ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I UMUR 25 TAHUN G1P0A0

HAMIL 37 MINGGU 1 HARI INPARTU KALA II DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN NYERI MELAHIRKAN DI RUANG VK RSUD PROF.
DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Prodi Profesi Ners Stase
Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:
Dwi Hidayanti
2021030017

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2022

i
ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................ii

DAFTAR ISI........................................................................................................iii

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN...............................................................1

A. Pengertian................................................................................................1

B. Etiologi....................................................................................................2

C. Gejala Dan Tanda Mayor Minor.............................................................2

D. Kondisi Klinis terkait..............................................................................3

E. Tanda dan Gejala Persalinan..................................................................3

F. Patofisoilogi.............................................................................................6

G. Pathway...................................................................................................7

H. Masalah Keperawatan Lain yang Muncul...............................................8

G. Intervensi Keperawatan Utama...............................................................8

BAB II TINJAUAN KASUS...............................................................................9

BAB III PEMBAHASAN....................................................................................26

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………..28

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Persalinan merupakan suatu peristiwa yang sangat penting dalam
kehidupan wanita. Proses persalinan memiliki arti yang berbeda disetiap
wanita, dengan belum adanya pengalaman akan memunculkan kecemasan
dan ketakutan yang berlebih selama persalinan. Keadaan ini sering terjadi
pada wanita yang pertama kali melahirkan (Wijaya dkk, 2015).
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normaljika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap). Ibu dikatakan belum inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti dkk,
2015)
Menurut The International Association for the Study of Pain, nyeri adalah
pengalaman yang bersifat subjektif dan tidak menyenangkan, yang
menyangkut pancaindera, dan suatu pengalaman emosional karena kerusakan
jaringan aktual atau potensial (Betz & Sowden, 2009, hlm.801 dalam
Handayani, 2016).
Nyeri melahirkan adalah suatu perasaan yang tidak menyenangkan yang
menyertai dalam proses persalinan oleh karena adanya perubahan fisiologis
dari jalan lahir dan rahim. Nyeri persalinan disebabkan oleh proses dilatasi
servik, hipoksia otot uterus saat kontraksi, dan peregangan segmen bawah
rahim dan kompresi saraf di servik (Bandiyah, 2012)
Nyeri melahirkan adalah pengalaman sensorik dan emosional yang
bervariasi dari menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan persalinan (SDKI, 2017).

iv
 Berdasarkan pengertian di atas dapat ditarik kesimpulan, persalinan
merupakan proses pengeluaran janin, plasenta, dan selaput ketuban dari uterus
ibu dan nyeri melahirkan merupakan pengalaman sensorik dan emosional
yang dimulai dari kala I persalinan dari menyenangkan sampai tidak
menyenangkan yang berupa kontraksi untuk mendorong bayi keluar dari
dalam rahim ibu.
B. ETIOLOGI
Menurut SDKI (2017), etiologi nyeri melahirkan adalah sebagai berikut :
1. Dilatasi servik
2. Pengeluaran janin
C. GEJALA DAN TANDA MAYOR MINOR
Menurut SDKI (2017), gejala dan tanda mayor minor adalah sebagai berikut :
Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif :
1. Mengeluh nyeri
2. Perinium terasa tertekan
b. Objektif:
1. Ekspresi wajah meringis
2. Berposisi meringankan nyeri
Gejala dan Tanda Minor
a. Subyektif :
1. Mual
2. Nafsu makan menurun/meningkat
b. Obyektif :
1. Tekanan darah meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Ketegangan otot meningkat
4. Pola tidur berubah
5. Fungsi berkemih berubah
6. Diaforesis
7. Muntah

v
D. KONDISI KLINIS TERKAIT
Proses persalinan
E. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN
1. Gejala awal
a. Lightening/drapping
Proses terjadinya penurunan bagian kepala janin memasuki
pintu bawah panggul. Lightening terjadi beberapa minggu atau
beberapa jam sebelum persalinan. Penurunan kepala janin biasanya
bervariasi waktunya pada primigravida maupun multigravida. Pada
primigravida penurunan kepala berlangsung pada usia kehamilan 36
minggu dan pada multigravida berlangsung pada usia kehamilan 38
minggu. Proses lightening dipengaruhi oleh adanya peregangan pada
jaringan otot dan bagian persendian tulang pelvis, diameter pelvis
anterior-posterior sedikit bertambah luas.
b. Perubahan bentuk perut
Penurunan kepala, berdampak terhadap fundus uteri. Fundus
uteri turun dan perut tampak melebar ke samping.
c. Perubahan pola berkemih
Terjadi lightening yakni penurunan kepala ke dalam rongga
panggul akan menekan kandung kemih yang ada di bagian anterior
panggul. Kondisi ini membuat ibu sering mengalami frekuensi
berkemih yang berlebihan dan hampir tidak dapat menahan kontraksi
untuk berkemih.
d. Braxton hicks
Braxton hicks diawal kehamilan telah ada, namun semakin usia
kehamilan matur intensitas braxton hicks semakin kuat dan tidak
menimbulkan nyeri. Kondisi ini dipengaruhi adanya penekanan
kepala janin di daerah lumbal dan thorakal pada saat kepala janin
memasuki rongga panggul. Faktor lain yakni pengaruh hormon
estrogen dan progesterone yang berkurang diakhir kehamilan
sehingga memicu sekresi oksitosis dari posterior hipofisis. Dengan

