LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN KALA II

Disusun Untuk Memenuhi Tugas:

Praktik Klinik Stase : Keperawatan Maternitas
Dosen Pembimbing : Evy Apriyani, M.Kep.

Disusun Oleh :

1. Nur Aprilianingsih (113122038)

2. Novendri Tata Cahyani (113122039)
3. Silfia Triara Lestari (113122037)
4. Fenti Amalia H (113122035)
5. Huda Athorik Romadon (113122036)

PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AL-IRSYAD CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
PERSALINAN KALA II

A. DEFINISI
Persalinan normal merupakan persalinan yang berlangsung dengan kekuatan
ibu sendiri tanpa bantuan alat serta tidak melukai ibu beserta janinnya (Sagita,
2018). Persalinan adalah kejadian alami, meskipun disertai oleh pengejangan
otot rahim dan rasa sakit yang dirasakan oleh ibu yang akan bersalin. Persalinan
adalah proses pengeluaran hasil dari konsepsi yang viabel melalui jalan lahir
(Mochtar, 2012). Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks,
dan janin turun kedalam jalan lahir (Prawirohardjo,2010).
Tahapan atau kala dalam persalinan meliputi kala I (kala pembukaan), kala II
(kala pengeluaran), kala III (kala uri), kala IV (kala observasi atau
pengawasan). Kala II persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap
dan berakhir ketika janin sudah lahir. Pada primigravida kala II persalinan
biasanya berlangsung <1 jam sedangkan pada multigravida biasanya berlangsung
<30 menit. Kala II persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap dan
berakhir ketika janin sudah lahir, kala II persalinan ini disebut juga stadium
ekspulsi janin (Prawiro hardjo, 2010; Sagita, 2018).

B. ETIOLOGI
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim,
pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011).
1. Teori oxytocin 
Umur kehamilan 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan
hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang
otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun. Dan pada akhir kehamilan
kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
 2. Teori plasenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-
otot Rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta. Seperti halnya
dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena
isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan
isinya.Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin
teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat gannglilon servikale (fleksus franterrhauss).
Bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus flankenhauser,
amniotomi (pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.

C. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala intrapartum kala II adalah sebagai berikut:
1. Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran)
2. Perineum menonjol (perjol)
3. Vulva vagina membuka (vulka)
4. Adanya tekanan pada spincter anus (teknus) sehingga ibu merasa ingin BAB
5. Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat
6. Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
D. PATOFISIOLOGI
Persalinan pada wanita melibatkan serangkaian peristiwa yang progesif
dimulai dengan aktivasi hypothalamic pituitary adrenal (HPA) dan peningkatan
corticotropin releasing hormone (CRH) plasenta, hal ini menyebabkan penurunan
fungsi progesterone dan aktivasi esterogen yang kemudian akan mengaktivasi
CAPs, oksitosin, dan prostaglandin. Peristiwa biologis ini akan menyebabkan
pematangan serviks, kontraksi uterus, aktivasi desidua dan membrane janin serta
pada kala II persalinan akan meningkatkan oksitosin ibu.
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada
rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu
his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.
Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Kala II pada primi 1,5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
E. PATWAYS
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Penunjang yang paling sering digunakan pada proses persalinan adalah
partograf, yaitu diagram yang berisi kondisi ibu dan janin yang dapat digunakan
untuk memonitor kemajuan persalinan. Penunjang lain yang dapat dilakukan
adalah cardiotocography (CTG). Pemeriksaan CTG dapat digunakan untuk
menilai kondisi denyut jantung janin secara kontinyu dalam periode waktu
tertentu serta menilai kekuatan kontraksi secara eksternal. Pemeriksaan ini dapat
dilakukan setiap jam saat intrapartum. Hasil CTG yang abnormal seperti adanya
akselerasi atau deselerasi dapat membantu dokter mengambil keputusan tindakan
apa yang terbaik dilakukan. Selain itu terdapat pemeriksaan penunjang lain yaitu :
1. Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb dan urinalisis serta protein urine).
2. Pemeriksaan ultrsonografi
3. Pemantauan janin dengan kardiotokografi
4. Amniosentesis dan kariotiping

