97%
DJJ: 141x/menit
3. Lama kala I : -
4. Tanda dan Gejala : Mengeluh kencang-kencang hilang timbul
5. Pendaping saat melahirkan : Ibu mertua Ny. D
6. Gawat Janin : Miringkan ibu kekiri dan Tarik
nafas
7. Keadaan Psikososial : Ibu cemas dengan kondisinya
sekarang, tampak gelisah karena bayinya belum keluar-keluar
8. Masalah keperawatan : Nyeri melahirkan b.d kontraksi
uterus dibuktikan dengan mengeluh nyeri
9. Tindakan : managemen nyeri dan masase
punggung

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ

4/5/21/ 2x/5 menit, durasi 20 detik, 140x/menit
09.00 Sedang
09.30 3x/5 menit, durasi 30 detik, 143x/menit
Sedang
10.00 140x/menit

10.30 138x/menit

11.00 141x/menit
11.30 143x/menit

12.00 146x/menit

12.30 143x/menit

ANALISA DATA KALA I

TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI

04/05/2021 DS : Nyeri Kontraksi

Pasien mengatakan perut kenceng-kenceng dan uterus
nyeri pinggang melahirkan dibuktikan
P:pasien mengatakan nyerinya muncul ketika dengan
banyak bergerak dan tiduran dan berkurang ketika (D.00079) mengeluh
diam dan duduk dan karena adanya kontraksi nyeri
Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti
ditekan
R: pasien mengatakan nyerinya diarea jalan lahir
dan punggung
S: pasien mengatakan skala 7
T: Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul dan
bertambah ketika perutnya kenceng-kenceng
 DO:
pasien tampak meringis
kesakitan
ibu tampak tidak nyaman
Kontraksi 3x dalam 5
menit
VT ke 1 Pembukaan 2
VT ke 2 pembukaan 3
TD: 130/87 mmHG
Nadi: 103 x/menit
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
DJJ 1 : 141x/menit
DJJ 2 : 140x/menit
DJJ 3 : 143x/menit
DJJ 4 : 140x/menit
DJJ 5 : 138x/menit
DJJ 6 : 141x/menit
DJJ 7 : 143x/menit
DJJ 8 : 146x/menit
DJJ 9 : 143x/menit

04/05/2021 DS:- pasien mengatakan cemas dengan Ansietas Krisis

kehamilannya karena anaknya belum lahir-lahir situasional
(D.0080) dibuktikan
DO: pasien Terlihat gelisah dan dengan
binggung gelisah dan
TD: 130/87 mmHG tampak
Nadi: 103 x/menit binggung
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
 PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri melahirkan b.d kontraksi uterus dibuktikan dengan mengeluh
nyeri (D.0079)
2. Ansietas b.d krisis situasional d.d gelisah dan tampak bingung (D.0080)

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA 1

Tgl/jam DX. P SLKI SIKI RASIONAL

4/5/2021 Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
melahirkan b.d keperawatan selama 3 X 7 (I.08238):
kontraksi uterus jam nyeri melahirkan
Observasi
dibuktikan berkurang dengan kriteria
dengan mengeluh hasil : 1. Identifikasi
nyeri (D.0079) lokasi,
Status Inpartum (L.07060)
karakteristik,
Indikator A T durasi,
Nyeri dengan 4 2 frekuensi,
kontraksi kualitas,
Nyeri punggung 4 2 intensitas nyeri
Tekanan darah 4 2 2. Identifikasi
Ket: skala nyeri
3. Identifikasi
1 : menurun
faktor yeng
2 : cukup menurun memperberat
dan
3 : sedang
memperingan
4 : cukup meningkat nyeri
Terapeutik
5 : meningkat
1. Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri (nafas
dalam dan terapi
hipnosis 5 jari)
 Edukasi