vi
 demikian kontraksi uterus akan muncul yang diawali dengan braxton
hicks. Sehingga braxton hicks sering disebut dengan gejala false
labor.
e. Pengeluaran mucus vagina
Sekresi serviks meningkat yang dikeluarkan lewat vagina.
Konsentrasinya pada awalnya kental dan berangsur-angsur seperti
lender. Dengan demikian serviks mulai mengalami pendataran
(effacement) dan terjadi pengeluaran plug mucus. Plug mucus adalah
yang menutupi kanalis servikalis dan sering bercampur dengan darah
(blood sleem).
2. Gejala Inpartu
Beberapa minggu menjelang persalinan, intensitas braxton hicks
contraction semakin meningkat. Pada masa-masa itu terjadi pembentukan
segmen bawah uterus untuk mengakomodasi bagian terbawah janin.
Proses dilatasi dan pendataran seringkali terjadi sebelum persalinan
terutama pada multipara. Pada multipara, tanda show jarang terlihat dan
untuk menetapkan awal persalinan seringkali diperlukan waktu yang agak
lama.
a. Kontraksi uterus
Kontraksi berlangsung teratur, intensitas semakin kuat, durasinya
semakin lama dan semakin sering. Kontraksi ini membuat
miometrium meregang sehingga membuat ibu merasa tidak nyaman.
Munculnya kontraksi dalam 10 menit pada awalnya 2 kali dalam
yakni 5 menit sekali.
b. Pengeluaran
Mucus serviks yang keluar semakin sering, konsistensi encer dan
bercampur dengan darah.
c. Kadang disertai adanya ketuban pecah dini. Kondisi ini berlangsung
bila ada masalah pada selaput amnion. Dalam hal ini bukan
merupakan gejala persalinan normal.

vii
 d. Pada saat pemeriksaan dalam/vaginal touché, serviks sudah
mengalami effacement (pendataran) dan dilatasi (pembukaan).
F. PATOFISIOLOGI
Persalinan terjadi karena adanya penurunan kadar estrogen dan
progesteron, dimana hormon tersebut merupakan penenang otot-otot rahim
dan estrogen mningkatkan kontraksi otot. Selain itu, oksitosin yang
meningkat akan menimbulkan kontraksi rahim, kadar prostaglandin dalam
kehamilan minggu ke 15 sampai aterm menyebabkan kontraksi miometrium
(Prawihardjo, 2008).
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.
Keadaan uterus yang semakin membesar dan tegang menyebabkan iskemik
otot-otot uterus. Pemberian prostaglandin pada saat kehamilan dapat
menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga dapat terjadi persalinan.
Persalinan tersebut akan melalui proses dari pembukaan sampai dengan post
partum 2 jam. Proses persalinan tersebut dimulai dari kala 1 sampai dengan
kala 4, manifestasi persalinan dapat dilihat dari perubahan serviks dan
kontraksi yang cukup.
Rasa nyeri pada persalinan pada kala I terjadi karena aktivitas besar di
dalam tubuh guna mengeluarkan bayi. Persalinan diartikan sebagai
peregangan pelebaran mulut rahim. Kejadian itu terjadi ketika otot-otot rahim
berkontraksi untuk mendorong bayi keluar. Otot-otot rahim menegang
selama kontraksi. Bersamaan dengan setiap kontraksi, kandung kemih,
rektum, tulang belakang, dan tulang pubic menerima tekanan kuat dari rahim.
Berat dari kepala bayi ketika bergerak ke bawah saluran lahir juga
menyebabkan tekanan. Rasa sakit kontraksi dimulai dari bagian bawah
punggung, kemudian menyebar ke bagian bawah perut mungkin juga
menyebar ke kaki.
Rasa sakit dimulai seperti tertusuk, lalu mencapai puncak, kemudian
menghilang seluruhnya (Danuatmadja., Meiliasari, 2004). Pada persalinan
kala I sebelum atau sesudah terjadi kontraksi, sering kali muncul lendir
bercampur darah yang keluar dari vagina sebagai tanda persalinan, hal ini