G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis
a. Berikan 8 Ampul oksitosin 1 ml 10 U (4 oksitosin 2 ml U/ml) pada ibu
b. 20 ml Lidokain 1 % tanpa Epinefrin atau 10 ml Lidokain 2% tanpa
epinefrin
c. 3 botol RL
d. Ampul metal ergometrin maleat (disimpan dalam suhu 2-80C)
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Setelah pembukaan lengkap, pimpin ibu untuk meneran apabila timbul
dorongan spontan untuk melakukan hal tersebut.
b. Apabila pembukaan belum lengkap dan belum ada dorngan spontan untuk
keluar, anjurkan pada ibu untuk tidak mengejan terlebih dahulu.
c. Ajarkan ibu untuk mengejan dengan benar yaitu posisi ibu litotomi yaitu
dengan membuka kedua kaki, tagan memegang kedua pergelangan kaki,
pandangan ke arah perut, cara mengejan seperti saat BAB, tidak bersuara
 dan tidak menyatukan gigi, mulailah mengejan dengan napas dalam
terlebih dahulu.
d. Apabila jalan lahir terlalu sempit untuk mengeluarkan janin, lakukan
episiotomi pada perineum.
e. Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontrkasi
f. Berikan pilihan posisi yang nyaman bagi ibu
g. Pantau kondisi janin

H. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Biodata klien meliputi :
Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan
terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun)
merupakan kelompok resiko tinggi. Pendidikan, pekerjaan dan alamat
klien.
b. Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke
perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah,
perasaan selalu ingin buang air kemih, buang air kemih hanya sedikit-
sedikit.
c. Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara
38 – 42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri
pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat,
adanya show (pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah
dengan sendirinya.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis,
penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat
persalinan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Adakah masalah kesehatan yang diderita oleh anggota keluarga yang
dapat menurun atau genetik seperti hipertensi, DM, Asma.
f. Riwayat Obstetri
1) Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu),
prematur kurang dari 37 minggu
2) Riwayat kebidanan. Jumlah ANC yang sudah dilakukan selama hamil.
Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada
primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan
1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2
cm / jam.
3) Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya
g. Riwayat psikososialspiritual dan budaya
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan
fantasi.Pada trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual,
muntah), Narchisitik, pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa
tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran
bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama
persalinan berlangsung.
h. Pola Kebutuhan sehari-hari
1) Nutrisi
2) Istirahat tidur
3) Aktivitas
4) Eliminasi
5) Personal Hygiene
6) Seksual
i. Pemeriksaan
Pemeriksaan umum meliputi:
1) Tinggi badan dan berat badan.
 Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada
kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar
memiliki panggul yang sempit.Berat badan ibu perlu dikontrol secara
teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12
kg.
2) Tekanan Darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan
biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg.
3) Suhu badan, nadi dan pernafasan
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C,
bila suhu lebih dari 370C dianggap ada kelainan.Kecuali bagi klien
setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal
karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu,
Bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan
karena adanya perdarahan.
4) Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek
karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan
normal antara 80 – 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal
kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.
Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera
kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries
pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
2) Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi
areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
3) Perut
 Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea
alba/ nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm
3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur
pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri/ punggung
kanan, letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang
makin lama makin sering dan kuat.Auskultasi : ada/ tidaknya
DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
4) Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran  air ketuban. Bila
terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam
kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.Pemeriksaan
dalam untuk  mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan
serviks, panggul serta keadaan jalan lahir.
5) Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit
jantung/ ginjal.Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena
adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena
abdomen.
2. Diagnosa Keperawatan Kala II
a. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks proses pengeluaran
hasil konsepsi
b. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian
c. Resiko cedera pada ibu dan janin berdubungan dengan proses persalinan
3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Nyeri

persalinan (I.08238)
keperawatan selama 3x24 jam
berhubungan
diharapkan nyeri dapat Observasi
dengan
dilatasi berkurang dengan kriteria hasil:
serviks 1. Identifikasi lokasi,
SLKI : Tingkat Nyeri
proses karakteristik, durasi,
(L.08066)
pengeluaran frekuensi, kualitas,
hasil Ekspektasi : Menurun
konsepsi Indikator intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons
2. Meringis menurun (5)
nyeri non verbal
3. Sikap protektif menurun (5)
4. Identifikasi faktor yang
4. Gelisah menurun (5) memperberat dan
memperingan nyeri
5. Tekanan darah membaik (5)
5. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri

6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri

7. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
 hidup

8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan

9. Monitor efek
samping penggunaan
analgetik

Teraupetik

1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeefback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)

2. Kontrol lingkungan
yabg memperberat rasa
nyeri (mis suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)

3. Fasilitasi istirahat dan

tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
 meredakan nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri

2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat

5. Anjurkan teknik
nonfarmakologis untung
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan SIKI : Reduksi ansietas

ancaman keperawatan selama 1x30 menit (L.09314)
kematian diharapkan tingkat ansietas Observasi
(D.0080) menurun dengan kriteria hasil:
1. Identifikasi saat tingkat
SLKI : Tingkat Ansietas
ansietas berubah (mis
(L.09093)
kondisi, waktu, stressor)
Ekspektasi : Menurun
2. Identifikasi kemampuan
Indikator mengambil keputusan
Verbalisasi khawatir menurun (5) 3. Monitor tanda-tanda
ansietasanxietas (verbal
Perilaku tegang menurun (5)
dan nonverbal)
Keluhan pusing menurun (5)
Terapeutik
Frekuensi nadi membaik (5)
1. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
Frekuensi napas membaik (5) menumbuhkan
kepercayaan.
2. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan,
Jika memungkinkan
3. Pahami situasi yang
membuat anxietas
4. Dengarkan dengan
penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
6. Tempatkan barang
pribadi yang
memberikan
kenyamanan
7. Motivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan

Edukasi
1. Jelaskan prosedur
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
3. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, Jika perlu
4. Melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
5. Praktik kegiatan
 pengolahan untuk
mengurangi ketegangan
6. Pelatih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
7. Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu

3. Resiko Setelah dilakukan asuhan Persalinan (6720)

cedera pada keperawatan selama 3x24jam 1. Libatkan orangorang
ibu dan janin
diharapkan Resiko cedera pada yang mendukung dalam
b.d proses
persalinan ibu dan janin menurun, dengan persalinan jika
diperlukan.
SLKI : Status Maternal:
Intrapartum (2510) 2. Lakukan pemeriksaan
Ekspektasi : Menurun vagina untuk mengetahui
Indikator letak dan posisi janin.

1. Koping ketidaknyamanan 3. Jaga privasi dan

kehamilan menurun (5) kenyamanan pasien serta
2. Frekuensi kontraksi uterus lingkungan yang tenang
normal (5). selama persalinan.
3. Durasi kontraksi uterus
4. Bantu pasien dalam
normal (5).
posisi bersalinan.
4. Intensitas kontraksi uterus
5. Kurangi lilitan tali pusat
normal (5).
jika diperlukan
5. Perkembangan dilatasi
serviks tidak ada gangguan 6. (diklem lalu dipotong).
(5). 7. Lahirkan badan bayi
 6. Tekanan darah normal. dengan perlahan.
7. Suhu tubuh normal.
8. Jahit bekas robekan
8. Tidak ada pendarahan
perenium.
divagina (5).
9. Inspeksi plasenta dan tali
pusat.

10. Perkirakan darah yang

hilang selama proses
persalinan.

11. Bersihkan perineum.

12. Pasang pembalut
perineal

13. Puji usaha yang

dilakukan ibu dan
orangorang yang
mendukung kelahiran.

14. Dokumentasikan ejadian

kelahiran

4. Implementasi
Merupakan tahap keempat dari proses perawatan dimana rencana
keperawatan dilaksanakan, melaksanakan intervensi/ aktivitas yang telah
ditentukan (Doenges, Moorhous, & Burley, 2000).
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, yakni proses
yang dilakukan secara terus-menerus dan penting untuk menjamin kualitas
serta ketepatan perawatan yang diberikan dan dilakukan dengan meninjau
respon untuk menentukan keefektifan rencana keperawatan dalam memenuhi
kebutuhan pasien (Doenges, Moorhous, & Burley, 2000).
 DAFRAT PUSTAKA

Bobak LJ. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Mochtar. 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta:MedikaPustaka.

PPNI, T. P. S. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan

Indikator Diagnostik (1st ed.). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan (1 Cetakan). Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 Cetakan). Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Sagita, Y. D. (2018). Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Lama Persalinan Kala

Ii Pada Ibu Bersalin Di Rsia Anugerah Medical Center. Midwifery Journal,
3(1), 16–20.