1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
Analgesik untuk
mengurangi nyeri
4/5/2021 Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi
krisis situasional keperawatan selama 3 X 7 (I.08238):
d.d gelisah dan jam ansietas berkurang
Observasi
tampak bingung dengan kriteria hasil :
4. Identifikasi
Tingkat Ansietas (L.09093)
teknik relaksasi
Indikator A T yang pernah
Perilaku gelisah 4 2 efektif
Tanda-tanda vital 4 2 digunakan
Pola tidur 4 2 5. Periksa ttv
Ket: Terapeutik

1 : menurun 2. Menciptakan
lingkungan
2 : cukup menurun
tenang dan
3 : sedang tanpa gangguan
dengan
4 : cukup meningkat
pencahayaan
5 : meningkat dan suhu
ruangan
Edukasi

2. Anjurkan
mengambil
posisi nyaman
3. Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik
yang sudah
 diajarkan

IMPLEMENTASI KEPERAWARAN KALA I

Nama: Ny.R
Ruang :VK

TGL NO DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

5/4/2021 1 -Mengatur posisi ibu Rs : Ibu mengatakan posisi Zain

sudah nyaman

Ro :

-Posisi ibu tiduran miring

1,2 -Kaji nyeri dan Rs: pasien mengatakan nyeri Zain

pemantauan kontraksi
uterus terus menerus
 Q: Seperti

ditekan

R: Dipinggang dan perut

S : skala 7

T: Terus – menerus

TD: 120/78 mmHg,

N:90x/menit Spo2:98%
RR: 20x/menit

Ro:

- pasien tampak
menahan kesakitan
- pasien terlihat
cemas
- pasien tampak
1,2 Mengajarkan nafas dalam Rs :-
miring ke kanan dan Zain

kepada pasien dan Ro :

mengedukasi keluarga
pasien untuk memberikan Ibu mengikuti instruksi dari
masase punggung perawat untuk terik nafas
dalam dan ibu pasien
memberikan masase punggung
EVALUASI KALA I

TGL NO.DX EVALUASI TTD

5/4/2021 1 S: Zain
-Ibu mengatakan perutnya kencang-kencang dan nyeri
punggung

P : adanya kontraksi

Q : nyeri seperti ditekan dan diremas

R : diperut dan pinggang

S :7

T :Terus – menerus

O:

- Ibu tampak menahan rasa sakit

- Ibu tampak memperaktekan nafas dalam

-Ibu tampak tidak nyaman karena nyeri

5/4/2021 2 S: pasien mengatakan cemas dengan kondisinya kawatir Zain
dengan janinnya dan nyeri yang terus menerus
O: pasien tampak gelisah dan memegangi pinggangnya
terus
A: masalah ansietas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 BAB III
PEMBAHASAN

Pada hari senen tanggal 5 April 2021 jam 15.00 WIB. Pasien datang IGD VK
RSU PROF. Dr MARGONO SOEKARJO ditemani ibunya dan suaminya
menggunakan mobil. pasien rujukan dari puskesmas Patikraja dengan Anemia
o
Hasil TD: 115/73 mmHg, N: 87 x/menit RR: 20x/menit S: 36,2 C BB: 62kg.
Lalu klien dipindah ke ruang VK Saat di VT pembukaan sudah pembukaan 2,
saat di RS ibu mengalami kontraksi dan kencang beberapa kali. 2 jam
kemudian mulesnya bertambah sering kemudian di VT lagi baru pembukaan 3.
Kemudian suami ibu bertanya kepada karena kontraksi semakin sering dan
kuat, saat ibu hendak ingin mengejan, lalu ibu R reflek mengejan, kontraksi
semakin kuat dan di VT pembukaan 4.
Kala 1 dimulai dari persalinan hingga pembukaan lengkap, proses ini
berlangsung antara 18-24 jam, terbagi menjadi 2 fase, yaitu:
a. Fase laten yang berlangsung selama 8 jam, atau menyesuaikan.
Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm
b.Fase aktif dibagi menjadi 3 fase:
1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi 4cm

2) Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung

sangat cepat dari 4 cm menjadi 9cm
3) Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9cm menjadi lengkap.
Kala II

Fase ini dimulai saat serviks sudah membuka 10 cm hingga bayi lahir lengkap.
Pada kala 2 ketuban sudah pecah atau baru pecah spontan , dengan kontraksi
yang lebih sering yaitu 3-4 kali setiap 10 menit , fase ini membutuhkan waktu
sekitar 2 jam.
Kala III
Tahap ini juga disebut kala uri yaitu saat plasenta ikut keluar dalam Rahim.