viii
disebabkan oleh karena terlepasnya sumbatan pelindung pada leher rahim,
karena serviks mulai membuka dan mendatar di sekitar kanalis servikalis
yang peka akibat pergeseran yang terjadi sewaktu serviks membuka. Masa
kala I pada ibu primigravida terjadi sekitar 13 jam sedangkan pada ibu
multigravida sekitar 7 jam.
Kala pertama selesai apabila pembukaan serviks lengkap. Intensitas
kontraksi uterus meningkat sampai kala pertama dan frekuensi menjadi 2
sampai 4 kontraksi dalam 5 sampai 10 menit, juga lamanya HIS meningkat
mulai dari 20 detik pada awal partus ibu sampai mencapai 60 detik sampai 90
detik pada kala pertama (Wiknjosastro, 2002).
Persalinan kala 2 dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir. Kala
ini kontraksi lebih kuat dan cepat selama kurang lebih 2-3 menit sekali.
Kondisi normal kepala janin sudah masuk panggul, saat his dirasakan tekanan
pada otot dasar panggul secara reflektoris menimbulkan rasa mengejan.
Wanita akan merasakan tekanan pada rektum, perineum menonjol dan
menjadi lebar dengan membukanya anus. Labia mulai membuka dan kepala
janin akan tampak dalam vulva pada saat his. Kekuatan his dan mengejan
maksimal kepala janin akan dilahirkan, setelah his istirahat sebentar maka his
akan mulai mengeluarkan badan bayi.
Persalinan kala 3 setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta berlangsung
tidak lebih dari 30 menit. Ketika plasenta terlepas atau sepenuhnya terlepas
akan tetapi belum keluar, maka perdarahan terjadi dibelakang plasenta
sehingga uterus tidak dapat berkontraksi sepenuhnya karena plasenta masih
didalam. Kontraksi pada uterus merupakan mekanisme fisiologis yang
menghentikan perdarahan (Prawirahardjo, 2008).
Persalinan kala 4 merupakan pemantauan ibu dan bayi, setiap 15 menit
pada jam pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit pada jam kedua setelah
plasenta lahir. Observasi tersebut meliputi tingkat kesadaran, tanda-tanda
vital, kontraksi uterus, terjadinya perdarahan (Prawirahardjo, 2008).

ix
G. PATHWAY
Teori Persalinan

Kontraksi otot rahim

Kala I Kala II

Pembukaan 1-10 Proses Lama Kontraksi otot

meningkat dan cepat

Dilatasi serviks Perubahan psikologis Pembukaan lengkap

dan ekspulsi fetal

Perasaan takut, tegang, Kepala janin terlihat

Nyeri peningkatan TD , nadi
Persalinan
Timbul rasa
Ancaman pada status mengejan
terkini

Tekanan pada
Ansietas rektum, vulva
melebar, dan
perineum menonjol

Kala III Kala IV

Nyeri Persalinan
Tekanan pada Plasenta
fundus lahir
meningkat
Episotomi/ruptur
Tertinggalnya
Plasenta lepas sisa plasenta
dari dindingnya
Kerusakan Agen cedera Prosedur
Risiko integritas fisik invasif
Risiko perdarahan kulit
perdarahan

Nyeri Akut Risiko

infeksi
x
H. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1. Nyeri persalinan
2. Ansietas
3. Kerusakan integritas kulit
4. Risiko perdaraahan
5. Nyeri akut
6. Risiko infeksi
I. INTERVENSI KEPERAWATAN UTAMA
Nyeri Melahirkan
Pengaturan Posisi (I.01019)
1. Observasi
a. Observasi kenyamanan posisi
b. Amati dan pantau kemajuan kala II
2. Terapeutik
a. Atur posisi ibu dengan posisi dorsal recumbent
b. Beri minum pada ibu saat tidak ada his
3. Edukasi
a. Bimbing ibu dengan cara relaksasi nafas dalam untuk merilekskan dan
mengurangi nyeri

xi
 BAB II
TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian/Jam : 18 Januari 2022 / 15.30 WIB

Nama pengkaji : Dwi Hidayanti
Ruang : Ruang VK RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo
Purwokerto
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.I
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kedungwuluh, purwokerto
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal MRS : 18 Januari 2022
No RM : 0218xxxx
Diagnosa Medik: G1P1A1 U 25 Tahun, Hamil 37 Minggu 1 Hari
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. M
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kedungwuluh
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Kakak
C. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan perut terasa kenceng-kenceng, keluar cairan dari jalan
lahir sejak pagi hari.

xii
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien dengan G1P0A0 H 37 minggu 1 hari datang ke poli kebidanan
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo pada pagi hari jam 09.00 tanggal 18
Januari 2022 untuk kontrol. Pasien mengatakan perut terasa kenceng-kenceng,
keluar cairan dari jalan lahir sejak pagi hari (dari jam 08.00 WIB). Lama kala
1 yaitu 7 jam 45 menit. Pada pukul 15.45 pasien mengatakan mules
bertambah, perut terasa kenceng-kenceng, nyeri pada perut, pinggang dan
jalan lahir, nyeri seperti ditimpa benda berat dan ditusuk-tusuk dengan skala
nyeri 8, nyeri yang dirasakan terus-menerus. Saat dilakukan tindakan VT
didapatkan hasil pembukaan lengkap, vulva membuka perineum menonjol,
karena ketuban belum pecah sehingga ketuban di pecahkan, saat di pecah
ketuban berwarna hijau. Kemudian pasien di pasang infus RL 20tpm di tangan
kiri dan diberikan drip oxytosin 5 IU, TD 115/91 mmHg, Nadi 89x /menit,
Suhu 36oC, RR: 21x/menit, DJJ : 144x/menit, His : 4x/10 menit/45
detik.
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Dan
ini adalah kehamilan pertamanya. Sebelumnya pasien belum pernah
keguguran..
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang
mempunyai riwayat hipertensi dan tidak ada riwayat penyakit seperti DM,
jantung, dan penyakit menurun, menahun dan menular lainnya.
G. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki

xiii
 : Perempuan
: Menikah
: Pasien
: Anak pasien

H. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pasien mengatakan mengalami menarche pada usia 14 tahun dengan lama
menstruasi kurang lebih 5-6 hari dan teratur dengan siklus 30 hari. Darah yang
keluar berwarna merah segar, ada sedikit gumpalan darah dan bau khas. Pada
hari 1-2 menstruasi, intensitas ganti pembalut 2-3 kali/hari. Klien mengatakan
mengalami keputihan pada saat menjelang menstruasi dan mengalami
disminorea pada hari pertama menstruasi. Sedangkan untuk riwayat
pernikahan merupakan pernikahan yang pertama dan menikah pada tahun
2021.
I. RIWAYAT KB
Pasien mengatakan belum pernah melakukan KB
J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Sebelumnya pasien belum pernah hamil dan melahirkan
K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
HPHT : 05 Mei 2021
HPL : 10 Februari 2022
BB sebelum hamil : 55kg
BB sekarang : 70 kg
TB : 160 cm
TD sebelum hamil : 120/80 mmHg
TD BB/TB TFU Letak / Presentasi DJJ Usia Keluhan Data
Janin Gestasi Lain
115/91 70 kg / 33 Presentasi kepala 144x/mnt 37 minggu Ibu mengeluh -
mmHg 160 cm cm 1 hari perut terasa
kencang-kencang,
keluar cairan dari
jalan lahir

xiv
L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Keadaan mental
Pasien mengatakan senang dengan kehamilannya karena ini anak
pertamanya dan keluarganya juga menerima kehamilannya dengan
senang.
2. Adaptasi psikologis
Pasien mengatakan sangat bersyukur saat mengetahui ia hamil dan pasien
sudah sayang kepada anaknya. Ada kecemasan karena ini anak
pertamanya dan persalinan yang pertama.
3. Penerimaan terhadap kehamilan
Pasien mengatakan menerima kehamilan dan mengatakan siap
mempunyai anak laki-laki maupun perempuan
4. Masalah khusus
Tidak ada masalah khusus pada kehamilannya.
M. POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO KEHAMILAN
Klien mengatakan menjalani pola hidup sehat dengan baik sering
mengonsumsi buah, sayur dan selama hamil pasien rutin memeriksakan
kehamilannya ke bidan.
N. PERSIAPAN PERSALINAN
1. Senam hamil
Klien mengatakan belum pernah mengikuti senam hamil
2. Rencana tempat melahirkan
Klien merencanakan tempat melahirkan di bidan
3. Perlengkapan kebutuhan bayi
Klien mengatakan sudah menyiapkan perlengkapan kebutuhan bayi
4. Kesiapan mental ibu dan keluarga
Ibu dan keluarga mengatakan sudah siap menerima anggota keluaga baru
dirumah
5. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan
Pasien sudah belum mengetahui tanda-tanda melahirkan,
6. Perawatan payudara

xv
 Klien mengatakan belum tahu cara perawatan payudara, klien hanya tahu
perawatan payudara dengan mandi saja.
O. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI
Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan kecuali yg sudah
diresepkan dari dokter yg merawatnya sekarang. Selama masa kehamilan klien
mengonsumsi vit. C, asam folat dan vit B6 yang diberikan saat memeriksakan
kehamilan.
P. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Sebelum di RS : Pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya ke
Bidan dan poli kandungan di RS, apabila sakit berobat ke dokter umum
terdekat.
Saat di kaji : Pasien mengatakan memeriksakan kehamilannya ke p,
apabila sakit berobat ke dokter terdekat
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum di RS : Pasien mengatakan sehari makan 3x sehari dengan sayur
lauk dan pauk, tidak ada pantangan makanan.
Saat di kaji : Pasien mengatakan makan biasa dengan sayur, lauk sesuai
diit yang diberikan RS dan tidak ada pantangan makan, BB hamil 70 Kg
3. Pola Eliminasi
Sebelum di RS : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, padat ,bau, khas,
kuning tidak ada gangguan , BAK 6x tidak ada gangguan
Saat di kaji : Pasien mengatakan BAK kurang lebih 5x perhari dengan
warna kuning jernih, belum BAB
4. Pola Latihan-Aktivitas
Sebelum di RS : Pasien mengatakan pada saat hamil tetap beraktifitas
melakukan pekerjaan rumah
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya tiduran ditempat tidur, dan
tampak cemas dengan kondisinya

xvi
5. Pola Kognitif Perseptual
Sebelum di RS: Pasien mengatakan bisa berkomunikasi dengan baik dan
mengerti apa yang dibicarakan oleh orang lain
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak memiliki kesulitan dalam
berkomunikasi.
6. Pola Istirahat-Tidur
Sebelum di RS : Pasien mengatakan selama hamil tidur cukup dan sering
terbangun dimalam hari untuk BAK
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak dapat beristirahat karena
kencang-kencang yang dialaminya
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
Sebelum di RS: Pasien mengatakan patuh dengan saran dokter yg
menanganinya, dan optimis dapat melahirkan secara normal
Saat dikaji : Pasien kooperatif dengan tindakan yang dilakukan
8. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum di RS : Pasien mengatakan siap merawat anaknya dengan baik.
Saat dikaji : Pasien belum bisa merawat bayinya sendiri karena
bayinya berada di ruang melati
9. Pola Reprduksi/Seksual
Sebelum di RS : Pasien mengatakan selama hamil frekuensi melakukan
hubungan seksual berkurang
Saat dikaji : Pasien mengatakan suaminya mengerti tentang
kondisinya sekarang
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres)
Sebelum di RS : Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
bercerita dengan suaminya dan menghadapi masalah dengan baik dan
santai.
Saat dikaji : Pasien mengatakan jika mempunyai masalah memilih
untuk bercerita ke suami, keluarga dan menghadapi masalah dengan baik
dan santai

xvii
 11. Pola Keyakinan Dan Nilai
Pasien mengatakan beragama islam, suku jawa, melakukan mapati, mitoni
dan selametan.
Q. PEMERIKSAAN FISIK
Status obstetrik : G1P0A0, H 37 minggu 1 hari
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmetis
BB / TB : 70 kg /160cm
Tanda vital :
1. Tekanan Darah : 115/91 mmHg
2. Nadi : 89 x/menit
3. Suhu : 36ºC
4. RR : 20 x/menit
Kepala leher
- Kepala : Rambut bersih dan lebat, tidak ada benjolan, tidak nyeri
tekan, kulit kepala bersih
- Mata : kedua mata simetris, konjungtiva anemis, sclera anikterik,
pupil isokhor
- Hidung : hidung bersih dan tidak ada sekret
- Mulut: mulut bersih, tidak terdapat stomatitis
- Telinga : telinga bersih, fungsi pendengaran baik
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembesarann vena
jugularis
Masalah khusus :-
Dada
- Jantung : I : tidak ada jejas, iktus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis tidak teraba
Pe : cardiomegali (-), suara pekak
A : tidak ada suara tambahan
- Paru : I : bentuk dada simetris kanan kiri
Pa : pergerakan dada simetris, focal femius normal

xviii
 Pe : sonor
A : vesikuler, tidak ada suara tambahan
- Payudara : tidak ada benjolan
- Puting susu : aerola berwarna coklat tua, menonjol
- Pengeluaran ASI : belum ada
- Masalah khusus : belum terdapat pengeluaran ASI
- Abdomen : Tidak terdapat bekas luka, bissing usus 10x/menit
Uterus
TFU 33 cm
Leopod 1 : TFU 3 jari di atas pusat dan 3 jari di bawah px. teraba
bulat, lembut dan lunak (bokong janin)
Leopod 2 : Pada perut sebelah kanan teraba datar, panjang dan lebar
(punggung janin), sedangkan pada perut sebelah kiri teraba bagian-
bagian kecil janin.
Leopod 3 : Presentasi janin sudah teraba bulat dan keras
Leopod 4 : Posisi kepala janin sudah masuk panggul
- Lineangra : berwarna coklat, terlihat dibawah pusar hingga
kedekat kemaluan
- Striae : terdapat striae dibagian perut
- Fungsi pencernaan : baik. BAB 1x/hari konsistensi padat
- Masalah khusus : tidak ada
Perineum dan Genenital
- Vagina : varises : tidak
- Kebutuhan : pembalut
- Keputihan : terdapat lendir darah
- Jenis/ warna : lendir darah berwarna merah
- Konsistensi : cair
- Bau : sedikit anyir
- Hemoroid : tidak terdapat hemoroid
- Masalah khusus :tidak ada
Ekstremitas

xix
 - Ekstremitas atas : terpasang infus RL ditangan kiri
Edema : tidak
Varises : tidak
- Ekstremias bawah : Edema : tidak ada, lokasi kaki kanan dan kiri
Varises : tidak
Reflek patella : ada
Masalah khusus : tidak terdapat edema
R. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada tanggal 18 januari 2022, pukul 13.08 WIB
Jenis Hasil Nilai Satuan Kesimpulan
Pemeriksaan Normal
Darah Lengkap

Batang 1.6 3-5 % Lemah

Limfosit 10.8 20.4-44.6 % Lemah
Neutrophil 81.7 42.5-71.0 % Tinggi
Glukosa sewaktu 76 <140 mg/dL Sangat lemah
LDH 249 <247 U/L Tinggi
PT 9.5 9.9-11.8 Detik Lemah
SGOT 60 <31 U/L Tinggi
SGPT 135 <31 U/L Tinggi