Fase ini dimulai dari bayi lahir lengkap dan diakhiri dengan keluarnya plasenta.
Kala IV

Tahap ini merupakan masa 1 jam usai persalinan. Pada tahap ini plasenta sudah
berhasil keluar dan tidak boleh ada perdarahan dari vagina.
Nyeri persalinan merupakan rasa sakit yang ditimbulkan saat persalinan
yang berlangsung dimulai dari kala I persalinan, rasa sakit terjadi karena adanya
aktifitas besar di dalam tubuh ibu guna mengeluarkan bayi, semua ini terasa
menyakitkan bagi ibu. Rasa sakit kontraksi dimulai dari bagian bawah perut,
mungkin juga menyebar ke kaki, rasa sakit dimulai seperti sedikit tertusuk, lalu
mencapai puncak, kejadian itu terjadi ketika otot-otot rahim berkontraksi untuk
mendorong bayi keluar dari dalam rahim ibu (Danumatdja,2010) Manajemen
penatalaksanaan nyeri untuk mengurangi rasa sakit ketika persalinan bisa
dilakukan dengan cara non farmakologis. Masase merupakan salah satu tindakan
non farmakologi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri persalinan.
Tujuan penerapan masase punggung saat persalinan sebagai analgesic
epidural yang dapat mengurangi nyeri dan strees, serta dapat memberikan
kenyamanan pada ibu bersalin. (Lally JE, 2010)
Penelitian yang dilakukan oleh Elin Supliyani pada tahun 2017 dengan
judul “PENGARUH MASASE PUNGGUNG TERHADAP INTENSITAS
NYERI PERSALINAN KALA 1 DIKOTA BOGOR” kepada 35 responden
menyatakan hasil bahwa terdapat [erbedaan intensitas nyeri kala I persalinan
sebelum dan sesudah dilakukan masase punggung, artinya ada pengaruh masase
terhadap intensitas nyeri kala I persalinan.
 DAFTUR PUSTAKA

Danuatmaja B, Meiliasari M. Persalinan Normal Tanpa Rasa Sakit. Jakarta :

Puspa Swara Nusantara; 2008
Herman,T.H. (2018). NANDA International Nursing Diagnoses: definition
and classification 2018-2020, Jakarta : EGC
Elin Supliyani, (2017), Pengaruh Masase Punggung Terhadap Intensitas

Nyeri Persalinan Kala 1 Dikota Bogor

Herman,T.H. (2015). NANDA International Nursing Diagnoses: definition

and classification 2018-2020, Jakarta : EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia Definisi dan Standar Diagnostik. Jakarta:
Dewan Pengurus PPNI
Novita dkk. Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam Trhadap Respon Nyeri
Pada Ibu Inpartu Kala I Fase Aktif Di Puskesmas Bahu Kota
Manado. Ejournal Keperawatan 5 (1) 1 – 4; 2017.
Priharjo. Prosedur Teknik Relaksasi Nafas Dalam. Diakses tanggal 20

November 2018. Didapat dari :

http://prosedurteknikrelaksasinafasdalam.go.id. 2018.

Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. Buku Ajar Keperawaran Medikal Bedah

Brunner & Suddarth. Edisi 8. Vol. 1. Jakarta : EGC. 2013

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2016). Standar Luaran dan Kriteria Hasil
Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Kperawatan.
Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2016). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia Definisi danTindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan
Pengurus PPNI