S. PROGRAM TERAPI
No Obat Dosis Waktu Pemberian Indikasi
1 RL 500ml 8tpm/mnt Untuk menambah elektrolit tubuh
2 Oksitosin 20 IU Drip Obat untuk melancarkan proses
persalinan, memperkuat kontraksi
rahim
3 Lidocaine 1 ampul Injeksi Sebagai bius local untuk
menghilangkan rasa sakit yang
sifatnya sementara
4 Methylergometrine 1 ampul Injeksi Obat untuk mencegah serta
mengatasi perdarahan
pascapersalinan

xx
 LAPORAN PERSALINAN

A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal/jam : 18 Januari 2022 / 15.00 WIB
2. Tanda-tanda vital : TD: 115/91 mmHg, N: 89x/menit, S: 36°C, RR:
20x/menit, DJJ : 144x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU 33 cm
a. Leopod 1 : TFU 3 jari di atas pusat dan 3 jari di bawah px.
teraba bulat, lembut dan lunak (bokong janin)
b. Leopod 2 : Pada perut sebelah kanan teraba datar, panjang
dan lebar (punggung janin), sedangkan pada perut sebelah kiri teraba
bagian-bagian kecil janin.
c. Leopod 3 : Presentasi janin sudah teraba bulat dan keras
d. Leopod 4 : Posisi kepala janin sudah masuk panggul
4. Hasil pemeriksaan dalam : Terdapat lendir darah
5. Persiapan perinium : Perineum ditahan bagian bawah untuk
mencegah perobekan.
6. Dilakukan klisma (ya/tidak), jelaskan : Tidak dilakukan.
7. Pengeluaran pervaginam : terdapat lendir darah
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan : ya, warna keruh, bercampur
lendir darah.
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : ya, 4x / 10menit /
selama 45 detik, terasa kenceng kenceng.
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 146x/menit dengan kualitas
kuat.
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : Hidup, jumlah satu,
presentasi kepala.

xxi
B. KALA PERSALINAN
1. KALA II
a. Kala II dimulai: tanggal 18 Januari 2022, Jam 15.45 WIB
b. Tanda-tanda vital : TD 115/91 mmHg, Nadi 89x / menit, Suhu 36oC,
RR: 21x / menit, DJJ : 144x/mnt
c. Lama kala II : 0 jam 15 menit 0 detik
d. Tanda dan gejala : Pembukaan lengkap, 10 menit kemudian mulesnya
bertambah sering, dilakukan VT ulang hasilnya pembukaan lengkap,
penurunan kepala di hodge III. Rasa keinginan Ny. I untuk meneran, ada
tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka
e. Jelaskan upaya meneran : Pasien meneran dibantu dan dibimbing.
Meneran saat kontraksi dan beristirahat ketika kontraksi menghilang.
f. Pendamping saat melahirkan : kakak pasien
g. Gawat janin :
□ Miringkan ibu ke sisi kiri
☑ Minta ibu menarik napas
h. Keadaan psikososial : Ibu merasa nyeri dan sedikit gelisah
i. Masalah Keperawatan : Nyeri persalinan berhubungan dengan
pengeluaran janin
j. Tindakan : pemecahan kantung ketuban, bombing mengejan, relaksasi
nafas dalam dan pemberian nasal kanul 4 lpm
 CATATAN KELAHIRAN
a. Bayi lahir jam : 16.00 WIB
b. Nilai APGAR : 7-8-9
c. Perineum : Episiotomi, derajat luka 2
d. Bonding ibu dan bayi : Ya, telah dilakukan IMD setelah bayi lahir
e. Tanda-tanda vital : TD 115/91 mmHg, Nadi 89x / menit, Suhu 36oC,
RR: 21x / menit
f. Pengobatan: oxytocin 20 iu dan pemberian vitamin K dan salep mata
pada bayi.

xxii
ANALISA DATA
TGL/ DATA PROBLEM ETIOLOGI
JAM
18 januari DS: Nyeri Pengeluaran
2022 - Pasien mengatakan nyeri perut melahirkan janin
15.45 WIB - Pengkajian nyeri
P : dirasakan ketika kontraksi
Q: seperti ditimpa benda berat dan
ditusuk-tusuk.
R: nyeri dirasakan jalan lahir dan
pinggang.
S: skala 8.
T: terus menerus
- Pasien mengatakan mules mules, dan
terasa kenceng kenceng.
DO:
- Pasien tampak menahan rasa nyeri
- Pasien tampak tidak nyaman
- Pasien tampak menjadi fokus pada diri
sendiri.
- TD 115/91 mmHg, Nadi 89x /menit, Suhu
36oC, RR: 21x / menit
- Djj : 144x/mnt, his 4x/10menit/durasi 45
detik
- Vt pembukaan lengkap
- Vulva membuka perineum menonjol
- Ketuban di pecah warna hijau
18 januari Ds : Gangguan Episiotomy
2022 - Pasien mengatakan saat persalinan integritas kulit
15.45 WIB dilakukan tindakan episiostomy
Do:
- Perineum di episiotomy dengan derajat
luka 2
- Terdapat jahitan pada perineum
- Pasien tampak menahan nyeri

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Selasa, 18 Januari 2021
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan episiotomy

xxiii
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.I
Ruang : VK
Nama &
Tgl/Jam No. Dx TUJUAN (SLKI) SIKI
TTD
18 Nyeri Setelah dilakukan Pengaturan Posisi (I.01019) Dwi
januari persalinan tindakan keperawatan 8. Observasi Hidayanti
2022 b.d selama 15 menit c. Observasi kenyamanan
15.45 pengeluaran diharapkan pasien dapat posisi
WIB janin mengontrol rasa nyeri d. Amati dan pantau
dengan kriteria hasil : kemajuan kala II
Indikator A T 9. Terapeutik
Koping 1 3 c. Atur posisi ibu dengan
terhadap posisi dorsal recumbent
ketidaknyam d. Beri minum pada ibu saat
anan tidak ada his
persalinan 10. Edukasi
Nyeri 1 2
a. Bimbing ibu dengan cara
kontraksi
relaksasi nafas dalam untuk
Dilatasi 1 2 merilekskan dan
serviks mengurangi nyeri
Keterangan:
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
18 Gangguan Setelah dilakukan Penjahitan Luka (I.14556) Dwi
januari integritas tindakan keperawatan 1. Observasi Hidayanti
2022 kulit selama 1x15 menit a. Identifikasi jenis benang
15.45 berhubungan masalah gangguan jahit yang sesuai
WIB dengan integritas kulit dapat b. Identifikasi jenis jarum
episiotomi menurun dengan kriteria jahit yang sesuai
hasil: c. Identifikasi metode jahitan
Integritas kulit dan yang sesuai berdasarkan
jaringan (L.14125) jenis luka
Indikator A T 2. Terapeutik
Kerusakan 2 4 a. Bersihkan daerah luka
jaringan dengan larutan antiseptic
Kerusakan 2 4 b. Lakukan teknik steril
lapisan kulit c. Berikan anastesi tropical
Nyeri 2 4 atau injeksi di daerah luka
Perdarahan 2 4 d. Jahit luka dengan
Keterangan : memasukkan jarum tegak
1. Meningkat lurus terhadap permukaan
2. Cukup meningkat kulit

xxiv
3. Sedang e. Tarik jahitan cukup
4. Cukup menurun kencang sampai kulit tidak
5. Menurun tertarik
f. Kunci jahitan dengan
simpul
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur tindakan
b. Ajarkan cara merawat
jahitan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi penjahitan
luka yang dalam

xxv
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. I
Ruang : VK
Tgl/jam No.DX Tindakan/implementasi Respon Nama &
TTD
18 januari 1 Mengamati dan memantau S:- Dwi
2022 kemajuan kala II O: Hidayanti
WIB - VT pembukaan
lengkap
- Vulva membuka
perineum menonjol
18 januari 1 Memecah ketuban S:- Dwi
2022 O : Ketuban di pecah Hidayanti
15.45 WIB warna hijau
18 januari 1 Melakukan pengecekan djj S: Dwi
2022 O : DJJ bayi 140x/mnt Hidayanti
15.45 4x/10menit dengan
WIB durasi 45 detik
18 januari 1 Melakukan pemasangan S : Pasien mengatakan Dwi
2022 infus + drip oksitosin bersedia di pasang infus Hidayanti
15.45 WIB O : Pasien telah terasang
infus RL di tangan kiri
dan telah di berikan drip
oksitosin 5 IU
18 januari 1 Memberikan 02 dengan S:- Dwi
2022 nasal kanul 4 lpm O : Pasien telah Hidayanti
15.45 terpasang 02 dengan
WIB nasal sal kanul 4 lpm
18 januari 1 Mengatur posisi ibu dengan S: Dwi
2022 posisi dorsal recumbent O : Pasien kooperatif Hidayanti
15.46 untuk di posisikan dorsal
WIB recumbent
18 januari 1 Membimbing ibu mengejan S : Pasien mengatakan Dwi
2022 dan relaksasi nafas dalam mengerti instruksi dari Hidayanti
15.48 untuk merilekskan dan perawat, bidan dan
WIB mengurangi nyeri dokter
O : Pasien mampu
mengatur, mengontrol
nafasnya dengan baik
dan mengejan sesuai
dengan instruksi
18 januari 1 Melakukan pertolongan S: Pasien mengatakan Dwi
2022 persalinan mau di tolong saat Hidayanti
15.50 bersalin
WIB O: Pasien bersalin
dengan mengikuti

xxvi
 instruksi penolong
18 januari 1&2 Memberikan obat S;-
2022 Lidocaine 1 ampul (IM) O : Pasien telah
15.52 WIB diberikan lidocaine 1
ampul
18 januari 2 Melakukan tindakan S : Pasien bersedia di Dwi
2022 episiotomy lakukan tindakan Hidayanti
15.54 episiotomy
O : Terdapat luka
episiotomy derajat 2
18 januari 1 Mengeluarkan bayi dan S : Pasien mengatakan Dwi
2022 menolong bayi alhamdulillah ketika Hidayanti
16.00 WIB bayinya lahir
O : Telah lahir bayi Ny.I
pada pukul 16.00 WIB,
bayi berjenis kelamin
laki-laki, BB 2.950gr, TB
49cm, Lingkar kepala
33cm, Lingkar dada
33cm
18 januari 1 Pengkajian nyeri setelah S : Pasien mengatakan Dwi
2022 melahirkan masih merasa nyeri Hidayanti
16.05 P: Nyeri bertambah jika
WIB kontraksi datang dan
berkurang jika
kontraksi hilang
Q: seperti ditimpa benda
berat dan ditusuk-
tusuk
R: punggung dan jalan
lahir
S: skala 7
T: terus menerus
O:
Ibu tampak menahan
rasa sakit
Ibu tampak berkeringat
18 januari 1 Memonitor tanda-tanda S:-
2022 vital O : TD 120/95 mmHg,
16.08 Nadi 90x /menit, Suhu
WIB 36oC, RR: 21x / menit

xxvii
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. I
Ruang : VK
Perkembangan Nama &
Tgl/Jam No. DP
(SOAP) TTD
S:
- Pasien mengatakan Alhamdulillah ketika bayinya
lahir
- Pengkajian nyeri
P: nyeri bertambah jika kontraksi datang dan
berkurang jika kontraksi hilang
Q: seperti ditimpa benda berat dan ditusuk-tusuk
R: punggung dan jalan lahir
S: skala 7
T: terus menerus
O:
- Ibu tampak menahan rasa sakit
- Ibu tampak berkeringat
- Ibu terlihat senang dengan kelahiran bayinya
18 Januari Dwi
1 - Ibu terlihat sangat bersyukur dengan kelahiran
2022 Hidayanti
bayinya
- Bayi berjenis kelamin laki-laki, BB 2.950gr, TB
49cm, Lingkar kepala 33cm, Lingkar dada 33cm
A: Masalah keperawatan nyeri melahirkan belum
teratasi
- TD 120/95 mmHg, Nadi 90x /menit, Suhu 36oC,
RR: 21x / menit
A : Masalah keperawatan nyeri melahirkan belum
teratasi
P:
- Observasi TTV klien
- Observasi perdarahan
- Observasi pengeluaran plasenta
- Berikan injeksi oxytocin
S: -
O:
- Terdapat luka episiotomy pada perineum derajat 2
18 Januari A: Masalah keperawatan gangguan integritas Dwi
2
2022 kulit/jaringan belum teratasi Hidayanti
P:
- Lakukan penjahitan luka
- Berikan perawatan luka

xxviii
 BAB III
PEMBAHASAN

Persalinan merupakan suatu peristiwa yang sangat penting dalam kehidupan

wanita. Proses persalinan memiliki arti yang berbeda disetiap wanita, dengan
belum adanya pengalaman akan memunculkan kecemasan dan ketakutan yang
berlebih selama proses persalinan (Wijaya, 2015).
Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
plasenta) yang cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir
atau melalui jalan lain, dengan bantuan ataupun tanpa bantuan (Sulistyowati,
2013). Kala II dimulai pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Intensitas nyeri dirasakan berbeda oleh masing-masing ibu. Intensitas nyeri
adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu.
Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan
nyeri dalam intensitas yang sama sangat dirasakan berbeda oleh dua orang yang
berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin
adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun,
pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gamaran pasti tentang
nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007). Intensitas nyeri adalah jumlah nyeri yang terasa.
Intensitas dapat diukur dengan menggunakan angka 0 sampai 10 pada skala
intensitas nyeri (Maryunani, 2010).
Pada kasus ini pasien masuk ke dalam Kala II . Diagnosa keperawatan utama
yang diambil pada kasus tersebut adalah nyeri melahirkan. Nyeri melahirkan
adalah pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan
sampai tidak menyenangkan yang berhubungan dengan persalinan (SDKI, 2017).
Sedangkan diagnose kedua yang di ambil adalah gangguan integritas kulit.
Gangguan integritas kulit adalah kerusakan kulit (dermis/ epidermis) atau jaringan
(SDKI, 2017)
Penatalaksaaan untuk mengurangi intensitas nyeri dapat dilakukan secara
farmakologis atau menggunakan obat-obatan dan secara terapi non-farmakologis
atau tanpa menggunakan obat-obatan dengan menggunakan teknik tertentu yang

xxix
kemudian akan mengurangi intensitas nyeri. Terapi non-farmakologis yang sudah
sering digunakan dalam penanganan nyeri adalah terapi relaksasi yang
memberikan efek relaks dan tenang pada penderita nyeri sehingga ontensitas
nyerinya berkurang.
Salah satu teknik relaksasi yang telah dilakukan pada kasus ini adalah teknik
relaksasi nafas dalam. Teknik relaksasi nafas dalam dilakukan dengan
mengajarkan dan menganjurkan klien mengatur nafas yang baik, menarik nafas
dalam dan menghembuskan nafas sembari mengeluarkan perasaan nyeri yang
dirasakan. Mekanisme yang terjadi saat pasien menarik nafas dalam-dalam adalah
terjadi relaksasi pada otot skelet sehingga menyebabkan paru membesar, pasokan
oksigen ke paru bertambah sehingga membuka pori-pori Kohn di alveoli sehingga
meningkatkan konsentrasi oksigen yang akan dibawa ke pusat nyeri.

xxx
 DAFTAS PUSTAKA

Handayani, C. U., Alfiyanti, D., & Nurulilita, U. (2016). Pengaruh Pemberian

Madu dalam Menurunkan … ( danaunika2091@gmail.com ) Jurnal Ilmu
Keper awatan dan Kebidanan ( JIKK ), Vol . … No . …. 1–11
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi
dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi
dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Kreteria Hasil Keperawatan (cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI
Sulistyawati dan Nugraheny. 2013. Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin,
Yogyakarta : Fitramaya

xxxi